Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор 9
1.1. Актуальность проблемы 9
1.2. Теории, объясняющие возникновение рецессии десны 11
1.3. Классификация рецессии десны 12
1.4. Лечение 15
1.4.1. Средства, используемые для обработки корня зуба 18
1.4.2. Методика закрытия РД с помощью свободного тканевого аутотрансплантата 19
1.4.3. Применение техники подэпителиального аутотрансплантата для закрытия РД 22
1.4.4. Методики перемещения вертикальных лоскутов для закрытия РД 25
1.4.5. Использование методики коронарно-смещенного лоскута для закрытия
РД 28
1.4.6. Использование техники направленной регенерации тканей для пластики РД 30
1.4.7. Использование матриксных протеинов соединительной ткани как факторов роста для устранения РД 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Характеристика экспериментального материала 39
2.1.1. Морфологические методы исследования 40
2.2. Общая характеристика пациентов и методов оперативного вмешательства 45
2.2.1. Клинические методы исследования 45
2.2.2. Топографо-анатомическое исследование тканей пародонта в области рецессии десны 47
2.2.3. Хирургические методы, используемые для устранения рецессии десны... 49
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 53
3.1. Экспериментально-морфологическое обоснование возможности использования препарата «Alio Derm» для закрытия рецессии десны 53
3.1.1. Экспериментально-морфологическое изучение биосовместимости препарата «Alio Derm» с мягкими тканями 53
3.1.2. Экспериментально-морфологическое изучение влияния препарата «Alio Derm» на заживление условно-асептических полнослойных плоскостных ран кожи 62
3.1.3. Экспериментально-морфологическое изучение заживления условно-асептических полнослойных плоскостных ран кожи при использовании препарата «Alio Derm» 70
3.1.4. Экспериментально-морфологическое изучение влияния препарата «Alio Derm» на регенерацию десневого края 80
3.2. Клинические исследования 83
3.2.1. Методика закрытия РД с помощью латерально-смещенного лоскута 87
3.2.2. Методика пересадки подэпителиального аутотрансплантата с неба для закрытия РД в области нескольких зубов 95
3.2.3. Пластика РД с помощью препарата лиофилизированной кожи «Alio Derm» 101
3.2.4. Алгоритм лечения пациентов с локальной рецессией десны, сочетающейся с перфорацией корня зуба 108
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов собственных исследований 116
Заключение 125
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
- Методика закрытия РД с помощью свободного тканевого аутотрансплантата
- Топографо-анатомическое исследование тканей пародонта в области рецессии десны
- Экспериментально-морфологическое изучение биосовместимости препарата «Alio Derm» с мягкими тканями
- Пластика РД с помощью препарата лиофилизированной кожи «Alio Derm»
Введение к работе
На сегодняшний день проблема эстетики в стоматологии выходит на первый план. Требования пациента, предъявляемые к косметике в любом разделе стоматологии - ортопедии, ортодонтии, терапии, хирургии заметно возросли.
За последние 20 лет пародонтология значительно эволюционировала. Новое направление в современной пародонтологии - периодонтальная пластическая хирургия является на сегодня приоритетным.
Развитие имплантологии, использование остеопластических материалов, применение мембран для направленной тканевой регенерации - все это послужило совершенствованию пластических операций на пародонте. Конечной целью этих операций является хорошая послеоперационная косметика и профилактика ряда морфофункциональных нарушений в тканях пародонта, возникающих у пациентов с возрастом, после ортопедического или ортодонтического лечения, имплантации.
Одной из важных задач периодонтальной пластической хирургии является устранение и профилактика возникновения рецессии десны.
Существует множество методик и их модификаций, используемых для пластики рецессии десны.
Методы десневои пластики могут сочетаться с использованием техники направленной регенерации тканей [3, 4, 5, 6, 8, 9, 12, 23, 37, 54, 63, 67, 73, 85, 88, 89, 97].
