Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10-33
1.1. Проведение дентальной имплантации в боковых отделах верхней челюсти 10-21
1.2. Биомеханические аспекты дентальной имплантации 22-33
Глава II. Материалы и методы исследования 34-54
2.1 Характеристика обследованных пациентов и методы клинического обследования и лечения 34-44
2.2. Математическое моделирование. Постановка задачи. Расчетные схемы 44-54
2.3. Методики статистического анализа. 54
Глава III. Биомеханическая, функциональная и клиническая характеристика результатов дентальной имплантации в дистальных отделах верхней челюсти 55-100
3.1. Результаты расчётов полей перемещений, деформаций и напряжений методом конечных элементов при проведении дентальной имплантации в дистальных отделах верхней челюсти с тремя имплантатами 55-66
3.2. Результаты расчётов полей перемещений, деформаций и напряжений методом конечных элементов при проведении дентальной имплантации в дистальных отделах верхней челюсти с двумя имплантатами 66-74
3.3. Клинико-рентгенологическая и функциональная оценка дентальной имплантации в дистальных отделах верхней челюсти 75-90
3.4. Клинико-рентгенологическая оценка временного протезирования на имплантатах 90-99
Глава IV. Заключение 100-107
Выводы 108-109
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
- Проведение дентальной имплантации в боковых отделах верхней челюсти
- Характеристика обследованных пациентов и методы клинического обследования и лечения
- Результаты расчётов полей перемещений, деформаций и напряжений методом конечных элементов при проведении дентальной имплантации в дистальных отделах верхней челюсти с тремя имплантатами
- Клинико-рентгенологическая и функциональная оценка дентальной имплантации в дистальных отделах верхней челюсти
Введение к работе
Стоматологическое лечение пациентов с отсутствием зуба или зубов в настоящее время все чаще проводится с примeнением дентальной имплантации. В случаях потери жевательной группы зубов на верхней челюсти хирурги-стoматологи сталкиваются с серьезнoй прoблемой - недoстаточным количеством и качеством кости
В последние годы большое распространение получили методы оптимизации высoты альвеолярнoго отростка с использованием oпераций по кoррекции дна верхнечелюстнoго синуса - синуслифтинг (Никитин А.А. с соавт., 1998; Лосев Ф.Ф., 2000; Иванов С.Ю. с соавт., 2000; Робустова Т.Г., 2003 Ушаков А.А.,2010; Харламов А.А.,2011 и др.).
Выбор одномоментной или отсроченной установки имплантатов, а так же возможности непосредственной нагрузки (временного протезирования) в большей степени зависит от высоты оставшейся кости. Важным моментом, определяющим качество проведенной операции синуслифтинга, является оценка устойчивости дентальных имплантатов установленных в этой области на разных этапах комплексного стоматологического лечения, однако работы в этой области единичны (Арутюнов С.Д. с соавт., 2008-2010, Ушаков Р.В. с соавт.,2012).
Одним из направлений, позволяющих в доклинический этап хирургического вмешательства определить возможные последствия, является использование математического моделирования возможных нагрузок на кость при проведении дентальной имплантации в разных клинических ситуациях. Как показaли многочислeнные исследовaния с использованием мaтематического моделировaния нaпряженно-деформированного сoстояния костной ткaни (МKЭ) вокруг имплaнтатов, данная методика является информaтивным инструмeнтом биомеханического плaнирования количества, рaзмеров имплaнтатов, особенностей хирургического этaпа и протезировaния (Маркин В.А., 2006; Олесова В.Н. с соавт. 2009; Коркин В.В., 2011; Lee, Lim, 2012; Chang et.al, 2012 и др.).
Однако математическое моделирование влияния нагрузок на систему «несъемный протез – внутрикостные имплантаты – кость» путем имитационного моделирования биомеханических систем в боковых отделах верхней челюсти ранее не проводилось. Не изучалось сопоставление результатов математического моделирования с клиническими и рентгенологическими результатами, что более точно позволит определить возможность и прогноз дентальной имплантации в дистальных отделах верхней челюсти особенно при недостаточной высоте альвеолярного отростка.
Повышение эффективности комплексного стоматологического лечения пациентов с отсутствием моляров и премоляров верхней челюсти с применением дентальной имплантации.
