Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литературы CLASS 11
1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе и методах лечения травматического остеомиелита нижней челюсти 11
1.2. Эндогенная интоксикация и её роль в патогенезе хронических гнойно-воспалительных заболеваний 17
1.3. Методы эфферентной терапии в комплексном лечении эндогенной интоксикации у больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти 23
Глава2. Материал и методы исследования 30
Глава 3. Современные клинические особенности травматического остеомиелита нижней челюсти 44
Глава 4. Результаты комплексной терапии травматического остеомиелита нижней челюсти традиционными методами 53
4.1. Влияние традиционной схемы комплексного лечения травматического остеомиелита нижней челюсти на клинические показатели 53
4.2. Влияние традиционной схемы комплексного лечения ТОНЧ на показатели лейкограммы 63
4.3. Влияние традиционной схемы комплексного лечения травматического остеомиелита нижней челюсти на количество и функциональное состояние эритроцитов 68
4.4. Влияние традиционной схемы комплексного лечения травматического остеомиелита нижней челюсти на биохимические показатели эндогенной интоксикации 73
4.5. Влияние традиционной схемы комплексного лечения травматического остеомиелита нижней челюсти на состояние антиоксидантний системы 77
Глава 5. Результаты комплексного лечения травматического остеомиелита нижней челюсти с применением эфферентных методов 84
5.1. Влияние комплексного лечения травматического остеомиелита нижней челюсти с применением эфферентных методов на клинические показатели 84
5.2. Влияние комплексного лечения травматического остеомиелита нижней челюсти с применением эфферентных методов на показатели лейкограммы 94
5.3. Влияние комплексного лечения травматического остеомиелита нижней челюсти с применением эфферентных методов на количество и функциональное состояние эритроцитов 102
5.4. Влияние комплексного лечения травматического остеомиелита нижней челюсти с применением эфферентных методов на биохимические показатели эндогенной интоксикации 111
5.5. Влияние комплексного лечения травматического остеомиелита нижней челюсти с применением эфферентных методов на состояние антиоксидантной системы 120
Заключение 132
Выводы 143
Научно-практические рекомендации 145
Список литературы
- Эндогенная интоксикация и её роль в патогенезе хронических гнойно-воспалительных заболеваний
- Влияние традиционной схемы комплексного лечения ТОНЧ на показатели лейкограммы
- Влияние комплексного лечения травматического остеомиелита нижней челюсти с применением эфферентных методов на клинические показатели
- Влияние комплексного лечения травматического остеомиелита нижней челюсти с применением эфферентных методов на состояние антиоксидантной системы
Введение к работе
Актуальность исследования:
Повышение эффективности лечения травматического остеомиелита нижней челюсти (ТОНН) продолжает оставаться одной из актуальных проблем челюстно-лицевой хирургии.
Клиническая картина ТОНЧ в современных условиях претерпела значительные изменения - увеличился удельный вес больных с атипичным затяжным течением заболевания, когда традиционное лечение не приводит к купированию гнойно-воспалительного процесса в костной ткани и заболевание приобретает длительный торпидный характер с периодическими обострениями. При этом наблюдается прогрессирующая деструкция кости, порой значительных размеров, которая требует повторных оперативных вмешательств, вплоть до костной пластики. Все это диктует необходимость поиска новых методов и средств патогенетической терапии в комплексном лечении ТОНЧ.
Одной из основных причин затяжного и атипичного течения гнойно-воспалительных заболеваний является интоксикация организма эндогенными метаболитами [10, 100].
Диагностике и лечению синдрома эндогенной интоксикации (ЭИ) у больных гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в последнее десятилетие уделяется большое внимание [40, 49, 63, 77, 78]. При ТОНЧ, как правило, наблюдается хроническая эндогенная интоксикация, когда клинические проявления развиваются на фоне истощения и дезинтеграции компенсаторных механизмов [148, 186].
