Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Актуальные вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения воспалительных заболеваний у пациентов с хронической обструктивнои болезнью легких (обзор литературы) 11
1.1. Современные взгляды на этиологию и патогенез воспалительных заболеваний пародонта 11
1.2. Хроническая обструктивная болезнь легких и воспалительные заболевания пародонта: взаимосвязи и взаимовлияния 15
1.3. Иммунологический -статус и состояние системы цитокинов при воспалительных заболеваниях пародонта и хронической обструктивной болезнилегких 24
1.4. Лечение воспалительных заболеваний пародонта: современные 35
возможности и перспективы
1.4.1. Возможности применения озонотерапин в лечении воспалительных заболеваний пародонта и хронической обструктивной болезни легких 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Клиническая характеристика состояния бронхо-легочиой системы у обследованных больных хронической обструктивной болезнью легких и хроническим генерализованным пародонтитом 45
2.2. Исследование минеральной плотности костной ткани и определение маркеров костного метаболизма 50
2.3. Иммунологические методы исследования 52
2.3.1. Твердофазный иммуноферментный анализ с определением концентрации фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-4, интерлейкина-8 и трансфор мирующего фактора роста-Р в десневой жидкости 52
2.4. Методы лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом 54
2.4.1. Методика озонотерапин 55
2.5. Статистическая обработка полученных результатов исследования 55
2.6. Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика группы сравнения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом 56
ГЛАВА 3. Хронический генерализованный пародонтит у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: клинико-иммунологические критерии 63
3.1. Клиническая характеристика хронического генерализованного пародонтита у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких 63
3.2. Иммунологические критерии хронического генерализованного пародонтита у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких 81
ГЛАВА 4. Эффективность озонотерапии в лечении хронического генерализованного пародонтита при хронической обструктивной болезни легких 93
Заключение 118
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Литература 132
- Хроническая обструктивная болезнь легких и воспалительные заболевания пародонта: взаимосвязи и взаимовлияния
- Исследование минеральной плотности костной ткани и определение маркеров костного метаболизма
- Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика группы сравнения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом
- Клиническая характеристика хронического генерализованного пародонтита у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких
Введение к работе
Актуальность работы
Хронический генерализованный пародонтит является важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества [Цепов. Л.М., 2006; Loesche W„ 2007]. В России частота хронического пародонтнта в общей популяции составляет 62-94%. Этот показатель неуклонна растете и зависит от экологических характеристик репюиа, возраста, социальных условий, наличия фоновых заболеваний обследуемого контингента [Адмакин О.И., Мамедов А.А., 2004; Соловьева A.M. и отавт,, 2005]. Актуальность проблемы повышения качества диагностики и лечения хронического пародонтнта определяется ростом заболеваемости, запоздалой диагностикой, рефрактерным течением процесса, значительными трудностями в достижении стойкой ремиссии в связи с наличием тесной связи воспалительных заболеваний пародонта и соматической патологией [Горбачева И.А. и соавт., 2004; Kinane D.P. et al., 2007].
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает одно из ведущих мест в патологии человека по социально-экономической и медицинской значимости. Болезнь имеет глобальное распространение и серозный прогноз [Шмелев Е,И., 2003; Чучагшн А.Г., 2005]. В странах, где характерной особенностью населения является табакокурение, распространенность ХОБЛ максимальна и приближается к 80-100 случаев на 1000 человек [Шмелев Е.И., 2003; Чучалин AT., 2005]. Заболевание чаще возникает после АО лет, в большинстве случаев болеют мужчины, однако в тех регионах, где растет число курящих женщин, эти различия стираются [Айсанов З.Р., Кокосов А.П., 2001; Шмелев Е.И, 2003].
В последние годы широко обсуждаются экстрапулшонгшшс проявления ХОБЛ. К ним относятся поражения костно-мышечной, сердечнососудистой, мочевыделителыгон, пищеварительной систем [Маев Н.В. и соавт., 2002; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2005], Развитие экстрапульмонадьных проявлении ухудшает качество жизни пациентов и имеет серьезное прогностическое значение [Чучалин А.Г., 2005]. Ряд авторов предлагает рассматривать и заболевания пародонта как внелегочцые проявления ХОБЛ [Чернеховская Н.Е., 2005; Scannapieco FA., 2004]. Вместе С тем, сведения о частоте развития, клинических особен постах, механизмах формирования хронического генерализованного пародонтнта при ХОБЛ, о характере течения сочетанием! патологии, эффективности лечения немногочисленны и противоречивы [Scannapieco F.A., 2004; Chatila W,M et al., 2008]. Это определяет актуальность изучения клинических особенностей і г диагностических критериев хронического пародонтнта у пациентов с ХОБЛ.