-
Провести клиническую, математическую оценку системы «несъемный протез – внутрикостные имплантаты – верхняя челюсть» при отсутствии зубов в боковых отделах верхней челюсти и разной степени атрофии альвеолярного отростка.
-
Провести математическое моделирование выбора количества и варианта установки дентальных имплантатов на верхней челюсти в зависимости от состояния костной ткани и проведения корригирующих операций (синуслифтинга).
-
Сопоставить данные, полученные при математическом моделировании, рентгенологическом, клиническом и функциональном обследовании с результатами реабилитации пациентов с отсутствием боковых зубов на верхней челюсти с применением несъемного протезирования на дентальных имплантатах в зависимости от коррекции высоты альвеолярного отростка и разработать алгоритм выбора варианта лечения.
-
Оценить клиническую и функциональную эффективность дентальной имплантации и раннего протезирования при комплексном лечении дефектов зубного ряда в дистальных отделах верхней челюсти.
Впервые проведен математический анализ закономерностей функционирования системы «несъемный протез – внутрикостные имплантаты – верхняя челюсть» при проведении комплексного лечения с применением дентальной имплантации в дистальных отделах верхней челюсти при различной степени атрофии альвеолярного отростка.
Впервые на основании комплексного изучения клинических, функциональных показателей и математического моделирования определена эффективность комплексного стоматологического лечения, с применением дентальных имплантатов, у пациентов с отсутствием зубов в боковых отделах верхней челюсти и разработан алгоритм проведения этапов комплексного стоматологического лечения данной группы пациентов.
Впервые на основании сравнительного анализа результатов математического моделирования, определены критерии планирования реабилитации пациентов с отсутствием премоляров и моляров в дистальных отделах верхней челюсти с помощью дентальных имплантатов и ранней функциональной нагрузки.
Разработан алгоритм проведения комплексного стоматологического лечения дефектов зубных рядов в боковых отделах верхней челюсти с использованием дентальной имплантации.
Обосновано использование ранней функциональной нагрузки (временное и постоянное протезирование) в комплексном лечении дефектов зубных рядов в боковых отделах верхней челюсти при различной степени атрофии альвеолярного отростка с использованием дентальной имплантации.
Проведение дентальной имплантации в боковых отделах верхней челюсти
Протезирование на дентальных имплантатах в последние десятилетия стало одним из самых популярных методов замещения дефектов зубных рядов, включая потерю моляров и премоляров верхней челюсти (Никитин А.А. с соавт., 2002; Робустова Т.Г., 2003; Misch С.Е., 1987; Small S.A. et al.,1993; Chanavaz M.,2000; Cosci F., Luccioii M.,2000; Terheyden H. et al., 2001; Sumito Asai et al., 2002; Gruber R. et al.,2004; Santis G. et al.,2004; Tasou-lis G, et.al., 2011 и др.).
По данным Бирюкова Р.КЦ2005) в стоматологическое учреждение по поводу восстановления утраченных зубов с использованием дентальной имплантации наиболее часто обращаются пациенты, находящиеся в возрастной группе от 40 до 50 лет, далее по частоте обращения следуют пациенты в возрасте от 30 до 40 лет, на третьем месте — в возрасте от 50 до 60 лет. Анализ пациентов по полу показал примерно равное соотношение мужчин (51%) и женщин (49%).
Наибольшее количество имплантатов устанавливается в области боковых отделов нижней челюсти - 52%, далее в дистальном отделе верхней челюсти - 34% .
Эффективность дентальной имплантации составляет более 98%, отторжение имплантатов происходит в 1,1% случаев.