В связи с тем, что «традиционные» методы дезинтоксикационного лечения, проводимые на фоне развившегося синдрома хронической ЭИ, часто не в состоянии ни нормализовать нарушения гомеостаза, ни вывести из организма патологические продукты, особое значение приобретают методы эфферентной
терапии, направленные на элиминацию экзо- и эндогенных токсичных субстанций и соответствующую коррекцию гомеостаза организма.
В последние годы для этих целей широко используются методы физико-химической медицины: непрямое электрохимическое окисление крови (НЭХОК) и внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК).
Высокая эффективность НЭХОК в купировании эндотоксикоза была подтверждена при самых разных, в том числе и хирургических стоматологических заболеваниях [34, 60, 62, 63, 141]. Внутривенное введение натрия ги-похлорита эффективно инактивирует в крови повышенные концентрации токсичных метаболитов, улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию [16, 154, 179-184].
В настоящее время установлено положительное влияние излучения гелий-неонового лазера на нейрогуморальную регуляцию клеточного метаболизма, реологические свойства крови, восстановление микроциркуляции в зонах поражения [31-33, 103, 104]. Кроме того, ВЛОК оказывает антигипоксиче-ское, мембранопротекторное, мембраностабизирующее, иммунокорригирую-щее действие, стабилизирует антиокислительную активность крови, которая предотвращает нерегулируемое перекисное окисление липидов в условиях активации свободно-радикальных реакций и, таким образом, препятствует нарастанию эндотоксикоза [3, 50, 59, 63, 206].
Исходя из вышесказанного, представляется весьма перспективным применение ВЛОК и НЭХОК для лечения эндогенной интоксикации у больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти.
Настоящая работа выполнена в рамках Отраслевой научно-исследовательской программы «Профилактика хронизации острых и лечение атипично текущих гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области» и включена в план НИР Волгоградского государственного медицинского университета. Тема утверждена Ученым Советом ВолГМУ (протокол № 4 от 10 мая 2000 г.).
Цель и задачи исследования:
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения травматического остеомиелита нижней челюсти путем включения в комплексную терапию внутривенного лазерного облучения крови и непрямого электрохимического окисления крови.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить особенности клинического течения травматического остеомиелита нижней челюсти в современных.условиях.
Разработать комплекс лабораторных показателей для диагностики и биохимического мониторинга эндогенной интоксикации у больных ТОНН.
Определить клиническую эффективность БЛОК и НЭХОК в комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти.
Изучить динамику биохимических показателей эндогенной интоксикации у больных ТОНЧ при традиционном лечении и при включении в комплексную терапию эфферентных методов.
Провести сравнительную оценку эффективности комплексного лечения ТОНЧ с применением различных методов эфферентной терапии.
Научная новизна;
В результате проведенных исследований изучены особенности клинического течения травматического остеомиелита нижней челюсти в современных условиях. Впервые была показана этиопатогенетическая роль хронической эндогенной интоксикации в развитии ТОНЧ, разработан комплекс наиболее информативных клинико-лабораторных и биохимических тестов, позволяющий выявлять уровень эндогенной интоксикации у больных ТОНЧ.
Выраженность эндогенной интоксикации была положена в основу дифференцированного назначения различных методов эфферентной терапии.
Впервые была изучена эффективность внутривенного лазерного облучения и непрямого электрохимического окисления крови в комплексной терапии трав-
матического остеомиелита нижней челюсти. Анализ клинических проявлений и биохимический мониторинг ЭИ позволил проводить оценку лечебного эффекта применяемых методов в динамике. Показано, что оптимальные результаты лечения получены при комбинированном применении ВЛОК и НЭХОК.
Практическая ценность:
Установлено, что в настоящее время ТОНЧ характеризуется длительным торпидным течением с частыми обострениями и прогрессирующей деструкцией костной ткани, что требует неоднократных оперативных вмешательств.
Разработанный и внедренный в клиническую практику комплекс клинических, лабораторных и биохимических тестов позволил верифицировать и осуществлять мониторинг эндогенной интоксикации у больных ТОНЧ.
