Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы 1 CLASS 0
1.1. Клинические особенности дистальнои окклюзии у взрослых пациентов 10
1.2. Методы обследования пациентов с дефектами зубных рядов в боковых отделах в сочетании с дистальнои окклюзией 12
1.3. Эффективность комплексного лечения взрослых пациентов с дефектами зубных рядов в боковых отделах в сочетании с дистальнои окклюзией 19
Глава 2. Материал и методы исследования 24
2.1 .Характеристика объектов исследования 24
2.2. Методы исследования 25
CLASS ГлаваЗ. Результаты собственных исследований 4 CLASS 2
3.1. Характеристика клинических групп 42
3.1.1. Результаты исследования пациентов I группы 42
3.1.2. Результаты исследования пациентов II группы 49
3.2. Эффективность лечения взрослых пациентов с дистальнои окклюзией в сочетании с дефектами зубных рядов в боковых сегментах 59
3.2.1. Результаты лечения пациентов I группы 59
3.2.1.1. Результаты лечения пациентов I группы, 1 подгруппы... 59
3.2.1.2. Результаты лечения пациентов I группы, 2 подгруппы... 73
3.2.2. Результаты лечения пациентов II группы 79
3.2.2.1. Результаты лечения пациентов II группы, 1 подгруппы... 80
3.2.2.2. Результаты лечения пациентов II группы, 2 подгруппы... 90
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 96
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 105
- Клинические особенности дистальнои окклюзии у взрослых пациентов
- Методы обследования пациентов с дефектами зубных рядов в боковых отделах в сочетании с дистальнои окклюзией
- Эффективность комплексного лечения взрослых пациентов с дефектами зубных рядов в боковых отделах в сочетании с дистальнои окклюзией
- Эффективность лечения взрослых пациентов с дистальнои окклюзией в сочетании с дефектами зубных рядов в боковых сегментах
Введение к работе
Дистальная окклюзия является одной из наиболее распространенных форм зубочелюстных аномалий и по данным различных специалистов встречается у 13% - 27% обследованных пациентов (Тимачева Т.Б., 1996; Гараев З.И., 1999; Трезубое В.Н., 2002; Вакушина Е.А., Брагин Е.А., 2003; Алимский А.В. с соавт., 2006; Дмитриенко СВ. с соавт., 2006; Cameron J. 1996; Alamodi N. et al., 1998; Olsson M, Lindqvist В., 2002; Phelan T. et al., 2004; Ronchin M., 2006).
Дистальная окклюзия, как правило, сочетается и осложняется дефектами и деформациями зубных рядов, лицевого скелета, характеризующимися нарушением морфофункциональных «соотношений его элементов и их эстетических пропорций» (Польма Л.В., 1996; Пестрикова В.Н., 1998; Гиоева Ю.А. с соавт., 1999; Персии Л.С., 1999; Малыгин Ю.М., Тайбогарова С.С., 2001; Музурова Л.В., 2006; Толстунов Л.Г., 2006).
Аномалии прикуса у взрослых в 98% случаев сочетаются с частичным отсутствием зубов (Щербаков А.С., 1987; Шварцман В.А., 2003). Такое сочетание обычно сопровождается значительными морфологическими, функциональными, эстетическими и психологическими проблемами.
Очень часто дистальная окклюзия сопровождается поражением краевого пародонта и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (Персии Л.С., 1995 - 1999; Хватова В.А., 1996 - 2000; Копейкин В.Н., 1998; Гариб Б., 2000; Коннов В.В., 2001; Онопа Е.Н. с соавт., 2004; Дробышева Н.С., 2007; Dimitroulis G., 1998; Minagi S. et al., 1998; Sevin K. et al., 1998; Nebbe B. et al., 1998).