Вместе с тем, недостаточность высоты костной ткани в проекции верхнечелюстного синуса для установки имплантатов требуемого размера определяет сложность для проведения стандартных операцией дентальная имплантация. В последние годы для успешного решения этой задачи предлагается несколько вариантов, выбор которых обусловлен в первую очередь анатомическими предпосылками, состоянием прилегающих тканей и анатомических образований (в частности верхнечелюстной синус), особенностью дефекта зубных рядов, соотношением между супраконструкцией, длиной и диаметром используемого имплантата. Как считают Лосев Ф.Ф. и Шарин А.Н. (2000), оптимальный вариант соотношения длины имплантата и его наддесневой части, должен быть не менее чем 2:1, при этом длину коронко-вой части необходимо учитывать от уроня костной ткани, при этом диаметр имплантата составляет 3,3 - 4 мм. Однако, P. Balleri et al. в 2002 г. наблюдали 45 имплантатов через год после протезирования и не выявили различий в устойчивости имплантатов по показателям магнитно-резонансного исследования и с учетом их длины. Автором не выявлено достоверных в показателях ISQ имплантатов, установленных во фронтальном и боковых отделах верхней челюсти (средние величины ISQ составили 69±6,5 с колебаниями от 57 до 82). Исследователи пришли к заключению о возможности внедрения укороченных имплантатов в дистальных отделах челюсти.
Для полноценного протезирования при дефектах дистального отдела верхней челюсти широко применяются разнообразные способы и варианты имплантации. В частности, до сих пор широко используется метод субпе-риостальной имплантации (Суров О.Н., 1993; Кулаков А.А.с соавт., 2002; Макарьевский И.Г с соавт., 2004; Амхадова М.А. с соавт., 2004; Король Д.М. с соавт., 2005; Чертов С.А с соавт., 2006); инстлирование имплантата в скуловую кость или скуловой отросток (Nawas et al., 2004); использование коротких дентальных имплантатов (Esposito М. et.al, 2011; Malo P.et.al., 2011; YiY.S.et.al.,2011)Hflp.
Другими вариантами решения проблемы протезирования при резко выраженной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти это использование внутрикостных пластиночных(листовидных) имплантатов серповидной или Г-образной формы, полых коротких цилиндрических имплантатов (Раад 3., Соловьев М.М., 2009; Параскевич В.Л., 2006;. Chamoun, 1990).
Разработано большое число вариантов хирургической коррекции низкого расположения дна верхнечелюстного синуса в частности: проведение остеотомии верхней челюсти по типу перелома Фор 1 с введением костных ауто- или гомотрансплантатов в сформированный дефект (Sailer Н., 1989; Ferri Let al., 1997; Stoelinga P. et al., 2000, Vifia-Almunia J, et.al .2009); проведение костной пластики с помощью пересадки костных трансплантатов в область редуцированного альвеолярного отростка (Bahat О., Fortanessi R.V., 2001; Clavero J., Lundgren S., 2003; Santis G. et al., 2004).
Вместе с тем, среди стоматологов, которые занимаются вопросами дентальной имплантации, существует мнение, что при недостаточном объеме кости необходимо его увеличение, с целью использования имплантатов оптимальных размеров и в первую очередь в боковых участках верхней челюсти. Это осуществляется с помощью субантральной аугментации (или си-нуслифтинга). В последние десятилетия повышение уровня дна верхнечелюстной пазухи, является широко распространенной операцией (Иванов С.Ю., с соавт.,2000; Кулаков А.А., Абдуллаев Ф.М. ,2002;Лосев Ф.Ф., с соавт, 2004; Майорана К., Симион М. , 2003Misch К., 2005; Peleg М., et.al.,2006; In-chingolo F et.al,2010; Kim D.Y. et.al, 2011 и др.).
Применяются преимущественно два вида субантральной аугментации-«закрытый» и «открытый» синуслифтинг.
Многие авторы (Сойфер В.В., 2000; Осипов А.В. с соавт., 2001; Canniz-zaro et.al. , 2009; Santagata et.al. ,2010) отмечают что использование "мягкого" варианта коррекции дна верхнечелюстного синуса менее травматично и дает хорошие результаты в различных клинических ситуациях и хорошо себя зарекомендовал.