На сегодня хорошей и прогнозируемой методикой, используемой для устранения десневои рецессии, считается пересадка подэпителиального аутотрансплантата. Но в ситуации, когда идет речь о мелкой и широкой рецессии десны (в области 2-3 зубов), пересадка аутотрансплантата может быть травматичной для пациента [26, 28, 44, 45, 52, 83, 100, 114, 139, 149, 181,
182]. Хорошей альтернативой подэпителиальному аутотрансплантату станет новый биоматериал «Alio Derm». Аллодерма изготавливается из кожных тканей трупа. Кожа, лишенная эпидермиса и клеточных структур, консервируется методом сухой заморозки [26, 27, 52, 99, 100, 149, 181, 182, 184, 196].
Аллодерма производится компанией Life Cell s Medical. Донорская ткань поставляется из американского банка тканей под контролем ААТВ (American Association of Tissue Banks). Аллодерма сертифицирована в Америке FDA (Food and Drug Administrations). Она прошла серологические и микробиологические тесты. Выборочно тестировалась часть материала на наличие патогенных грибов и микробов в Центре по контролю за болезнями (CDC - Center for Disease Control).
В экспериментальной части работы аллодерма тестировалась на биосовместимость и ее влияние на заживление и эпителизацию раны мягких тканей. В клинике ее использовали для закрытия мелкой и широкой рецессии десны. Был проведен сравнительный анализ отдаленных клинических результатов по использованию подэпителиального аутотрансплантата и аллодермы. Регенерация десневого края шла активнее при использовании аллотрансплантата и процент перекрытия рецессии был выше по сравнению с результатами, полученными после применения аутотрансплантата.
Нередко клиницисты сталкиваются с проблемой устранения десневой рецессии, сочетающейся с резорбцией или перфорацией корня зуба. В данной ситуации для практикующих врачей немаловажен алгоритм одномоментной пластики рецессии десны и закрытие дефекта корня.
В литературе оговорены показания к применению определенной методики десневой пластики для закрытия рецессии десны. Но не прослеживается взаимосвязь между выбором техники десневой пластики и анатомии полости рта, расположением рецессии у определенной группы зубов.
Цель исследования
Определить показания и противопоказания к использованию различных техник десневой пластики в зависимости от размера, формы и местоположения рецессии в полости рта.
Задачи исследования
Определить показания и противопоказания к использованию методики латерально-направленного лоскута.
Провести экспериментально-морфологическое исследование биосовместимости материала (Alio Derm) и его влияние на заживление и эпителизацию ран мягких тканей.
Провести сравнительное исследование в клинике применения аллодермы и подэпителиального аутотрансплантата для закрытия мелкой и широкой рецессии десны, определить показания к использованию этих методик.
Разработать алгоритм закрытия рецессии десны, сочетающейся с резорбцией или перфорацией корня зуба.
Анализ возможных ошибок и послеоперационных осложнений, их профилактика.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике применен биоматериал «Alio Derm» для закрытия десневой рецессии.
Впервые был разработан алгоритм закрытия десневой рецессии, сочетающейся с резорбцией или перфорацией корня зуба.
Впервые в отечественной практике исследована эффективность применения различных методов пластики для устранения десневой рецессии.
Определена взаимосвязь между выбором методики десневой пластики и формой, размером и местоположением рецессии десны.
Практическая значимость работы
Даны рекомендации для практикующих врачей в выборе метода десневой пластики. Отмечены особенности работы с новым биоматериалом «Alio Derm», описаны возможные ошибки и осложнения.
Дано описание алгоритма рецессии десны, сочетающейся с резорбцией или перфорацией корня зуба.
Разработаны практические рекомендации по профилактике возникновения рецессии десны.
Основные положения, выносимые на защиту
Наиболее эффективно применение методики латерально-перемещенного лоскута в области фронтальной группы зубов верхней челюсти. Единственным условием является достаточный объем прикрепленной десны на соседнем с рецессией участке слизистой оболочки.
Особенностью десневой пластики рецессии, сочетающейся с резорбцией или перфорацией корня зуба, является необходимость одновременного устранения дефекта корня, кости с надкостницей и закрытия самой рецессии десны.
Новый биоматериал «Alio Derm» обладает хорошими морфологическими характеристиками. Он биосовместим с тканями, стимулирует репаративные процессы в ране.
