Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.. Эффективность различных типов съемных зубочелюстных конструкций при ортопедическом лечении частичного отсутствия зубов
1.1. Эпидемиологические данные о лечении больных с частичным отсутствием зубов съемными протезами различных типов
1.2. Осложнения, возникающие при использовании частичных съемных пластиночных и бюгельных протезов
1.3. Влияние частичных съемных пластиночных протезов на опорные зубы и протезное ложе челюстей
1.4. Влияние бюгельных протезов на опорные зубы и протезное ложе челюстей
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Дизайн исследования
2.2. Общая характеристика больных
2.3.Методы исследования
2.3.1.Методы оценки тканей пародонта опорных зубов
2.3.2.Методы сравнительной оценки функциональной эффективности различных видов съемных ортопедических конструкций при частичном отсутствии зубов
2.4.Клиническая характеристика повторного ортопедического лечения больных частичными съемными дентальными протезами
2.5. Статистическая обработка результатов
Глава 3. Состояние опорных зубов и протезного ложа челюстей после повторного протезирования больных с дефектами зубных рядов частичными съемными пластиночными и бюгельными протезами
3.1. Клиническая оценка тканей пародонта опорных зубов и протезного ложа после повторного протезирования больных с частичным отсутствием зубов различными типами съемных ортопедических конструкций
3.2. Рентгенологическая оценка результатов повторного протезирования пациентов с частичным отсутствием зубов различными типами съемных ортопедических конструкций
Глава 4. Анализ ошибок и осложнений, возникающих после повторного протезирования пациентов частичными съемными пластиночными и бюгельными протезами
Глава 5. Сравнительный анализ эффективности проведенного ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов частичными съемными пластиночными и бюгельны-ми протезами
Заключение 99
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
- Осложнения, возникающие при использовании частичных съемных пластиночных и бюгельных протезов
- Влияние частичных съемных пластиночных протезов на опорные зубы и протезное ложе челюстей
- Методы сравнительной оценки функциональной эффективности различных видов съемных ортопедических конструкций при частичном отсутствии зубов
- Рентгенологическая оценка результатов повторного протезирования пациентов с частичным отсутствием зубов различными типами съемных ортопедических конструкций
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время распространенность стоматологических заболеваний, требующих протезирования зубов, прогрессивно возрастает (Вагнер В.Д., 2010), что приводит к расширению объема не только первичной, но и повторной ортопедической помощи (Саввиди Г.Л. с соавт., 2007, 2009). Для определения реальной потребности населения России в стоматологическом ортопедическом лечении нужно учитывать не только стоматологическую заболеваемость на текущий момент, но и объем, качество ранее оказанной ортопедической реабилитации такой категории больных, а также нуждаемости в замене уже использующихся ортопедических конструкций (Кицул И.С. с соавт., 2008).
Структура и число осложнений при повторном протезировании пациентов с частичным отсутствием зубов отличается от аналогичных показателей на этапе оказания первичной стоматологической помощи (Олесова В.Н. с соавт., 2009; Жеребцов А.Ю., 2010, Максюков С.Ю., 2010, 2011). Причинами повышения числа и расширения структуры осложнений после повторного протезирования пациентов с частичным отсутствием зубов являются динамические возрастные изменения тканей зубочелюстной системы, соматического и психического статуса пациентов, порой неблагоприятное влияние ранее используемых ортопедических конструкций на опорные зубы и протезное ложе (Саввиди К.Г., 2008; Бутова В.Г. с соавт., 2009; Данилина Т.Ф. с соавт., 2010). Кроме того, существуют организационно-управленческие причины, приводящие к осложнениям и неудовлетворительному качеству повторного протезирования пациентов с отсутствием зубов: недостаточная профессиональная подготовка врачей к работе в сложных клинических условиях; неудовлетворительная оснащенность лечебных учреждений, особенно амбулаторного звена, прогрессивными технологиями оказания ортопедической помощи; пресс материальной заинтересованности персонала в применении дорогостоящего лечения, даже при сомнительных показаниях к ним (Бутова В.Г. с соавт., 2009; O'Callaghan M.G., 2011). Несмотря на предупреждение пациентов о существующей тенденции повышения числа осложнений при повторном протезировании больных с частичным отсутствием зубов, к новым ортопедическим конструкциям они предъявляют самые высокие требования. В итоге при повторном стоматологическом ортопедическом лечении накапливается число случаев неудовлетворенности пациентов качеством оказания помощи, несоответствие текущих и ожидаемых результатов лечения (Олесова В.Н. с соавт., 2003; Бойко В.В., 2008). Данные обстоятельства требуют улучшения качества оказания повторной ортопедической стоматологической помощи и более компетентного анализа возникающих в связи с этим осложнений.
