Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Распространенность и этиология переломов нижнеичелюсти 13
1.2. Методы лечения переломов нижней челюсти 14
1.2.1. Консервативные методы лечения 16
1.2.2. Хирургические методы лечения 20
1.2.3. Профилактика развития гнойно-воспалительных осложнений и оптимизация восстановления костной ткани в месте перелома 23
1.3. Этиология осложнений при переломах.нижней челюсти 25
1.4. Мини-импланты и опыт их использования в стоматологии 34
1.5. Роль микрофлоры зубного налета в этиологии воспалительных заболеваний пародонта и опыт использования зубной пасты R.O.C.S. с антиадгезивные добавками и реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» 36
1.6. Методика изучения «Качества жизни» в медицинских исследованиях 41
1.7. Заключение 42
ГЛАВА 2. Объект, материал и методы 44
2.1. Общая характеристика принятых на лечение пациентов 45
2.2. Клинические методы обследования 50
2.2.1. Осмотр пациентов 50
2.2.2. Методы лучевой диагностики 52
2.2.3. Индексная оценка состояния полости рта 53
2.3. Лабораторные исследования 55
2.3.1. Иммунологические исследования 55
2.3.2. Микробиологические исследования 58
2.4. Методика определения «качества жизни» 58
2.5. Используемое в работе оборудование, материалы и применяемые методы лечения 64
2.5.1. Используемая аппаратура и расходные материалы 64
2.5.2. Применяемые в работе методы лечения 65
2.6. Определение экономической эффективности лечения* 70
2.7. Структура и статистический анализ данных 71
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 74
3.1. Этиология переломов нижней челюсти 74
3.2. Отработка методики щадящей иммобилизации»нижней челюсти при помощи мини-имплантов 76
3.2.1. Техника установки мини-имплантов для фиксации нижней челюсти 78
3.2.2. Определение показаний и противопоказаний для использования методики щадящей иммобилизации нижней челюсти пришомощи мини-имплантов
3.2.3. Осложнения при фиксации нижней челюсти методом интермаксиллярное подвешивание с использованием мини-имплантов и способы их профилактики
3.3. Сравнительная оценка эффективности использования различных методов иммобилизации отломков при переломах RR нижней челюсти
3.3.1. Клиническая характеристика и результаты лечения пациентов основной группы и групп сравнения 90
3.3.2. Сравнительный анализ уровня гигиены полости рта и выраженности воспаления десны при различных методах иммобилизации нижней челюсти
3.3.3. Сравнительный анализ показателей местной неспецифической и иммунной защиты полости рта при разных способах иммобилизации
3.3.4. Сравнительный анализ результатов микробиологического исследования при разных способах иммобилизации отломков
3.3.5. Сравнительный анализ экономической эффективности разных методов лечения
3.4. Сравнительный анализ самооценки качества жизни у
пациентов с переломами нижней челюсти при фиксации с помощью назубных шин и щадящим методом с использованием ортодонтических мини-имплантов 113
3.5. Использование зубной пасты противоналетного действия «R.O.C.S. для взрослых» и реминерализирующего геля, «R.O.C.S. Medical Minerals» у пациентов с переломами нижней челюсти
3.5.1. Результаты определения стоматологических индексов в группах с разными схемами гигиены полости рта
3.5.2. Результаты иммунологического исследования 119
3.5.3. Результаты микробиологического исследования 121
Обсуждение 123
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Список литературы 146
Приложения
- Профилактика развития гнойно-воспалительных осложнений и оптимизация восстановления костной ткани в месте перелома
- Роль микрофлоры зубного налета в этиологии воспалительных заболеваний пародонта и опыт использования зубной пасты R.O.C.S. с антиадгезивные добавками и реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals»
- Определение показаний и противопоказаний для использования методики щадящей иммобилизации нижней челюсти пришомощи мини-имплантов
- Использование зубной пасты противоналетного действия «R.O.C.S. для взрослых» и реминерализирующего геля, «R.O.C.S. Medical Minerals» у пациентов с переломами нижней челюсти
Профилактика развития гнойно-воспалительных осложнений и оптимизация восстановления костной ткани в месте перелома
Вклиническойпрактике нередко возникают случаи, когда осуществить репозицию и фиксацию отломков нижней челюсти с использованием назубных шин представляется невозможным, либо лечение не дает положительного результата. В этих случаях единственным эффективным методом лечения переломов нижней челюсти является открытая репозиция и фиксация отломков нижней челюсти, т.е. оперативное соединение костных отломков — «остеосинтез». Частота остеосинтеза при переломах нижней іелюсти в различных клиниках варьируется, от 20 до 50% (Абдурахимов А.Х., 2007; Иващенко Н.И., Ипполитов В:П., 2007).