Более широкие возможности, по мнению многих исследователей (Никитин А.А. с соавт., 1998; Иванов СЮ. с соавт., 1999; Темерханов Ф.Т. с соавт., 2000, 2002; Параскевич В.П, 2001; Робустова Т.Г.2003; Иванов СЮ. с соавт.,2005; Ушаков А.А., 2010; Zitzmann N.U. et al., 1998; Keller E.E. et al., 1999; Blus С et.al, 2008; Alkan et.al.,2008) предоставляет так называемый «Открытый» синуслифтинг - способ субантральной аугментации, при котором на боковой стенке верхнечелюстного синуса готовится костное окно, через которое с помощью специального набора инструментов производится отслаивание слизистой оболочки синуса (Шнайдеровой мембраны) и последующим введением в образовавшееся пространство остеопластических материалов
Яременко А.И с соавт.( 2012) проанализировали компьютерные томограммы верхней челюсти у лиц первого (21-35 лет) и второго (36-55 лет) периодов зрелого возраста. Выявлены варианты атрофии альвеолярного отростка в двух возрастных группах, а также исследована плотность костной ткани. Снижение жевательной нагрузки на боковые отделы альвеолярного отростка при потере зубов данной области ведёт к значительной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти. В некоторых случаях отмечается выраженное сближение дна верхнечелюстной пазухи и гребня альвеолярного отростка, высота которого может составлять от одного до нескольких миллиметров. Аналогичное влияние оказывает возрастной фактор: во втором периоде зрелого возраста высота альвеолярного отростка может быть столь незначительна, что перед этапом имплантации возникает необходимость операции синуслифтинг.
Относительно небольшая степень атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти на фоне и высокой степени пневматизации верхнечелюстного синуса создают условия, при которых ограниченное количество оставшейся костной ткани не позволяет использовать традиционные имплантаты. Одним из решений такой проблемы является использование укороченных дентальных имплантатов, при соблюдении особые клинических параметров, которые позволяют избежать биомеханических трудностей, связанных с нетрадиционным соотношением имплантата/коронки т.е. между длиной имплантата и высотой коронковой части (Del Fabbro М., etal., 2004). Противники такого направления справедливо считают, что продолжающаяся резорбция костной ткани, еще более снизит стабилизацию такой конструкции (П. Галиндо, с соавт.,2005; Н. Мак-Дермот, с соавт., 2006; Branemark P.I. 1984).
Наибольшие дискуссии возникают по поводу использования либо коротких (менее 8 мм ) имплантатов и без активного вмешательства на дне верхнечелюстного синуса, либо после (или одновременно) синуслифтинга использование более длинных имплантатов.
Характеристика обследованных пациентов и методы клинического обследования и лечения
Для решения настоящих задач исследования было проведено обследование и лечение 74 пациентов, в возрасте от 24 до 59 лет.
Критерии включения в исследование:
-в исследование были включены пациенты с отсутствием моляров и (или) премоляров верхней челюсти, нуждающиеся в проведении операции дентальной имплантации и протезировании на имплантатах, пациенты с устойчивостью дентальных имплантатов после их установки не менее 55 единиц ISQ, пациенты, подписавшие форму информированного согласия.
Критерии исключения из исследования:
-острые заболевания полости носа и верхнечелюстных пазух, сопутствующие заболевания, являющиеся противопоказанием к проведению дентальной имплантации (сахарный диабет I и II типов, заболевания щитовидной железы и др.), пациенты с устойчивостью дентальных имплантатов после их установки менее 55 единиц ISQ пациенты, не подписавшие форму информированного согласия.
Из обследованных пациентов 44 проведена немедленная нагрузка на имплантаты, временное протезирование с одномоментной коррекцией высоты альвеолярного отростка и 30 пациентам проведена двухэтапная имплантация с предварительно проведенной коррекцией высоты альвеолярного отростка в разные сроки лечения.
Пациенты вошли в следующие возрастные группы в соответствие с критериями ВОЗ. В первой группе (проведена немедленная нагрузка на имплантаты) распределение было следующим: до 35 лет -21 человек, 35-44 года -12 человек , 45-59 лет- 11, Среди них было 20 мужчин и 24 женщин. Распределение по возрасту и полу, в данной группе представлено на рисунке 1.
Независимо от метода проводимого лечения, при отборе пациентов для проведения дентальной имплантации соблюдали общемедицинские противопоказания, которые существуют для стоматологических хирургических вмешательств. В первую очередь выясняли наличие сердечно-сосудистой патологии, сахарный диабет I или II типа и другие обменные заболевания, системные заболевания, которые могли ухудшить репаративные процессы в тканях, нарушить периферический кровоток и влиять на свертывающую систему крови, поражения костной системы, использование пациентами антикоагулянтов, а так же проведение химио- и радиотерапия по поводу злокачественных новообразований.