Протезирование дефектов зубных рядов при дистальной окклюзии затруднено, а ортодонтическое лечение малоэффективно, или прерывается по различным причинам самими пациентами (Смердина Л.Н., 1997; Хорошилкина Ф.Я., 2001; Григоренко П.А., 2002; Каламкаров Х.А., 2003; Шийха Ю.Г., 2003;
Слабковская А.Б., 2006; Tipton N.J., 2005; Agar U. et al., 2005). Применяемые с этой целью аппаратурно-хирургические и хирургические методы травматичны и не всегда показаны. Используемые в указанных ситуациях зубные протезы, как правило, громоздки и сами по себе отягощают аномалию (Гросс М.Д., Мэтьюс Д., 1986; Каламкаров Х.А., 1997; Cureton S.L., Terhune W., 2000; Bryk С, White L.W., 2001; Gerzanic L. et al., 2002).
Эффективность комплексного (ортодонтического, ортопедического) лечения пациентов с дистальной окклюзией в сочетании с дефектами зубных рядов доказана многими специалистами (Персии Л.С., 1999; Герасимов С.Н., 1999; Хватова В.А., 2000; Беннетт Д., Маклоулин Р., 2001; Бимбас Е.С., Мягкова Н.В., 2002; Колганова СИ., 2005; McDonagh S., Chadwick J.C., 2004; Sarver D., Yanosky M., 2005; Yousefian J. et al., 2006 и др.).
Однако, не однозначно мнение исследователей по выбору методов комплексного лечения данной группы пациентов, сроков ортодонтического лечения различных форм дистальной окклюзии, конструкции временных аппаратов и постоянных протезов, не определены клинические особенности дистальной окклюзии в сочетании с дефектами зубных рядов у взрослых пациентов. Решение этих вопросов поможет повысить эффективность комплексного (ортодонтического и ортопедического) лечения пациентов с дистальной окклюзией в сочетании с дефектами зубных рядов.
б Цель исследования.
Повышение эффективности комплексного (ортодонтического и ортопедического) лечения взрослых пациентов г, Волгограда с дефектами зубных рядов в боковых отделах в сочетании с дистальнои окклюзией.
Задачи исследования.
Изучить клинические особенности дистальнои окклюзии в сочетании с двусторонними дефектами зубных рядов в боковых отделах у взрослых пациентов г. Волгограда.
Определить основные критерии выбора методов комплексного ортодонтического и ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов в боковых отделах в сочетании с дистальнои окклюзией в зависимости от формы основной патологии.
Провести комплексное лечение пациентов с дефектами зубных рядов в сочетании с дистальнои окклюзией.
Определить эффективность комплексного ортодонтического и ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов в боковых отделах в сочетании с дистальнои окклюзией по основным клиническим характеристикам морфологического и функционального состояния челюстно-лицевой области.
Разработать рекомендации для практического здравоохранения.
Научная новизна.
Впервые изучены клинико-рентгенологические особенности дистальнои окклюзии в сочетании с дефектами зубных рядов в боковых отделах у взрослых пациентов г. Волгограда.
Методы комплексного ортодонтического и ортопедического лечения взрослых пациентов с дистальнои окклюзией в сочетании с двусторонними дефектами зубных рядов определяются клинико-рентгенологическими
параметрами челюстно-лицевой области и взаиморасположением элементов височно-нижнечелюстных суставов.
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности ортодонтического и ортопедического лечения взрослых пациентов г. Волгограда с дефектами зубных рядов в боковых отделах в сочетании с дистальнои окклюзией в зависимости от выраженности патологии и индивидуальных особенностей строения височно-нижнечелюстных суставов.
Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования.
В работе научно обоснованы методы комплексного лечения пациентов с дефектами зубных рядов с учетом этиопатогенетических факторов основной патологии и индивидуальных особенностей взаиморасположения элементов височно-нижнечелюстных суставов.
Определение конструктивного прикуса под контролем томограмм височно-нижнечелюстных суставов является основным критерием выбора методов ортодонтического и ортопедического лечения пациентов с дистальнои окклюзией в сочетании с дефектами зубных рядов.
