Содержание к диссертации
Введение
2 Обзор литературы 11
2.1 Классификация методов иммобилизации отломков 11
2.2 Консервативные методы 11
2.2.1 Повязки 11
2.2.2 Межчелюстное лигатурное связывание 13
2.2.3 Шины 13
2.3 Хирургические методы иммобилизации 21
2.3.1 Открытый остеосинтез 21
2.3.2 Закрытый остеосинтез 24
3 Материалы и методики 31
3.1 Базы проведения исследований 31
3.2 Состав групп обследованных 31
3.3 Приборы и инструменты 38
3.4 Клиническая и рентгенологическая оценка результатов 38
3.5 Гигиеническая и микробиологическая оценка 41
3.5.1 Гигиенические индексы 41
3.5.2 Микробиологическая оценка 44
3.6 Математическая обработка данных 46
4 Результаты собственных исследований 48
4.1 Разработка обвивных трансмаксиллярных швов 48
4.2 Методика наложения обвивных трансмаксиллярных швов 50
4.3 Описание способов подвешивания верхней челюсти с использованием обвивных трансмаксиллярных швов 54
4.3.1 Подвешивание верхней челюсти к лобной кости при нарушении окклюзии челюстей и сохранных зубных рядах 54
4.3.2 Монолигатурное подвешивание беззубой верхней челюсти к лобной кости при отсутствии протезов 56
4.3.3 Монолигатурное подвешивание верхней челюсти к лобной кости при наличии протезов 58
4.4 Результаты лечения пациентов с переломами верхней и нижней челюстей 59
4.5 Результаты исследования гигиены полости рта и состояния пародонта 69
4.6 Результаты микробиологических исследований 74
4.7 Гигиена полости рта 81
4.7.1 Зубные пасты 81
4.7.2 Зубные щетки 87
4.7.3 Гидромассаж десен 91
4.7.4 Системное введение препаратов 92
4.7.5 Сравнительная эффективность схем гигиены полости рта у пациентов с переломами нижней челюсти, у которых применялись различные способы иммобилизации отломков 94
4.8 Осложнения и способы их профилактики 106
4.8.1 Прорезывание проволочных лигатур через альвеолярный отросток верхней челюсти 106
4.8.2 Рвота 108
4.8.3 Нагноение гематом в тканях дна полости рта 111
5 Заключение 116
6 Выводы 128
7 Практические рекомендации 129
8 Список использованной литературы 131
- Шины
- Состав групп обследованных
- Методика наложения обвивных трансмаксиллярных швов
- Системное введение препаратов
Введение к работе
За последние годы и десятилетия неуклонно возрастает количество травматических повреждений в том числе и челюстно - лицевых. Если в 1960ых годах частота травм костей лицевого скелета составляла 0,3 на 1000 человек населения, то к середине 1970Ь1Х этот показатель повысился до 0,4 — 0,5 [41]. Больные с переломами костей лица составляют 20 - 30 % от общего числа стоматологических стационарных больных. Аналогичную тенденцию отмечает и Ю. Галмош, констатируя постепенное повышение числа госпитализируемых по поводу повреждений челюстно - лицевой области в клинику братиславского университета в период с 1950 по 1970 гг. [10].
От общего числа пострадавших с травмой челюстно - лицевой области изолированные повреждения мягких тканей составляют 9,9 — 13,5%, в то время как переломы костей лицевого скелета от 86,5 до 88,2%. Среди переломов костей лицевого скелета наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти, как изолированные, так и с повреждением других костей лица. По данным Б.Д. Кабакова и В.А. Малышева у 75,5% пострадавших были диагносцированы переломы нижней челюсти, а переломы верхней — у 5,2% от общего числа [24]. Приблизительно такое же соотношение переломов костей лицевого скелета констатирует и Т.М. Лурье. По ее данным в это время на долю переломов нижней челюсти приходится около 70%, на долю повреждений верхней челюсти - 7%, на долю переломов скуловых костей и костей носа- по 10% соответственно [75].
По данным проф. В.А. Козлова, полученным на основе анализа историй болезни 929 больных, у 674 (72,5%) из них имелись переломы нижней челюсти различной локализации, 188 (20,2%) - переломы скуловой кости и дуги, 11 (1,2%) - переломы верхней челюсти, у 6 (0,7%) - травматические повреждения костей носа, 11 (1,2%) обратились за помощью по поводу ранений мягких тканей, а 39 (4,2%) - по поводу сочетанной травмы [29].
