Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Ортопедическое лечение пациентов с дефектом альвеолярного отростка верхней челюсти .
1 1 Характеристика анатомо-топографических особенностей верхней челюсти. Зависимость выбора метода ортопедического лечения от дефекта зубного ряда 12
1.2. Принципы ортопедического лечения с опорой на дентальные имплантаты Требования к протезным конструкциям, восполняющим дефект альвеолярного отростка верхней челюсти 23
1.3. Реабилитация больных с дефектами верхней челюсти с использованием внутрикостных имплантатов после увеличения объёма костной ткани альвеолярного отростка 30
1.4. Использование различных видов фиксаций при ортопедическом лечении пациентов с дефектами зубного ряда верхней челюсти с опорой на дентальные имплантаты 34
Глава 2. Материал и методы исследования.
2.1. Характеристика клинического материала.
2 11 Характеристика обследованных пациентов 39
2.1.2. Клиническое обследование пациентов 41
2.2. Рентгенологические методы исследования 42
2.2.1. Ортопантомография (панорамная зонография) 43
2.2.2. Спиральная компьютерная томография (СКТ) 44
2.3. Функциональные методы исследования 46
2.3.1. Электромиография жевательных мышц (ЭМГ) 46
2.3.2. Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) 48
2.3.3. Реопародонтография (РПГ) 50
2.3.4. Ультразвуковая остеометрия (ЭОМ)
2.4. Метод математического моделирования 53
2.5. Лабораторные методы исследования 56
2.6. Метод статистической обработки данных 65
Глава 3. Результаты функциональных исследований при оценке эффективности ортопедического лечения пациентов с дефектами альвеолярного отростка верхней челюсти 66
3.1. Результаты функциональных исследований у пациентов с включёнными дефектами зубного ряда верхней челюсти 66
3.2. Результаты функциональных исследований у пациентов с односторонними концевыми дефектами зубного ряда верхней челюсти 70
3.3. Анализ амплитудных показателей БЭА жевательных мышц по данным ЭМГ исследований у пациентов с дефектами альвеолярного отростка верхней челюсти 73
Глава 4. Анализ рентгенологических исследований при оценке эффективности ортопедического лечения 80
Глава 5. Результаты собственных клинических исследований. Обоснование выбора ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты при дефектах альвеолярного отростка верхней челюсти 94
5.1. Математическое моделирование ортопедических конструкций при лечении пациентов с дефектом альвеолярного отростка верхней челюсти 95
5.2. Результаты ортопедической реабилитации пациентов с дефектом альвеолярного отростка верхней челюсти 108
5.2.1. Ортопедическое лечение пациентов с включёнными дефектами зубного ряда верхней челюсти 109
5.2.2. Результаты собственных лабораторных исследований 124
5.2.3. Ортопедическое лечение пациентов с односторонними концевыми дефектами зубного ряда верхней челюсти 136
Обсуждение результатов исследований 152
Вы воды 167
Практические рекомендации 169
Список литературы
- Реабилитация больных с дефектами верхней челюсти с использованием внутрикостных имплантатов после увеличения объёма костной ткани альвеолярного отростка
- Ортопантомография (панорамная зонография)
- Результаты функциональных исследований у пациентов с односторонними концевыми дефектами зубного ряда верхней челюсти
- Математическое моделирование ортопедических конструкций при лечении пациентов с дефектом альвеолярного отростка верхней челюсти
Реабилитация больных с дефектами верхней челюсти с использованием внутрикостных имплантатов после увеличения объёма костной ткани альвеолярного отростка
Состояние протезного ложа при частичной адентии зависит от причины, вызвавшей потерю зубов, возраста пациента, перенесенных и сопутствующих заболеваний. что сопровождается нарушением жевательной функции и наличием косметических дефектов.