Эффективность проведенного комплексного лечения пациентов с дистальнои окклюзией в сочетании с дефектами зубных рядов показывает практическую значимость предложенных методов, направленных на улучшение эстетических (морфологических) и функциональных показателей состояния челюстно-лицевой области.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста и анатомии человека Волгоградского государственного медицинского университета. Внедрены в практическую работу клиники стоматологии ВолГМУ, ГУЗ «Волгоградская областная клиническая стоматологическая поликлиника», МУЗ «Детская клиническая стоматологическая поликлиника № 2 г. Волгограда».
Работа проводилась на кафедре стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета (зав. кафедрой, проф. СВ. Дмитриенко) и на кафедре ортопедической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета (зав. кафедрой, доцент В.И. Шемонаев).
Положения, выносимые на защиту:
Клинические проявления дистальной окклюзии в сочетании с дефектами зубных рядов у взрослых пациентов определяются этиопатогенетическими факторами основной патологии и индивидуальными особенностями строения височно-нижнечелюстных суставов.
Методы ортодонтического и ортопедического лечения взрослых пациентов с дефектами зубных рядов в боковых отделах определяются клинической картиной дистальной окклюзии.
Эффективность комплексного лечения пациентов оценивается по эстетическим и функциональным показателям состояния челюстно-лицевой области.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на итоговых научных сессиях Волгоградского государственного медицинского университета, Саратовского государственного медицинского университета (2003 -2006 гг.).
Материалы диссертации доложены на 61-й итоговой научной конференции студентов и молодых учёных ВолГМУ (Волгоград, 2003); на 62-й итоговой научной конференции студентов и молодых учёных ВолГМУ (Волгоград, 2004); на итоговой конференции, посвященной 70-летию Волгоградского государственного медицинского университета и 40-летию
кафедры терапевтической стоматологии (2005г.); на 64-й итоговой научной конференции студентов и молодых учёных ВолГМУ (Волгоград, 2006).
Работа апробирована на заседании проблемной комиссии по специальности «Стоматология» совместно с сотрудниками кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура
Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 49 рисунками.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает: 255 источников, из них 167 на русском языке и 88 на иностранных языках.
Клинические особенности дистальнои окклюзии у взрослых пациентов
Вопросам этиологии и патогенеза дистальной окклюзии посвящено значительное число работ [4, 8, 9, 85, 100, 101, 102, 108, 193, 245, 246, 252].
Дистальная окклюзия развивается вследствие действия комплекса причин. В связи с этим не представляется возможным четко выделить конкретный фактор, который вызывает ее развитие в каждом отдельном случае [101, 172].
Роль наследственности в возникновении дистальной окклюзии по данным литературы полностью не выяснена и было бы ошибочным учитывать только значение наследственных факторов без учёта общего состояния организма и воздействия на него внешней среды [33,47].
Наличие сверхкомплектных зубов, ранняя потеря молочных и постоянных зубов приводят к развитию аномалий и деформаций челюстей, к смещению нижней челюсти кзади и изменению взаимоотношений между элементами височно-нижнечелюстных суставов [7, 197, 211].
По мнению Киракосяна В.П. (1989) дистальное смещение нижней челюсти нередко наблюдается при третьей форме дистальной окклюзии (нижнечелюстная микрогнатия и ретрогнатия), осложненной дефектами зубных рядов. Особенно часто ретрогнатия нижней челюсти наблюдается после потери моляров и премоляров. Дистальное смещение нижней челюсти сопровождается увеличением глубины резцового перекрытия, нарушением функции жевательных мышц и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава [29, 64, 67,96,215].
Смещение нижней челюсти кзади при дистальной окклюзии может возникнуть также как следствие приобретенной патологии зубочелюстной системы [166]. Это приводит к снижению вертикального размера нижней части лица, образованию симптома «избытка мягких тканей», сопровождается нарушением функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава, что в свою очередь обуславливает трудности при коррекции данной аномалии и требует комплексного подхода к лечению [22, 34, 61, 112, 127, 165, 184, 186, 200].