По частоте возникновения переломов ведущее место занимают мужчины. Соотношение переломов челюстей у мужчин и женщин составляет примерно 8:1.
Говоря о возрастном составе пострадавших с переломами челюстей, следует отметить, что в большинстве случаев (70%) их возраст составляет 20-40 лет. Кроме того, следует подчеркнуть, что продолжает нарастать удельный вес переломов (особенно нижней челюсти) у наиболее трудоспособной части мужского населения. Омоложение больных с переломами челюстей становится еще одной проблемой практической медицины [24]. Такие цифры не противоречат данным Ю. Галмоша, который сообщает, что наибольший процент травм челюстно — лицевой области приходится на пациентов в возрасте от 21 до 30 лет: 38% до 1950 г., 31,9 — в период с 1951 по 1960 гг. [10]. Также существенную часть таких пострадавших составляют подростки в возрасте от 15 до 20 лет [133].
По материалам отечественных авторов непроизводственные травмы составляют около 90% всех повреждений: бытовая травма — 75,2%, транспортные - 6,9%, уличные - 5,1%, спортивные 3,5% [5, 79].
Обращает на себя внимание большой процент бытовых травм, особенно при переломах нижней челюсти: среди мужчин он достигает 78,8%, среди женщин 85,4%. Если принять все бытовые травмы за 100%, то на долю повреждений, полученных в результате хулиганских действий и драк, падает 82,7%. Преступные действия совершают, как правило, лица, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения [28], падения и транспортная травма также нередко отмечаются у этого контингента лиц.
Профессор В.А. Козлов приводит следующую структуру пострадавших с переломами челюстей: бытовая травма составляет 90%, дорожно — транпортные происшествия — 7%, производственный травматизм — 2,1%, а повреждения, связанные с занятиями спортом - 0,9% [29].
По данным Ю. Галмоша возрастает удельный вес транспортной и бытовой травмы челюстно — лицевой области. Если повреждения, полученные в результате ударов и драк составляли всего 7% (до 1950 г.), то в период с 1951 по 1962 годы этот показатель возрос до 20,5%, а с 1963 по 1970 г.г. поднялся до 36,1%. При этом автор говорит, что эти цифры ниже примерно на 50% по сравнению с данными зарубежных коллег [10, 170]. Транспортные повреждения также возросли с 35% в 1950 г. до 37% в 1970 г.
Основной причиной повреждений верхней и нижней челюстей стал криминальный травматизм. При этом противоправные действия, приведшие к таким последствиям, носили самый разнообразный характер: бытовые драки, хулиганские действия, ограбления. Следует отметить, что за последние 3 года удельный вес «криминальных» переломов верхней и нижней челюсти в общей структуре повреждений челюстей по нашим данным сохраняется достаточно высоким.
Приведенные цифры свидетельствуют, что проблема лечения больных с травматическими повреждениями челюстей была и остается актуальной как в течение второй половины двадцатого столетия, так и в начале XXI века. При этом удельный вес переломов челюстей (70 - 80% от общего числа пострадавших) по данным различных авторов за разные временные периоды оставался неизменным. Нет оснований ожидать изменения структуры пациентов с переломами челюстей, равно как и снижения их общего количества. Таким образом, лечение переломов челюстей было и останется серьезной проблемой, с которой сталкивается каждое отделение челюстно -лицевой хирургии. Решая ее, мы сталкиваемся с необходимостью совершенствования уже существующих методов лечения и разработки новых более легкопереносимых способов.
Шины
Предлагается схема профилактических мероприятий, включающая использование разработанной автором зубной пасты. Даются практические рекомендации по ее применению. Рассматривается возможность использования гидромассажа десен в качестве средства для улучшения микроциркуляции в тканях десны и очищения полости рта [26].