Выявленная у данных пациентов хроническая эндогенная интоксикация обусловила необходимость включения в схему комплексного лечения ТОНЧ методов эфферентной терапии: непрямого электрохимического окисления крови и внутривенного лазерного облучения крови.
Показана высокая клиническая эффективность использования в комплексной терапии травматического остеомиелита нижней челюсти внутривенного лазерного облучения крови и комбинированного применения ВЛОК и НЭХОК.
Реализация результатов исследования:
Разработанный диагностический и лечебный алгоритмы внедрены и используются в клинической практике отделения челюстно-лицевой хирургии Волгоградской ОКБ № 1 и челюстно-лицевого отделения МУ «Клиническая больница № 1» г. Волгограда.
Результаты работы используются на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и на кафедре теоретической и клинической биохимии Волгоградского государственного медицинского университета в
лекционных курсах, семинарах и практических занятиях для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, на циклах усовершенствования для челюстно-лицевых хирургов и хирургов-стоматологов г. Волгограда и Волгоградской области.
Основные положения, выносимые на защиту;
Одной из важных причин атипичного торпидного клинического течения ТОНЧ в современных условиях является хроническая эндогенная интоксикация, что явилось основанием для включения в комплексную терапию этого заболевания эфферентных методов лечения.
Включение в комплексную терапию ТОНЧ таких методов как ВЛОК и НЭХОК способствует значительно более быстрой, чем при традиционной схеме лечения, нормализации биохимических маркеров эндогенной интоксикации. При этом повышается эффективность лечения больных, сокращаются сроки их пребывания в стационаре, уменьшается количество осложнений и случаев рецидивов заболевания.
Комбинированное применение ВЛОК и НЭХОК в комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти обладает наибольшей клинической эффективностью.
Апробация работы;
Основные результаты работы докладывались и обсуждались на 57, 58, 59, 60, 62-й итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ, Волгоград, 1999-2004 гг.; «International conference of Maxillofacial Surgeons and Surgeons Stomatologists of Armenia», Yerevan, 2000 г.; VI съезде Стоматологической ассоциации России, Москва, 2000 г.; Научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине», Курган, 2000 г.; Российском научном форуме с международным участием «Стоматология на пороге третьего тысячелетия», Москва, 2001 г.;
П-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке», Москва, 2001 г.; 52-й научной сессии Волгоградской медицинской академии, 2001 г.; Научной конференции, посвященной 40-летию стоматологического факультета ВМА, Волгоград, 2001 г.; Всероссийской научной конференции «Биохимия - медицине», Санкт-Петербург, 2002 г.; Всероссийской конференции «Проблемы медицинской энзимологии», Москва, 2002 г.; Межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья «Биохимия: от исследования молекулярных механизмов - до внедрения в клиническую практику и производство», Оренбург, 2003 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 120-летию со дня рождения А.И. Евдокимова, Москва, 2003 г.; Ш-й Всероссийской конференции амбулаторных хирургов-стоматологов, Волгоград, 2003 г.
Публикации;
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, научно-практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 198 источников отечественной и 75 — зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 10 рисунками.
Эндогенная интоксикация и её роль в патогенезе хронических гнойно-воспалительных заболеваний
Эндогенная интоксикация (ЭИ) - многокомпонентный динамический патологический процесс, обусловленный накоплением в тканях и биологических жидкостях больного эндогенных токсических субстанций (ЭТС), вызывающих острое или хроническое повреждение органов и систем и развитие связанных с этим функциональных расстройств [91, 93, 102, 119, 123]. Комплекс симптомов патологических состояний различных органов и систем организма, обусловленных развитием ЭИ, определяется как синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) [47, 156, 182]. СЭИ- сложное патологическое явление, сопровождающееся выраженным катаболизмом, депрессией иммунитета, нарушением функционирования механизмов естественной детоксикации, других органов и систем организма [72, 94, 95, 159, 160].
