Введение к работе
Актуальность темы
Ретенция и дистопия нижних третьих моляров является основным этиологическим фактором развития воспалительных процессов в ретромолярной области и соседних анатомических пространствах (Гришина Е.Б., 2005). Считается, что проблемы, связанные с третьим нижним моляром, зависят от положения этого зуба в зубной дуге и возраста человека (Андреищев А.Р., 2005; Гордина Е.С. с соавт., 2007; Стадницкая Н.П., 2009).
Перикоронит (перикоронарит, оперкулит) чаще всего (в 53,5%) наблюдается в области третьих нижних моляров (Punwutikorn J. с соавт., 1999; Нагих А.В., 2007; Тулеуов К.Т. с соавт, 2007; Орынбеков У.М., 2008). В определении лечебной тактики при затрудненном прорезывании третьих нижних моляров в первую очередь остаётся вопрос о целесообразности и возможности сохранения зуба и иссечения околокоронкового нависающего края слизистой оболочки (Пономарева К.Г., 2000; Артюхов А.В., 2003, Phillips C., et al., 2003). Однако после операции традиционным методом, несмотря на проводимую антибактериальную, противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию, пациенты испытывают боль, при осмотре выявляется отек тканей в области операционной раны, иногда имеется воспалительная реакция региональных лимфоузлов и функциональные нарушения. Нетрудоспособное состояние пациентов продолжается до 5-7 дней (Каспаров А.С. с соавт., 2006; Шишкин С.В., 2008). Кроме того, применение хирургических режущих инструментов может вызывать повреждение окружающих тканей, для которых характерно обильное кровоснабжение (Муровянникова Ж..Г., 2004).
Большинство предлагаемых методов усовершенствования лечения пациентов с перикоронитом в области третьих нижних моляров касаются использования новых антибактериальных, противовоспалительных, десенсибилизирующих и гомеопатических препаратов (Blaeser B.F., et al., 2003; Шишкин С.В., 2008). Меньше работ посвящено выбору оптимального режущего инструмента (Григорьянц Л.А. с соавт., 2008; Орынбеков У.М., 2008). В этом плане представляют интерес используемые в хирургии лазеры последнего поколения, отличительной особенностью которых является способность вызывать минимальное повреждение тканей, коагуляцию сосудов, оказывать антибактериальное, иммуностимулирующее и репаративное действие (Maiorana C., et al., 2002; Тарасенко С.В. с соавт., 2006, 2007; Дорогокупля Ю.А. с соавт., 2006).
В отечественной литературе имеются единичные публикации по применению диодного и углекислого лазеров для лечения перикоронита (Базикян Э.А., 1996; Лепилин А.В. с соавт., 2000; Григорьянц Л.А. с соавт., 2004; Каспаров А.С. с соавт., 2006; Прохончуков А.А. с соавт., 2007; Кулаков А.А., 2008). В последнее десятилетие разработаны и внедряются в практику стоматологические лазеры с новыми техническими характеристиками, действие которых на ткани изучены не достаточно, особенно это касается эрбиевого лазера, который, в основном, используется для хирургических вмешательствах на минерализованных тканях (Тарасенко И.В., 2006). В связи с этим представляет интерес использования не только углекислого, но и эрбиевого лазера для хирургического лечения пациентов с перикоронитом в области третьих нижних моляров.
Современные биохимические методы исследований смешанной слюны наряду с данными клинических методов позволяют получить объективное представление об особенностях заживления раны, сформированной лазерным лучом или скальпелем, и служить критерием оценки эффективности проводимого лечения.
Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с перикоронитом путем использования излучения эрбиевого и углекислого лазеров для иссечения нависающего края слизистой оболочки.
Задачи исследования:
-
Оценить изменения в гомеостазе полости рта при развитии перикоронита по клиническим данным и показателям смешанной слюны.
-
Изучить особенности послеоперационного периода по степени выраженности болевого синдрома и коллатерального отека у пациентов с перикоронитом в зависимости от способа оперкулэктомии.
-
Выявить особенности заживления операционной раны после иссечения околокоронкового нависающего края слизистой оболочки излучением эрбиевого и углекислого лазеров по сравнению с традиционным методом лечения.
-
Исследовать влияние излучения эрбиевого и углекислого лазеров на состояние тканей полости рта in vivo по содержанию в смешанной слюне иммуноглобулинов A, G и M, лактоферрина, -дефензинов, С-реактивного белка, гомоцистеина фактора некроза опухоли-, аннексина V и основного фактора роста фибробластов- в динамике заживления раны.