Т.Ю. Соболева также сообщала о наличии неблагоприятных гигиенических условий в полости рта у пациентов, пользующихся несъемными ортодонтическими конструкциями. В ее диссертационной работе предлагается специальная схема профилактики заболеваний пародонта и кариеса [70, 71]. В процессе выполнения диссертационной работы А.Л. Рубежов обследовал большую группу пациентов, пользовавшихся несъемными зубными протезами. У подавляющего большинства таких больных отмечались явления гингивита и генерализованного пародонтита при высоких показателях индекса гигиены полости рта. Помимо низкого уровня гигиены полости рта автор видел причину развития вышеназванных патологических процессов в дефектах изготовления внутриротовых конструкций [64]. Аналогичных взглядов на этот вопрос придерживаются и другие авторы. Они также связывают ухудшение гигиены полости рта с возникновением дополнительных ретенционных пунктов при изготовлении внутриротовых ортопедических конструкций. Как следствие, по их мнению, возникают заболевания пародонта [80, 1,3]. Многие зарубежные авторы писали об этой проблеме. D. Samolezyk et al. в 1978 г. изучали степень влияния внутриротовых шин на гигиеническое состояние полости рта. Было обследовано 112 пациентов различного возраста. Состояние пародонта оценивали посредством индекса РМА, гигиеническое состояние - с помощью фуксинового показателя. Отмечено различие в гигиеническом состоянии полости рта у больных с переломами челюстей, леченых при помощи шин Тигерштедта, по сравнению с больными, у которых использовались шины Зауэра. Авторы установили, что назубные шины Тигерштедта с петлями существенно затрудняли гигиенический уход за полостью рта и отрицательно влияли на пародонт [173]. Р.А. Levine отмечал много неудобств в методе лечения перелома нижней челюсти с помощью двучелюстного шинирования. При этом на первое место он поставил затрудненную гигиену полости рта [150]. В.А. Phelps-Sandall et al. в своих исследованиях подчеркивали, что шинирующие конструкции вызывают задержку зубного налета и раздражение мягких тканей [165]. В ухудшении гигиенических условий в полости рта важную роль играет не только формирование дополнительных ретенционных пунктов. Изменение характера пищи также сказывается на нем. B.S. Moscow et al. показали в экспериментах на крысах, что прием углеводистой протертой пищи в течение 30 дней приводит к образованию зубного налета, а затем - зубного камня, что позволяет назвать такую диету калькулезной [157]. R. Peret отметил, что фактор питания, которое при фиксации прикуса не может оставться неизменным, в процессе образования зубного налета играет не меньшую роль, чем бактериальное воздействие [163]. 2. При наложении и ношении шин проволочные конструкции повреждают пародонт зубов. О механическом повреждении тканей десны при наложении шин, а также о развитии пролежней в точках соприкосновения назубной шины и мягких тканей писал А.А. Абдо. По его данным в большей мере повреждение происходило при использовании ленточных шин. Проволочные шины оказывались предпочтительнее [1]. Изготовление назубных шин из различных металлов (алюминий и бронзово - алюминиевый сплав) обуславливает появление во рту гальванопары и возникновение токов, способствующих активизации микроорганизмов и одномоментному повреждению местных тканей. Все вышеперечисленные повреждения приводят к развитию гингивитов и, в ряде случаев, - пародонтитов. Так проф. В.А. Козлов отмечает развитие гингивитов при использовании шин Тигерштедта в 7% случаев, а при иммобилизации ленточными шинами - в 17% [29]. В литературе имеются многочисленные замечания о негативном влиянии шин на пародонт. Так, S. Bartkowski, A. Kaczmarczyk в 1965 г. обследовали 50 пациентов, которым по поводу переломов нижней челюсти выполнялось двучелюстное шинирование. Уже с 4ой недели ношения шин отмечались явления воспалительных повреждений пародонта. Воспаление носило глубокий или поверхностный характер, однако изменений альвеолярной кости не определялось. Авторы сделали вывод, что причиной появления воспаления стало само наличие шин. При обследовании объективные индексы не использовались [114]. К. Wilfert, Н Werner изучили влияние ухода за зубами и полостью рта на микрофлору у больных с внутриротовой проволочной шиной. Отмечено поражение пародонта при наличии шин из-за плохого ухода за полостью рта. Авторы провели испытания четырех методов очистки полости рта. Оптимальной оказалась ирригация кислородом с помощью специального аппарата [190]. Многие исследователи рассматривали снижение гигиены полости рта и накопление зубного налета, характерные для шинированных больных, как один из основных факторов развития заболеваний пародонта [11, 57, 66, 39, 115, 143, 147]. В частности J Kleinberg в своих исследованиях в области регуляции кислотно - щелочного обмена зубодесневого налета и его связи с заболеваниями пародонта подтвердил