Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Микрофлора полости рта и ее значение в развитии воспалительных осложнений при дентальной имплантации 9
1.2 Дестабилизация микробиоценоза полости рта при развитии периимплантитов 13
1.3 Антибиотикопрофилактика при дентальной имплантации. Показания к выбору антибиотика 18
1.4Современные методы выявления пародонтопатогенной флоры и их значение в оценке механизмов развития периимплантита 23
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.
2.1 Характеристика пациентов 26
2.2 Методика рентгенологического исследования 28
2.3. Лабораторные методы исследований 28
2.3.1 Методика бактериологического исследования 29
2.3.2 Методика определения чувствительности бактериальных культур к антибактериальным химиопрепаратам 31
2.3.3 Методика полимеразной цепной реакции с последующей ДНК-гибридизацией (тест M.DENT) 32
2.4 Методика статистического анализа 36
ГЛАВА 3. Результаты лабораторных исследований у пациентов двух групп сравнения и контрольной при проведении дентальной имплантации
3.1 Изучение бактериальной флоры полости рта и ее чувствительности к антибактериальным препаратам у пациентов групп сравнения 37
3.2 Изучение частоты встречаемости бактерий вирулентных видов у пациентов перед проведением курса антибактериальной терапии 41
3.3 Изучение частоты встречаемости вирулентных бактерий полости рта, после проведения курса антибактериальной терапии 43
ГЛАВА 4. Результаты клинических исследований эффективности патоспецефическои антибактериальной терапии при дентальной имплантации .
4.1 Результаты применения амоксиклава до и после операции дентальной имплантации 51
4.2 Результаты применения доксициклина до и после операции дентальной имплантации 57
4.3 Результаты исследования у пациентов не прошедших курс антибактериальной профилактики перед дентальной имплантацией (Контрольная группа) 62
Заключение 70
Выводы 78
Практические рекомендации 79
Список литературы
- Дестабилизация микробиоценоза полости рта при развитии периимплантитов
- Методика рентгенологического исследования
- Изучение бактериальной флоры полости рта и ее чувствительности к антибактериальным препаратам у пациентов групп сравнения
- Результаты применения доксициклина до и после операции дентальной имплантации
Дестабилизация микробиоценоза полости рта при развитии периимплантитов
Полость рта с ее постоянной температурой, равной 37 градусам, влажностью, наличием зубов, межзубных промежутков, складок слизистой и крипт языка, а также остатков пищи может рассматриваться как оптимальная среда для жизнедеятельности микроорганизмов.( 12,26,29,37). Полость рта, как экологическую нишу, можно разделить на несколько более мелких, но достаточно различных друг от друга биотопов. Это такие биотопы как, слизистая оболочка полости рта, протоки слюнных желез, с находящейся в них слюной, десневая жидкость и зона десневого желобка, ротовая жидкость и зубная бляшка (4,6,7). Практически любой из этих биотопов является возможным источником инфицирования. Например ротовая жидкость, состоящая из секрета малых и больших слюнных желез, к которым присоединяются жидкость десневого желобка, сывороточные компоненты, клетки крови, бактерии и продукты их жизнедеятельности, слущенный эпителий и клеточные компоненты, вирусы, грибы, остатки пищи и выделяемая из бронхов мокрота (7,18,29) является огромным резервуаром различных инфекционных агентов, заражения которыми возможно воздушно-капельным, либо любым другим путем. Бактерии занимают доминирующее место, как по разнообразию обитающих в полости рта видов, так и по количеству. По имеющимся данным отечественных и зарубежных авторов в полости рта обитает от 100 до 200 видов микроорганизмов (9,40) Количество бактерий в ротовой полости по числу видов и по содержанию в единице материала конкурирует с желудочно-кишечным трактом. Содержание микроорганизмов в ротовой жидкости составляет от 4 млн. до 5 млрд. в мл, в зубной бляшке - от 10 до 1000 млрд. в грамме материала (3). На долю облигатно-анаэробной и микроаэрофильной флоры полости рта приходится от 80 до 96%. Это пептострептококки, вейллонелы, бактероиды, фузобактерии, актиномицеты, бифидобактерии, лептотрихии, пропионибактерии, спирохеты. Остальную часть микробного пейзажа составляют факультативно-анаэробные, аэробные бактерии-стрептококки, стафилококки, коринебактерии, энтеробактерии, псевдомонады, гемофильные палочки, нейссерии, моракселлы.(3,16,65,68)
Не все микроорганизмы в одинаковой степени определяют природу и функцию микробиоценоза полости рта. Лишь часть микробных видов постоянно присутствует в полости рта (резидентная флора). Другая часть-это временно присутствующие виды, попадающие извне (случайная микрофлора) (3,40).