Оптимизация повторного ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов связана с учетом локального, общесоматического и социального статуса и предполагает тщательную терапевтическую, ортодонтическую, паро-донтологическую и хирургическую подготовку (Максюков С.Ю., 2010, 2011), а также преимущественное использование современных медицинских техноло-
гий. Протезирование пациентов с дефектами зубных рядов с использованием
частичных съемных протезов относится к проблемным видам лечения в орто
педической стоматологии, что связано со сложными анатомо-
функциональными взаимоотношениями элементов зубочелюстной системы
пациентов и техническими особенностями ортопедических конструкций, а так
же частым использованием пластиночных протезов ввиду их малой себестои
мости (Грачев И.Ф. с соавт., 2008; Кан В.В., 2010; Cowan R.D., 2010). В 77% на
блюдений качество частичных съемных пластиночных протезов, использую
щихся от 5 до 8 лет, является неудовлетворительным (Kokich V.O. et al., 2009).
В связи с этим, многие авторы предлагают осуществлять замену частичных
съемных пластиночных протезов через 2 года (Воронов А.П. с соавт., 2006; Ки-
прин Д.В. с соавт., 2012). Такой непродолжительный срок эксплуатации дан
ных ортопедических конструкций связан с их нефизиологичным влиянием на
ткани протезного ложа: возникающее во время акта жевания давление направ
лено на ткани, физиологически не приспособленные к его восприятию (слизи
стую оболочку альвеолярных отростков, через нее — на костную ткань альвео
лярных отростков и тело челюстей) (Наумович С.А., 2009). В качестве альтер
нативы к использованию частичных съемных пластиночных протезов могут
выступать бюгельные протезы, которые не только восстанавливают целост
ность зубных рядов, но и нормализуют функции всех составляющих зубочелю-
стной системы. При этом они способны осуществлять передачу функциональ
ной нагрузки через опорные элементы протеза на периодонт опорных зубов и
слизистую оболочку протезного ложа. Кроме этого данный вид частичных
съемных протезов имеет благоприятные эксплуатационные характеристики
(Невская В.В., 2007; Davenport J.C. et al., 2000, 2001; Awad F.E. et al., 2013). Бю-
гельное протезирование отвечает современным эстетическим и функциональ
ным требованиям и все чаще входит в практику ортопедической стоматологии
(Гажва С.И. с соавт., 2008; Beaumont A.J., 2002). Данный вид протезирования
может явиться выходом в сложных клинических ситуациях при повторном ор
топедическом лечении больных с частичными дефектами зубных рядов и из
менениями состояния протезного ложа вследствие ранее использующихся
съемных пластиночных протезов (Дубова Л.В. с соавт., 2005; Адамчик А.А.,
2011, 2012).
Между тем, на современном этапе отсутствует сравнительный анализ результатов использования различных типов съемных зубочелюстных конструкций при повторном ортопедическом лечении. Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения эффективности современных и традиционных ортопедических технологий при повторном протезировании пациентов с частичным отсутствием зубов.
Цель исследования - повышение эффективности повторного ортопедического лечения больных с различными дефектами зубных рядов частичными съемными ортопедическими конструкциями.
В рамках поставленной цели решались следующие задачи:
-
Осуществить сравнительный анализ состояния пародонта опорных зубов и протезного ложа у пациентов с частичным отсутствием зубов после повторного протезирования частичными съемными пластиночными и бюгельными протезами.
-
Дать характеристику количества и структуры ошибок, осложнений у больных с частичным отсутствием зубов после повторного протезирования частичными съемными пластиночными и бюгельными протезами.
-
Определить клиническую эффективность применения частичных съемных пластиночных и бюгельных протезов у больных с частичным отсутствием зубов при повторном протезировании зубов по результатам физиологических жевательных проб и гигиенического статуса протезов.
-
Дать качественную оценку результатов повторного протезирования пациентов с частичным отсутствием зубов с помощью частичных съемных пластиночных и бюгельных протезов с учетом субъективных ощущений больных, характера питания и системы учета объективных показателей функционирования протезов.
-
Оценить динамику качества жизни больных с частичным отсутствием зубов по параметрам стоматологического здоровья OHIP-14 в течение первого года после проведения повторного протезирования частичными съемными пластиночными и бюгельными протезами.
-
Разработать алгоритм по оптимизации системы повторного протезирования пациентов с частичным отсутствием зубов съемными ортопедическими конструкциями.
Научная новизна работы. В работе впервые дана комплексная оценка эффективности применения различных видов съемных ортопедических конструкций при повторном протезировании пациентов с частичным отсутствием зубов. На основе клинического и экспертного исследования дана качественная и количественная характеристика ошибок и осложнений при повторном протезировании пациентов с дефектами зубных рядов с применением частичных съемных пластиночных и бюгельных протезов. В работе доказано, что в настоящее время приоритетным направлением при повторном ортопедическом лечении пациентов с частичным отсутствием зубов является использование бюгельных зубных протезов при имеющихся показаниях к их изготовлению.