Во время сбора анамнеза отмечали наличие или отсуствие сопутствующих заболеваний. Клиническое обследование осуществлялось по общепринятой в медицине схеме, включая опрос и осмотр пациента. При проведении опроса в первую очередь отмечали наличие аллергических состояний и различных реакций на прием медикаментов, перенесенные и сопутствующие заболевания. Особенно подробно во время сбора анамнеза выясняли причины удаления зубов. В случае потери зубов в связи с наличием заболеваний пародонта определяли причину его возникновения, а так же частоту и течение обострений пародонтита.
Для решения вопроса о дентальной имплантации пациент проводил исследования крови, мочи, при необходимости проводились биохимические исследования, консультации узких специалистов (кардиолог, эндокринолог, аллерголог и пр.).
При осмотре полости рта на слизистой оболочке обязательно обращали внимание на ее влажность и цвет, а так же целостность (образования, пролежни и т.д.). Определяли рельеф альвеолярного отростка, податливость слизистой оболочки. Обращали внимание на наличие экзастозов.
При первичном рентгенологическом обследовании с использованием ОШТ оценивали анатомо-топографические особенности в области премоляров и моляров проблемного участка верхней челюсти, структуру альвеолярного отростка, расстояние от альвеолярного отростка до дна верхнечелюстного синуса, состояние пародонта и периапикальных тканей сохранившихся зубов. Обращали внимание на наличие горизонтальной ориентации несущих костных балок в лунках удаленных зубов и четкость трабекулоструктуры. По данным ортопантомограммы проводили первичную оценку формы и размеров имплантатов с использованием трафарета, прилагаемого к имплантационной системе и моделирования в компьютерной программе ортопантомографа.
Всем пациентам, с недостаточным объемом костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти (42 человека) перед операцией проведена компьютерная томография.
Файлы Dicom , полученные с компьютерного томографа обрабатывались программами Planmeca Romexis (Финляндия), Имплантат-ассистент (Россия). При моделировании в зоне предполагаемой имплантации всем пациентам проведена денситометрия костной ткани для определения плотности (типа) костной ткани (показатель Hounsfield).
При повторном рентгенологическом исследовании (ОШТ), которое проводилось по окончанию операции внутрикостной дентальной имплантации (без или с синуслифтингом), проводили оценку положения имплантатов, их расположения по отношению к верхнечелюстной пазухи, расстояние между имплантатами, объем введенного остеопластического материала, расположение кортикальных пластин по отношению к установленному имплантату, прилегание временного абатмента.
Перед проведением постоянного протезирования ( как правило через 6 месяцев) проводили контрольную ортопантомографию. По ортопантомограмме оценивали состояние костной ткани вокруг имплантата, а также степень его интеграции, состояние придаточных пазух и (если был проведен синуслифтинг) состояние и качество регенерата.
Для уточнения данных использовали внутриротовую рентгенограмму и в 9 случаях КТ.
Всего проведен анализ 304 ортопантомограмм, 49 внутриротовых снимков и 51 результата компьютерной томографии.
Анализ качества кости в дистальных отделах верхней челюсти проводился в соответствии с принятыми классификациями типа костной ткани в зависимости от ее плотности и структуры челюстей по Lekholm and Zarb(1985)
Качественные и количественные показатели сформированной костной ткани после операции синуслифтинг оценивали в клинике и с помощью рентгенографии.
При подготовке к дентальной имплантации и последующему протезированию 34 пациентам были удалены зубы в дистальных отделах челюсти (всего 55 зубов). Все зубы были удалены по поводу хронического периодонтита.
В дооперационный период, за 1 час до операции, больным назначали макролидный антибиотик рокситромицин (рулид) 150 мг или амоксиклав 625 мг. т.е. проводили антимикробную антибиотикопрофилактику.
Выбор этих антибиотиков обусловлен тем, что большинство видов бактерий, способных вызывать инфекционно-воспалительные осложнения дентальной имплантации и синуслифтинга, чувствительны к этим препаратам.
В послеоперационном периоде применялся данные препараты в тех же дозировках два раза в сутки в течение 5 дней (если проводился синуслифтинг 7-10 дней). Назначение антибиотиков при дентальной имплантации, а тем более после синуслифтинга мы считаем обязательным, так как велика вероятность активизации микрофлоры полости рта. Кроме этого любые операционные раны в полости рта являются лишь условно чистыми.