Основными фенотипическими характеристиками резидентных бактерий, которые находятся в полости рта является: 1. Адгезия (прилипание к поверхности тканей или зуба) с помощью адгезинов, пилий, факторов коагрегации гемагглютининов, капсулы. 2. Протекция- способность сохраняться при действии защитных сил макроорганизма. Протекция обеспечивается, во-первых полисахаридной капсулой, которая, в частности выражена у бактероидов (B.fragilis, Porph.gingivalis, Porph.endodontitis), во-вторых - ферментами бактерий (плазмокоагулазой и др.), которые способны расщеплять иммуноглобулины и фракции комплемента). 3. Инвазивность - которая обеспечивается ферментами агрессии с гистолитическим действием. В частности бактероиды, фузобактерии, вейллонеллы, пропионибактерии, микроаэрофильные стрептококки, пептострептококки имеют гиалуранидазу, хондроитинсульфатазу; превателлы, порфиромонады, стрептококки обладают ДНК-азой, нейроминадазой; стафилококки, некоторые строгие анаэробы -щелочной фосфотазой, каталазой, пероксидазой. 4. Токсичность - осуществляется за счет воздействия эндо- и экзотоксинов, существование которых доказано у некоторых видов фузобактерий, бактероидов, стрептококков (3,198,199).
Микробная флора при воспалительных процессах в полости рта меняется как в количественном, так и в качественном отношении: она становится многочисленной, исчисляясь миллиардами микробных клеток, появляются устойчивые штаммы микроорганизмов. При этом происходит сенсибилизация организма продуктами жизнедеятельности микробов. В настоящее время борьба с гнойно-септическими осложнениями представляет определенные трудности из-за числа многообразия путей ее передачи и распространения, интенсивности формирования устойчивости микробов к применяемым для профилактики, текущей и заключительной обработки лекарственных средств (202).
Особую группу пациентов имеющих существенно более высокое содержание бактерий в полости рта представляют больные с хроническими заболеваниями полости рта, например пародонтитом. Случаи клинически осложненного течения (обострение хронического пародонтита, развитие пародонтального абсцесса, периимплантита, нагноения послеоперационной раны и др.) количество микроорганизмов резко увеличивается, наблюдаются сдвиги в составе симбиотической микрофлоры полости рта.
Так, при ювенильном пародонтите, по данным Nord С. всегда определяется Actinobacillus actinomycetemcomitans. При пародонтите часто выделяют ассоциированную флору - грамнегативные анаэробы- Prevotella intermedia, melaninogenica, Porphyromonas gingivalis и меньшей степени Fusobacterium (1,3,160,163), а также грампозитивные анаэробы -Actinomyces naeslundii, A. viscosus, A. israelii и в меньшей степени Peptostreptococcus (55,56,70).
Методика рентгенологического исследования
Пациенты получали антибиотики в течение 5 суток с целью иррадикации возбудителей перимлантитов.Всем пациентам в предоперационном периоде назначали цефазолин 1 г. внутримышечно, однократно за 30 минут до начала хирургического вмешательства, с целью периоперационной профилактики.
Методическую основу работы составляло выявление в материале из пародонтального кармана представителей пародонтопатогенных видов бактерий молекулярно-генетическими и бактериологическими методами перед операцией и назначением антибактериального препарата, и после операции к моменту снятия послеоперационных швов. Проводили последующий анализ данных определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, относящихся к группам, которые потенциально применимы в имплантологии - бета-лактамы, линкозамиды, макролиды, тетрациклины, грамицидин, производные имидазола и фторхинолонов. В случае, если большинство выделенных бактерий оказывались резистентными к доксициклину и амоксиклаву, то назначали препарат с наибольшей антибактериальной активностью на основании полученных лабораторных данных.
В процессе проведения исследования выделено и изучено 213 штаммов облигатно-анаэробных и факультативно-анаэробных бактерий. Проведено тестирование 30 антибактериальных препаратов с использованием метода бумажных дисков. С помощью тест-системы Micro-dent определен генотип 132 бактериальных видов.