При клиническом обследовании пациентов с частичной потерей зубов отмечается нарушение непрерывности зубного ряда, связанное с удалением зубов и образованием беззубого альвеолярного отростка. При длительном отсутствии функциональной нагрузки на беззубые участки челюстей усиливаются процессы резорбции, что приводит к уменьшению объёма кости. Процесс атрофии происходит неравномерно в различных отделах челюстей, что обусловлено неоднородностью структуры костной ткани На верхней челюсти наличие носовой полости, синуса, легко резорбируемой кости часто затрудняет нормальную фиксацию имплантатов (3. 6. 103. 128. 130. 148). До недавнего времени чрезмерная атрофия альвеолярной кости, близость гайморовых пазух и носовой полости являлись факторами, ограничивающими использование зубных имплантатов. В результате возрастных изменений носовая полость становится больше в объеме, а кость между альвеолярным отростком и носовой полостью уменьшается. Этот процесс называют пневматизацией верхнечелюстных пазух и встречается часто.
Эти неблагоприятные условия следует учитывать при определении показаний для аутокостной пластики. В зависимости от типа, размера и локализации костной атрофии альвеолярного отростка можно выделить различные клинические формы, которые определяются не только шириной и высотой альвеолярных отростков, но и конфигурацией альвеолярного гребня по его длине (35, 133). Шредер различает три типа атрофии альвеолярных отростков беззубых верхних челюстей:
I тип - хорошо сохранившийся альвеолярный отросток, выраженный бугор, высокий небный свод. Переходная складка, места прикрепления мышц и складок слизистой оболочки расположены относительно высоко. Этот тип беззубой верхней челюсти наиболее благоприятен для протезирования.
II тип - средняя атрофия альвеолярного отростка, бугры верхней челюсти сохранены, нёбный свод четко выражен. Переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного отростка. При резком сокращении мимических мышц может быть нарушена фиксация протезной конструкции.
Ill тип - значительная атрофия, альвеолярный отросток и бугры отсутствуют, нёбо плоское. Переходная складка находится на одной горизонтальной плоскости с твёрдым нёбом. Низкое прикрепление уздечек и переходной складки. При протезировании такой беззубой верхней челюсти создаются большие трудности из-за отсутствия выраженных пунктов анатомической ретенции.
И М Оксман (1978) предложил единую классификацию для беззубых верхних и нижних челюстей: I тип - альвеолярный гребень высокий, незначительно равномерно атрофирован, альвеолярные бугры хорошо выражены, нёбо глубокое, места прикрепления мышц находятся у основания альвеолярного гребня II тип - средняя равномерная атрофия альвеолярных гребней и бугров, нёбо средней глубины, мышцы прикрепляются на уровне середины альвеолярного гребня III тип - резкая равномерная атрофия альвеолярного гребня и бугров, плоское нёбо, подвижная слизистая оболочка, оболочка прикрепляется на уровне вершины альвеолярного гребня. IV тип - неравномерная атрофия альвеолярного гребня. А. И. Дойников предлагает аналогичную классификацию, но считает необходимым четвертый тип разделить на две подгруппы с неравномерной степенью атрофии: I степень - на обеих челюстях имеются хорошо выраженные альвеолярные гребни, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой Нёбо покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки достаточно удалены от вершины альвеолярного гребня. II степень - средняя степень атрофии альвеолярного гребня, умеренно выраженные верхнечелюстные бугры, нёбо средней глубины, выраженный торус. III степень - полное отсутствие альвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей, резко уменьшенные размеры тела челюсти и верхнечелюстного бугра, плоское нёбо, широкий торус. TV степень - выраженный альвеолярный гребень в переднем участке и значительная атрофия в боковых отделах V степень - выраженный альвеолярный гребень в боковых отделах и значительная атрофия в переднем участке беззубых челюстей. Данная классификация является наиболее удобной в практике ортопедической стоматологии
Ортопантомография (панорамная зонография)
Объективная оценка функционального состояния жевательной группы мышц является важным диагностическим подходом в дентальной имплантации Информативным методом оценки функционального состояния мышц является электромиография (ЭМГ), которая заключается в регистрации биоэлектрических потенциалов, возникающих в мышцах в момент их возбуждения. ЭМГ основана на регистрации потенциалов действия мышечных волокон, функционирующих в составе двигательных единиц.