В формировании и течении заболеваний пародонта важное значение имеют многочисленные факторы, которые способствуют снижению реактивности организма и приводят к развитию вторичной иммунной недостаточности [Орехова Л.ІО. и соавт., 2008]. Решающую роль в современно)! кон це пни її этиопатогенеза заболеваний пародонта играют
состояние иммунной системы и снижение резистентности тканей пародонта к бактериальной инвазии [Шмагель KJB. и соавт., 2003; Воложин А.И. и соавт., 2005; Цепов Л.М., 2006]. Оценка состояния иммунной системы и определение содержания цитокинов важны как в анализе механизмов формирования, так и в разработке методов лечения хронического генерализованного пародонтита на фоне ХОБЛ.
В качестве дополнительного метода лечебного воздействия на воспалительный процесс в шродонте у пациентов с ХОБЛ может бьп-ь использована озонотералия, обладающая разнообразными биологическими эффектами: антимикробным, противовоспалительным, иммуномодулирующим [Максимов В,М. и соавт., 1997; Дмитриева Л.А. и соавт., 2004].
Вышеизложенное определяет актуальность углубленного изучения клинических, патогенетических особенностей и поиска оптимального подхода в лечении хронического пародонтита на фоне ХОБЛ с комплексной оценкой данных клиннко-и негру ментально го и иммунологического обследования.
Цель, исследования
Разработка новых диагностических, прогностических критериев воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и оценка эффективности комплексного лечения сочетанной патологии с применением озоиотерапии.
Задачи исследования
1. Определить клинические особенности хронического генерализованного
пародонтита при хронической обструктивной болезни легких.
Изучить показатели прочности костной ткани, выделить наиболее значимые факторы развития остеопенического синдрома и резорбции альвеолярных отростков у больных хроническим пародонтитом на фоне хронической обструктивной болезни легких.
У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронической обструктивной болезни легких изучить показатели клеточного звена иммунитета и содержание противоорганных антител к тканям десны и легких.
У пащіентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронической обструктивной болезни легких определить диап гости чес кую ценность исследования содержания фактора некроза опухолей-сс, интерлейкина-4, ннтерлейкина-8 и трансформирующего фактора роста-р] в десневон жидкости.
На основании анализа клинических данных и лабораторньгх критериев оценить вклад курения в формирование синтропни хронической обструктивной болезни легких и хронического генерализованного пародонтита.
6. Определить эффективность озоиотерапии в лечении хронического
генерализованного пародонтита на фоне хронической обструктивной болезни
легких.
Научная новизна исследования Результаты исследования позволили уточнить клинические особенности хронического генерализованного пародонтита в зависимости от тяжести ХОБЛ,
определить роль дыхательной недостаточности, системного остсопороза, курения, базисной терапии с применением ингаляционных и системных глюкокортнко стероидов- а формировании хронического воспалительного процесса в пародонте. Впервые при пародонтите на фоне ХОБЛ а зависимости от тяжести поражения пародонта установлено клиническое и диагностическое . значение изменений клеточного иммунитета, уровня яро- и противовоспалительных цитокинов в десневой жидкости, противоорганных антител к десне и легким. Впервые у пациентов с пародонтитом на фоне ХОБЛ определена роль нарушений минеральной плотности костной ткани осевого скелета и биохимических маркероа костного ре моделирования в формировании поражений пародонта. Впервые при хроническом пародонтите у пациентов с ХОБЛ определена эффективность комплексного лечения с применением оз о н отер ап и и.
Практическая ценность исследования
Предчожен алгоритм обследования больного хроническим народонтитом на фоне ХОБЛ с учетом показателей иммунного гомеостаза и цигокинового профиля, позволяющий прогнозировать течение заболеваний и оценивать эффективность лечения. Полученные данные ориентируют врачей-стоматологов, проводящих лечение пациентов с заболеваниями пародонта и ХОШІ, на необходимость учета иммунного гомеостаза, уровня цитокинов в десневой жидкости и содержания противоорганнных антител к тканям десны и легким. Предложены дополнительные диагностические критерии опенки состояния костной ткани альвеолярного отростка у пациентов с генерализованным шродонтнтом на фоне ХОБЛ, включающие наряду с ортопантомографпей, определение в сыворотке крови показателей костного метаболизма - С-тсрминального телопептида коллагена 1 типа и остеокальцина. Доказана эффективность озоногерашш t* комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита на фоне ХОБЛ.