Для рентгенологического контроля использовали ортопантомограммы до начала курса лечения и после его завершения, а также внутриротовые рентгенограммы, в частности, интерпроксимальную рентгенографию по Раперу, которая позволяет получить более полную информацию о вершинах костных перегородок, их резорбции и межкорневом пространстве. Данное исследование позволяло также выявить наличие костного кармана.
Кроме того, в наиболее сложных случаях выполняли компьютерную цифровую рентгенографию. Высокая степень сравнимости таких снимков позволяла объективно контролировать процесс регенерации костной ткани на протяжении всего периода наблюдения (до 18 месяцев).
Бактериологические и молекулярно-генетические исследования проводили всем пациентам до, и после операции. Они включали традиционное бактериологическое исследование с идентификацией выделенных чистых культур бактерий и последующим определением чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам и определение важнейших потенциальных возбудителей периимплантитов (пародонтопатогенов) молекулярно-генетическими методами (ПЦР, ДНК-гибридизация). Данные исследования проводили за месяц перед операцией и по результатам исследования назначали антибактериальную терапию в течение 5 суток. В предоперационном периоде назначали цефазалин внутримышечно однократно за 30 минут до начала хирургического вмешательства. В момент снятия швов, на 7-10 сутки исследования возобновляли с целью контроля проведенной антибиотикотерапии.
Всем пациентам выполняли клинический анализ крови и мочи; также определяли содержание глюкозы в крови и проводили другие исследования по показаниям, что позволило распределить пациентов по основным нозологическим формам сопутствующих заболеваний. Сопутствующие заболевания выявлены у 12 из 54 больных, подготовленных к имплантации. Наиболее часто в качестве сопутствующей патологии выявляли заболевания органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма), сердечнососудистой системы (ХИБС, ревматизм) и желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, холелитиаз, хронический неспецифический язвенный колит).
У 2-х пациентов диагноз был поставлен впервые, благодаря проведённой нами оценке формулы крови: у 1-го пациента выявлен хронический лимфолейкоз, у 1-ой пациентки — железодефицитная анемия, развившаяся на фоне хронического гастрита.
У части пациентов выявлена скрытая инфекционная патология, преимущественно вирусной природы: у 2-х пациентов - цитомегаловирус, у 1-о - герпес-вирус 1 типа и у 1-го - микоплазмоз.
Для бактериологического исследования проводили забор материала из парадонтальных карманов или со слизистой оболочки полости рта до применения химиотерапевтических препаратов и после окончания курса лечения у 54 пациентов, подготовленных к дентальной имплантации.
Забор материала проводили утром натощак, до процедуры чистки зубов. Исследовали экссудат пародонтального кармана, или соскоб со слизистой оболочки в области предполагаемой установки имплантата. Материал забирали с помощью стерильного наконечника микропипетки в полужидкую питательную среду АС в соотношении 1:20. Дальнейшее бактериологическое исследование проводили в соответствии с общепринятыми правилами клинической анаэробной бактериологии.
Доставку материала в лабораторию осуществляли в пределах 5-6 часов при температуре 4-6 С. Доставленный материал гомогенизировали ультразвуком при частоте 60 кГц в течение 10 минут и проводили количественный секторальный посев на среды, предназначенные для культивирования бактерий полости рта в аэробных и анаэробных условиях.
Чистые культуры облигатно- и факультативно-анаэробных бактерий в анаэробных условиях получали используя 5% гемагар, приготовленный на основе Brain-Heart Infusion фирмы Difco с добавлением гемина (5 мкг/мл) и менадиона (0,1 мкг/мл), с обязательным помещением посевов в анаэростаты с бескислородной газовой смесью, содержащей 80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа. Для редукции остатков кислорода использовали палладиевый катализатор.
Изучение бактериальной флоры полости рта и ее чувствительности к антибактериальным препаратам у пациентов групп сравнения
При использовании для санации пациентов перед операцией дентальной имплантации препарата доксициклин у пациентов после проведения курса приема антибиотиков наблюдалась следующая картина частоты встречаемости стабилизирующих бактериальных видов.
Так, несколько ниже данный показатель был для бактерий вида S.sanguis по сравнению с группой пациентов принимавших амоксиклав -89%. Процент выявления стрептококков S.mitis также был ниже и составлял 67%. У половины пациентов выделяли стрептококки вида S.salivarius и коринебактерии.
В целом у большинства пациентов сохранялась стабилизирующая микрофлора после приема данного препарата. Таблица 12
У пациентов, подготовленных к дентальной имплантации, без проведения курса антибактериальной санации применяли периоперационную антибактериальную профилактику, как и у пациентов в группах сравнения, в виде однократного использования препарата цефозалина за 30 минут до оперативного вмешательства.