Для закрытия мелкой и широкой рецессии десны (в области 2-3-х зубов) более эффективны: подэпителиальный аутотрансплантат, взятый с неба, и аллотрансплантат - аллодерма.
Апробация работы
Основные положения диссертации были изложены в докладе «Алгоритм лечения пациентов с десневой рецессией» на научной конференции в ЦНИИСе.
Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделений: пластической и реконструктивной хирургии, восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, пародонтологии, ортодонии, заболеваний слизистой оболочки полости рта, амбулаторной хирургии ЦНИИС 24 июня 2004 г.
Внедрение результатов исследования в практику.
Материалы диссертации доложены на нескольких научных конференциях и симпозиумах: «Алгоритм лечения пациентов с локальной рецессией десны, сочетающейся с перфорацией корня зуба» - Пермь, 2002 г., «Эстетические аспекты хирургического лечения рецессии десны» - Ростов-на- Дону, Пенза, 2004 г.. Результаты научных исследований используются для обучения стоматологов на факультете РАПО на базе ЦНИИС.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 5 диаграммами, 114 рисунками. Указатель литературы содержит 201 источник, из них 25 отечественных, 176 зарубежных.
Методика закрытия РД с помощью свободного тканевого аутотрансплантата
В 1968 году в литературе впервые появилась классическая трилогия Салливана и Аткинса, описывающая технику пересадки свободных десневых трансплантатов. Впоследствии было опубликовано множество работ, дополнивших и усовершенствовавших данную методику [4, 40,46, 47, 59, 60, 68, 70, 77, 105, 106, 128, 136, 138, 143]. К ее преимуществам можно отнести: - достаточно высокую степень предсказуемости хирургического вмешательства; - возможность закрытия рецессии в области нескольких зубов; - значительное увеличение объема прикрепленной десны в области РД после приживления трансплантата. Иногда эта методика является единственной для полного охвата корня [136]. Holbrook Т. 1983г. [105, 128, 138] отмечал, что в клинической ситуации, когда глубина и ширина рецессии составляла 3 мм и 3 мм, перекрытие корня с использованием десневого трансплантата составило 100%.
Nelson S. В 1987 году писал [148], что в его клинической практике рецессия глубиной 3 мм была перекрыта на 100%, 4-6 мм на 92%, 7-10 мм на 88%. Таким образом, автор отмечает успешное перекрытие корня с помощью десневого аутотрансплантата для рецессии I и II классов.
Обычно в качестве донорской ткани используют соединительную ткань твердого неба (область премоляров). Толщина трансплантатов варьирует от 0,5 до 2 мм. Тонкие трансплантаты (0,5-0,75 мм) дают наилучший эстетический результат, но для охвата корня они малопригодны, их можно использовать только в области зубодесневого соединения [4, 106, 134, 146, 158].
Толстый трансплантат (1,5-2 мм) менее эстетичен, но более надежен для охвата корня. Следует отметить, что тонкие трансплантаты имеют минимальное первичное сокращение, но вторичное сокращение составляет 25-45% в результате рубцевания. У толстых трансплантатов, наоборот, первичное сокращение максимально, вторичное - минимально. С учетом этого трансплантат должен быть приблизительно в 1,5 раза больше участка получателя [50, 79, 80, 81, 134, 137, 158]. В случае мелкой рецессии можно использовать подкраевые резервы на участке ткани, куда будет перенесен трансплантат, т.е. в области шеек зубов остается небольшой воротник десневой ткани. Если нужно перекрыть корень, то необходима деэпителизация пограничной с рецессией десны и межзубных сосочков [57, 80, 81, 137]. Форму и размер трансплантата лучше отмечать с помощью шаблона [137, 138, 141, 158].
На участке получателя (область РД) возможно применение разрезов двух типов [175,176]. Разрез первого типа проводят горизонтально, затем ложе для трансплантата формируют скальпелем, продвигая его в направлении верхушки корня зуба, отделяя слизистую от надкостницы на 6-8 мм в ширину с учетом, в дальнейшем, первичного и вторичного сокращения трансплантата в ходе заживления. Применяя разрез второго типа, делают маленькие вертикальные разрезы по границе операционного поля, соединяющиеся с горизонтальным разрезом вблизи или на уровне эпителиального прикрепления десны [40, 43,46, 68 , 134, 138, 154, 183].