С точки зрения А.В. Васильева (2001) переломы срединных отделов ветви нижней челюсти подлежат хирургическому лечению при анатомически значимом смещении отломков и при невозможности их удержания при традиционном консервативном лечении. Дополнительными показаниями к выбору оперативного метода лечения являются: травматический неврит третьей ветви тройничного нерва (при его ущемлении в начальном отделе нижнечелюстного канала), интерпозиция жевательной мышцы и ограничение открывания рта, открытый прикус.
В практике применяются методики открытого и закрытого остеосинтеза. Открытый остеосинтез объединяет способы оперативного закрепления отломков челюстей, предполагающие рассечение мягких тканей непосредственно в области перелома. Наибольшее значение имеют методики очагового остеосинтеза, в случае применения которых скрепитель располагается непосредственно в зоне нарушения непрерывности кости. Все разновидности открытого очагового остеосинтеза отличаются в основном видом скрепителя (мини-пластины, рамки, метало-полимерный остеосинтез, полимерный остеосинтез). Большинство из этих способов были предложены еще в 1950их- 1970их годах (Гуцан А.Эг, 1997):
В 1978 г. М. Champi предложил в качестве скрепителя титановые мини-пластины с шурупами, показавшие свою исключительную клиническую эффективность (Чеботарев С.Я., Дрейден, 1998; Чеботарев С.Я., 1999). В 1987" году В.К Поленичкин использовал специальный скрепитель из никелида титана с памятью формы.
В настоящее время из известных многочисленных способов остеосинтеза при переломах нижней челюсти лрименяется: сшивание (костный шов) отломков стальной или танталовой проволокой, капроновой жилкой; металлическими спицами; накостными металлическими пластинами; внеротовыми аппаратами; сшивающими аппаратами (Вернадский Ю.И., 2003; Тимофеев А.А., 2004).
В клинической практике чаще всего применяется проволочный костный шов (Шаргородский А.Г., 2004; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005). Во время операции для проведения, проволочных лигатур нужно отслаивать мягкие ткани и надкостницу, как с наружной, так и с внутренней сторон отломков. Естественно, такая- хирургическая манипуляция, нарушает анатомическую структуру тканей, ухудшает кровоснабжение костной ткани (Артюшкевич А.С., 1995; Шаргородский А.Г., 2004). Если при линейных переломах тела нижней челюсти проволочный костный шов в большинстве случаев обеспечивает надежную фиксацию, то при оскольчатых переломах тела нижней челюсти этот метод не может обеспечить надежную фиксацию всех отломков челюсти (Инкарбеков Ж.Б., 2002).