Основные положения, выносимые на защиту
]. Значимыми факторами возникновения и прогрессирования хронического генерализовэнного пародонтита у пациентов с ХОБЛ являются степень дыхательной недостаточности, декомпенсация хронического легочного сердца, высокий индекс курящего человека, снижение минеральной плотности костной ткани її цитокиновый дисбаланс в десневой жидкости. Патология пародонта на фоне ХОБЛ легкой степени чаще всего (62,2%) представлена хроническим генерализованным народонтитом легкой степени, при ХОБЛ средней степени тяжести - хроническим пародонтагом средней (60%) или легкой степени (24%). У пациентов с тяжелой ХОБЛ регистрируется хронический генерализованный пародоітгг средней (56,6%) или тяжелой степени (39,6%).
1- Хронический генерализованный шродонтнт у пациента» с ХОБЛ возникает и рецидивирует на фоне нарушении в клеточном звене иммунитета: ли м фоне шш, дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов с уменьшением показателей CD/- CD4+- СО]й+-лимфоцитов, увеличением СР^-лимфоціггов; при повышении в десневой жидкости содержания фактора некроза опухолен-сс,
интерлейкина-4, траї[сформирующего фактора роста-pl и незначительном изменении концентрации интерлейкина-8. При хроническом генерализованном пародонтите без фоновой соматической патологии изменения иммунного гомеостаза и цитокинового баланса выражены менее значительно.
3. Включение озонотерапии в комплексную схему лечения хронического генерализовашюго пародонтита у пациентов с ХОБЛ индуцирует ремиссию заболевания пародонта в более короткие сроки. Ремиссия ассоциирована с уменьшением выраженности дыхательной недостаточности, нормализацией показателей системного иммунитета и цитокинового баланса при пародонтите средней степени тяжести или их улучшением - при пародонтите тяжелой степени.
Внедрение результатов исследования в практику
Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-
диагностическую практику отделений терапевтической стоматологии
Консультативной хозрасчетной поликлиники Клинической больницы №3
Саратовского государственного медицинского университета;
стоматологической клиники «М«детом» г. Сзртоаа; стоматологической поликлиники №35 Зеленограда г. Москвы; терапевтического отделения Клинической больницы Л5 г. Саратова. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета.
Ліі робащш работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Национальном конірессе терапевтов (Москва, 2006); 14-м, 15-м Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2007, 2008); межрегиональной научно-практической конференции студеггтов и молодых учених с между народным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006); 68-и научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2007); совместной научной конференідии кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии детского возраста, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2009). По теме диссертации опубликованы 10 работ, из них - ] в журнале, рекомендованном ВАК РФ,
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 290 источников, из них 130 отечественных и 160 иностранных.
Хроническая обструктивная болезнь легких и воспалительные заболевания пародонта: взаимосвязи и взаимовлияния
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, приводя к значительному экономическому и социальному ущербу [Айсанов З.Р., Кокосов \.П., 2001; Чучалин А.Г., 2005; Chen J.C, Mannino D.M., 1999]. Около 600 млн. человек в мире страдают ХОБЛ [Warne P.J., 2000]. В настоящее время ХОБЛ является четвертой ведущей причиной смертности в США и Европе, причем предполагается, что в 2020 г. болезнь будет третьей лидирующей причиной [Чучалин А.Г., 2005]. За последнее десятилетие ежегодная смертность от ХОБЛ выросла на 28%, а среди женщин — более чем в два раза; примерно 2,75 млн. смертей в год связаны с этим заболеванием [Кароли Н. А., Ребров А. П. 2008]. Уровень смертности от ХОБЛ сравнительно низок в возрасте до 45 лет и резко увеличивается после 50 лет [Celli B.R., 2008]. По данным Министерства здравоохранения и социального развития, в России в 2003 году было зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ. Учитывая данные эпидемиологических исследований, главный терапевт Министерства здравоохранения и социального развития РФ, академик РАМН А.Г. Чучалин (2007) полагает, что истинное число больных ХОБЛ в нашей стране может превышать 11 млн. человек.