решающую роль зубного налета в этиологии заболеваний пародонта. Он отметил, что бактериальный состав налета очень сложен и функционирует как синхронизированный многоферментный организм. Образование щелочей и повышение рН в процессе метаболизма мочевины ведет к накоплению в налете фосфата кальция (зубной камень), что характерно для заболеваний пародонта. Наличие жидкости в десневом кармане и образование из нее щелочи объясняет высокий показатель рН в зубодесневом кармане. Более глубокие патологические карманы автор наблюдал в тех участках зубного ряда, где налет имел более высокий рН, связывая развитие воспаления в пародонтальных тканях с понижением кислотности среды. R. Peret, H.N. Newman, а также D.G. Hillam и P.S. Hull отметили, что ферментативная активность микроорганизмов зубного налета приводит к дегенеративным изменениям клеток эпителия, деполимеризации клеточного вещества, изменению коллагена, повышению проницаемости капилляров, то есть к возникновению и развитию воспалительно - дистофических процессов в тканях пародонта [163, 162]. Таким образом, они установили, что мягкий налет является обязательным компонентом в системе патогенетических факторов этих заболеваний. D.C. Hernandez et al. в результате анализа количественного и качественного состава микроорганизмов, формирующих мягкий налет, выявил роль этой флоры в нарушении обмена углеводов и белков в тканях пародонта и минерального обмена между слюной и эмалью зуба. Авторы считали, что именно эти нарушения обмена ведут к разрушению защитного барьера в системе слюна — эмаль зуба — ткани десны [136].
Состав групп обследованных
Клинической базой проведения настоящего исследования было отделение челюстно - лицевой хирургии (стоматологическое) Городской многопрофильной больницы №2, находящейся по адресу РФ, г. Санкт -Петербург, Учебный переулок, д. 5. Отделение является базой кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. Микробиологические исследования осуществлялись на базе кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии Санкт - Петербургского государственного университета им. акад. И.П. Павлова. Работа проводилась в течение 2003 - 2004 г.г. под руководством заведующего кафедрой доктора медицинских наук, профессора В.В. Теца. Непосредственным исполнителями были заочный аспирант кафедры стоматологии детсктого воздаста с курсом челюстно - лицевой хирургии СПбГМУ В.Г. Аветикян и студентка стоматологического факультета СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова СЮ. Жигунова. Работа основывается на опыте лечения 139 пациентов с переломами нижней челюсти, у которых применялись предлагаемые методики, и 75 больных, вошедших в контрольную группу. Все они давали добровольное согласие на участие в исследовании. В обеих группах больные были информированы о факте проведения исследования, его целях и задачах, а также о том, что информация, полученная в процессе обработки результатов, будет использована в научных целях и может публиковаться. Все объяснения давались в общедоступных терминах в полном объеме, все неясности, на которые обращали внимание пациенты, уточнялись.
Учитывая новизну методики для врачей поликлиник, мы особое внимание уделяли выполнению рекомендаций больными после выписки из стационара до момента снятия фиксирующих конструкций. Пациентам давались подробные инструкции по поводу проведения гигиенических мероприятий в полости рта. Для более надежного запоминания этой информации прооперированным больным на руки выдавалась соответствующая памятка, где рекомендации были четко и ясно изложены. Помимо памяток соответствующие рекомендации расписывались в выписном эпикризе.
Все пациенты подписывали информированное согласие на выполнение инвазивного вмешательства. Этот документ был составлен в специальной форме, одобренной этическим комитетом СПбГМУ при утверждении темы диссертационной работы.
За время проведения исследований в период с 2001 по 2005 гг. с использованием обвивных трансмаксиллярных швов по поводу переломов нижней челюсти было прооперировано 139 пациентов. Из них мужчины составили 97 (69,78%) человек, женщины - 42 (30,22%). Большинство больных было в возрасте от 20 до 50 лет - 113 (81,3%) человек. Старше 50 лет оказались 9 (6,5%) пострадавших; младше 20 лет - 17 (12,2%) обратившихся за помощью. В исследуемую группу вошли больные с одиночными, двойными, двусторонними и множественными переломами нижней челюсти. Группу сравнения составили пациенты с повреждениями нижней челюсти, которым выполнялось двучелюстное шинирование как самостоятельный способ фиксации отломков. Эта группа насчитывала 42 человека. Из них 31 (73,81%) - мужчины, 11 (26,19%) - женщины. Возраст большинства пациентов оказался в пределах от 20 до 50 лет: 29 (69,1%) человек. Моложе 20 лет были 7 пациентов (16,6%). Старше 50 лет - 6 пострадавших (14,3%). Структура этих групп больных приводится в табл. 2 и 3.