Для изучения электрофизиологических процессов в жевательных мышцах использовался метод поверхностной электромиографии. Отведения биоэлектрических сигналов с двигательных единиц исследуемых мышц осуществляли посредством усиления биопотенциалов на 4-х канальном электронейромиографе «Нейромиостом» (Россия) с компьютерным программным обеспечением, разработанным научно-медицинской фирмой «Статокин» совместно с отделением функциональной диагностики ФГУ «ЦНИИС» Росздрава.
Для регистрации биопотенциалов использовались биполярные круглые электроды из серебряного сплава диаметром 5мм. заключённые в пластмассу. Расстояние между электродами 10мм. Электроды на клейкой ленте фиксировали в центре моторных точек височных (переднее брюшко) и собственно жевательных мышц. Кожу обрабатывали перед наложением электродов спиртом. Для достижения лучшего контакта «электрод-кожа». внутреннюю поверхность «чашечки» электрода заполняли токопроводящей пастой типа «Экогель».
ЭМГ симметричных одноимённых мышц регистрировали одновременно. При исследовании жевательной функции определяли соотношение активности симметричных мышц и соотношение активности различных мышц при выполнении функциональных проб (сжатие зубных рядов, произвольное жевание).
ЭМГ исследование мышц проводили в состоянии относительного физиологического покоя, при максимальном сжатии зубных рядов в состоянии центральной окклюзии, а также произвольном жевании Произвольное жевание регистрировали при жевании 0.8грамма ореха фундука.
Анализируя ЭМГ. оценивались качественные характеристики произвольного жевания (динамика. ритмичность. координация. насыщенность) и количественные: амплитуды (А) биоэлектрической активности (БЭА) - максимальные (Ам). а также коэффициенты асимметрии одноимённых мышц левой и правой сторон, а также соотношения БЭА височных к собственно жевательным мышцам. Для объективной оценки функционального состояния жевательной группы мышц ЭМГ исследование проводили до проведения и через 3, 6, 12 месяцев после окончания ортопедического лечения
Трофическая функция регионарной сосудистой системы реализуется капиллярами микрососудистого русла этой системы. Их кровенаполнение напрямую зависит от функционального состояния регионарных сосудов оно снижается при вазоконстрикции и увеличивается при вазодилатации. Микрососудистая сеть опорных зон своими анастомозами связывает в единое целое всю систему регионарного кровоснабжения, в данном случае челюстную кость и мягкие ткани альвеолярного отдела челюсти. В связи с этим, применялся метод ЛДФ, позволяющий измерять уровень и интенсивность капиллярного кровотока.
Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) представляет собой современную медицинскую технологию в области функциональной диагностики периферического кровообращения, позволяющую проводить неинвазивный контроль состояния микроциркуляции в реальном масштабе времени В основе метода ЛДФ лежит использование излучения гелий-неонового лазера (Х=632,8нм) малой мощности, которое хорошо проникает в поверхностные слои тканей. ЛДФ основана на регистрации частотной характеристики лазерного луча, отражённого от движущихся компонентов крови, в основном, эритроцитов в микрососудах. Изменение частоты отражённого лазерного излучения (эффект Допплера) прямо пропорционально скорости движения клеток крови в измеряемом объёме ткани (1-1,5мм)
Для проведения ЛДФ использовали лазерный анализатор капиллярного кровотока - «ЛАКК-01» (НПП «Лазма» Россия), сопряжённый с персональным компьютером IBM PC/AT 486. Программное обеспечение данного анализатора позволяет проводить мониторинг состояния капиллярного кровотока и вычисление показателя микроциркуляции в условных единицах
Методика исследования заключалась в наложении (контакте) световода на слизистую оболочку ближе к переходной складке. Прибор осуществляет зондирование лазерным излучением исследуемой зоны. обработку информации, содержащейся в отражённом излучении, вывод результатов обработки на индикаторное табло прибора и одновременную передачу информации об измеренных значениях на монитор компьютера, запись величины перфузии кровотока в реальном масштабе времени для последующей регистрации графического изображения допплерограммы в виде горизонтальной линии на уровне, зависящем от уровня интенсивности капиллярного кровотока Доставка лазерного излучения к прибору осуществлялась кварцевым световодным зондом диаметром Змм.