Научно-практическая значимость исследования. В работе доказано, что при выборе тактики повторного ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов с помощью частичных съемных протезов необходимо учитывать качество подготовки полости рта к протезированию, исходное состояние паро-донта опорных зубов и их подвижность, податливость и состояние слизистой оболочки протезного ложа, выраженность анатомических образований челюстей (анатомическая ретенция). В работе разработана новая методология выбора тактики повторного ортопедического лечения больных с частичных отсутствием зубов путем использования дискриминантных классификационных моделей, основанных на учете исходного состояния пародонта опорных зубов. Кроме того, определены диагностические точки разделения для пародонтологиче-
ского индекса, индекса Фукса, степени подвижности опорных зубов, значимые для тактики выбора вида частичного съемного протеза при повторном ортопедическом лечении больных. В работе доказана эффективность применения конструкций бюгельных протезов по сравнению с пластиночными протезами при повторном ортопедическом лечении больных с частичным отсутствием зубов, что способствует повышению уровня стоматологического здоровья.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
При повторном протезировании больных с дефектами зубных рядов частичные съемные пластиночные протезы по сравнению с бюгельными ортопедическими конструкциями обладают негативным воздействием на опорные зубы и ткани протезного ложа: деструкция пародонта опорных зубов, увеличение их подвижности, воспаление слизистой оболочки десен альвеолярных отростков, снижение податливости тканей протезного ложа и прогрессирование атрофии костной структуры челюстей.
-
При повторном протезировании пациентов с частичным отсутствием зубов бюгельными и частичными съемными пластиночными протезами осложнения развиваются, соответственно, в 25,7% и 83,6%, ошибки - в 22,9% и 61,2%.
-
Повторное ортопедическое лечение больных с частичным отсутствием зубов с использованием бюгельных зубных протезов ведет к повышению качества стоматологического здоровья, в то время как использование частичных съемных пластиночных протезов сопровождается его снижением.
Апробация результатов исследования. Результаты исследования доложены и обсуждены на X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии – 2011» (г.Ростов-на-Дону, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии 2013» (г.Ростов-на-Дону, 2013), 13-й Всероссийской стоматологической выставке «Современная стоматология. Дентал ЭКСПО» (г.Ростов-на-Дону, 2013), а также заслушаны на расширенном заседании кафедры стоматологии №2 ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.
Внедрение в практику результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику стоматологических учреждений Ростовской области: в МБУЗ «Стоматологическая поликлиника города Ростова-на-Дону», ГАУ РО «Стоматологическая поликлиника».
Основные положения диссертационной работы включены в тематические планы учебных программ лекционных циклов и практических занятий на профильных кафедрах стоматологического факультета, а также кафедре общей стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.
Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ в отечественной печати, в том числе 4 статьи в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации.
Личный вклад автора в исследование. Автором самостоятельно проведен глубокий анализ отечественной и зарубежной литературы, лично разработана методология и методические основы исследования. Автор принимала непосредственное участие в отборе больных и выполнении клинических исследований, обрабатывала полученные результаты с помощью статистических методов исследования и программ, анализировала результаты проведенных исследований. На основе обобщения полученных результатов автор лично участвовала в подготовке публикаций. Автором самостоятельно сделаны обоснованные выводы и предложены практические рекомендации.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, трех глав результатов клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 38 таблицами. Библиография включает 219 источников литературы, из которых 135 отечественных и 84 зарубежных авторов.
Осложнения, возникающие при использовании частичных съемных пластиночных и бюгельных протезов
Основные причины замены частичных съемных протезов - нарушение фиксации и стабилизации, которые происходят в результате атрофических процессов, ведет к изменению границ и рельефа протезного ложа; стирае-мость пластмассовых зубов; неоднократные поломки и осложнение стоматологического статуса пациента (Eatta G.H. et al., 1990; Darbar U.R. et al., 1994; Asundi A. et al., 2000; Arigbede A.O. et al., 2006).
К осложнениям, возникающим у пациентов после проведения частичного съемного протезирования Копейкин В.Н. (2003) относит: травматический пародонтит вследствие перегрузки опорных зубов, гингивит, повреждение десневого сосочка, слабую фиксацию и стабилизацию протеза, токсические или аллергические стоматиты, ухудшение функционального состояния жевательных мышц, декубитальные язвы (пролежни), травматический па-пилломатоз и т.п.
В исследовании Косорукова Н.В. (2007) были проанализированы жалобы лиц на неудовлетворительность прежде проведенного (в государственных и частных стоматологических учреждениях) ортопедического лечения съемными зубными конструкциями. Наиболее частыми претензиями больных были снижение тактильной и болевой чувствительности, податливости слизистой оболочки под базисом протеза, скорости секреции жевательной эффективности в сравнении с разумно изготовленными конструкциями и повышения: вязкости ротовой жидкости, электрохимических потенциалов.
Удовлетворенность лиц ранее проведенным ортопедическим лечением съемными протезами был подвергнут сравнительному анализу, который выявил, что среди опрошенных больных в 35,9 % случаев протезы не устраивали по внешнему виду (размеры, форма, цвет); в 33,2% пациенты были недовольны функциональной ценностью протезов (затруднения при откусывании пищи, плохая фиксация), отсутствие полностью восстановленной дикции (трудности в произношении шипящих звуков), в 30,9% жалобы возникали из-за того, что протезы быстро приходили в негодность, т.е скалывалось покрытие, возникал перелом базиса, изменялся цвет) (Тлустенко В.П. с соавт., 2009).