Недостатком фиксации отломков проволочной лигатурой является фавматичность метода, в связи с чем в последние годы появились методы фиксации отломков нижней челюсти титановыми пластинами из монолитного титана и никелида титана различной формы, и конструкции (Толеулов К.Т., Айдарбекова Ж.Д., Гаджиева Р.С., 2001; Имад Мухаммед, 2002; Темерханов Ф.Т., Юрмазов Н.Б., 2003; Marchetti Claudio Ph.D., Bianchi Alberto M.D., Mazzoni Simona M.D. et al., 2006); Однако основным недостатком этих методов является непосредственное прилегание к наружнойкортикальной пластинке нижней челюсти. (Инкарбеков Ж.Б., 2002). Постоянное нахождение фиксирующей- пластины на поверхности кортикальной пластинки костной ткант не дает прорастать надкостнице и тем самым препятствует восстановлению нормального кровоснабжения костной ткани в зоне перелома. В тоже время-хирургическое вмешательство усугубляет степень посттравматических нарушений в костной и» мышечной тканях, повышает риск вторичного инфицирования, костной раны (Морозова М.В., 2000).
Сведения о применении накостных минипластин с целью иммобилизации отломков отражены в отечественной литературе в меньшей степени (Чеботарев С.Я., 1999; Марикуца В.И., 1999; Васильев-A.BI, 2001; Инкарбеков-Ж.Б., Абдуразаков У.А., 2002; Инкарбеков Ж.Б., 2003, 2004; Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Альавамлех А.И: и соавт., 2004).
Наиболее рациональным, по мнению А.В. Васильева (2001), при переломах срединных отделов ветви нижней челюсти является использование металлических пластинок и шурупов различных конструкций, которые с успехом позволяют добиться правильной и стабильной фиксации всех, подвергнутых остеосинтезу отломков с ранним (на 10-14 сутки) возобновлением адекватной функциональной нагрузки нижней челюсти.
Основным недостатком внеротовых аппаратов является громоздкость их конструкций, что представляет неудобства для больного, так как фиксация отломков челюсти с помощью таких аппаратов осуществляется в течение длительного времени, достаточного для восстановления костной ткани и заживления перелома. Кроме того в точках фиксации клемм возникает лизис кости, что создает предпосылки к развитию остеомиелитов (Швырков М.Б., Афанасьев В.В:, Стародубцев B.C., 1999).
В настоящее время для иммобилизации отломков нижней челюсти с дефектом костной ткани были сконструированы, оригинальные аппараты в виде различных модификации аппарата В.Ф. Рудько (Вернадский Ю.И:, 1999).
Абдарахумовым А.К. (2007) предложен оригинальный аппарат репозиционно-компрессионно-дистракционноп действия а также усовершенствовано устройство к прямому стоматологическому наконечнику для проведения- укороченных спиц Киршнера в костные отломки нижней челюсти. Автором разработаны показания,и противопоказаниям применению аппаратов репозицонно-компрессионно-дистракционного действия для леченияі больных с переломами нижней челюсти. На4 основании клинико-лабораторных исследований и лазерного денситометрического анализа рентгенограмм больных с переломами нижней челюсти показана эффективность и динамика заживления костной ткани переломов нижней челюсти при внеочаговым остеосинтезе.
Особый интерес представляет предложенный в 1959 году В.А. Малышевым метод динамического подвешивания нижней челюсти к назубной шине верхней челюсти или костям, лицевого скелета - за наружный край грушевидного отверстия, переднюю ость носа и скулоальвеолярный гребень (Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005).
Роль микрофлоры зубного налета в этиологии воспалительных заболеваний пародонта и опыт использования зубной пасты R.O.C.S. с антиадгезивные добавками и реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals»
Подавляющее большинство исследователей отводят ведущую-роль в этиологии пародонтита различным- местным факторам; Среди исследований. этого направления преобладают работы, выделяющие микрофлору зубного налета в качестве пускового механизма в развитии- воспалительно-деструктивных процессов пародонте (Дунязина Т.М., Калинина Н:М., 2000; Афанасьева- У .В., Соловьева A.M., Афиногенов F.E., 2001; Johansson А., Sandstrom G., Claesson R, et al., 2000; Darby L, Curtis M., 2001; Gentler R.H., Pabst K.M., 2000; Haffajee A.D., Socransky S.S., 2000). Согласно этой концепции зубная бляшка вызывает раздражение тканей за счет микроорганизмов и их токсинов, что в дальнейшем-приводит к нарушению целостности» эпителиальных тканей, которому авторы придают особое значение в генезе пародонтита.