У пациентов данной группы отмечали сохранение стабилизирующей микрофлоры и высокую частоту встречаемости данных бактериальных видов. У всех пациентов выделяли стрептококки вида S.sanguis. Стрептококки видов S.mitis и S.salivarius обнаруживали с частотой встречаемости 67% и 55,5% соответственно. Несколько более высокий процент частоты встречаемости по сравнению с другими группами пациентов отмечали для бактерий для коринебактерий 61,5%. Таблица 13
Исходя из полученных данных, следует отметить сохранение стабилизирующей микрофлоры при снижении частоты выявления вирулентных бактериальных видов у пациентов групп сравнения. У пациентов контрольной группы, несмотря на сохранность стабилизирующего компонента бактериальной флоры, отмечен высокий процент встречаемости вирулентных бактериальных видов полости рта. Следует отметить, что использование молекулярно-генетического метода исследования позволяет выявлять вирулентные бактерии у пациентов в большем проценте случаев по сравнению с традиционным бактериологическим методом определения бактерий. Полученные данные свидетельствуют об эффективности проведения санации пациентов носителей от вирулентных видов бактерий полости рта. Частота встречаемости данных видов резко снижается, о чем свидетельствуют результаты проведенных бактериологического и молекулярно-генетического методов исследования. Следует так же отметить, что при проведении исследования перед проведением курса антибактериальной санации у 73% от общего числа пациентов мы обнаруживали от одного до трех представителей вирулентных видов бактерий полости рта. ГЛАВА 4. Результаты клинических исследований эффективности патоспсцефической антибактериальной терапии при дентальной имплантации.
В данной группе пациентов применяли препарат амоксиклав в течении 5 суток по 375 мг, 2 раза в день для антибактериальной санации перед дентальной имплантацией.
При осмотре пациентов на 2-е сутки после операции семь пациентов предъявляли жалобы на боль в области операционной раны - 38,8%. Подъем температуры тела до субфебрильных значений отмечали у 5 пациентов - 27,7%. При пальпации регистрировали наличие отека мягких тканей в анатомических областях соответствующих месту проведения операции у 10 человек - 55,5%. Пальпаторно так же отмечали увеличение регионарных лимфатических узлов у 5 пациентов - 27,7%.
В полости рта наблюдали отек слизистой оболочки области операционной раны у 16 человек - 88,8%, гиперемию слизистой в области наложения послеоперационных швов у 15 пациентов - 83,3%. Фибринозный налет белого цвета регистрировали на 2 —е сутки после операции у 5 пациентов - 27,7%.
На 4-е сутки жалобы на боль отмечали еже у 6 пациентов - 33,3%. Такой же процент встречаемости отмечали у такого клинического признака как подъем температуры тела. Отек мягких тканей регистрировали у 15 пациентов, что составило 83,3% от числа пациентов данной группы. Увеличение лимфатических узлов, как правило, ограниченное одной группой, пальпировали у половины пациентов.
В полости рта на 4-е сутки после операции наблюдали отек слизистой оболочки у 15 пациентов и гиперемию слизистой оболочки области операционной раны у 13 пациентов, что составило 83,3% и 72,2% соответственно. Фибринозный налет отмечали у 8 пациентов - 44,4%.
При осмотре пациентов на 8-е сутки осуществляли снятие послеоперационных швов. В данные сроки наблюдения степень выраженности клинических признаков наблюдаемых нами в ранние сроки была минимальной. Только у одного пациента пальпировали увеличенные регионарные лимфатические узлы. У другого пациента наблюдали в полости рта сохранение незначительного отека слизистой оболочки в области операционной раны.
Результаты применения доксициклина до и после операции дентальной имплантации
Особенностью нашей работы являлось клиническое использование антибактериальных препаратов с целью санации пациентов от видов бактерий способных негативно влиять на процесс заживления раны после проведения дентальной имплантации. Проведённые нами исследования динамики клинических признаков в раннем послеоперационном периоде у пациентов групп сравнения показали высокую клиническую эффективность данного способа предотвращения развития воспалительных осложнений. Пациенты в послеоперационном периоде не принимали системно антибактериальных препаратов, и при этом заживление послеоперационной раны происходило в обычные сроки без признаков инфекционного воспаления в ране.