В работе Косорукова Н.В. (2007) у 150 пациентов при недостатках протезирования было изучено соответствие вида частичных съемных протезов и состояния тканей протезного ложа. 41 пациенту были необходимы частичные с удерживающими кламмерами съемные протезы, при этом ими пользовались всего 25 больных, т.е. у 16 лиц обнаружено несоответствие (39,1 %); из 38 нуждающихся в частичных съемных протезах с телескопической системой крепления пользовались ими всего 20 человек (отклонения у 18 лиц – 47,4 %); 29 больным были необходимы бюгельные протезы с опорно-удерживающими кламмерами, а установлены 30 пациентам (отклонение у 1 лица– 3,3 %); 12 пациентам должны были быть установлены бюгельные протезы с замковой системой фиксации, а на самом деле имели их 45 больных (отклонение у 33 лиц – 73,3 %); полные съемные протезы (с армирующей дугой, с изоляцией торуса, с литым металлическим базисом, с стелящимися по дну полости рта пелотами) любой из этих видов протезов были нужны 30 пациентам, но при этом все 30 больных имели традиционные полные пластиночные съемные протезы (отклонение у 30 лиц – 100 %). Таким образом, обоснованность выбора типа съемного протеза в соответствии с состоянием тканей протезного ложа не всегда отличается грамотностью (Косоруков Н.В. с соавт., 2006, 2006а).
А. О. Arigbede (2006) сравнил субъективные ощущения пациентов при наличии таких конструкционных элементов съемного протеза как металлическая пластинка, дуга и пластмассовый базис в зоне твердого неба. В эксперименте участвовало 15 человек, они первый раз использовали протезы. Каждому из них было выполнено по 3 протеза с разным видом конструкции, связывающий седловидные части протеза. Для данного исследования были использованы анкеты для каждого из 3 протезов, в которых пациент записывал свои субъективные ощущения. При анализе данных было выявлено, что 14 пациентов отдали свое предпочтение протезам с металлической дугой, и всего 1 пациент предпочел акриловую пластинку в зоне твердого неба. И никто не проголосовал за металлическую пластинку. При использовании съемных протезов, включающими в конструкцию металлическую дугу, большинство пациентов чувствовали себя более комфортно, чем при пользовании протезами с акриловой пластинкой в области твердого неба.
В итоге анализа, при долгом использовании протезов различной конструкции, только у 52,9% лиц они были в неплохом состоянии, а в 36,3% случаях их необходимо было заменить (Budtz-Jorgensen E. et al., 2000; McGivney G.P. et al., 2000).
По литературным данным ряда авторов, несоответствие точности прилегания съемного протеза к протезному ложу отмечается через 3-4 года после протезирования (Beaumont A.J., 2002). Объяснить этот факт можно тем обстоятельством, что в косттной структуре альвеолярного отростка и твёрдого неба после использования протеза в течение 3 лет имеет место выраженная резорбция костной структуры (Темирбаев М.А. с соавт., 1989; Сальников А.Н., 1991; Сагина О.В., 2002; Рыжова И.П., 2007; Mijiritsky E. et al., 2004; Klemetti E., 2006). По данным Mazurat N.M. et al. (2003) переломы базисов являются самой частой причиной замены частичных съемных пластиночных протезов. А.И. Лазебник (1996) в своей работе изучал причины перелома протезов из акриловых пластмасс у 68 больных возраста от 45 до 75 лет в течение первого года после их изготовления. Итоги наблюдения показали, что поломка протезов у 17,7% от всего количества обследованных возникла в первые три месяца. Процент повторных сломов съемных пластиночных протезов составил 35,3% за первый год использования. В итоге неаккуратного использования протезов, поломка возникла в 35,3% случаев от общего числа пациентов, взятых на учет.
Таким образом, неполное обследование ротовой полости и тканей (нефункциональная конструкция; неточный подбор количества опорных зубов и формы протеза, невнимание к общему здоровью пациента (обменные заболевания, патология внутренних органов, индивидуальные реакции на материал, из которого сделаны зубные протезы)); эксплуатация новых разработок и новых материалов без анализа показаний и противопоказаний к ним приводят к неэффективности первичного протезирования пациентов частичными съемными протезами.
Влияние частичных съемных пластиночных протезов на опорные зубы и протезное ложе челюстей
Лечебный эффект частичных съемных протезов сопровождается развитием побочных эффектов, что связано с возникновением атрофических процессов слизистой оболочки протезного ложа и резорбцией костной структуры челюстей (Трезубов В.Н. с соавт., 2009; Owen C.P., 2000). Атрофические процессы, происходящие в области вершины альвеолярных отростков челюстей, могут быть обусловлены неравномерной нагрузкой на ткани во время жевания, механическим сдавливанием слизистой оболочки протезного ложа жестким базисом частичного съемного протеза (Арутюнов С.Д. с соавт., 2006; Войтяцкая И.В. с соавт., 2006). Изменения, обусловленные возрастом человека, общее состояние ротовой полости и протезного ложа могут быть причиной несовпадения рельефа протезного ложа с внутренними поверхностями базисов частичных съемных протезов (Douglass J.B. et al., 1993; Mac Entee M.I. et al., 1998; Li W.X., 2006).