В настоящее время ХОБЛ определяется как болезненное состояние, которое характеризуется ограничением воздушного потока, обратимое не полностью, прогрессирующее и связанное с извращенным воспалительным ответом легких на воздействие патогенных частиц и газов [Лещенко И. В., 2004; Stephens М.В., Yew K.S., 2008]. Развитие ХОБЛ связывают с действием экзогенных и эндогенных факторов риска. Среди экзогенных факторов выделяют курение, профессиональные поллютанты неорганической и органической природы, экологические и климатические факторы, низкий социально-экономический уровень жизни населения, некоторые формы респираторной инфекции; среди эндогенных - врожденный,дефицит aj-антитрипсина, гиперреактивность бронхов [Зииченко, В.А. и соавт., 2004; Дуева Л.А., Цидильковская Э.С., 2007; Pelkonen М., 2008; Celli B.R., 2008]. «
Под влиянием факторов риска нарушаются функции мерцательного эпителия бронхов, происходит деструкция ресничек, гиперсекрецчя слизи и изменение ее свойств, слизистая оболочка бронхиального дерева инфильтрируется нейтрофилами, альвеолярными макрофагами и другими клетками иммунной защиты [Шмелев Е.И., 2003; Дуева Л.А., Цидильковская Э.С., 2007]. Уже на ранних стадиях болезни обнаруживаются патологические изменения в сосудах легких. На первых этапах эти изменения характеризуются утолщением сосудистой стенки и дисфункцией эндотелия. Затем формируется утолщение мышечного слоя, стенка сосуда инфильтрируется воспалительными клетками, включая макрофаги и С08+-клетки. На далеко зашедших стадиях происходит отложение коллагена и эмфизематозная деструкция капиллярного ложа [Черняев А.Л. и соавт., 2005]. Таким образом, развивается хронический бронхиолит с дальнейшим фиброзом и сужением мелких дыхательных путей (ремоделированием) и формированием эмфиземы с увеличением воздушного пространства, деструкцией легочной паренхимы и потерей эластичности легочной ткани [Авдеев С.Н., 2004; Изаксон Э., 2005; Chung, K.F. Adcock I.M., 2008]. Это обусловливает формирование ограничения скорости воздушного потока преимущественно в наиболее мелких бронхах [Чучалин А.Г., 2005].
На поздних стадиях ХОБЛ возникают расстройства газообмена, характеризующиеся гипоксемией, сопровождающейся или не сопровождающейся гиперкапнией. Основной причиной нарушений газообмена при ХОБЛ становится нарушение вентиляционно-перфузионных отношений [Tuder R.M. et al., 2007]. Прогрессирование заболевания ведет к нарастанию дыхательной недостаточности, гипоксии тканей и их энергетическому голоданию [Celli B.R., 2008].
Еще в начале XX века Д.Д. Плетнев утверждал, что всякая длительно протекающая болезнь закономерно сопровождается развитием патологических процессов в различных органах [цит. по Чернеховской Н.Е. с соав,т\, 2005]. В последние годы все шире обсуждаются экстрапульмональные проявления ХОБЛ, включающие поражение костно-мышечной, сердечно-сосудистой, мочевыдели-тельной, пищеварительной систем [Маев И.В. и соавт., 2002; Wouters E.F. et al., 2002; Chatila W.M. et al., 2008]. Анатомически и функционально легкие тесно взаимосвязаны с ротовой полостью. Частота взаимосвязанных изменений в бронхо-легочном аппарате и ротовой полости составляет, по заключениям разных авторов, от 54% до 85% [Сафина А. В., 2002; Scannapieco F.A., et al., 1998; Garcia R.I. et al., 2001; Kovvalski M. et al., 2005]. Описаны как изменения тканей пародонта при ХОБЛ, так и частое развитие воспалительных изменений в бронхо-легочной системе у пациентов с пародонтитом [Шихнабиева Э.Д.. 2007; Scannapieco F.A., Но A.W., 2001; Katancik J.A. et al., 2005].
Рассматривая роль ротовой полости как резервуара респираторных патогенов, нельзя не отметить активно обсуждаемый в литературе «вопрос ответственности полости рта» за развитие воспалительных изменений легочной ткани [Hayes С. et al., 1998; Scannapieco F.A., 1999]. Выделяют два пути проникновения микроорганизмов из ротовой полости в дистальные отделы респираторного тракта: гематогенное распространение и аспирация патогенов (типа Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, и т.д.). Гематогенный путь редок и может иметь место при осложнениях после лечения зубов или пародонтальных манипуляций, в этом случае наиболее вероятным источником легочной инфекции служат пародонтопатогенные анаэробы [Scannapieco F.A., et al., 1999, 2001].
Исследование минеральной плотности костной ткани и определение маркеров костного метаболизма
Оценку минеральной плотности костной ткани (денситометрия) проводили методом дихроматической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре «Prodigy-5» (Lunar, США). Измеряли костную плотность поясничных позвонков (L1-L4). проксимального отдела бедренной кости, шейки бедра и композиционного состава тела в целом. Результат выражали в стандартных отклонениях (SD) от соответствующих нормативных показателей (Т-критерий). Интерпретация полученных результатов основывалась на рекомендациях ВОЗ (до -1 SD - норма, от -1 до -2,5 SD - остзопения, менее -2,5 SD - остеопороз, при наличии трещин и участков перелома - выраженный остеопороз).