Все больные переносили пероральное и местное использование исследуемых препаратов без каких-либо отрицательных последствий. Аллергических реакции на используемые антибактериальные компоненты не наблюдали ни в одном случае. Не выявляли также случаев дисбактериоза, за исключением тех, которые были у пациентов до начала курса лечения. Микробиологический контроль, проведённый после курса комбинированной антибактериальной терапии, только в одном случае выявили увеличения популяции дрожжеподобных грибов рода Candida, без клинических проявлений кандидоза полости рта.
Полученные нами результаты также согласуются с литературными данными о том, что метронидазол не всегда эффективен в отношении агрессивных видов бактерий полости рта, что связано с устойчивостью бактерий.
Полученные данные позволяют сформулировать показания для проведения микробиологического исследования с применением молекулярно-генетических методов. Очевидно, что микробиологическое исследование не является необходимым для всех пациентов подготовленных к дентальной имплантации. Большинство операций дентальной имплантации проводятся успешно при соблюдении всех правил асептики и антисептики, при соблюдении техники операции и рациональной антибактериальной профилактики.
Поскольку заболевания пародонта являются частой причиной потери зубов, проведение данного вида обследования с последующей антибактериальной санацией показано в первую очередь пациентам, имеющим в анамнезе данные заболевания.
Поскольку некоторые пародонтопатогены, особенно А. actinomycetemcomitans, проявляют высокий потенциал инфицирования контактирующих лиц, может быть показано обследование членов семьи больного с целью определения потенциальных источников повторного заражения. В случае дентальной имплантации, связанной с большими финансовыми затратами, анализ состава патогенов может быть полезен для назначения адекватной антибактериальной профилактики на стадии подготовки к данному виду лечения. Относительным показанием для микробиологического и молекулярно-генетического исследования, на наш взгляд, следует считать клинические случаи полной адентии, когда вероятность вегетирования вирулентных видов бактерий крайне невелика. Возможно, для данной группы пациентов такое обследование и лечение не является обязательным.
Таким образом, полученные данные клинических, микробиологических и иммунологических исследований свидетельствуют о высокой эффективности санации носителей вирулентных видов бактерий с использованием препаратов амоксиклав и доксициклин. В данной ситуации препарат амоксиклав можно отнести к препарату выбора, а доксициклин к препарату резерва. Результаты нашей работы подтверждают данные о перспективах общего применения антибактериальных препаратов из групп «защищенных» бета-лактамов и препаратов широкого спектра действия для профилактики и лечения воспалительных осложнений дентальной имплантации.
В заключении, следует сказать, что проблемы этиологии, патогенеза и рациональной антибактериальной санации и антибиотикопрофилактики при дентальной имплантации в настоящее время остаются весьма актуальными. Участие в патогенезе периимплантитов вирулентных видов, часто называемых, пародонтопатогенами, их возросшая резистентность к лекарственным препаратам обуславливают целый ряд сложностей при обеспечении эффективного антибактериального «прикрытия» при дентальной имплантации. Нами подтверждены данные других исследователей о том, что при периимплантитах у каждого пациента формируются ассоциации вирулентных и стабилизирующих видов бактерий, отличающихся по чувствительности к антибактериальным препаратам. Ряд представителей вирулентных видов бактерий представляют большую трудность для идентификации традиционными методами исследования. Последнее требует тщательного исследования этиологических агентов в каждом конкретном случае, что представляет значительную проблему для клинических лабораторий, далеко не всегда оснащенных техникой для анаэробного культивирования.
Современные методы молекулярно-генетического анализа позволяют быстро выявить присутствие в десневой борозде вирулентных бактерий, которые могут играть важную роль в развитии воспалительного процесса в тканях окружающих имплантат.
Опыт применения антибактериальной профилактики, накопленный за последнее десятилетие, свидетельствует о том, что рациональный выбор противомикробных агентов должен определяться не только их действием на специфические патогенны, но и возможными отрицательными или положительными эффектами на защитные системы организма хозяина, а также на его стабилизирующую микрофлору.
В результате проведенных исследований нами разработаны схемы рационального и эффективного применения антибактериальных препаратов перед дентальной имплантацией (они приведены в практических рекомендациях). Данные схемы предоперационной санации позволяют эффективно элиминировать вирулентные бактерии, способные вызвать воспалительные осложнения у пациентов, подготовленных к дентальной имплантации. Представленные результаты клинических исследований свидетельствуют о высокой эффективности разработанных схем антибактериальной санации пациентов носителей вирулентных видов микроорганизмов с целью снижения риска развития инфекционных послеоперационных осложнений.