Получаемые при ЛДФ данные несут в себе информацию о капиллярном кровотоке в объёме ткани, представляющем собой полусферу диаметром 1мм.
Для возможно более полной характеристики микроциркуляции запись показателей ЛДФ производилась в области основного участка -часть верхней челюсти, восстановленная ранее путем костнопластической операции, и контрольного симметричная сторона, не подвергавшаяся хирургическому вмешательству По данным топографического распределения уровня микроциркуляции рассчитывали градиент различий (Гр) параметров микроциркуляции в различных участках десны. С целью оценки микроциркуляции опорных тканей протезного ложа ЛДФ исследование проводили до проведения и через 3, 6, 12 месяцев после окончания ортопедического лечения.
Результаты функциональных исследований у пациентов с односторонними концевыми дефектами зубного ряда верхней челюсти
Анализ показателей ЛДФ при включённых дефектах зубного ряда верхней челюсти показал, что исходно данные микроциркуляции не достигали уровня нормы. По-видимому, это можно объяснить значительным дефектом альвеолярного отростка у пациентов этой группы, и более длительным существованием адентии. Так значения М были исходно 16,43 у.е. при этом значения о и Kv значительно отличались от таковых в интактном пародонте и соответственно составили 1,68 у.е. и 8,36%, что на 48% и 53%, соответственно, ниже нормы Это свидетельствует о снижении колеблемости потока эритроцитов и вазомоторной активности микрососудов
Спустя 3 месяца после ортопедического лечения в процессе адаптации, отмечалось увеличение вазомоторной активности микрососудов в области дефекта верхней челюсти в среднем на 16% от исходного значения Kv. При этом значения средне квадратичного отклонения незначительно снизились (на 2%), уровень капиллярного кровотока составил 18,5 у.е (+13%).
К 6 месяцам пользования протезными конструкциями при включённых дефектах все изучаемые параметры микроциркуляции (М, с, Kv) дали положительную динамику: значение М повысилось на 24% от исходного уровня, а и Kv на 33% и 96% соответственно.
Изучение результатов через 12 месяцев подтвердило стойкую положительную динамику показателей уровня микроциркуляции, что свидетельствовало о значительном улучшении трофики тканей десны после ортопедического лечения с опорой на внутрикостные имплантаты после проведения операции увеличения объёма костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти. Вновь появившаяся жевательная нагрузка вызвала усиление вазомоторной активности микрососудов на 92% к 12 месяцу наблюдений.
Активность кровотока возросла в 2 раза, что не могло не отразиться на улучшении трофики тканей, окружающих имилантат (рис. 13).
Динамика изменения показателей ЛДФ (М, о. Kv) от исходных значений (100%) за период наблюдения у пациентов после ортопедического лечения с включёнными дефектами зубного ряда верхней челюсти.
По данным РПГ у лиц с включенными дефектами зубного ряда верхней челюсти, исходно значение индекса периферического сопротивления (ИПС) было высоким и составляло в среднем 111,5%, что свидетельствовало о наступившей вазоконстрикции и о начальной степени гипофункции. После ортопедического лечения выявлялась чёткая тенденция к нормализации тонуса сосудов к 6 месяцам. По мере привыкания к ортопедическим конструкциям под воздействием жевательных нагрузок после незначительных колебаний к 12 месяцам установился нормальный тонус (ИПС = 89%) (рис. 14). %120
Динамика показателя РПГ (ИПС) от исходного значения (100%) за период наблюдения у пациентов после ортопедического лечения с включёнными дефектами зубного ряда верхней челюсти.