Со съемными бюгельными и пластиночными протезами удобно следить за гигиеной ротовой полости, они не нарушают функции жевания, речи, выглядят эстетически привлекательно (Donovan T.E. et al., 2001; Krol A.J., 2003). Но, с другой стороны, через базис протеза происходит нежелательное воздействие на ткани протезного ложа и оставшиеся зубы (Zaltaric D.K. et al., 2002; Giffins K.M., 2006). Частичные съемные пластиночные протезы оказывают маловыраженное давление на сохранившиеся зубы во время процесса жевания, в виду того, что превалирующая часть нагрузки принимается слизистой оболочкой, и соответственно костью альвеолярного отростка (Grasso J.E. et al., 1994; Kawamura T., 1989). При работе съемных пластиночных протезов основная нагрузка ложится на область протезного ложа в месте приложения нагрузки. При высокой нагрузке под базисом протеза часто возникают нарушения метаболизма в тканях альвеолярного отростка или альвеолярной части, что в последующем ведет к развитию таких явлений как атрофии подлежащих тканей. Процессы атрофии как правило неотвратимы при долгом использовании съемных протезов и наблюдаются в основном в области альвеолярного отростка и альвеолярной части. (Muller N. et al., 1990; Fenton A.H., 1994; Wyatt C.C.L., 2008). Основываясь на исследованиях морфологии White H. (2004) показал, что у пациентов, использующих съемные пластиночные протезы, всегда отмечается хроническое очаговое либо разлитое воспаление слизистой оболочки. Кроме этого, частичный съемный пластиночный протез способен оказывать пагубное действие на костную ткань альвеолярного отростка, что приводит к его атрофии, степень которой находится в прямой причинно-следственной связи от механизма распределения давления во время жевания, фиксации, степени стабилизации, (Вазир Тассан Жамиль, 1993; Tallgren A., 1995, Wei B. et al., 2006).
Проведенные исследования М.А. Белоусовым (1998), М. Tandlich et al. (2007), касающиеся изменения состояния подлежащих тканей под частичными съемными пластиночными протезами показали, что в 35% случаев происходят изменения податливости слизистой оболочки протезного ложа и атрофия костной ткани альвеолярного отростка и альвеолярной части. Нарушение окклюзии часто приводит к патологическому состоянию тканей протезного ложа, а возникшая впоследствии инфекция вызывает патологические реакции слизистой ротовой полости (Davies S.J. et al., 2001). Причиной выраженной атрофии могут быть факторы общего и местного характера. Общие факторы – это диета, общая деминерализация, витамино-дефицит, гипокальциемия, гипомагнезиемия, гормональные изменения (Га-нисик А.В. с соавт., 2011, 2012), к местным же воздействиям относят продолжительное использование съемных протезов низкого качества (Лазарев С.А. с соавт., 2013). Лепилин А.В. с соавт. (2003) обращают внимание на существенные недостатки опирающихся только на слизистую оболочку съемных протезов. Одним из главных дефектов этих протезов является повышенная нагрузка на локальные участки протезного ложа (Sueda S. et al., 2003). Атрофия тканей протезного ложа может иметь место и в случае локально повышенного давления (Зотов В.М., 2005). Если же к поверхности слизистой оболочки альвеолярного отростка либо альвеолярной части базис прилегает равномерно, то процессы атрофии в кости идут намного медленнее (Драгобецкий М.К., 1991; 1992; Ghaiyabutr Y. et al., 2008) . Пластиночный протез многими авторами расценивается как неадекватный раздражитель, а причину изменений в слизистой оболочки и костной ткани челюстей трактуют в нарушении технологии изготовления протеза и необоснованном снижением площади базиса протезов (Заблоцкий Я.В., 1989; Магомедов Х.-М.Н., 2000; Лепилин А.В. c cоавт., 2003; Варес Э.Я., 2004; Загорский В.А., 2007; Shifman A. et al., 2000). Zhang W. et al. (2006) обследовал 193 пациента, пользующихся частичными съемными пластиночными протезами, с общим числом протезов 274. В 100% случаев автором обнаружены изменения на слизистой оболочке, внешне проявляющиеся воспалением либо «следом» протеза на небе или альвеолярных отростках, при этом слизистая оболочка под протезом по увлажненности и цвету резко отличалась от слизистой оболочки вне протеза. Функциональной особенностью различных видов съемных протезов является способ передачи жевательного давления на ткани протезного ложа, часто не адаптированных для такой повышенной нагрузки (Ряховский А. Н., 2001). От этого под съемными протезами и возникают процессы атрофии слизистой оболочки и костной ткани. На выраженность этого процесса оказывает воздействие степень и выраженность распределения давления под базисом протеза. При равнозначном распределении нагрузки под протезом процессы атрофии затормаживаются, что делает возможным улучшение условий для повторного протезирования (Кравченко В.А. с соавт., 1998; Миронова Л.А., 2000, 2002; Каливраджиян Э.С., 2005). Клинические наблюдения, проведенные В.В. Могилевским (1997) свидетельствуют о том, что частичные съемные пластиночные протезы вызывают повышенную резорбцию костной ткани беззубого участка. Это объяснимо высокой степенью нагрузки и величиной удельного давления на костную ткань и слизистую оболочку протезного ложа, что в свою очередь, приводит к нарушению питания тканей и, следовательно, к их атрофии (Драгобецкий М.К., 1991; Оскольский: Г.И. с соавт., 1991; Рединов И.С. с соавт., 2000; Tallgren A. et al., 1991). По данным А. П. Боброва (1988), который изучал приспособления жевательных мышц к частичным съемным протезам по динамике показателей их сократимости методом трехкоординатной мастикациографии, выявлено, что адаптация к съемным пластиночным протезам происходит в течение первого месяца их использования, что возможно только при соответствии их всем медико-биологическим требованиям. Пути повышения эффективности пользования частичными съемными протезами могут идти в различных направлениях (Chou T.M. et al, 1991). Часть авторов полагает, что путем увеличения площади базисов протезов можно уменьшить их погружаемость (Свиридов М.В. , 1987; Сальников А.Н., 1991; Садыков М.И., 2002; Krammer R., 1988; Ruitz-Navas Mt., 1993). Однако возникающее при этом снижение нагрузки на свободно оканчивающийся базис за счет сужения окклюзионной поверхности искусственных зубов и укорочения зубного ряда вызывает увеличение длительности акта жевания, появление пролонгированных по времени одинаковых функциональных деформаций пародонта опорных зубов (Шварц А.Д., 2002; DeFranco R., 2004).