Функциональные нарушения при дистальной окклюзии выражаются в дефектах речи, а также в ухудшении жевания, особенно откусывания пищи. Кроме того, при неправильном расположении зубов, пародонт воспринимает окклюзионную нагрузку необычную по направлению, в результате которой возникает функциональная травматическая перегрузка пародонта, нарушается кровообращение его тканей. В зонах давления развиваются патологические изменения: славлення пародонта, кровоизлияние, сужение периодонтальной щели, резорбция костной ткани альвеолярного отростка [20, 50, 65, 70, 103].
В работах многих исследователей также отмечается, что нарушения функционального равновесия мышц, окружающих челюстные кости, играют важную роль в морфологических изменениях окклюзионных взаимоотношений и височно-нижнечелюстного сустава [122,137, 177].
Окклюзионные нарушения меняют привычный характер артикуляции, перегружают пародонт и височно-нижнечелюстной сустав. В результате появляются локализованные пародонтиты, шум, щелканье в суставе, боковые смещения нижней челюсти до 2 мм при открывании рта, повышается тонус жевательной мускулатуры. Возникает, так называемая, «привычная окклюзия», которая становится «центральной» [39, 123,130, 155, 170, 192].
Этиология нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава при дистальной окклюзии многообразна, что отмечено в работах отечественных и зарубежных исследователей [27, 44, 59, 90, 93, 100, 147, 157, 195, 231].
Дистальная окклюзия характеризуется изменением положения суставной головки нижней челюсти, в результате чего образуется увеличенное давление на центральную и верхнюю области суставной поверхности височной кости, что влечет за собой их рассасывание [49, 87, 238].
Анализ данных литературы позволяет сделать вывод, что дистальная окклюзия способствует возникновению и развитию различных патологических состояний зубочелюстной области, сопровождаясь нарушением функционального состояния височно-нижнечелюстных суставов, что в свою очередь обуславливает трудности при коррекции данной аномалии и требует комплексного подхода к лечению. Однако, в доступной нам литературе мы не встретили сведений об особенностях клинической картины при дистальной окклюзии, которая сформировалось у взрослых пациентов после удаления жевательных зубов в боковых отделах, и при дистальной окклюзии, которая была у пациентов в течение длительного времени, и с возрастом произошло ее осложнение, связанное с появлением дефектов зубных рядов в боковых отделах (как ограниченных, так и неограниченных дистально).
Методы обследования пациентов с дефектами зубных рядов в боковых отделах в сочетании с дистальнои окклюзией
Диагностика дистальной окклюзии основывается на данных анамнеза, результатах клинических и специальных методов исследования: изучения лица по фотографиям в фас и в профиль; результатов телерентгенографии; анализа боковых томограмм височно-нижнечелюстного сустава; окклюзионных взаимоотношений с помощью окклюзографии; диагностических моделей в артикуляторе; функциографии; определения жевательной эффективности.
Следует выяснить, является ли дистальное положение нижней челюсти симптомом скелетной формы аномалии или оно вторично, и связано с нарушениями окклюзии, либо отсутствием боковых зубов [81, 143, 167]. Дистальная окклюзия, по мнению Трезубова В.Н., Фадеева Р.А. (1996), может быть обусловлена, во-первых, нарушением величины и формы зубных рядов; во-вторых, передним положением верхнего или задним положением нижнего зубного ряда вместе с альвеолярными частями, на апикальном базисе; в-третьих, несоответствием величины коронок верхних и нижних моляров [51, 95, 139].
Одним из наиболее ценных методов диагностики зубочелюстных аномалий у взрослых является цефалометрический анализ профильных телерентгенограмм. Этот метод позволяет судить о пространственных взаимоотношениях гнатического отдела лица, основания черепа, зубных, альвеолярных, базальных дуг, положении головок нижней челюсти. По телерентгенограмме можно судить о соотношении зубных рядов и толщине мягких тканей профиля лица [21,23, 37, 54, 82, 88,107, 117, 136,138].
На основании результатов анализа телерентгенограмм определяют возможности и объём ортодонтического лечения взрослых больных. Рентгеноцефалометрический анализ является самым объективным методом диагностики дистальной окклюзии [55, 104, 145].