После того как ложе для трансплантата подготовлено, нижний край участка получателя (слизистая оболочка) фиксируется швами. Когда трансплантат переносится к участку получателя, первый шов накладывается в горизонтальном направлении, чтобы свести к минимуму первичное сокращение [46, 47, 57, 79, 80, 81]. Существует две модификации лоскута на участке получателя. Первая - лоскут препарируется до кости (ordick et al., 1976г.[57, 68]) это снижает риск фенестрации кости в области рецессии. Seibert 1980г. [57,68] рекомендовал использовать полностью расщепленный лоскут в области моляров нижней челюсти, где надкостницу можно легко препарировать от кости. Вторая - лоскут препарируется до надкостницы. Для лучшей фиксации лоскута Corn 1962г., Robinson 1961г. предложили вертикальные межкорневые разрезы на надкостнице [57, 61, 173]. Langer L., Langer B. [116] отмечают следующие возможные ошибки в ходе операции: недостаточный размер трансплантата по отношению к рецессии (маленький трансплантат), горизонтальный разрез на участке получателя располагается слишком низко от цементно-эмалевой границы. Bruno JF. 1994г. [47] писал, что частыми причинами некроза трансплантата является недостаточная его толщина (тонкий трансплантат), плохое кровоснабжение трансплантата из-за неадекватного препарирования участка получателя, плохое прилежание трансплантата к участку рецессии из-за недостаточной фиксации шовным материалом. Он также указывал на то, что достаточно частой ошибкой клиницистов является неправильная фиксация трансплантата по отношению к шейке зуба. Для того чтобы не было рецидива рецессии, трансплантат после фиксации швами должен покрывать шейку зуба на 2 мм [57, 106]. Kornman KS., Newman MG. 1992г. [115] указывают, ссылаясь на свой клинический опыт, что основными недостатками этого метода являются: два операционных участка, недостаточная активность гемодинамики в трансплантате, слабый гемостаз, длительный период (6-10 месяцев) отсутствия косметического эффекта.
Топографо-анатомическое исследование тканей пародонта в области рецессии десны
Для закрытия рецессии аллодерму используют по аналогии с техникой подэпителиального трансплантата. Аллодерму помещают под лоскут, которой препарирован одним горизонтальным разрезом (модификация техники Langer L. и Langer В.), либо ее укладывают под коронарно-направленный лоскут.
Следует отметить, что степень сокращения аллодермы после приживления выше, чем у соединительно-тканного трансплантата Alireza Haeri, 2002г.[33]. Одной из самых передовых методик на сегодня является использование Emdogain техники. Эмдогейн - это дариват матрицы эмали, состоящий преимущественно из амелогенина и производных протеинов (простых белков), их получают из почек (зачатков) зубов свиньи. Эти протеиновые матрицы эмали важны для развития бесклеточного цемента корня зуба, периодонтальной связки и альвеолярной кости. Так как протеины эмали во время эволюции остались неизменными, наблюдается большая однородность между протеинами эмали свиньи и человека. Клиническая эффективность и надежность эмдогейна проверена и подтверждена на пародонтальных дефектах животных и человека [96, 131]. В результате клинических опытов [96] было установлено, что эмдогейн давал прирост цементного вещества на 73%, новообразование кости составляло 65%. Следующий клинический пример демонстрирует эффективность эмдогейн техники (James T.Mellonig, 1999г. [132]) 44-летний пациент афроамериканец наблюдался с рецессией 43 зуба глубиной 5 мм, убыль костной ткани составляла 8 мм. После применения эмдогейна остаточная рецессия составляла 1 мм, дефект костной ткани - 3 мм. Еще один клинический пример, описанный James T.Mellonig, 1999г. [132]. 