Параллельно проводилась разработка методов иммобилизации отломков у пациентов с переломами верхней челюсти. За время исследования такие вмешательства выполнены у 22 человек. Из них 16 (72,72%) -мужчины, 6 (27,28%) - женщины. Распределение по возрасту выглядело следующим образом: большинство пациентов входило в возрастную группу от 20 до 50 лет, ее численность составила 13 человек (59,09%). Шестеро были старше 50 лет (27,28%), а трое - моложе 20 лет (13,63%). 8 человек обратились за помощью по поводу переломов верхней челюсти по нижнему типу (36,36%). 10 больных было прооперировано по поводу переломов верхней челюсти по среднему типу (45,45%). Четверо пострадавших было госпитализировано по поводу переломов верхней челюсти по верхнему типу (18,19%). В тех случаях, когда имело место сочетание различных типов переломов у одного пациента, определяющим становилось более тяжелое повреждение. Результаты лечения оценивались на основании клинических, рентгенологических данных, а также мнения самих пациентов, для чего им предлагалось заполнить анкеты по окончании лечения. 20 пациентов составили группу сравнения. Для иммобилизации отломков им выполнялось подвешивание верхней челюсти по методике В.И. Мелкого. В эту группу вошли 14 мужчин (70%) и 6 женщин (30%). 5 (25%) пострадавших были старше 50 лет, трое (15%) — моложе 20 лет. Большинство пациентов (12) оказались старше 20, но моложе 50 лет (60%). В группе сравнения 7 (35%) человек лечились по поводу переломов верхней челюсти по нижнему типу, 11 (55%) - по поводу переломов по среднему типу и у 2 (10%) пациентов имел место перелом верхней челюсти по верхнему типу.
Методика наложения обвивных трансмаксиллярных швов
Для подвешивания верхней челюсти использовалась титановая проволока диаметром 0,5 мм без специального покрытия и стандартные шурупы - саморезы для остеосинтеза (8 или 10 мм) производства фирм «Конмет» (Москва) или «Азимут» (Санкт-Петербург). Проведение проволочного шва вокруг нижней челюсти осуществлялось с помощью изогнутой хирургической иглы производства Казанского медико-инструментального завода 3/8 ЗА1-0,8 65. Отверстия в верхней челюсти выполнялись сверлом диаметром 1,7 мм производства фирм «Конмет» (Москва) или «Азимут» (Санкт-Петербург). На лигатуры надевались фрагменты подключичных катетеров №3. Для проведения лигатур из полости рта к шурупу применялся проводник Ривердина.
Анестезия. Эндотрахеальный наркоз с интубацией трахеи через нос и местное инфильтрационное обезболивание двухпроцентным раствором лидокаина в количестве 15-20 мл. После выполнения инфильтрационной анестезии выполнялся горизонтальный разрез кожи, подкожной клетчатки лба длиной 4 сантиметра. Разрез выполнялся по центру на 1,5 - 2 см выше переносицы. Послойно рассекались подлежащие ткани до кости. Через рану на 1,5 см выше переносицы в переднюю поверхность лобной кости по средней линии ввинчивался шуруп. Далее накладывались обвивные трансмаксиллярные швы в области 46-47, 44-43, 33-34 и 36-37 зубов по методике, которая использовалась при переломах нижней челюсти (см. страницы 53-54) с тем только отличием, что вестибулярные концы лигатур имели длину около 20 см и не срезались. С помощью проводника Ривердина свободные концы лигатур от обвивных трансмаксиллярных швов в области 47-46 и 36-37 зубов вдоль поверхности бугров верхней челюсти и по внутренней поверхности скуловой кости с промежуточными выколами в височных областях проводились из полости рта в операционную рану на лбу. Концы лигатур от обвивных трансмаксиллярных швов в области 44-43 и 33-34 зубов с помощью проводника Ривердина через собачью ямку и далее вдоль поверхности костей носа проводились из полости рта в рану на лбу. Блок из верхней и нижней челюстей, сопоставленных в положение центральной окклюзии и зафиксированных обвивными трансмаксиллярными швами, поддавливался к основанию черепа, после чего концы проволочных лигатур натягивались и крепились к шурупу. Рана на лбу послойно ушивалась. На нее, а также на области проколов кожи накладывались спиртовые повязки. Во избежание аспирации экстубация больных производилась отсроченно в условиях отделения реанимации в присутствии челюстно - лицевого хирурга. В послеоперационном периоде пациентам назначалась антибактериальная и аналгезирующая терапия, местная гипотермия, ношение подбородочно — теменной повязки из эластического бинта.