В настоящее время ЭИ отводится ведущая роль в патогенезе самых разных, как острых, так и хронических заболеваний [48, 100, 117, 155]. При любой патологии ЭИ отягощает течение основного заболевания и даже если и не представляет угрозы существованию организма, то оказывает неблагоприятное влияние на ход воспалительного процесса, может значительно ухудшать качество жизни больного [52, 67, 176].
Возникновение и развитие СЭИ является интегративным процессом, при хирургической инфекции выделяют 3 компонента ЭИ: микробиологический, биохимический и иммунологический [21, 36, 49, 117].
В последние годы была сформирована концепция развития ЭИ независимо от причинного фактора [52, 53, 57, 94, 95], в соответствии с которой, с биохимических позиций ЭИ следует рассматривать как изменение регуляции обмена веществ или метаболический ответ организма на любой агрессивный фактор [55, 93, 94, 95, 119, 120].
Биохимическая верификация интоксикации - важная задача практической медицины. В настоящее время универсальным патофизиологическим механизмом развития СЭИ считают избыточную активацию процессов свобод-норадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ) в ответ на действие повреждающего фактора [21, 44, 49, 94, 95, 96, 206, 222]. В самые последние годы степень выраженности эндотоксикоза связывают с высоким уровнем генерации оксида азота и пероксинитрита, обладающих генерализованным токсическим действием [28, 215, 230, 249]. Современные представления о патогенезе СЭИ основаны на признании ведущей роли мембранно-деструктивных процессов, которые определяют все его основные патофизиологические и клинические проявления [11, 102, 123, 125]. Существенное значение имеет и резорбция продуктов распада из очага воспаления, воздействие микробных тел и их токсинов, продуктов незавершенного и извращенного метаболизма [94, 95, 159, 176].
Морфологическим субстратом для СЭИ является повреждение клеточных структур, а затем и клетки в целом с её возможной гибелью и новым образованием токсических метаболитов [44, 48, 125, 206].
Выраженность и сроки развития СЭИ во многом зависят от резистентности организма, от функционального состояния физиологических систем защиты, направленных на нейтрализацию и выведение ЭТС [49, 63, 67, 176]. Органы, ответственные за естественную детоксикацию, поражаются одними из первых, что обусловливает снижение их функциональной активности вплоть до полиорганной недостаточности. В дальнейшем развивается эндотоксикоз, который становится основным механизмом, формирующим клинические проявления СЭИ и во многом определяющим исход заболевания [94, 95, 96, 159, 160].
Эндотоксикоз можно охарактеризовать как клиническое проявление острой или хронической ЭИ, которая не сдерживается механизмами адаптации и компенсации [55, 93, 156].
В зависимости от остроты развития начальной токсемии эндотоксикоз может быть острым, затяжным и хроническим [48, 52, 53, 93, 95, 102].
Хронический эндотоксикоз - патологический процесс, при котором поддержание гомеостаза и, следовательно, жизнеспособность организма достигается развитием компенсаторных механизмов, интенсификацией работы органов физиологической системы детоксикации (печени, почек, легких). При этом не происходит фатальных нарушений гомеостаза, но избыточная активность систем.детоксикации с течением времени приводит к их постепенному истощению и снижению резистентности организма к повреждающим факторам внешней и внутренней среды [48, 100, 102].
Степень поражения различных органов и систем в значительной мере зависит от их исходного состояния [80, 120]. Одним из важных факторов, способствующих истощению защитных сил организма и развитию хронической ЭИ, является наличие сопутствующих заболеваний [186, 194]. На таком фоне ни одна из систем организма не остается интактной, а сама ЭИ постепенно теряет свою специфичность и неуклонно прогрессирует [48, 52, 53].
Тем не менее, при хроническом эндотоксикозе возможности компенсации наиболее высоки, адаптационные механизмы достаточно долго могут сдерживать образование ЭТС на уровне тканевого очага, лимфы или крови, всей функциональной системы детоксикации [48, 95, 102]. Соответственно выделяют четыре стадии развития хронического эндотоксикоза [ 102]:
1. Стадия внутритканевой компенсации.