67-летний мужчина 33 зуб подлежит экстракции. Пациент является добровольцем, давшим согласие на исследования зуба после удаления. Костный дефект глубиной 8 мм, рецессия - 1 мм. После эмдогейн терапии -костный дефект 3 мм,величина рецессии - 2 мм. Из приведенных клинических примеров видно, что эффективность восстановления периодонтальной ткани с использованием данной методики высока. Эту методику можно будет использовать для устранения рецессии Ш и IV классов. Методика применима в области нескольких зубов. Аллодерма и эмдогейн являются последними достижениями периодонтальной пластической хирургии. Они требуют дальнейших клинических наблюдений. Операции с применением этих техник менее травматичны для пациентов и отдаленные результаты эффективнее методик, использовавшихся ранее для закрытия рецессии десны. Около 40 лет назад в пародонтологии обособилось новое направление -периодонтальная пластическая хирургия. В течении этого времени ученые-клиницисты шагнули далеко вперед. Появлялись и совершенствовались новые методики десневой пластики. Разрабатывались средства, влияющие на регенерацию пародонта [26,27,43, 53, 56, 62, 67, 86, 88,93,98]. Первые данные об использовании техники направленной регенерации тканей появились в 70-х годах. Эти исследования были дополнены в 90-х годах изучением регенерации костной ткани аллогенными, аутогенными и ксеногенными материалами [26, 27, 32, 53, 55, 56, 72, 78, 83, 94, 105, 128, 130, 138, 139]. С усовершенствованием методов и средств периодонтальной хирургии отдаленные результаты операций стали предсказуемыми. Авторы отмечают 97-100% перекрытия рецессии десны [103, 116, 150, 160, 176, 193]. Согласно данным литературы, местнопластические процедуры способны решить проблему мелкой РД. Но при этом необходимо соблюдать все тонкости описанных методик, не выходить за рамки показаний к ним. В случае более тяжелой рецессии или неудовлетворительных результатов местнопластических операций необходимо сочетать десневую пластику с методами направленной регенерации ткани. Для получения хорошего косметического эффекта и надежно прогнозируемого результата можно сочетать десневую пластику с эмдогейн техникой. Прекрасной альтернативой соединительно-тканного трансплантата является аллодерма. Хороший эстетический результат после приживления, одно операционное поле делают эту технику выгодной в применении.Но для широкого внедрения этой методики необходимы соответствующие клинические и экспериментальные исследования [83, 99, 100, 139, 193]. Обязательна предоперационная подготовка больного и постоперационный уход за раной. В отечественной литературе информация об опыте закрытия рецессии десны отсутствует. Практические врачи в нашей стране не владеют необходимыми навыками. До недавнего времени периодонтальная пластическая хирургия не являлась приоритетным направлением отечественной стоматологии. Поэтому множество вопросов на сегодняшний день остаются открытыми. Как выбрать необходимую методику в конкретной клинической ситуации? Можно ли прогнозировать успех операции?
Являются ли эмдогейн техника и аллодерма панацеей? Существует ли определенный алгоритм закрытия рецессии, сочетающейся с резорбцией или перфорацией корня зуба? Какова критическая величина соединительнотканного трансплантата, ограничивающая возможность его применения для пластики глубокой рецессии десны? Сказывается ли величина трансплантатов на сроки их приживления? Ответить на эти вопросы предстоит в будущем.
Клиническое и экспериментальное обоснование использования последних достижений пародонтальной хирургии необходимо для внедрения их в повседневную практику отечественных врачей. Применение различных методик десневои пластики, их сочетание со средствами, стимулирующими регенерацию пародонта, должно стать неотъемлемой частью клинической деятельности врачей-стоматологов.
Экспериментально-морфологическое изучение биосовместимости препарата «Alio Derm» с мягкими тканями
В 1-ой группе животных на 3, 6, 10, 15 и 30 сутки после имплантации исследовалась реакция мышечной ткани на препарат «Alio Derm». 3-й сутки после имплантации К 3-м суткам после имплантации, вокруг препарата «Alio Derm» определяется умеренно выраженная воспалительная реакция. Прилежащие к имплантату мышечные волокна подвержены дистрофическим изменениям и миолизу. Отдельные мышечные волоконца, прилежащие непосредственно к имплантату, некротизированы и замещены клеточными элементами, в основном представленными макрофагами. В цитоплазме последних выявляется ШИК-положительные зерна мукопротеинов. Здесь же еще сохраняются отдельные дистрофически измененные мышечные волоконца уменьшенного диаметра, активно лизируемые макрофагами. Величина площади разрушения прилежащих к имплантату мышечных волокон различны - в некоторых участках она соответствует диаметру 3-6 волоконец, в других участках, она почти не выявляется. Особенно слабые разрушения мышечных волоконец определяются со стороны, ограниченной базальной мембраной препарата «Alio Derm».