А.Н. Ряховский (2000, 2001), изучавший взаимосвязь структурных компонентов протезов с элементами зубочелюстной системы, выявил, что устойчивость съемного пластиночного протеза увеличивается при повышении сглаженности рельефа окклюзионных поверхностей зубов. Тоже наблюдается и при сближении окклюзионной плоскости к вершине альвеолярного гребня, взаиморасположении их в соответствии с межальвеолярными линиями, при скользящих движениях в окклюзионной фазе акта жевания, снижении площади взаимодействия зубных рядов в положении центральной окклюзии.
Методы сравнительной оценки функциональной эффективности различных видов съемных ортопедических конструкций при частичном отсутствии зубов
Для оценки выраженности воспаления мягких тканей и состояния эпи-телиации протезного ложа проводили пробу Шиллера в модификации Ю. Писарева путем обработки слизистой оболочки полости рта йод-йодисто-калиевым раствором (Свраков Д., Писарев Ю., 1963). Оценку значений йодного числа Свраков проводили следующим образом: 0-2,3 баллов - слабо выраженный процесс воспаления, 2,67-5,0 - умеренно выраженный процесс воспаления, 5,33-8,0 - интенсивный воспалительный процесс. Десневой индекс GI (Loe H., Silness J., 1963) определяли для оценки локализации и тяжести гингивита. Качественную оценку гингивита проводили с учетом следующей шалы: 0,1 – 1,0 баллов – легкий гингивит; 1,1 – 2,0 баллов – гингивит средней тяжести; 2,1 – 3,0 баллов – тяжелый гингивит. Пародонтальный индекс (PI) (Russel A.L., 1956) позволил провести оценку патологии пародонта с выраженными воспалительными компонентами. Использовали следующую градацию оценки: 0,1–1,0 — начальная и легкая степень патологии пародонта; 1,5–4,0 — среднетяжелая степень патологии пародонта; 4,0–8,0 — тяжелая степень патологии пародонта.
Измерение глубины пародонтальных карманов проводили с использованием градуированного пародонтального зонда. С целью получения объективной информации об изменении состояния костной структуры опорных зубов применяли рентгенологические методы исследования: внутриротовую рентгенографию зубов, ортопантомографию челюстей, а также радиовизиографические исследования. Рентгенологические методы исследования проводились каждому пациенту до ортопедического лечения и через 6 и 12 мес. после постановки протезов (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П, 1999).
Для количественной оценки степени резорбции альвеолярных отростков нижней и верхней челюсти использовали индекс Фукса и рентгенологический индекс как показатели деструкции альвеолярной кости. С помощью индекса Фукса определяли степень резорбции межальвеолярных перегородок относительно длины корня зуба (Fuchs F., 1965). Использовалась следующая качественная оценка величины индекса Фукса: 0 баллов - резорбция костной ткани межальвеолярной перегородки достигает верхушки корня зуба, 0,25 - резорбция костной ткани более 2/3 длины корня, 0,5 - резорбция костной ткани от 1/3 до 2/3 длины корня, 0,7 - резорбция костной ткани до 1/3 длины корня, 1 - указывает на отсутствие убыли костной ткани межальвеолярных перегородок. Величину деструкции определяли с помощью рентгенологического индекса (X-ray index). При этом рассчитывается отношение костной ткани альвеолярной части к общей длине корня зуба. Определение искомых параметров и их отношения производили с помощью планиметрического метода с применением компьютерной программы AutoCAD Architecture 2012 .