Изучение эхоплотности зоны имплантации показало, что исходные значения ЭОМ были значительно снижены - в среднем на 30% от минимального значения нормы. После ортопедического лечения через 3, 6, 12, мес. эхоплотность постепенно увеличивалась на 15%, 27% и 35%, соответственно. Такой рост эхоплотности костной ткани можно объяснить влиянием жевательной нагрузки К контрольному сроку исследования пациентов (12месяцев) эхоплотность в среднем составила 92% от значения нормы (рис. 15). Возрастание в сроки 3, 6. 12 месяцев свидетельствует о довольно быстрой адаптации пациентов к протезным конструкциям при ортопедическом лечении пациентов с включенными дефектами зубного ряда после увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти. %170
Анализ показателей ЛДФ при односторонних концевых дефектах зубного ряда верхней челюсти выявил значительные отличия от значений при включённых дефектах У пациентов данной группы исходные показатели были сильно изменены (относительно нормы), что. по-видимому. было связано с протяженностью дефекта, степенью атрофии костной ткани альвеолярного отростка, длительным отсутствием рационального протезирования, в связи с чем. отмечается значительное снижение уровня капиллярного кровотока М в микрососудах (на 23%). падение миогенной активности K.v (на 68%). что ведёт к значительному снижению уровня перфузии тканей кровью (на 76%). Выше указанные факторы не могли не повлиять на динамику изменений показателей микроциркуляции. индекса периферического сопротивления и зхоплотности. Дальнейшие изучения показателей абсолютных значений параметров микроциркуляции (М. о. Kv). отразили их незначительную, но устойчивую положительную динамику.
Через 3 месяца после окончания ортопедического лечения М=14.25у.е. (+3%). Значительно повысилось средне квадратичное отклонение а - 1.4. что составляет +84%. увеличилась также миогенная активность Kv - 12% (+118%).
К 6 месяцу после проведённого ортопедического лечения уровень капиллярного кровотока, относительно исходного значения повысился на 33%. средне-квадратичное отклонение (о) увеличилось в 2.4 раза (+137%). вазомоторная активность возросла в 2 раза (+118%). что не могло не отразиться положительно на общей эффективности функционирования микроциркуляции. К 12 месяцам наблюдений отмечалась положительная динамика уровня микроциркуляции от исходных ІЗу.е. до Пу.е., но при этом вазомоторная активность (Kv) и активность кровотока (а), несмотря на положительную динамику, оставались низкими (рис 16)
Математическое моделирование ортопедических конструкций при лечении пациентов с дефектом альвеолярного отростка верхней челюсти
Анализ данных таблицы 11 показал, что были изготовлены несъёмные металлокерамические конструкции, состоящие из коронок, фиксированных на двух или трёх имплантатах, и телескопические конструкции с опорой на имплантаты, состоящие из патрицы и матрицы с фрикционными штифтами.
В исследовании выбор параметров имплантатов зависел от объёма костной ткани в области предполагаемого введения имплантата, полученной высоты костной ткани после увеличения объёма. При выборе диаметра имплантата рассматривали ширину и мезио-дистальное расстояние.
В таблице 12 представлены параметры имплантатов, которые использовались в исследовании. Данные таблицы свидетельствуют об использовании имплантатов с диаметром 4,0мм и длиной 13мм. Их выбор зависел от индивидуальных особенностей зоны имплантации, величины костной ткани, в частности высоты, ширины и формы альвеолярного отростка. Минимальная высота костной ткани для введения была 10,0мм.
Как известно, с каждой стороны от имплантата (Гветадзе Р. Ш 2001) должно оставаться 0.5мм костной ткани для обеспечения достаточной ширины и адекватности кровотока в кости данной зоны. Для успешной имплантации при ширине более 5мм необходимо 7мм медиодистального расстояния для каждого имплантата. так как при этом достигается достаточная площадь костно-имплантатного интерфейса. Выполнение этих условий позволяет достичь хороших клинических результатов.
Ниже представлены описания клинических случаев ортопедической реабилитации пациентов с включенными дефектами верхней челюсти после увеличения объёма костной ткани альвеолярного отростка с применением метода дентальной имплантации.
Из анамнеза: В результате травмы был потерян 11 зуб. При осмотре определялась подвижность III степени и болезненность при перкуссии 12 зуба, отечная, гиперемированная слизистая оболочка Рентгенологически выявлялась атрофия костной ткани альвеолярного отростка в зоне лунки 11 зуба, костный карман в зоне 12 зуба. Атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти в области 11 и 12 зубов (глава 4, рис. 28).