2. Стадия компенсации на уровне системы крови.
3. Стадия компенсации на уровне физиологической системы детоксикации.
4. Стадия декомпенсации хронического эндотоксикоза.
Влияние традиционной схемы комплексного лечения ТОНЧ на показатели лейкограммы
Результаты клинического анализа периферической крови у больных ТОНЧ в целом соответствовали тяжести и распространённости процесса и характеризовались умеренным нейтрофильным лейкоцитозом (у верхней границы нормы) с ядерным сдвигом влево.
При обследовании группы здоровых лиц были определены нормальные значения содержания лейкоцитов в 1 л периферической крови (5,85 ±0,12 млрд.), а также нижняя и верхняя границы нормы данного показателя, которые составили 4,8x10 /л и 6,9x109/л соответственно. Полученные нами результаты соответствуют данным литературы о нормальном содержании лейкоцитов в периферической крови и о границах нормы этого показателя для г. Волгограда от 3-4 до 7-8 х109/л лейкоцитов [79].
Среднее количество лейкоцитов у больных контрольной группы при госпитализации составляло 8,16 ± 0,39 х109/л, что достоверно превышало (в 1,4 раза, р 0,05) величины, определенные нами для группы здоровых лиц. При этом, при поступлении в стационар у 36 больных ТОНЧ (в контрольной группе - у 15 пациентов) было установлено содержание лейкоцитов в пределах 5-8x109/л, и только у 31 пациента (в контрольной группе - у 12 человек) количество лейкоцитов было выше 8,0x109/л (характер распределения больных по клиническим группам оценивался с помощью критерия %", распределение по данному признаку статистически однородно, р = 0,999).
Такой незначительный уровень лейкоцитоза свидетельствует об отсутствии у пациентов явлений острого воспаления и характерен для хронических воспалительных процессов и интоксикаций.
Чувствительность данного показателя составляла 64,2%, специфичность - 91,2%, прогностическая ценность - 93,4%.
Содержание лейкоцитов в периферической крови при традиционном лечении (контрольная группа) имело некоторую тенденцию к снижению (на 7-е сутки после операции на 9,1% по отношению к исходному уровню). Однако эти изменения не были статистически значимыми, и на 7-е сутки после операции среднее количество лейкоцитов у больных контрольной группы (7,42 ± 0,36 х109/л) продолжало оставаться достоверно (р 0,05) выше значений, определенных для группы здоровых лиц.
Верхней границы нормы среднее количество лейкоцитов в процессе традиционного лечения достигало лишь через 12,5 + 0,4 суток после проведения операции.
При обследовании группы здоровых лиц было определено нормальное соотношение клеточных элементов в лейкоцитарной формуле периферической крови (табл. 4.2.1).
Изменения в лейкоцитарной формуле у больных ТОНЧ при поступлении в стационар были относительно однородными и характерными для хронических воспалительных заболеваний, интоксикаций, посттравматических, ги-поксических и иммунодефицитных состояний [79, 100, 209].
При оценке информативности отдельных показателей лейкоцитарной формулы было установлено, что наивысшей чувствительностью обладало изменение содержания лимфоцитов (88,1%), наибольшей специфичностью - содержание эозинофилов (94,1%) и сегментоядерных нейтрофилов (91,2%). Наибольшую прогностическую ценность имело определение содержания эозинофилов (96,6%), лимфоцитов (93,7%) и сегментоядерных нейтрофилов (93,6%).
В процессе традиционного лечения отмечалась определенная тенденция к нормализации большинства показателей лейкоцитарной формулы, тем не менее, практически все они на 7-е сутки после проведения операции достоверно отличались (р 0,05) от значений в группе здоровых лиц.