На основании рентгеноцефалометрического анализа развития лицевого скелета и его гнатической части выделяют зубоальвеолярную, гнатическую и сочетанную формы дистальной окклюзии [118].
Трудности при диагностике аномалии возникают в тех случаях, когда дистальная окклюзия сочетается с частичным отсутствием зубов в боковых отделах, даже на одной челюсти. Точно установить диагноз аномалии у взрослых пациентов при частичном отсутствии зубов, выяснить её патогенез, установить степень и характер нарушений зубочелюстной системы невозможно без рентгеноцефалометрического анализа лицевого скелета и его гнатической части [23, 71, 84, 141, 166].
Вопросам клинико-рентгенологического обследования височно-нижнечелюстных суставов в норме и патологии, топографии элементов суставов в покое и функции, методам рентгенологического обследования посвящены многие исследования отечественных и зарубежных специалистов [10,12, 31, 59, 101, 105, 149,150, 161, 224, 248 и др.].
Рентгенологические методы исследования являются ведущими в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстных суставов, что обусловлено их достоверностью и информативностью [24, 30, 56, 106, 207]. Наибольшее распространение получили обзорная рентгенография по Парма, по Шюллеру и различные модификации этих способов. Данные методики имеют существенные недостатки: суставная щель на рентгенограммах височно-нижнечелюстных суставов из-за наслоения теней других костей не прослеживается; вследствие больших проекционных искажений невозможно получить достоверное изображение о взаимоотношении элементов сустава, исследовать функции сочленения [114].
Данные литературы указывают, что томография имеет значительные преимущества перед обзорной рентгенографией, поскольку дает изображение сочленения без теневых наслоений, позволяет провести анализ измерений и соотношений элементов сустава [11, 24, 113, 199]. Поэтому томография получила наибольшее распространение в клиническом обследовании.
В связи с тем, что дисфункциональные заболевания височно-нижнечелюстных суставов не всегда сопровождаются морфологическими изменениями, представляют интерес проведенные исследования сустава у здоровых людей [2, 124]. Для идентичности проводимых исследований ряд авторов предложили краниостаты собственных конструкций. Полученные цифровые данные глубины и ширины суставной впадины, ширины различных отделов суставных щелей, высоты мыщелка и суставного бугорка и т.д. не являются абсолютными и дают относительные сведения, но помогают проследить динамику томографических изменений до и после лечения. Методики анализа рентгенограмм описаны многими авторами и незначительно отличаются друг от друга [3,69, 89,114, 128,129].
Эффективность комплексного лечения взрослых пациентов с дефектами зубных рядов в боковых отделах в сочетании с дистальнои окклюзией
В последние годы комплексному лечению взрослых пациентов с дистальной окклюзией уделяется большое внимание в связи со значительной распространенностью, и, следовательно, высокой нуждаемостью в специальном лечении [1,16,19,21,26,32, 33,36,140,179,185,186,214,233, 234, 235].
До недавнего времени ортодонтическое лечение взрослых было необычным. В настоящее время по данным W. Proffit (2006) взрослые составляют около 15% всех ортодонтических пациентов, причем наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов старше 40 лет.
Однако, несмотря на совершенствование методов диагностики и значительное расширение методов лечения, следует признать, что многие вопросы ортодонтического и ортопедического лечения взрослых остаются нерешенными и спорными [8, 19, 21, 68, 171, 254].
По мнению Каламкарова Х.А. (2003), так называемые скелетные формы дистальной окклюзии, в основе которых лежат главным образом генетечески обусловленные нарушения развития верхней и нижней челюстей, ортодонтическими методами исправить невозможно. Показаниями к комплексному (ортодонтическому и ортопедическому) лечению являются вторичные деформации зубных рядов, дистальная окклюзия, обусловленная дистальным смещением нижней челюсти.