Распределение пациентов по количеству установленных имплантатов в дистальних отделах верхней челюсти представлено на рис. 3.
Результаты расчётов полей перемещений, деформаций и напряжений методом конечных элементов при проведении дентальной имплантации в дистальных отделах верхней челюсти с тремя имплантатами
Первая серия расчетов была проведена для вариантов установки 3 имплантатов. Такая ситуация как правило складывается в вариантах, когда медиальный имплантат полностью располагается в костной ткани и не находится в проекции верхнечелюстного синуса.
При этом размер медиального имплантата, как правило, превышает размер имплантатов, установленных в области второго премоляра и моляров. Но, учитывая, что основная нагрузка располагается ближе к пришеечной области этим различием можно пренебречь.
Для всех расчетных схем была выполнена конечно-элементная аппроксимация биомеханических систем и рассчитаны поля перемещений, деформаций и напряжений.
Расчеты выполнялись с помощью вычислительной системы SPLEN, разработанной фирмой КОММЕК Лтд. (www.kommek.ru) при участии широкого круга специалистов МИЭМ НИУ ВШЭ и МГМСУ.
На рис. 9-12, в качестве примера, показаны фрагмент ортопантомо-граммы, а так же поля интенсивности деформаций, интенсивности напряжений и средних напряжений при использовании трех имплантатов и средней степени атрофии альвеолярного отростка в проекции дна верхнечелюстного синуса, которая в среднем ровна 6 мм.
В данном примере медиальный имплантат располагается в проекции 24 и вне проекции верхнечелюстного синуса, дистальные имплантаты, расположенные в проекции синуса, верхушки при этом располагаются в регенерате после проведенного синуслифтинга.
Для сравнения были выполнены также расчеты для всех приведенных выше вариантов при полном отсутствии материала в верхнечелюстной пазухе. Этот случай так же соответствует начальному состоянию непосредственно после введения остеотропного материала в субантральное пространство (до начала созревания регенерата).
Следует отметить, что помимо костного регенерата, возникшего после проведения того или иного метода синуслифтинга на прочность фиксации имплантата влияет бикортикальная фиксация дистальных имплантатов, ко торая безусловно усиливает первичную стабильность всей сформированной системы кость-имплантат-протез.
С помощью этих полей, значения которых инвариантны относительно произвольно выбранной системы координат, можно прогнозировать общие прочностные характеристики анализируемой биомеханической системы кость-имплантат-протез.
С этой целью целесообразно использовать наиболее эффективный в данном случае критерий прочности по Шлейхеру-Надаи. Это позволяет учесть одновременно все разнообразие возникающих в конструкции напряжений (сдвиговые, растягивающие, сжимающие).
Напряженно-деформированное состояние (НДС) биомеханической системы «кость - имплантат - протез» рассматривалось и сравнивалось для нормальной распределенной нагрузки на перемычку (протез), соединяющую имплантаты. Величина этой нагрузки принята равной 2 кг/мм2.
В результате компьютерной обработки результатов расчетов были построены поля соответствующих параметров вероятного разрушения. Рисунки, для удобства проведения последующего анализа сгруппированы в таблицы 4-6.
Наименее прочной частью биомеханической конструкции имплантато-челюстного сегмента с искусственным включением (имплантатами), является губчатая кость. Именно в таких костных тканях в первую очередь возникают разрушения (травмы) в результате функциональной нагрузки, которые в будущем могут привести к отрицательным последствиям, приводящим к осложнениям при эксплуатации протеза на дентальном имплантате.
Несмотря на бикортикальную фиксацию дистальных инсталляций при установке трех имплантатов в дистальном отделе верхней челюсти при отсутствии прочности регенерата после проведения синуслифтинга как при выраженной, так и умеренной атрофии костной ткани наблюдаются максимальные значения параметров разрушения губчатой кости, причем независимо от длины имплантата. Зоны напряжения распространяются по всей длине имплантато-ортопедической конструкции, что практически отсутству ет при использовании имплантатов при слабой степени атрофии альвеолярного отростка.