-
Определить состояние костной ткани в ретромолярной зоне по содержанию в смешанной слюне остеопротегерина и растворимого рецептора активации фактора нуклеации каппа В лиганд до и после оперкулэктомии.
-
Разработать практические рекомендации по применению эрбиевого и углекислого лазеров для хирургического лечения пациентов с перикоронитом.
Научная новизна. Впервые была дана оценка течения воспалительной реакции в ретромолярной области по показателям смешанной слюны: остеопротегерина, растворимого рецептора активации фактора нуклеации каппа В лиганд, фактора некроза опухоли- , аннексина V, гомоцистеина, основного фактора роста фибробластов-, лактоферрина, -дефензинов, С-реактивного белка.
Впервые был проведен сравнительный анализ эффективности применения углекислого и эрбиевого лазеров с традиционным методом хирургического лечения пациентов с перикоронитом в области третьих нижних моляров. Доказаны преимущества лазерных технологий, которые обеспечивают не осложненное благоприятное послеоперационное течение и сохранение работоспособности пациента. В случае применения эрбиевого лазера для иссечения нависающей слизистой оболочки наблюдается ранняя эпителизация раны.
Впервые биохимическими методами исследования доказаны преимущества лазерных технологий перед традиционным лечением пациентов с перикоронитом в области третьих нижних моляров, которые заключались в сокращении фазы воспаления, восстановлении клеточной структуры тканей пародонта и гомеостаза полости рта, антибактериальной защите.
Практическая значимость работы. Применение эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм и углекислого лазера с длиной волны 10600 нм у пациентов с перикоронитом для иссечения нависающего края слизистой оболочки над коронковой частью третьих нижних моляров способствует ускорению заживления операционной раны без образования грубых рубцов. Используемые во время операции лазерные технологии обеспечивают гемостаз, дезинфекцию операционной раны, снижение интенсивности болевого синдрома и коллатерального отека после операции, риска развития гнойно-воспалительных осложнений и сокращение сроков временной нетрудоспособности. После лазерной оперкулэктомии нет необходимости назначения антибактериальной терапии. Формирование с помощью лазеров коагуляционного слоя на поверхности раны избавляет от необходимости закрытия ее иодоформным тампоном и отсутствует фаза образования грануляций.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Применение эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм и углекислого лазера с длиной волны 10600 нм для иссечения нависающего края слизистой оболочки над коронковой частью третьих нижних моляров способствует оптимизации течения послеоперационного периода за счёт уменьшения воспаления и сроков заживления операционной раны. В ране отсутствует фаза грануляции и происходит направленное образование эпителия под фибринозным налётом без формирования рубца.
-
Результаты биохимического исследования показывают, что излучение эрбиевого лазера оказывает более выраженное противовоспалительное действие, положительное воздействие на иммунный статус ротовой полости, усиливает синтез белков неспецифической защиты, восстанавливает сосудистый гомеостаз.
-
Данные клинических и биохимических исследований свидетельствуют о том, что традиционный метод хирургического лечения пациентов с перикоронитом, в отличие от лазерного излучения, характеризуется более длительным заживлением операционной раны, что отражается в неполном восстановлении сосудистого русла, более высоком уровне маркёров апоптоза клеток и дисрегуляции показателей неспецифического и специфического иммунитета.
Внедрение результатов исследования. Хирургическое лечение пациентов с перикоронитом в области третьих нижних моляров с применением излучения эрбиевого и углекислого лазеров внедрено в практику амбулаторного хирургического отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава. Полученные данные используются в лекционном курсе кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с/ф и кафедры биохимии МГМСУ.
Личный вклад. Автором лично проведено обследование пациентов с перикоронитом и по критериям включения в диссертационное исследование отобраны больные, которым автор проводила хирургические операции традиционным методом и с использованием излучения эрбиевого и углекислого лазеров. В ходе сбора и исследования материала соискателем освоены и использованы современные биохимические методы: иммуноферментный анализ и спектрофотометрия. Полученные результаты статистически обработаны и представлены в виде таблиц и графиков.
Апробация работы. Результаты исследования были доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной биохимии», посвящённой 80-летию профессора Лившица (Челябинск, 5-8 октября 2009); на Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2010» (Минск, 6 мая 2010 г), XXth Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery (Bruges, Belgium, 14-17 September 2010) (XX Конгресс Европейской ассоциации Черепно-челюстно-лицевых хирургов, Брюгге (Бельгия, 14-17 сентября 2010), совместном заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с/ф, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, кафедры биохимии МГМСУ (Москва, 2010).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 публикации - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 128 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения и пяти глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 159 источников, из них 90 отечественных и 69 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 17 рисунками.