Препарат «Alio Derm» представлен элементами коллагеновых волоконец, имеющих вид и расположение, которые наблюдаются в неповрежденной дерме. Среди коллагеновых волоконец клеточные элементы гомоимплантата не выявляются. При окрашивании срезов по ван Гизону коллагеновые волоконца окрашиваются в розовый и желто-красный цвет, что свидетельствует о зрелости и относительной сохранности входящих в состав имплантата волоконец. В межклеточном матриксе имплантата при окрашивании срезов толуидиновым синим выявляется слабая метахромазия, что, по-видимому, свидетельствует о частичной сохранности в имплантате кислых гликозаминогликанов.
В краевых участках имплантата видны клеточные элементы, постепенно мигрирующие от периферии к центру (рис.23). В имплантате в основном определяются макрофаги, но также видны отдельные фибробласты. Следует отметить, что со стороны базальной мембраны препарата «Alio Derm» клеточная инфильтрация выражена значительно слабее, по сравнению со стороной, где базальная мембрана отсутствует. То есть базальная мембрана предотвращает врастание в имплантат клеточных элементов.
В прилежащих к имплантату мышечных тканях выявляются умеренно выраженные признаки расстройства микроциркуляторнои системы, что в первую очередь проявляется в расширении и полнокровии сосудов, их повышенной проницаемости для белков плазмы и клеточных элементов крови, отечности ткани. 6-е сутки после имплантации
К 6-м суткам после имплантации препарата «Alio Derm» между ним и прилежащими мышечными волокнами обнаруживается узкая полоса ткани, заполненная клеточными элементами, в основном представленными функционально активными макрофагами. Нейтрофильные лейкоциты единичны. По сравнению с предыдущим сроком исследования увеличивается содержание фибробластов. Причем цитоплазма и ядрышки фибробластов отличаются выраженной пиронинофилией при реакции Браше, что свидетельствует о значительной функциональной активности этих клеток.
По сравнению с предыдущим сроком исследования почти не выявляются дистрофически измененные и лизируемые мышечные волоконца. Хотя в прилежащей к имплантату мышечной ткани сохраняется усиленная гистиоцитарная инфильтрация между отдельными мышечными волоконцами.
В прилежащей к имплантату мышечной ткани определяются незначительно выраженные признаки расстройства системы микроциркуляции, проявляемые в основном в виде умеренно выраженного полнокровия и расширения сосудов, их повышенной проницаемости. Однако эти сосудистые изменения ослабевают по сравнению с предыдущим сроком исследования.
В самом имплантате структура входящих в его состав коллагеновых волокон, по сравнению с нативным препаратом, не изменена. В краевых участках «Alio Derm» наблюдается врастание между отдельными коллагеновыми волоконцами клеточных элементов - эндотелиоцитов, гистиоцитов и фибробластов (рис.24). Число врастающих в имплантат, клеточных элементов, по сравнению с предыдущим сроком исследования, увеличивается. В отдельных участках выявляются между коллагеновыми волокнами имплантата единичные артериолы и капилляры. Следует отметить, что как и в предыдущий срок исследования, со стороны имплантата, покрытого базальной мембраной, врастание клеточных элементов выражено в значительно меньшей степени.
Пластика РД с помощью препарата лиофилизированной кожи «Alio Derm»
К 5-м суткам после операции раневой дефект заполнен развитой, с большим количеством вертикальных сосудов грануляционной тканью, по степени зрелости соответствующей таковой к 10-м суткам контрольной группы.