Это позволяет сделать вывод, что при выраженной и средней степени атрофии альвеолярного отростка в проекции верхнечелюстного синуса, даже при достаточной фиксации медиального имплантата в кости не следует проводить немедленное протезирование после синуслифтинга и дентальной имплантации.
При анализе вариантов дентальной имплантации с использованием трех имплантатов при проведении синуслифтинга и после полного формирования костной ткани наблюдается существенное улучшение показателей параметров разрушения в губчатой кости в периимплантационной зоне, причем при средней степени атрофии альвеолярного отростка зависимости этого показателя от длины имплантата не определяется: цифры одинаковы как у имплантата длиной 8 мм (короткого) так и 10 и 11,5 мм. Это вполне ожидаемый результат, так как большая часть нагрузки распространяется на область сформированной костной ткани и толщины альвеолярного отростка в 6 мм вполне обеспечивает первичную стабильность имплантатов.
Более интересными, с точки зрения практического применения, являются результаты математического моделирования при ситуации использования 3 имплантатов и неполного формирования регенерата.
В этом случае при выраженной атрофии альвеолярного отростка определяется прямая зависимость между параметром разрушения в губчатой кости в периимплантационной зоне и длиной имплантата. При использовании коротких (8мм) имплантатов показатель более высокий (хотя и почти в два раза ниже, чем при имплантации в «свежий» регенерат). Более низкие значения определялись при анализе использования имплантата длиной 10 мм (0,21) и еще более низкие при длине 11,5 мм (0,157), что почти в два раза ниже, чем у коротких имплантатов и соответствуют показатели полученному при анализе результатов математического моделирования в ситуации пост-ностью сформированного регенерата в субантральном пространстве.
Клинико-рентгенологическая и функциональная оценка дентальной имплантации в дистальных отделах верхней челюсти
Три имплантата в дистальный отдел верхней челюсти были установлены нами у 21 пациент (66 имплантатов, одной пациентки проведена двусторонняя операция). Из них 22 имплантата были установлены вне зоны верхнечелюстного синуса и 44 в зоне синуса. При этом у 14 пациентов дентальная имплантация (одноэтапная) проводилась одновременно с синуслифтингом, 8 пациентам - спустя 6 месяцев после открытого синуслифтинга. Временное протезирование проведено 9 пациентам.
Оценку устойчивости (жесткости фиксации) имплантатов проводили непосредственно после установки, спустя 4 и 6 месяцев после имплантации. Учитывая, что использовалась цементная фиксация постоянных ортопедических конструкций на имплантаты, последующего изучения устойчивости не проводилось и контроль ограничивали клиническим обследованием и данными рентгенографии.
Результаты измерений ISQ непосредственно после имплантации отражены в таблице 12.
Как видно из представленной таблицы 12 достоверных различий в устойчивости дентальных имплантатов, установленных вне зоны верхнечелюстного синуса, в зоне проведения синуслифтинга при установке 3 имплантатов, в зоне проведения синуслифтинга при установке 2 имплантатов незаи-висмо от степени атрофии (сильной - 3+1 мм и 6 +1 мм), так и в проекции синуса, но без субантральной аугментации непосредственно после операции дентсальной имплантации не определяется (р 0,05). Вместе с тем, при анализе индивидуальных показателей отмечаются более низкие значения у имплантатов, установленных после проведения синуслифтинга при сильной степени атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти. Колебания показателей ISQ было в пределах 57-67.
67 и 56-67, в то время как без синуслифтинга в этой же зоне колебания ISQ были 61-70. Разумеется, такие результаты вполне закономерны, так как большая часть установленного имплантата находятся в регенерате кости, плотность которого, как известно, через 6 месяцев после аугментации еще не достигает уровня интактной кости. Следовательно, исходные данные по показателю ISQ были идентичными. Это позволило в дальнейшем более объективно оценить влияние немедленной нагрузки и временного несъемного протеза на имплантатах на остеоинтеграцию последних.