В исследованиях (Дамилевский Н.Ф., Магид Е.В. и соавт.,, 1999; Улитовский- СБ., 2000; Адилова.Ш.Т., 2004) подтверждая этиологическую роль микробного фактора, патогенез пародонтита тесно увязан с состоянием гигиены полости рта. Авторы указывают на тесную взаимосвязь гигиенического уровня» полости рта и степени тяжести пародонтита лиц, неотягощенных общесоматической патологией.
Физиологический обмен микроорганизма, в том числе и синтез факторов вирулентности, зависит от того, прикреплен микроорганизм или нет. Все микроорганизмы обладают выраженной способностью прикрепляться к органическим и неорганическим поверхностям. Не способные к этому инфекционные агенты сметаются с потенциальных мест инфекции «очистительными» механизмами нормальной жизнедеятельности организма. Установление взаимодействия между патогеном и клеткой-мишенью в результате бактериальной адгезии является определяющим звеном в ходе инфекционного процесса. Сегодня, при создании противомикробных препаратов, антиадгезивное действие считается одним из наиболее перспективных эффектов (Камышева К.С., 2010).
Согласно наблюдениям Л.Р. Сарапа, Е.А. Иодзоровой, Н.В. Терентьевой- (2005) противовоспалительные добавки показаны большинству стоматологических пациентов для; постоянного применения, т.е. в режиме, который недопустим при использовании- антибактериальных препаратов, которые можно применять только курсами при наличии показаний (Сахарова Э:Б. и соавт., 2004).
Известно, что бесконтрольное и необоснованное применение антибактериальных средств могут приводить не только к системным побочным действиям, но также к формированию устойчивых форм микрорганизмов и развитию дисбактериоза. В связи с этим, актуальным на сегодняшний день является поиск средств и методов, направленных на восстановление нормальной микрофлоры полости рта (Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Шашнурина В.Р1, 2001; Аболмасов Н.Н., 2003; Адилова Ш.Т., 2004; Ellen R.P, McCullsc С.А., 1996).
Антиадгезивное действие не аналогично понятию бактерицидность, и нарушать адгезию микроорганизмов могут соединения, не обладающие антибактериальным действием. Сегодня имеются данные об антиадгезивном действии некоторых природных агентов, в частности способность подавлять здгезию описана у полисахарида ламинарии фукоидана (Устюжанина Н.Е. и соавт., 2003), алкалоида берберина (Yu Н.Н. et al., 2005), а так же у протеолитических ферментов (Тец В В., 2005).
Бромелаин - это группа высокомолекулярных гликопротеидов (Maurer H.R., 2001), содержится в соке плодов ананаса (как спелых, так и зеленых) и в стеблях растений. Фракционный анализ выявил в его составе 8 протеаз. Гидролиз белков происходит в широком диапазоне-рН среды (3,0-8,0), что позволяет повысить качество гигиены полости рта, и создает условия- для поступления минеральных компонентов в ткани зуба.
Способность бромелаина снижать воспалительные явления в мягких тканях существенно отличает его от других протеолитических ферментов. В І медицинской практике бромелаин применяют как противовоспалительное и противоотечное средство, положительно влияющее на1 показатели гемодинамики и обладающее муколитическим, противовирусным- и иммуномодулирующим действием. Многие из этих эффектов объясняются протеолитическими свойствами фермента (Maurer Н.., 2001; Gregory S., Kelly N.D., 1996).