О направленности процессов костного метаболизма судили по концентрации в сыворотке крови биохимических маркеров костного формирования и резорбции. К маркерам первой группы относятся общая щелочная фосфатаза, остеокальцин - неколлагеновый протеин, специфичный для костной ткани, синтезируемый остеобластами, ко второй группе — маркер костной резорбции компонент С-терминального телопептида коллагена 1 типа (CL). Маркеры первой группы характеризуют функцию, остеобластов, второй группы - остеокластов.
Концентрацию кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови исследовали с использованием стандартных наборов реактивов «Bio-laest calcium С-130» и «Bio-laest fosfor Р 80», Lahema, Чехия. Нормальные показатели кальция сыворотки крови - 2,25-2,6 ммоль/л„фосфора - 0,86-1,5 ммоль/л.
Активность костной щелочной фосфатазы (КЩФ) в сыворотке крови исследовали на биохимическом анализаторе электролитов «Sreen Master Plus», Швейцария с использованием набора- Lahema, Чехия. Нормальные показатели костной ЩФ 100-290 ЕД/л.
Активность тартрат-резистентной кислой фосфатазы (ТРКФ) в сыворотке крови определяли спектрофотометрическим методом в модификации, адаптированной к набору реактивов «Sigma» с использованием цитрат-тартратного буфера. Фотометрирование проводили при длине волны 540 нм. Нормальные значения 0-5,5 ЕД/л.
Концентрацию остеокальцина и С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена I типа в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с использованием диагностических наборов N-MID Остеокальцин (Nordic Bioscience, Дания) и Serum CrossLaps One Step (Nordic Bioscience, Дания). В контрольной группе концентрация остеокальцина составила 25,12±0,79 нг/мл, CL- 0,23±0,02 нг/мл. 2.3. Иммунологические методы исследования ,
Иммунологические исследования проведены на базе лабораторного отделения клиник Саратовского военно-медицинского института (заведующая отделением к.м.н. О.А. Лищенюк) и Центра ДНК-исследований научно-производственной фирмы «Кредо» (главный врач О.П. Сосновцева), за что автор признателен коллегам.
Получение лимфоцитов из периферической гепаринизировапной крови проводили методом седиментации клеток по A. Boyum (1968) на градиенте фиколл - верографина (плотность 1,077 н/ма) [Yu D.T. et al., 1980].
Фенотипирование лимфоцитов осуществляли непрямым иммунофлуорес-центиым методом [Хавинсон В.Х., 1989] с помощью моноклональных антител по СД—рецепторам, производства «Sorbent Ltd» Института иммунологии МЗ России и «Медбиосервис» на люминесцентном микроскопе «Люминал Р-8». Определяли Т-лимфоциты (общая популяция - CD3); Т-хелперы (субпопуляция Тч - CD4); Т-супрессоры (субпопуляция Тс - CDg); естественные киллеры (ЕК) (субпопуляцня CDI6) и иммунорегуляторный индекс CD4/CD8. Определение проводили в спектре возбуждения с длиной волны 500-700 нм, учитывая клетки с кольцевым и точечным свечением. Органоспецифические аутоантитела к легким и десне в сыворотке крови определяли микрометодом РИГА в микротитраторе типа «Takatsy» с использованием приоритетных против о органных эритроцитарных диагностикумов «Stepest. Исследовали нативные сыворотки не позднее, чем через два дня после их получения, считая у здоровых титр 1:4. Методика забора десневой жидкости. Забор десневой жидкости осуществляли с помощью полосок фильтровальной бумаги стандартного размера, которые вводили на всю глубину десневой борозды на 3-5 минут. Собирали десневую жидкость в области резцов, клыков, премоляров и моляров. Количество десневой жидкости определялось путем взвешивания бумажных полосок с помощью торсионных весов ценой деления 0,05 и измерения площади пропитывания по методу Harzer (1978). Для выявления зоны пропитывания использовали окраску 0,2%-ным спиртовым раствором нингидрина, который окрашивает десневую жидкость в голубой или пурпурный цвет. Дальнейшее исследование выполняли согласно инструкциям, прилагаемым к указанным ниже наборам. Количественное определение ФНО-а, ИЛ-4, ИЛ-8 и TGF(3-1 в десневой жидкости проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью иммуноферментного анализатора «Униплан» с использованием наборов реактивов «ИЛ-4-ИФА-Бест», «а-ФНО-ИФА-Бест», «ИЛ-10 - ИФА - БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия) и «Трансформирующий фактора роста (5-1» (DRG International Inc., США). В наборах использован «сэндвич»-вариант твердофазного иммуноферментного анализа. Для реализации этого варианта использованы два моноклональных антитела с различной эпитропной специфичностью к соответствующему цитокину. Одно из них иммобилизовано на твердой фазе (внутренняя поверхность лунок), второе коньюгировано с соответствующим коньюгатом. На первой стадии анализа цитокин, содержащийся в калибровочных и исследуемых пробах, связывается с антителами, иммобилизованными на внутренней поверхности лунок. На второй стадии анализа иммобилизованный цитокин взаимодействует с коньюгатом вторых антител. Количество связавшегося коыьюгата прямо пропорционально количеству цитокина в исследуемом образце. Во время инкубации с субстратной смесью происходит окрашивание раствора в лунках. Степень окраски прямо пропорциональна количеству связавшихся меченных антител. После измерения оптической плотности раствора в лунках на основании калибровочной кривой рассчитывали концентрацию цитокина в определяемых образцах. Количество выражали в пг/мл.
Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика группы сравнения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом
Группу сравнения составили 35 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, не имеющих соматической патологии. На основе клинико-рентгенологического обследования у 21 (60%) диагностирован хронический генерализованный пародонтит легкой степени, у 14 (40%) -хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести.
Основные клинические признаки поражения и индексная оценка состояния пародонта у больных хроническим пародонтитом без фоновой соматической патологии представлены в табл.7.
Больные с пародонтитом предъявляли жалобы на кровоточивость во время чистки зубов, подвижность отдельных зубов, неприятный запах изо рта, припухлость и гноетечение из десен. При объективном осмотре у них обнаружены отечность, цианотичность межзубных десневых сосочков и маргинальной десны. В межзубных промежутках глубина пародонтальных карманов не превышала 3,0-4,5 мм. При надавливании тупым концом зонда на десну гноетечение отсутствовало. У всех больных выявлены над- и поддесневые зубные отложения. Патологическая подвижность отдельных зубов у обследованных больных определялась в пределах 1 степени. При пародонтите легкой степени индекс УИГР составил 2,13+0,08, индекс РМА -41,80+1,72, степень кровоточивости десны - 1,88+0,08, ПИ - 3,25+0,11. При пародонтите средней степени индекс УИГР составил 2,27±0,05, индекс РМА -55,43±2,15, степень кровоточивости десны - 2,19±0,12, ПИ - 4,82±0,15.
Рентгенологически при пародонтите легкой степени определялись очаги пятнистого остеопороза в гребнях межальвеолярных перегородок при сохранении высоты гребней, разрушение кортикальных пластинок без выраженной убыли костной ткани. У больных пародонтитом средней степени тяжести отмечалось преобладание вертикального типа резорбции костной ткани, отсутствие компактной пластинки и резорбция межальвеолярной перегородки от 1/3 до 1/2 высоты корня, что соответствует 1 и 2 степени деструкции костной ткани альвеолярной части челюсти. Костный показатель Фукса при пародонтите легкой степени составил 0,82+0,04, при пародонтите средней степени тяжести - 0,70±0,04.
Согласно результатам денситометрии у большинства практически здоровых лиц (76%) выявлены нормальные показатели минеральной плотности костной ткани, реже выявляли признаки остеопенического синдрома (24%) (рис.4).
Среди пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, составивших группу сравнения, в 31,4% случаев выявлен остеопенический синдром, в 5,7% - остеопороз. Достоверных различий по частоте остеопенического синдрома в сравниваемых группах выявлено не было.
Нами выполнена оценка состояния костной прочности различных отдела костного скелета (по Т-критерию) среди пациентов с хроническим пародонтитом и практически здоровых лиц (табл.8). Полученные средние значения Т-критерия находились в пределах нормальных значений, однако были несколько ниже показателей в контрольной группе.
Из данных, представленных в табл.9, видно, что хронический пародонтит легкой и средней степени тяжести без сопутствующей соматической патологии не сопровождается системными нарушениями метаболизма костной ткани.
При анализе показателей иммунного статуса у больных хроническим продонтитом зафиксирован дисбаланс клеточного звена иммунитета ( аблЛО).
Установлено, что воспалительные заболевания пародонта без фоновой соматической патологии сопровождаются снижением абсолютных и относительных показателей общей популяции Т-лимфоцитов (CD3). Наряду с этим отмечено достоверное уменьшение как относительного, так и абсолютного содержания CD4-iuieTOK при возрастании относительных показателей субпопуляции CDg-клеток. Появление признаков иммукэсупрессии (возрастание уровня CDg-лимфоцитов, снижение иммунорегуляторного индекса) предрасполагают к хронизации процесса.