По мнению Дубивко С.А. с соавт. (1995), показаниями к ортодонтическому лечению взрослых являются функциональные нарушения, дефекты речи, эстетическая неудовлетворенность больного, невозможность рационального протезирования дефектов зубов и зубных рядов, неэффективность лечения заболеваний пародонта. У взрослых с наибольшим успехом можно провести лечение аномалии положения зубов и мезиальной окклюзии, трудно поддаются лечению вертикальная резцовая дизокклюзия и дистальная окклюзия. Большинство аномалий положения зубов у взрослых можно исправить ортодонтическим способом, если они не осложнены заболеваниями тканей пародонта [43, 53, 144, 173, 223, 241].
Несмотря на то, что возможности ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий после окончания развития лицевого скелета у взрослых ограничены, успех лечения зависит от серьезных намерений пациентов лечиться, а также от тактики врачебного подхода, умения врача убеждать в результативности и эффективности планируемого лечения [25, 38, 76, 91, 134, 196,198, 225, 228, 255].
К сожалению, спорными и нерешенными остаются вопросы, касающиеся диагностики, планирования, выбора метода и последовательности комплексного лечения в зависимости от клинической формы и степени тяжести аномалии в каждом конкретном случае, эффективности, предупреждения рецидивов.
Все ортодонтические мероприятия при дистальной окклюзии перед протезированием дефектов зубов и зубных рядов можно разделить на следующие группы: реориентация опорных зубов; создание места для протетической реконструкции; коррекция уровня десневого края; уменьшение сагиттального соотношения вследствие: перемещения резцов нижней челюсти в мезиальном направлении; перемещения резцов верхней челюсти в дистальном направлении; мезиальное перемещение нижней челюсти; гармонизация зубных дуг [38, 115, 160, 183, 187, 188,204,216].
Для лечения рекомендуется использовать в основном несъемную ортодонтическую технику (брекет-система), которая может быть фиксирована как на весь зубной ряд, так и на определенный его сегмент [5, 6, 35, 38, 77, 109, 142,169,201,208,213,232].
В последние годы встречаются указания специалистов на возможность ортодонтического лечения взрослых с применением различных аппаратов [16, 18, 36, 80, 83,133,142, 151, 187, 202, 237, 240, 242].
Распространенное мнение о недостаточной эффективности и трудности лечения зубочелюстных аномалий у взрослых связывают с возрастными и психологическими особенностями взрослых пациентов [42, 63, 98, 132, 230, 244, 249]. Поэтому очень часто у взрослых пациентов с дистальной окклюзией, осложненной дефектами и деформациями зубных рядов, тактика лечения сводится к непосредственному протезированию без предварительного ортодонтического, хирургического, терапевтического лечения, что приводит к многочисленным осложнениям и жалобам со стороны пациентов.
Многие исследователи сообщают о сокращении активного периода ортодонтического лечения аномалий зубочелюстной области за счет снижения механической прочности кости хирургическим методом [58, 72, 94, 131, 137, 206, 236]. Операцию должен выполнять хирург с высокой квалификацией, как правило, в условиях стационара. Сами больные часто отказываются от лечения из-за страха перед операцией [203]. Кроме этого, существуют местные и общие противопоказания [28, 176, 253]. Поэтому необходимо изыскивать альтернативные методы комплексного лечения, исключающие оперативные вмешательства [146, 239, 248].
Эффективность лечения взрослых пациентов с дистальнои окклюзией в сочетании с дефектами зубных рядов в боковых сегментах
Основной задачей ортодонтического лечения пациентов этой группы являлась нормализация положения челюстей, что оценивалось нами по результатам фотостатического, телерентгенографичсеского исследования, анализа томограмм височно-нижнечелюстных суставов и определения функционального состояния челюстно-лицевой области.
Для пациентов I группы, у которых смещение нижней челюсти кзади было обусловлено наличием двусторонних дефектов зубных рядов в боковых сегментах, было характерно расположение подбородка кзади от линии Симона, профильный угол был увеличен до 15-20 градусов, высота нижней трети лица была снижена. После комплексного лечения отмечалось улучшение профиля лица, как при визуально-ранговой оценке, так и при фотостатическом исследовании (рис. 21). Таким образом, в результате комплексного лечения, был достигнут функциональный оптимум челюстно-лицевой области.