Исследования последних лет показали, что бромелаин ингибирует агрегацию тромбоцитов, снижая; с одной» стороны, концентрацию тромбоксана, а с другой — блокируя процесс агрегации, зависящий от АДФ (Даниличев В.Ф., Кнорринг Г.Ю., 2002). В начале 2005 года на Российском рынке появилась новая зубная паста R.O.C.S. В« ее состав был введен уникальный комплекс, который» включает протеолитический фермент бромелаин, глицерофосфат кальция, хлорид магния- и ксилит. В самом названии R.O.C.S. (Remineralizing Oral Care Systems) реминерализующие системы для полости рта - отражена суть концепции этой линии продуктов. В» зубных пастах R.O.C.S: антиадгезивный и противовоспалительный эффект достигается без применения антибактериальных добавок. Антиадгезивные добавки (ксилит и бромелаин), оказывают специфическое антиадгезивное действие на клинические штаммы микроорганизмов полости рта (Levesque С, Lamothe J., Frenette М., 2003). Выявлена коадгезия Str. sangius с Candida Albicans (Nikawa H., Egusa H., Makihira S. et al., 2001). Бромелаин, расщепляя нежизнеспособные белковые компоненты зубного налета, существенно повышает качество чистки зубов. Фермент задерживается в полости рта на длительное время, и подавляет образование нового налета. Отсутствие зубного налета обеспечивает высокий уровень доступности минеральных компонентов содержащихся , в составе зубной пасты и слюне (Гроссер А., Купец Т., Карпов А., 2005).
Е.А. Кириллова и Т.А. Козичева:(2006) в, своих исследованиях также доказали гигиенические преимущества, зубных паст, - содержащих протеолитические ферменты.
Ведение протеолитических ферментов5 в составі зубной, пастьъ в качестве активного компонента, позволяет, получить хороший; осветляющий результат,, сходный с использованием зубной? пастьъ с абразивно-полирующим действием. Данный-, факт позволяет снижать уровень. абразивностишри использовании ферментов в рецептуре паст (Орехова Л.Ю:, Кучумова Е.Д., Порхун Т.ВІ и соавт., 2007).
Л.Р: Сарап,. Е.А. Иодзорова ШВІ Терентьева . (2005) продемонстрировали высокую противовоспалительная эффективность РОКС у пациентов.с заболеваниямипародонта.
В исследованиях А.А. Кунина» и соавт. (2005, 2006) доказана эффективность, зубной пасты R.O:G.S. для реминерализациш зубов и повышения кислотнойрезистентности эмали зубові
Реминерализующий гель «R.O.C.S. Medical Minerals» применяется для профилактики кариеса, лечения некариозных поражений; в; том числе гиперестезии зубов и улучшения внешнего вида (цвета иг блеска) зубов. (Матело Є.К., 2008). Гель содержит ксилитол, кальций глицерофосфат, магний, гуаровую смолу.
Определение показаний и противопоказаний для использования методики щадящей иммобилизации нижней челюсти пришомощи мини-имплантов
Материалом для иммунологических исследований служила ротовая жидкость. Проводилось определение факторов неспецифической защиты: активности лизоцима, уровня цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ18), белка и показателей мукозального иммунитета: slgA, IgG, IgM. Определение активности» лизоцима проводили при помощи нефелометрического метода (Шубик В:М:, Левин М.Я., 1985). Метод основан на оценке лизиса тест-микробов (Mi Luters, штамм 4693) в присутствии субстрата (ротовая жидкость), в котором определяют активность лизоцима.
К взвеси-тест-микроба, полученной путем смыва 0,5% NaCl с агаровой культуры, добавляют исследуемую ротовую жидкость (опыт)- или физ. р-р (контроль) в количестве 2 мл, и определяют плотность на ФЭКе. После инкубации 30 мин при 37 (в термостате) вторично определяют оптическую плотность взвесей. По разнице оптической плотности между результатами до и после инкубации вычисляется- процент лизиса, который характеризует активность лизоцима. По результатам в-контрольной пробе делают поправку на спонтанный лизис. Результат определяется-в %.