Некоторое увеличение уровня СБіб-клеток у больных воспалительными заболеваниями пародонта характеризует адекватный ответ системы клеточного иммунитета при развитии воспалительного процесса в пародонте. У пациентов с пародонтитом средней степени тяжести обнаружены более значительные нарушения в клеточном звене иммунитета по сравнению с пациентами с пародонтитом легкой степени. Полученные нами данные совпадают с имеющимися в литературе [Орехова Л.Ю. и соавт., 1999; Ren Z. et al., 2000].
Уровень цитокинов в десневой жидкости больных пародонтитом без фоновой соматической патологии представлен в табл.11.
При исследовании уровня цитокинов в десневой жидкости обследуемых пациентов обнаружено достоверное позышение как провоспалительных (ФНО-а, ИЛ-8), так и противовоспалительных (ИЛ-4, TGF-ip) медиаторов при хроническом пародонтите соответственно степени тяжести заболевания. Наиболее значительно была увеличена концентрация ФНО-а (в 8,5 раз) и ИЛ-8 (в 7 раз), тогда как содержание ИЛ-4 и TGF-ip было изменено в меньшей степени -в 4,4 и 3,4 раз. Подобные изменения цитокинового баланса характеризуют активный воспалительный ответ в тканях пародонта с напряжением и Th-І и Th-2-иммунного ответа, одновременный запуск и процессов повреждения и процессов репарации. Аутоиммунные реакции в настоящее время рассматривают как обязательный компонент любого иммунного ответа. Результаты исследования противоорганных антител, характеризующих аутоиммунный профиль при воспалительных заболеваниях пародонта у пациентов без соматической патологии, представлены в табл. 12. Отмечено, что при пародонтите без фоновой соматической патологии титры противоорганных антител к тканям десны превышали аналогичные показатели здоровых людей.
Клиническая характеристика хронического генерализованного пародонтита у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких
Нами обследовано 140 больных хроническим генерализованным пародоптитом в сочетании с ХОБЛ, из них 37 (26,4%) пациентов с ХОБЛ легкой степени тяжести, 50 (35,7%) пациентов - ХОБЛ средней степени тяжести, 53 пациента (37,8%) - с ХОБЛ тяжелой степени. В качестве группы сравнения обследованы 35 больных пародонтитом, не имеющих соматической патологии. Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц.
На основании клинико-рентгеиологических данных среди пациентов с ХОБЛ легкой степени чаще регистрировали хронический генерализованный пародонтит легкой степени - 62,2%, оеже - хронический пародонтит средней степени тяжести — 37,8%. При ХОБЛ средней степени тяжести чаще регистрировали пародонтит средней степени (60%), реже - пародонтит легкой (24%) и тяжелой степени (16%). Наиболее тяжелые изменения пародонтальных тканей наблюдали в группе пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ: патология пародонта была представлена генерализованным пародонтитом средней степени - у 56,6% и тяжелой степени - у 39,6% больных (табл.13, рис.5-7).
В табл. 14-15 представлены результаты анализа клинических особенностей хронического пародонтита и индексной характеристики состояния пародонта у пациентов с ХОБЛ.
При хроническом генерализованном пародонтите легкой степени основными симптомами были кровоточивость десен, возникающая при механическом раздражении, гиперестезия, боль в деснах и неприятный запах изо рта. При обследовании обнаруживали гиперемированную ч нередко цианотичную, отечную в участках воспаления слизистую оболочку десен, определяли пародонтальные карманы глубиной до 3 мм. Индекс УИГР составил 2,20±0,04 -2,35±0,05, что соответствовало плохому состоянию гигиены ротовой полости. Индекс РМА в зависимости от тяжести ХОБЛ - 30,22±1,37-44,38±2.20, что отражает распространение патологического процесса в десневом крае; степень кровоточивости десны - 1,92+0,12 - 2,15+0,08, ПИ - 2,75+0,08-3,12+0,10. На ортопантомограмме отмечали начальную степень деструкции костной ткани зубных перегородок: исчезновение компактной пластинки, резорбцию межальвеолярных перегородок на 1/3 их высоты (рис.8). Костный показатель Фукса составил 0,71+0,03 - 0,64+0,04.
Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести проявлялся выраженной кровоточивостью десен при чистке зубов, при употреблении твердой пищи, жжением, зудом в деснах, болями ОТ ХОЛОДОВЫХ раздражителей, неприятным запахом изо рта. При осмотре отмечали выраженную гиперемию, цианоз, отечность десен, оголение шеек зубов, пародонтальные карманы глубиной 4-5 мм, степень кровоточивости - 3 балла, патологическую подвижность зубов в пределах 1-2 степени. У 2 пациентов регистрировали незначительное гноетечение из пародонтальных карманов.