Поверхность раны покрыта остатками струпа (представлен элементами частично некротизированного препарата «Alio Derm»). Струп отделен от подлежащей неэпителизированной части поверхности грануляционной ткани узким лейкоцитарным валом. Следует отметить, что значительная часть грануляционной ткани покрыта новообразованным эпителиальным пластом, подрастающим под струп на поверхность грануляционной ткани (рис.33). Новообразованный эпидермальный пласт клеток располагается на ШИК-положительной базальной мембране, сами эпителиальные клетки постепенно дифференцируются (к центру дефекта располагаются менее дифференцированные эпителиальные клетки), в них выявляются ШИК-положительные зерна гликогена.
По сравнению со 2-ой группой животных грануляционная ткань имеет более зрелый характер. Значительно увеличивается содержание вертикальных сосудов и фибробластических элементов. При этом в дне раны и в слое вертикальных сосудов фибробласты преимущественно имеют горизонтальную ориентацию. Между ними выявляются формирующиеся коллагеновые волокна, причем процессы фибриллогенеза протекают активнее, по сравнению со 2-ой группой животных. Увеличивается не только число новообразованных коллагеновых волоконец, но также и их зрелость. В дне раны чаще выявляются коллагеновые волоконца окрашиваемые в розовый и красный цвет. Аргирофильные коллагеновые волоконца выявляются в незрелых участках ткани, в основном в ее поверхностных слоях. Макрофаги и нейтрофильные лейкоциты выявляются в основном в поверхностных неэпителизированных участках грануляционной ткани, здесь же располагаются случайно ориентированные фибробластические элементы. Следует отметить, что в поверхностных участках грануляционной ткани обнаруживаются остатки препарата «Alio Derm» в виде скоплений коллагеновых волокон, между которыми из дна раны врастают вертикальные сосуды и клеточные элементы (рис.34). Элементы «Alio Derm» определяются как в неэпителизированных участках грануляционной ткани, так и покрытых новообразованным эпидермисом (рис.35). Среди коллагеновых волокон «Alio Derm» выявляются макрофаги и фибробласты. За счет ферментов макрофагов, по-видимому, происходит постепенный лизис препарата «Alio Derm».
По сравнению с контрольной (2-ой) группой животных, в прилежащих к области операции тканях расстройства микроциркуляторной системы выражены слабее. 7 сутки после операции К 7-м суткам после операции созревание и ремоделирование грануляционной ткани прогрессирует. Раневой дефект заполнен фиброзирующейся грануляционной тканью, по степени зрелости соответствующей таковой 15-м суткам контрольной группы животных. Преобладающими элементами грануляционной ткани постепенно становятся зрелые коллагеновые волокна, большая часть из которых окрашивается в розовый и красный цвет, между которыми располагаются малоактивные фиброциты и незначительное число макрофагов. Лишь в поверхностных участках грануляционной ткани сохраняются активные фибробласты, отдельные макрофаги и нейтрофильные лейкоциты. В межклеточном веществе кислые ГАГ не определяются. По сравнению с предыдущим сроком исследования уменьшается число вертикальных сосудов (они замещаются коллагеновыми волокнами) и активных фибробластов, чаще выявляются фиброциты.
В краях раны происходит эпителизация грануляционной ткани, протекающая значительно активнее, по сравнению со 2-ой группой животных. Небольшой участок неэпителизированной поверхности раны покрыт остатками струпа, под который наползает активно регенерирующий эпидермис. В краевых участках раны в клетках новообразованного эпидермиса наблюдается постепенное уменьшение содержания ШИК-положительных зерен гликогена.
В некоторых участках грануляционной ткани продолжают выявляться остатки имплантированного препарата «Alio Derm», внутри которого можно видеть прорастающие сосуды и клеточные элементы, в основном представленные макрофагами (рис.36).
В различных участках ткани выявляются немногочисленные метахроматичные тучные клетки, часть из которых дегранулирует. Расстройства микроциркуляторной системы, по сравнению со 2-ой группой животных выражены слабее.
![Экспериментально-клиническая оценка эффективности применения различных методов профессиональной гигиены полости рта [Электронный ресурс]](/i/i/4398/211549.png "Экспериментально-клиническая оценка эффективности применения различных методов профессиональной гигиены полости рта [Электронный ресурс] Коротин Сергей Валерьевич")