Уровень общего белка ротовой жидкости определялся калориметрическим методом по Lowry et al. (1951). Метод основан на том, что в присутствии фенолового реактива Фолина белки дают интенсивно окрашенные комплексы с ионами меди. Метод значительно чувствительнее, чем традиционно используемый биуретовый метод. Нами общее количества белка использовалось для перевода количества иммуноглобулинов в мл слюны в мкг/мг белка.
Определение содержания иммуноглобулинов в ротовой жидкости проводили методом иммуно-ферментного анализа (ИФА) (Климович В.Б., 1996). Анализ основан на использовании пар моноклональных антител (МКАТ), направленных к разным антигенным участкам молекул IgG, IgM, IgA или IgE. В каждой паре одно из МКАТ служит для сенсибилизации поверхности планшетов и обеспечивает связывание на твердой фазе IgG, IgM лли IgA из анализируемых проб. Второе МКАТ, меченое пероксидазой хрена, взаимодействует с другой антигенной детерминантов связанных на твердой фазе молекул IgG, IgM или slgA.
В лунки пластиковых планшетов помещают исследуемые пробы. К антителам в лунке планшета присоединяются соответствующие глобулины добавленной, пробы. После отмывки несвязавшихся компонентов пробы в лунки добавляют вторые-МКАТ, меченые пероксидазой. Избыток меченых МКАТ удаляют с твердой фазы повторными отмываниями. Активность пероксидазы на твердой фазе определяют по разложению субстрата — перекиси водорода. Продукт реакции разложения! превращает молекулы хромогена (орто-фенилендиамина (ОФД)) в окрашенное производное, количество которого пропорционально ферментативной активности. Реакцию останавливают серной кислотой. Результат регистрируют на фотометре с вертикальным лучом в, единицах оптической плотности при длине волны 492 нм. Концентрацию IgG, IgM, slgA определяют по калибровочным графикам. Результаты выражают в граммах на 1 мл сыворотки. Определение slgA, М и G в слюне проводят по этойже методике. Моноклональные антитела используются против t секреторного компонента. Результаты выражают в мкг на 1 мг белка слюны.
В основу определения уровня цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-8) положен "сандвич"-метод твердофазного иммуноферментного анализа с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Принцип метода состоит в том, что один тип моноклональных антител иммобилизируется на внутренних поверхностях ячеек плоскодонных пластиковых микропланшетов. Другой тип моноклональных антител к независимому эпитопу молекулы цитокина находится в тест-наборе в виде коньюгата с биотином. После инкубации и промывок в ячейки вносят коньюгат пероксидазы хрена со стрептавидином, имеющим очень высокое сродство к биотину, вновь инкубируют, промывают, вносят субстрат и измеряют активность связанной пероксидазы с использованием автоматического фотометра для микропланшетов.
Мы определяли- уровень цитокинов» в ротовой жидкости- при помощи иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем, разработанных вГосНИИОЧБ (Санкт-Петербург) и производимых фирмой "Протеиновый контур" (Санкт-Петербург).
Реакция, проводилась в 96-луночных плоскодонных планшетах с моноклональными» антителами (к соответствующим цитокинам). Для получения калибровочной кривой в ячейки планшета вносились стандарты, в оставшиеся» ячейки вносили исследуемые- образцы. Все этапы инкубации проводились в соответствии, с прилагаемой к каждому тест-набору инструкцией. После окончания инкубации реакцию останавливали добавлением 50 мкл 1М р-ра серной1 кислоты, и определяли- оптическую плотность на автоматическом спектрофотометре ("Dynatech ELISA Reader") при длине волны 450 нм. После построения калибровочной кривой- по стандартам рассчитывали концентрацию цитокинов в исследуемых образцах.
При проведении исследований микрофлоры полости рта мы оценивали ее количественный состав. Объектом исследования служила совокупная микрофлора которую забирали с вестибулярной поверхности 16 зуба с помощью стандартного стерильного кружка фильтровальной бумаги диаметром 5 мм.