Оценку подвижности опорных зубов осуществляли по шкале Миллера (Miller) в модификации Fleszar T.J. et al. (1980): 0 степень - зубы устойчивы; 1 степень - коронка зуба смещается в вестибулярном и язычном направлении до 1 мм; 2 степень - значительное увеличение подвижности в вестибулярном и язычном направлении (более чем на 1 мм), но без нарушения функции; 3 степень - резко выраженная подвижность в вестибулярном и язычном направлении (более 1 мм) с присоединением вертикальной подвижности и нарушением функции; 4 - степень - ротационное движение.
Определение податливости слизистой протезного ложа проводили по методу Воронова А.П. с соавт. (2006) у больных 1 группы с дефектами зубных рядов I класса по Кеннеди и у всех больных 2 группы. При этом использовали аппарат, специально разработанный Вороновым А.П. для данной методики (рис.2.2)
Основной узел аппарата находится на конце трубки, состоящий из стального валика, который заключен внутри трубки и упирается в шарики. На индикаторе прибора устанавливается ноль. При погружении валика в слизистую оболочку протезного ложа и достижении предела ее податливости повышается сила пружины, при ее определенной величине замыкается электроконтакт и зажигается сигнальная лампочка. В этом положении шток фиксируется стопорным винтом. Изменение силы пружины маркировано в мм податливости на индикаторе. При достижении предела податливости регистрируют данные в мм с индикатора. Зоны определения податливости слизистой протезного ложа на верхней челюсти располагались следующим образом: середина сагитального шва твердого неба, правая и левая области задней трети неба, гребень альвеолярного отростка верхней челюсти в области первых премоляров и вторых моляров. На нижней челюсти поддатливость слизистой измеряли на гребне альвеолярного отростка нижней челюсти в области вторых моляров, вторых премоляров и центральных резцов с определением общего среднего значения.
Для определения жевательной эффективности использовали пробу Рубинова И.С. (1965). Тестовым материалом являлось ядро лесного ореха массой 800 мг. Жевательную эффективность в процентах оценивали по соотношению веса остатка ядра ореха в сите к общему весу ореха. По мере ухудшения состояния жевательного аппарата удлиняется время жевания до глотания и увеличиваются размеры проглатываемых частиц. В норме у взрослых с полноценным жевательным аппаратом продолжительность жевания одного ядра ореха до глотания равна в среднем 14 секундам, а остаток в сите равен 0. При отсутствии 2-3 зубов на одной стороне время жевания до глотания одного ядра ореха удлиняется с 14 до 22 секунд, а остаток в сите равен около 150 мг. При неудовлетворительном качестве протезирования пациентов с частичным отсутствием зубов время жевания одного ядра ореха до глотания удлиняется с 22 до 50 секунд, а остаток в сите равен 350 мг.
Возможность употребления пищи разной консистенции по методике Молчанова Н.А. (2007) после ортопедического лечения пациентов с частичным отсутствием зубов позволила оценить качество пережевывания пиши. Если в рационе больного присутствовала пища твердой консистенции, то это расценивали как хороший результат; при питании только мягкой пищей – как удовлетворительный результат; при нефизиологическом питании – неудовлетворительный результат.
Для оценки субъективных ощущений больных при пользовании частичными съемными протезами применяли карту-опросник, в которой пациент, отвечая на пять вопросов, проводил ранжирование ответа в баллах от 1 до 5. Вопросы касались оценки восстановления пяти функций: 1. восстановление жевательной функции; 2. восстановление акта глотания; 3. отсутствие болевых ощущений, связанных с протезом, в ротовой полости; 4. восстановление дикции; 5. восстановление саливации. При общей сумме баллов 18 и более результат признавался хорошим; от 14 до 17 баллов – удовлетворительным; 13 и менее баллов – неудовлетворительным (Король М.Д., 1995).
Срок адаптации пациентов к частичным съемным протезам определяли методом В. Ю. Курляндского (1977), который выделял три фазы адаптации к ортопедическим конструкциям. В качестве критерия наступления третьей заключительной фазы (фаза полного торможения) автор рассматривал появление ощущения пациента, когда он не чувствует протез как постороннее тело, а наоборот, чувствует дискомфорт без него.
В работе была проведена суммарная оценка качества повторной ортопедической реабилитации больных с использованием рекомендаций Н.А. Молчанова (2007). При этом учитывались следующие критерии: гигиеническое состояние полости рта, состояние тканей протезного ложа и паро-донта опорных зубов; субъективные ощущения больного; жевательная эффективность; количество коррекций после фиксации ортопедической конструкции, продолжительность адаптационного периода. Качественно оценочные показатели подразделялись на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
Рентгенологическая оценка результатов повторного протезирования пациентов с частичным отсутствием зубов различными типами съемных ортопедических конструкций
Рентгенологическое исследование является одним из основных и информативных методов оценки эффективности проведенного ортопедического лечения, поскольку позволяет изучить характер поражения альвеолярной ча 61 сти челюстей и степень деструкции костной ткани. Как известно, костная ткань является активной метаболической системой, которая постоянно самообновляется за счет процессов резорбции и остеогенеза. Под влиянием зубного протезирования костная ткань альвеолярных отростков подвергается ремоделированию, для оценки которого в динамике может служить такой метод рентгенологического исследования как ортопантомография. С помощью этого метода в работе определялась убыль костной ткани межальвеолярных перегородок оставшихся зубов относительно длины корня, количественно характеризующаяся индексом Фукса. Величину деструкции костной ткани альвеолярного отростка по отношению к общей длине корня зуба в процентах определяли с помощью рентгенологического индекса. Толщину кортикальной кости нижней челюсти определяли с помощью индекса MCI (мандибулярно-кортикальный индекс).