Для решения задач количественной оценки состояния здоровья, тяжести заболевания, сравнения эффективности методов лечения все чаще используются условные интегральные показатели (индексы), вычисляемые на основе результатов традиционных диагностических тестов и, прежде всего, данных общего анализа крови. Одним из важных достоинств этих индексов является возможность перевода различных, часто трудно сопоставимых, гемограмм в соизмеримые числовые величины, упрощающие оценку выраженности ЭИ.
Предложенный Я.Я. Кальф-Калифом лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) позволяет выразить качественные изменения лейкоцитарной формулы единой математической величиной.
При обследовании группы здоровых лиц были определены нормальные значения ЛИИ (0,55 ± 0,03 усл. ед.), а также нижняя и верхняя границы нормы данного показателя, которые составили 0,33 и 0,85 усл. ед. соответственно.
При поступлении в стационар у больных ТОНЧ в контрольной группе средняя величина ЛИИ составляла 2,12 + 0,14 усл. ед. и была значительно повышена (в 3,9 раз, р 0,05), по сравнению со значениями, определенными для группы здоровых лиц. Это свидетельствует о наличии у пациентов выраженной эндогенной интоксикации [36, 40, 49, 61]. Чувствительность данного показателя составляла 100%, специфичность - 94,1%, прогностическая ценность - 97,1%.
В процессе традиционного лечения наблюдалось постепенное снижение (в 1,5 раза по отношению к исходному уровню, р 0,05) этого показателя, тем не менее, на 7-е сутки после операции его величина (1,42 ± 0,13 усл. ед.) оставалась значительно выше (в 2,6 раза, р 0,05) значений, определенных для группы здоровых лиц. Верхней границы нормы средняя величина ЛИИ в контрольной группе достигала лишь через 10,5 ± 0,7 суток после операции.
Пульсо-лейкоцитарно-температурный индекс интоксикации (ПЛТИИ) по С.Д. Химич (1992) позволяет более объективно оценить уровень ЭИ, поскольку кроме данных лейкоцитарной формулы в одном показателе дополнительно учитывает изменения количества лейкоцитов и клинические симптомы эндотоксикоза: величину температуры тела и частоту пульса.
При обследовании группы здоровых лиц были определены нормальные значения ПЛТИИ (0,92 ± 0,04 усл. ед.), а также нижняя и верхняя границы нормы данного показателя, которые составили 0,6 и 1,31 усл. ед. соответственно.
При поступлении в стационар у больных ТОНЧ в контрольной группе средняя величина ПЛТИИ составляла 3,24 ± 0,33 усл. ед., что более чем в 3,5 раза (р 0,05) превышало значения, определенные для группы здоровых лиц.
Чувствительность данного показателя составляла 92,6%, специфичность - 91,2%, прогностическая ценность — 95,4%.
Влияние комплексного лечения травматического остеомиелита нижней челюсти с применением эфферентных методов на клинические показатели
Для выполнения поставленной цели работы в комплексное лечение 40 больных основной группы нами дополнительно были включены методы эфферентной терапии.
Пациенты основной группы подразделялись на три подгруппы: 2а - 13 человек, в комплексное лечение которых включали непрямое электрохимическое окисление крови (НЭХОК); 26-13 человек, лечение которых осуществляли с применением внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК); 2в — 14 человек, в комплексном лечении которых применяли сочетание ВЛОК и НЭХОК.
При использовании в комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти методов эфферентной терапии наблюдалась тенденция к уменьшению сроков заживления ран и статистически достоверное снижение (р 0,05) числа послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
Длительность пребывания в стационаре пациентов, в лечении которых использовались методы эфферентной терапии, существенно не отличалась, а в ряде случаев была даже несколько больше, чем при традиционной схеме лечения.
Наименьший средний койко-день и средний послеоперационный койко-день отмечены в подгруппе 26 основной группы — с применением в комплексном лечении ВЛОК. Тем не менее, статистически значимых изменений по отношению к контрольной группе выявлено не было (табл. 5.1.1). Клиническая картина в пределах основной группы так же, как и в контрольной группе, была неоднородной, и выздоровление пациентов происходило в разные сроки.