Стерильные кружки прикладывались на 10-15 секунд, после чего переносились в 1 мл фосфатно-солевого буферного раствора. Транспортировку осуществляли в охлаждённом состоянии в микробиологическую лабораторию СП6ТМУ им. акад. И.П. Павлова.
Использование зубной пасты противоналетного действия «R.O.C.S. для взрослых» и реминерализирующего геля, «R.O.C.S. Medical Minerals» у пациентов с переломами нижней челюсти
Проблема травматизма челюстно-лицевой области и в частности переломов нижней челюсти, является одной из актуальных в хирургической стоматологии (Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Иващенко Н.И., Ипполитов В.П., 2007).
По данным И.Г. Лесовой и» Аммар Басти (2006) до 97% больных с травмой- лицевого- скелета имеют переломы нижней- челюсти. При этом, около 40% из них, осложняются различными гнойно-воспалительными процессами с последующим нарушением консолидации отломков.
Целью лечения больных с переломами нижней челюсти является создание условий» для сращения отломков в, правильном положении в возможно самые короткие сроки. При этом проведенное лечение должно обеспечить полное восстановление- функции нижней челюсти (Балин В.Н., Александров Н.М., 1998; Малышев.В.А., Кабаков Б.Д., 2005).
По мнению Ж.Б. Инкарбекова (2009) методы фиксации нижней челюсти при переломах должны обеспечивать надежную фиксацию отломков; минимально травмировать окружающие мягких ткани, не мешая восстановлению кровоснабжения; обеспечивать раннее функционирование; фиксирующие элементы должен быть простым по конструкции и не большим по размерам.
В настоящее время, в клинической практике чаще проводится ортопедическое лечение — 74,2% больных (Васильев А.В., 2001). При переломе нижней челюсти для постоянной фиксации отломков используются проволочные назубные шины. Однако нельзя не учитывать ряд существенных недостатков назубного шинирования. В частности, возникают длительные нарушения функции ВНЧС, необходимость постоянного наблюдения и ухода за шинами. Назубные шины теряют свою эффективность при недостаточном количестве зубов, так как не обеспечивают в этом случае адекватной иммобилизации. Шинирование зачастую не обеспечивает четкую репозицию костных отломков с последующей их устойчивой стабилизацией в правильном анатомическом положении. Все это в совокупности вызывает развитие известных осложнений и пролонгирование сроков, реабилитации больных (Ефимов Ю.В., 2004). Рядом исследователей (Закишева СМ., Айтурова Е.К., 1994; Прахина О.В. и соавт., 1987; Новоселов В.Е., 1999) установлена зависимость состояния» гигиены полости рта от типа используемых шин. Нарушение гигиены при- использовании внутриротовых шиш отмечали1 и зарубежные авторы (Moscow B.S., Kennert М.С., Wasserman В.Н., 1973; Levine PiA., 1982; Phelps-Sandall В.А., Susan J., 1983). Многие исследователи рассматривали снижение гигиены полости рта и накопление зубного налета, характерные для шинированных больных, как один из основных факторов развития заболеваний пародонта (Дмитриева / Л.А., 2001; Иванов B.C., 2001; Мюллер Х.П., 2004; Левицкий А.П., Мизина И.К., 2002; Куралесина В.П., 2003; Улитовский СБ., 2003, 2006). О механическом повреждении тканей десны при наложении шин, а также о развитии пролежней в точках соприкосновения назубной шины и мягких тканей, отеков и боли в области фронтальных зубов, писал еще в 1987 году А.А. Абдо. Кроме того, фиксация перелома нижней челюсти с помощью назубных шин приводит к выключению жевательной функции. Нарушение поступления пищи в раннем посттравматическом периоде увеличивает катаболическую реакцию в большей степени, чем сама травма или операция (Хорошилов И.Е., 2000), что может объяснить развитие у 7-35% пациентов травматических остеомиелитов, абсцессов и флегмон (Чергештова Ю.