В 1-й группе пациентов убыль костной ткани межальвеолярных перегородок оставшихся зубов относительно длины корня достоверно не изменялась и соответствовала резорбции костной ткани до 1/3 длины корня. Во 2-й группе индекс Фукса снижался: через 6 мес. с 0,74±0,08 до 0,69±0,12, а к 12 мес. – до 0,61±0,11. При этом, снижение индекса Фукса было статистически значимым. Убыль костной ткани межальвеолярных зубных перегородок во 2-й группе в динамике наблюдения обусловило межгрупповое различие показателей: индекс Фукса во 2-й группе был ниже по сравнению с аналогичным показателем в 1-й группе через 6 мес. на 5,4% (p 0,05), а через 12 мес. – на 10,3% (p 0,05) .
Динамика рентгенологического индекса после повторного протезирования больных на верхней и нижней челюстях представлена в табл. 3.9. Исходно у больных 1-й группы общий рентгенологический индекс для двух челюстей составил 1,57±0,14,что составляет в среднем 57% убыли костной ткани от общей высоты альвеолярного отростка. В течение первого года после протезирования пациентов бюгельными протезами выраженность деструкции костной ткани альвеолярного отростка достоверно не изменялась.
Во 2-й группе рентгенологический индекс после протезирования повышался только на верхней челюсти: через 6 мес. с 1,60±0,11 до 1,65±0,12, через 12 мес. – до 1,68±0,08. Это явилось причиной достоверного повышения и общего показателя для двух челюстей. У больных 2-й группы по сравнению с 1-й группой рентгенологический индекс для двух челюстей был статистически значимо выше на 2,6% и 4,5%, соответственно, через 6 и 12 мес. после протезирования .
Проведенная в процессе исследования рентгенологическая оценка результатов повторного протезирования частичными съемными протезами при дефектах зубных рядов позволила сделать вывод о том, что использование бюгельных протезов у больных с частичным отсутствием зубов более эффективно в функциональном плане в виду минимального их воздействия на морфологическую структуру костной ткани альвеолярных отростков челюстей и нивелирует развитие их атрофии по сравнению с частичными съемными пластиночными протезами.
Таким образом, клиническая и рентгенологическая оценка полученных результатов после повторного протезирования больных с частичным отсутствием зубов, позволила сделать заключение о том, что у пациентов, которым были изготовлены бюгельные протезы в отличие от пациентов, имеющих частичные съемные пластиночные протезы, признаки гингивита, поражение тканей пародонта, атрофии костной ткани челюстей, а также патологическая подвижность опорных зубов и снижение податливости тканей протезного ложа были выражены в меньшей степени. То есть, при повторном протезировании больных более благоприятные последствия использования съемных протезов были установлены для бюгельных ортопедических конструкций по сравнению с частичными съемными пластиночными, что диктует необходимость дальнейшего исследования их эффективности. В 1-й и 2-й группе больных через 6 и 12 месяцев после повторного протезирования был проведен анализ осложнений и недостатков ортопедического лечения. Под осложнением мы понимали развитие патологических процессов в периапикальных тканях опорных зубов и тканях протезного ложа, обусловленных как проведенным ортопедическим лечением, так и длительным использованием съемных протезов, что требовало повторного врачебного вмешательства для коррекции сложившейся ситуации. Ошибками повторного протезирования пациентов с частичным отсутствием зубов называли отклонение от нормального функционирования протеза ввиду ошибочных принятий решений врача с клинических, технических и тактических позиций.
В 1-й группе пациентов за три года наблюдений общее число осложнений составило 9 (25,7%). Во 2-й группе пациентов количество осложнений повторного ортопедического лечения было равно 56 (83,6%). Ошибки повторного протезирования больных в 1-й группе встречались в 8 (22,9%) наблюдениях, а во 2-й группе - в 41 (61,2%) случае.
Число осложнений и ошибок повторного протезирования пациентов с дефектами зубных рядов было выше при использовании частичных съемных пластиночных протезов по сравнению с ортопедическим лечением бюгель-ными протезами (рис.4.1).
Среди всех осложнений после проведения повторного протезирования больных частичными съемными протезами 86,2% приходилось на частичные съемные пластиночные протезы, а 13,8% - на бюгельные. Критерий Пирсона составил 33,3 (p 0,0001), что намного превышало его критическую величину при соответствующем числе степеней свободы. Доверительная вероятность p 0,0001 подчеркивала значимость выявленной особенности развития осложнений. Следовательно, вид протезирования – бюгельное или частичное съемное пластиночное – играл определяющую роль в развитии осложнений повторного протезирования пациентов с частичным отсутствием зубов.