У 22 пациентов (55,0%) основной группы заживление послеоперационной раны протекало в ранние сроки и без осложнений. Распределение пациентов по подгруппам основной группы было статистически однородным.
Динамика послеоперационного периода была следующей: через 1-2 дня стихали боли в послеоперационной ране, улучшалось самочувствие, прекращалось отделяемое из раны; через 5-6 дней исчезала инфильтрация краёв раны, швы были сняты на 7-8 сутки. Послеоперационные осложнения отсутствовали, раны зажили первичным натяжением. Больные были выписаны из стационара на амбулаторное лечение несколько позже, чем аналогичные пациенты в контрольной группе — в среднем через 10,8 ± 0,6 суток после оперативного лечения. Средний срок пребывания этих больных в стационаре составил 15,0 ± 1,2 суток.
Рецидивов заболевания у этих пациентов не было (величина различий между контрольной и основной группами оценивалась с помощью точного критерия Фишера, р = 0,066).
Статистически значимых отличий между контрольной группой и подгруппами основной группы по рассматриваемым показателям при неослож-ненном течении послеоперационного периода выявлено не было (табл. 5.1.2).
Это свидетельствует об отсутствии какого-либо существенного воздействия методов внутривенного лазерного облучения и непрямого электрохимического окисления крови на нормально протекающие репаративные процессы, в то же время увеличение продолжительности лечения согласуется со средней длительностью курса эфферентной терапии.
Лечение остальных 18 пациентов (45,0%) основной группы заняло более продолжительный срок. Распределение этих больных по подгруппам основной группы также было статистически однородным (табл. 5.1.3).
Расхождение швов в полости рта (после иссечения свищей) отмечалось у 5 пациентов, у 13 больных произошло нагноение послеоперационных ран. Гнойное отделяемое из ран у 11 больных прекратилось на 9-10 сутки, грануляциями раны покрылись на 12-14 сутки, к моменту выписки из стационара произошло их заживление вторичным натяжением. У 2 других больных (5,0%) через 2 недели произошло формирование свищей. В обоих случаях потребовалась повторная госпитализация и проведение повторной операции.
При комбинированном применении ВЛОК и НЭХОК (подгруппа 2в) случаев рецидивов отмечено не было (достоверные отличия от контрольной группы, р 0,05).
Средний срок пребывания в стационаре больных основной группы с осложненным течением послеоперационного периода составил 22,9 ± 1,2 койко-дня, послеоперационный койко-день составил 18,7 ±1,0 суток (достоверные отличия от значений в контрольной группе, р 0,05).
Наилучшие результаты были получены при использовании в комплексном лечении ВЛОК: в подгруппе 26 основной группы были получены наименьший средний койко-день и средний послеоперационный койко-день (статистически значимые отличия от контрольной группы, р 0,05).
Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности включения методов эфферентной терапии и, в первую очередь, ВЛОК в комплекс лечебных мероприятий при осложненном и замедленном течении репаративных процессов.
Влияние комплексного лечения травматического остеомиелита нижней челюсти с применением эфферентных методов на состояние антиоксидантной системы
При госпитализации у больных ТОНЧ во всех клинических группах средний уровень ОАА плазмы крови, определяемый при 37С, существенно не различался (р = 0,750), при этом его величина оказалась в 1,7-2,3 раза снижена по сравнению со значениями, определенными для группы здоровых лиц (статистически значимые отличия, р 0,05).
Применение НЭХОК (подгруппа 2а основной группы) не оказывало существенного влияния на уровень общей антиоксидантной активности плазмы крови, определяемый при 37С (табл. 5.5.1).
При использовании в комплексном лечении ВЛОК происходило более существенное повышение уровня ОАА плазмы крови (в 1,46 раз по отношению к исходному уровню, р 0,05). Нормализация данного показателя происходила в значительно более ранние сроки, чем в контрольной группе (в среднем через 3,7 ± 0,3 суток, р 0,05), а на 7-е сутки после операции его средняя величина достоверно не отличалась от значений в группе здоровых лиц.