Вместе с тем, уже через 4 месяца наблюдается тенденция к повышению устойчивости имплантата, а через 6 месяцев показатели ISQ уже достоверно отличаются от первоначальных значений. Так в зоне проведения синуслифтинга при установке 3 имплантатов первоначальные значения составляли 61,31+2,96, через 6 месяцев - 71,38+2,99 (р 0,05), а в зоне проведения синуслифтинга при установке 2 имплантатов они составили соответственно 61,73+2,81 и 72,5+3,59 (р 0,01). Это особенно наглядно видно на гистограмме распределения индивидуальных значений по показателям ISQ пациентов в разные сроки наблюдения (рис. 18).
Практически у всех пациентов определяется возрастание ISQ на 4 и 6 месяцы наблюдений, что свидетельствует как о «созревании» регенерата, так и об остеоинтеграции имплантатов. Следует отметить, что индивидуальные значения ISQ при использовании имплантатов длиной 8 и 10 мм не отличалось, однако у всех пациентов с установленными имплантатами 11,5 мм ISQ был выше 70, что согласуется с данными, полученными в результате математического моделирования, что «.. .при анализе данных полученных в варианте выраженной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти в дисталь-ных отделах (Змм), где определялась тенденция к снижению максимальных значений параметра разрушения в губчатой кости в периимплантационной зоне по мере увеличения длины имплантата».
Справедливости ради следует отметить, что сюда не вошли показатели 2 пациентов, у которых были удалены через 6 месяцев после имплантации два и один имплантат в связи с отсутствием остеоинтеграции в зоне регенерата, что связано с замещением большей части вновь образованной кости в зоне синуслифтинга соединительной тканью. Этим пациентам впоследствии был проведен повторный синуслифтинг и реимплантация.
Закономерно возникает вопрос: влияет ли длина имплантатов на показатели ISQ при средней степени атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти?
Нами проведен анализ средних значений ISQ у данных пациентов независимо три или два имплантата устанавливались (таблица 13).
Это так же согласуется с результатами математического моделирования подобных клинических ситуаций «...при анализе полученных данных заслуживает внимания факт, что для средней степени атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти в дистальных отделах более короткие имплантаты длинной 8 и 10 мм показал данные по максимальным значениям параметра разрушения в губчатой кости в периимплантационной зоне не хуже, чем при длине 11,5 мм». Следовательно, и при появлении нагрузки такая тенденция будет сохраняться.
При анализе показателей значений ISQ при средней степени атрофии костной ткани альвеолярного отростка в проекции верхнечелюстного синуса (таблица 12) достоверных отличий как при установке имплантатов (с одномоментным синуслифтингом), на 4 месяц наблюдений и перед постоянным протезированием не определяется (р 0,05). Однако при анализе индивидуальных показателей выявляется четкая тенденция к возрастанию показателей на 4 месяце наблюдений и сохранение этих значений к 6 месяцу (рис.24). Это подтверждает результаты математического моделирования, которые показывают, что «..в тех случаях, когда имплантат установлен в не полностью сформированный регенерат в субантральном пространстве при средней степени атрофии альвеолярного отростка возможно проведение ранней нагрузки, за счет бикортикальной стабилизации».
Полученные данные совпадают с результатами анализа значений ISQ имплантатов, установленных в дистальных отделах верхней челюсти при достаточной высоте альвеолярного отростка как по средним показателям (Таблица 12), так и по индивидуальным изменениям на 4 и 6 месяц наблюдений.
На всех представленных гистограммах (рис 24,25) где представлены распределения индивидуальных значений ISQ , полученные во время и после операции дентальной имплантации видно, что ни у одного из обследованных пациентов значения показателя, не вышли за пределы минимально допустимого значения ISQ (т.е. ниже 55). Мало того, лишь у 9,8% имплантатов определялся коэффициент устойчивости меньше 60 единиц ISQ. Таким образом, устойчивость имплантатов по ISQ говорит в пользу высокой степени первичной стабильности после проведения дентальной имплантации и о полноценности остеоинтеграции через 4-6 месяцев после проведения операции в дистальных отделах альвеолярного отростка верхней челюсти. Это, по нашему мнению позволяет проводить раннее постоянное протезирование при условии возрастании степени стабильности имплантатов уже на 4 месяц. Так как в промежуток от 4 до 6 месяца повышение устойчивости имплантатов по ISQ практически не происходит, что хорошо видно на представленных ниже схемах.
В качестве примера приводим выписку пациента С. -59 лет.