На основании данных компьютерной томографии была спланирована и проведена операция межкортикальной остеотомии в области 11-12 зубов, расщепление по типу «зелёной веточки», с одномоментной имплантацией. В результате установлены имплантаты Astra 4,0x1 Змм в области 11 зуба и 4,5x1 Змм в области 12 зуба. В процессе II этапа была произведена коррекция уздечки верхней губы. Изготовлена временная съёмная косметическая пластинка.
До проведения ортопедического лечения была проведена ортопантомография: костная ткань на уровне 11 восстановлена до дна полости носа (глава 4, рис. 29), получены данные ЭМГ, ЛДФ, РПГ, ЭОМ (глава 3).
Из анамнеза, зубы были удалены в результате травмы. При осмотре полости рта отмечался дефект зубного ряда верхней челюсти, обусловленный отсутствием 21.22 зубов, посттравматическая атрофия костной ткани альвеолярного отростка с вестибулярной поверхности (глава 4. рис. 19).
На основании данных ортопантомографии и компьютерной томографии была спланирована и проведена операция увеличения объёма костной ткани фронтальной области верхней челюсти аутотрансплантатом из подбородочной области. Через 7 месяцев была проведена повторная ортопантомофафия и компьютерная томофафия для сравнения данных с предыдущими исследованиями и определения степени консолидации и увеличения объёма костной ткани. Выявлялась тенденция увеличения объёма полученной костной ткани в области дефекта (глава 4. рис. 21). Были установлены имплантаты Astra 4,0x13мм в области 21 и 22 зубов. Проведена динамическая ортопантомофафия (глава 4. рис. 22).
Пациент проходил курс ортодонтического лечения с использованием несъёмной ортодонтическои аппаратуры с целью предотвращения смещения верхнего зубного ряда до ортопедического лечения (глава 4, рис. 20).
На основании расчетов, полученных в результате применения метода математического моделирования, для замещения включенного дефекта зубного ряда верхней челюсти была выбрана телескопическая конструкция с фрикционными штифтами, состоящая из патрицы или первичной несъёмной части, фиксированной винтами на имплантаты. и матрицы или вторичной съемной части с фрикционными штифтами Телескопическая система позволяет надёжно и неподвижно фиксировать зубной протез. равномерно распределять функциональную нагрузку на внутрнкостные имплантаты. Данная система представляет собой конусное соединение. механизм крепления которого, как элемента фиксации и стабилизации. подобен конической прессованной посадке. Сцепление между контактирующими поверхностями происходит при окончательном положении коронок относительно друг друга. С первого же разобщающего рывка конусные коронки снимаются, при этом невозможны такие явления как перекашивание, заклинивание. Основным условием получения определённой силы сцепления между первичной и вторичной частью телескопической системы является контакт боковых поверхностей внутреннего конуса с наружным. Плоские контактирующие поверхности позволяют создать максимальную силу трения покоя. Такой эффект достигается только в том случае, если торцевая поверхность внутреннего конуса не касается торца наружного конуса, так как возникающее при смыкании жевательное усилие может передаваться непосредственно на имплантат вместо того, чтобы частично превращаться в упругую деформацию и аккумулироваться в соединении
Для устранения недостатков, сопряжённых со слишком слабым сцеплением или травматически высоким усилием разъединения используются дополнительные элементы фиксации, вспомогательные аттачмены. активируемый силовой элемент - фрикционный штифт. Данная модель телескопической системы с конусными стенками и фрикционными штифтами представляет собой конструкцию с уникальными клиническими
В полости рта установлены суираструктуры свойствами, в которой возможно изменение фрикционного усилия Конусные коронки, модифицированные фрикционными штифтами, сохраняют точно регулируемое усилие трения по всей их длине, т. е. двойные коронки даже после длительного использования сохраняют свой фрикционный контакт и не распадаются. После изготовления 2 конусной двойной коронки в ней выполняются прецизионные отверстия, служащие «направляющими втулками» для фрикционных штифтов Максимальная длина такого штифта ограничивается высотой коронки. Таким образом, фрикционный штифт может рассматриваться как элемент дополнительной фиксации и стабилизации съёмной части телескопической конструкции.