Наиболее значительное увеличение уровня ОАА плазмы было отмечено при комбинированном применении ВЛОК и НЭХОК (подгруппа 2в): в 1,8 раз по отношению к исходному уровню и в 1,6 раз по сравнению с контрольной группой (достоверные отличия, р 0,05). Его нормализация в этой подгруппе происходила уже через 3,7 + 0,4 суток после операции (достоверные отличия от контрольной группы, р 0,05), а на 7-е сутки после проведения операции величина этого показателя практически достигала значений здоровых лиц.
При госпитализации у больных ТОНЧ во всех клинических группах средний уровень ОАА плазмы крови, определяемый при 20С, практически не различался (р = 0,924), при этом его величина оказалась существенно снижена (в 2,5-3,3 раза, р 0,05) по сравнению со значениями в группе здоровых лиц.
Применение НЭХОК (подгруппа 2а) не оказывало существенного влияния на динамику уровня ОАА плазмы крови, определяемого при 20С.
При комбинированном использовании ВЛОК и НЭХОК (подгруппа 2в) и, особенно, при включении в комплексную терапию ВЛОК (подгруппа 26) происходило более существенное увеличение этого показателя: в 1,3-1,6 раз по сравнению с контрольной группой и в 2,0-2,2 раза по отношению к исходному уровню (достоверные отличия, р 0,05).
В этих подгруппах нормализация уровня ОАА плазмы крови (при 20С) происходила уже через 5,4 ± 0,7 суток (подгруппа 2в) и через 3,1 ± 0,6 суток (подгруппа 26) после операции (достоверные отличия от контрольной группы, р 0,05). На 7-е сутки после операции величина этого показателя достоверно не отличалась от значений в группе здоровых лиц (табл. 5.5.2).
При поступлении в стационар у больных ТОНЧ во всех клинических группах средний уровень активности СОД в плазме крови практически не различался (р = 0,992), при этом его величина, не выходя за границы нормы, оказалась незначительно (на 8,5-9,0%) снижена по сравнению со значениями, определенными для группы здоровых лиц (табл. 5.5.3).
При использовании в комплексном лечении ТОНЧ таких методов эфферентной терапии, как НЭХОК (подгруппа 2а) и сочетание ВЛОК и НЭХОК (подгруппа 2в), была отмечена тенденция к некоторому увеличению (в 1,2-1,3 раза на 7-е сутки после оперативного лечения) активности СОД в плазме крови.
После проведения курса ВЛОК (подгруппа 26), на 7-й день после оперативного лечения, отмечалось более существенное повышение активности СОД в плазме периферической крови (в 1,6 раз по отношению к исходному уровню, р 0,05). Однако и в этом случае достоверных отличий от контрольной группы и значений, определенных для группы здоровых лиц, выявлено не было.
Активность СОД эритроцитов у больных ТОНЧ во всех клинических группах при госпитализации практически не различалась (р = 0,999), а её величина, не выходя за границы нормы данного показателя, оказалась несколько повышена (на 8,5-10,6%) по сравнению со значениями в группе здоровых лиц.
При использовании в комплексном лечении НЭХОК (подгруппа 2а основной группы) динамика активности СОД эритроцитов в целом соответствовала динамике этого показателя в контрольной группе.
При использовании в комплексном лечении ВЛОК (подгруппа 26) и сочетания ВЛОК и НЭХОК (подгруппа 2в) отмечалась тенденция к повышению этого показателя в 1,3-1,4 раза по отношению к исходному уровню. На 7-е сутки после операции его средняя величина в этих подгруппах превышала значения в группе здоровых лиц в 1,4-1,5 раза (р 0,05).
Наиболее существенное повышение величины этого показателя (в 1,48 раз по сравнению с контрольной группой, р 0,05) было отмечено при использовании в комплексном лечении ВЛОК (подгруппа 26).