Гигиенический индекс при различной тяжести ХОБЛ - 2,34+0,05 -2,45±0,06, РМА - 42,36+1,29- 57,87±2,13, ПИ - 4,32±0,12 - 5,06+0,11.
На рентгенограмме определяли резорбцию костных межзубных перегородок от 1/3 до 1/2 высоты корня, что соответствует 1 и 2 степени деструкции костной ткани альвеолярной части челюсти, смещение зубов, поражение фуркаций в вертикальном направлении до 3 мм (подкласс А) (рис.9). Костный показатель Фукса составил 0,60+0,04 - 0,46 ±0,04.
Больные хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени предъявляли жалобы на боль и кровоточивость десен, подвижность зубов, непереносимость Холодовых раздражителей, неприятный запах изо рта. При объективном осмотре выявлены выраженная гиперемия слизистой оболочки десны с вовлечением переходной складки, 3-я степень кровоточивости, интенсивная болезненность десен, выбухание участков десны соответственно расположению пародонтального кармана, зубные камни, обильные над- и поддесневые отложения. Глубина пародонтальных карманов варьировала от 5 до 8 мм.
Гигиенический индекс при различной тяжести ХОБЛ - 2,34+0,05 -2,45±0,06, РМА - 42,36+1,29- 57,87±2,13, ПИ - 4,32±0,12 - 5,06+0,11.
На рентгенограмме определяли резорбцию костных межзубных перегородок от 1/3 до 1/2 высоты корня, что соответствует 1 и 2 степени деструкции костной ткани альвеолярной части челюсти, смещение зубов, поражение фуркаций в вертикальном направлении до 3 мм (подкласс А) (рис.9). Костный показатель Фукса составил 0,60+0,04 - 0,46 ±0,04.
Больные хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени предъявляли жалобы на боль и кровоточивость десен, подвижность зубов, непереносимость Холодовых раздражителей, неприятный запах изо рта. При объективном осмотре выявлены выраженная гиперемия слизистой оболочки десны с вовлечением переходной складки, 3-я степень кровоточивости, интенсивная болезненность десен, выбухание участков десны соответственно расположению пародонтального кармана, зубные камни, обильные над- и поддесневые отложения. Глубина пародонтальных карманов варьировала от 5 до 8 мм.
В некоторых случаях отмечали выделение гноя из пароцонтальных карманов при надавливании на десну; подвижность зубов - 2-3 степени. РМА при различной степени тяжести ХОБЛ - 62,85±2,33 - 70,23+1,67, ПИ - 5,87±0,15 -6,34±0,13, костный показатель Фукса - 0,47±0,03 -0,38±0,03.
Из данных, представленных в табл. 14-15, видно, что при пародонтите на фоне ХОБЛ такие признаки воспалительной реакции в тканях пародонта, как отечность десны, глубина пародонтальпых карманов, значения индекса РМА были достоверно менее выражены по сравнению с показателями у пациентов с пародонтитом без соматической патологии. В то же время, критерии, характеризующие убыль десны и степень резорбции альвеолярного отростка, -рецессия десны и костный показатель Фукса изменены более значительно у пациентов с пародонтитом на фоне ХОБЛ.
Таким образом, клинико-инструментальный анализ состояния тканей десны свидетельствует, что тяжесть поражения пародонта нарастает соответственно тяжести течения ХОБЛ. Клиническими особенностями пародонтита у пациентов с ХОБЛ служат менее выраженная воспалительная реакция в тканях пародонта, отсутствие глубоких пародонтальных карманов, более значительные рецессия десны и резорбция костной ткани. Возможно, выявленные особенности клинических проявлений пародонтита на фоне ХОБЛ связаны с повторными курсами антибактериальной и противовоспалительной терапией, которые пациенты получали в связи с обострением хронического воспалительного процесса в бронхо-легочной системе и генерализованным оотепорозом, неизбежно сопутствующим ХОБЛ.
Индекс курящего составил в среднем 27,51±2,43 пачка/лет у пациентов с пародонтитом легкой степени и ХОБЛ, 31,70±1,74 пачка/лет - у пациентов с пародонтитом средней степени тяжести и ХОБЛ и 37,65±2,37 пачка/лет при пародонтите тяжелой степени и ХОБЛ, то есть этот показатель нарастал соответственно степени тяжести не только ХОБЛ, но и пародонтита (р 0,05). Кроме того, у пациентов с пародонтитом на фоне ХОБЛ он достоверно превышал индекс курящего у пациентов группы сравнения - больных пародонтитом без фоновой соматической патологии (рис. 10).