Результаты анализа телерентгенограмм в боковой проекции показали, что у пациентов I группы положение верхней челюсти в ходе комплексного лечения практически не изменилось и соответствовало возрастной норме, в то время как нижняя челюсть смещалась кпереди, что приводило к уменьшению угла ANB до 3,2+0,7 градусов. Гениальный угол оставался в пределах 119 - 123 градусов (как и до лечения), однако гнатический угол увеличивался до 23 - 27 градусов, что приводило к увеличению высоты нижней части лица и нормализации эстетического профиля (высота нижней части лица увеличилась после лечения до 4 мм как по скелетным точкам (sna - me ), так и по кожным точкам (sn -Kme )).
Результаты анализа телерентгенограмм в боковой проекции показали, что комплексное лечение привело к изменению основных показателей телерентгенографии. Результаты анализа телерентгенограмм представлены в таблице 8.
Лечение привело к нормализации межрезцового угла, и его показатели были в пределах 134-138 градусов. Угол нижней челюсти практически не изменился, но при выдвижении нижней челюсти кпереди и восстановлении окклюзионных взаимоотношений значения гнатического угла соответствовали возрастной норме и были в пределах 24-30 градусов. Одной из основных задач ортодонтического лечения пациентов этой подгруппы являлась нормализация положения корней зубов, что оценивалось нами по ортопантомограммам. Результаты исследования наклона оси зубов I группы 1 подгруппы приведены в таблице 9.
Результаты исследования показали, что ортодонтическое лечение пациентов I группы 1 подгруппы способствовало нормализации положения корней зубов относительно мандибулярной горизонтали. Наиболее эффективным было применение аппаратов механического действия и, в частности, эджуайз-техники, направленной на нормализацию формы зубных дуг и устранение деформации.
При рентгенологическом исследовании височно-нижнечелюстных суставов в большинстве случаев до лечения мы выявляли нарушения нормальных топографических соотношений элементов этого сочленения. Суставные головки нижней челюсти были смещены дистально кверху, отмечалось расширение суставной щели в переднем отделе и сужение ее в задневерхнем отделе. Одним из основных этапов ортодонтического лечения этих пациентов было осуществление поэтапного дозированного мезиального перемещения нижней челюсти, с целью нормализации её положения, формирования конструктивного прикуса с помощью функционально-направляющих ортодонтических аппаратов (пластинки Шварца, накусочной пластинки Катца и т.п.).
Основным критерием при определении величины сагиттального сдвига нижней челюсти в каждом конкретном случае являлось положение головки нижней челюсти в суставной ямке. Мы добивались её расположения под контролем томограмм височно-нижнечелюстных суставов у основания ската суставного бугорка. Если же после мезиального перемещения головка нижней челюсти выходила на вершину суставного бугорка или располагалась на нижней половине заднего ската, мы производили коррекцию ортодонтических аппаратов с целью уменьшения величины сагиттального сдвига нижней челюсти до допустимых пределов (Рис. 23-24).
Результаты исследования височно-нижнечелюстных суставов показали, что у пациентов с дистальной окклюзией, сформировавшейся после потери боковых зубов, положение головки нижней челюсти в височно-нижнечелюстной ямке до лечения соответствовало её дистальному положению по отношению к норме на 18 - 20 % её просвета, суставная щель в верхнем отделе практически соответствовала норме. После лечения и увеличения межальвеолярной высоты в среднем на 4 мм происходил сдвиг суставной головки нижней челюсти вперёд (D1) на 0,5 мм (18 - 20 %) и уменьшение расстояния D2 на 0,3 мм (11 - 13 %) при неизменном D3 и увеличении суставной щели в заднем отделе (D4) на 0,5 мм (18-20 %).
Эффективность ортодонтического лечения пациентов исследуемой подгруппы определялась также нормализацией положения корней зубов, что в значительной мере отражалось на окклюзионных взаимоотношениях между зубными рядами верхней и нижней челюстями