И., 2000; Мостовой CO., Пикалюк B.C., 2007). Вновь возникающие воспалительные заболевания околозубных тканей, равно как и обострение хронического пародонтита значительно повышают риск гнойных осложнений при переломах (Чепулис B.C., 1976; Мирсаева Ф.З., Галиева Э.И., Рябых Л.А., 2005). К недостаткам назубного шинирования также относится массивность проволочных- конструкций, причиняющих пациенту неудобства, опасность травмирования рук хирурга, длительность наложения, препятствие правильному смыканию зубов при глубоком прикусе (Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005). С учетом отмеченных недостатков продолжается поиск более совершенных методов назубного шинирования, направленных на улучшение гигиенического состояния полости рта, и повышение эффективности назубного шинирования при недостаточном количестве зубов. Несмотря на постоянное совершенствование комплексного - лечения, частота осложнений переломов нижней челюсти достигает от 10 до 41% (Мубаркова Л.Н ., 2008; Мирсаева Ф.З., Изосимов А.А., 2009), что не позволяет говорить об эффективности существующих методов лечения. Эти обстоятельства подтолкнули нас к поиску альтернативных, щадящих методов фиксации отломков нижней челюсти, которые не оказывали- бы такого отрицательного эффекта и обеспечивали адекватную иммобилизацию, позволяя, в некоторых ситуациях не прибегать к шинированию с учетом того, что не всегда существует необходимость столь жесткой и травматичной.иммобилизации, как двучелюстное шинирование. Соответственно целью нашей работы была разработка способа, щадящий иммобилизации, который позволил бы в ряде случаев отказаться от шинирования. Помимо разработки техники операции были определены показания и противопоказания к использованию щадящей иммобилизации тнтермаксиллярное подвешивание с помощью мини-имплантатов.
На двух этапах нами проведено лечение 140 пациентов с переломами нижней челюсти (интермаксиллярное подвешивание, как самостоятельный метод лечения - 45 пациентов; интермаксиллярное подвешивание, как метод дополнительной фиксации при операции остеосинтеза — 57 пациентов; иммобилизация двучелюстными назубными шинами Тигерштедта — 12 пациентов; остеосинтез - 26 пациентов). Средний возраст поступивших на лечение пациентов составил на 1-ом этапе 35,2±1,6 лет, на 2-ом этапе 32,3±0,97 лет.
На первом этапе (КНР) осуществлена разработка метода щадящей иммобилизации переломов нижней челюсти — мандибуло-максиллярная фиксация. В результате анализа ортопантомограмм определены зоны оптимальной установки мини-имплантатов при различных вариантах повреждения нижней челюсти и разработан алгоритм методики щадящей иммобилизации - интермаксиллярное подвешивание при помощи мини-имплантатов фирмы «Conmet». Было поведено лечение 58 пациентов. Из них одиночные переломы - 21 пациент, двусторонние и двойные - 28 пациентов, множественные - 9 пациентов. Ири лечении всех пациентов на 1 этапе использовался метод щадящей фиксации» при помощи мини-имплантатов (интермаксиллярное подвешивание) как в, качестве основного метода иммобилизации так и в качестве вспомогательного метода при остеосинтезе.
На втором этапе (Россия) нами проведено консервативное или хирургическое лечение (в соответствии с показаниями) пациентов с переломами нижней челюсти — всего 82 человека. Использовался разработанный нами на 1 этапе метод щадящей иммобилизации — интермаксиллярное подвешивание с помощью мини-имплантатов (31 пациент), в ряде случаев интермаксиллярное подвешивание использовалось в качестве дополнительной фиксации при операции остеосинтеза (13 пациентов). Пациенты с мандибуло-максиллярной фиксацией составили основную группу. В группы сравнения вошли пациенты, которым проводилось двучелюстное шинирование (12 человек) и остеосинтез (26 человек).