Удаление подвешивающих лигатур и шурупа производится через 4-5 недель под местным обезболиванием. Для этого пациенты госпитализировались на 2-3 дня. Снятие швов производилось стоматологом -хирургом в поликлинике по месту жительства. При необходимости выполнялась избирательная пришлифовка зубов. Схема проведения проволочных лигатур представлена на рисунках 11 и 12.
Схема проведения проволочных лигатур при подвешивании верхней челюсти при наличии зубов (боковая проекция).
Применение такого способа иммобилизации невозможно при наличии частичной или полной адентии, которые не позволяют сопоставить челюсти в центральной окклюзии, а также наложить назубные шины.
Материалы, инструменты и обезболивание те лее. Вмешательство начиналось с введения в лобную кость шурупа аналогично способу, описанному в главе 4.3.1. В альвеолярном отростке верхней челюсти просверливались отверстия в области отсутствующих 16-17, 13-14, 23-24 и 26-27 зубов. При этом точка сверления находилась на 0,5 см кверху от края альвеолярного гребня, сверло располагалось перпендикулярно к поверхности альвеолярного отростка. С помощью проводника Ривердина лигатура длиной 1 метр проводилась из точки на переходной складке на уровне 16-17 зубов вдоль поверхности бугра верхней челюсти, далее — вдоль внутренней поверхности скуловой кости с промежуточным выколом в височной области справа в операционную рану на коже лба выше шурупа. Далее, - из операционной раны с промежуточным выколом в височной области слева в точку на переходной складке в области на уровне 26-27 зубов. Для уменьшения давления лигатур на костную ткань на свободные концы проволоки надевались отрезки подключичного катетера №3 длиной 8-10 см. Через отверстия в боковых отделах альвеолярного отростка верхней челюсти концы проволочных лигатур с полиэтиленовыми катетерами проводились из преддверия полости рта на небную поверхность альвеолярного отростка. Далее они выводились в небно - вестибулярном направлении в преддверие полости рта через отверстия во фронтальном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти. После этого свободные концы проволочной лигатуры с помощью проводника Ривердина через собачью ямку и вдоль поверхности костей носа справа и слева соответственно проводились в рану на лбу. Производилась репозиция верхней челюсти, лигатуры подтягивались, их свободные концы фиксировались к шурупу. Рана на лбу послойно ушивалась. На нее и на точки проколов кожи накладывались спиртовые повязки. Схема проведения проволочных лигатур представлена на рисунках 13 и 14. Ведение пациента в послеоперационном периоде аналогично способу, описанному в главе 4.3.1.
Системное введение препаратов
Вышеуказанные индексы гигиены Федорова - Володкиной, РМА и индекс CPITN были определены у 35 пациентов с переломом нижней челюсти, которым накладывались обвивные трансмаксиллярные швы (группа 1), 30 пациентов группы (2) сравнения (двучелюстное шинирование) и 30 здоровых людей, составивших контрольную группу (3). При этом пациенты с переломами челюстей в качестве средства гигиены полости рта применяли ирригации раствором фурацилина 1:5000, а также чистку вестибулярной поверхности зубов щеткой и пастой «Лесная» утром, вечером и после каждого приема пищи. Полученные данные приводятся в табл. 14-16. При определении индекса CPITN в рамках основных групп были выделены отдельные подгруппы обследуемых, у которых этот показатель при первом определении превышал 2. Это свидетельствовало о том, что у пациентов еще до выполнения хирургических манипуляций имели место заболевания пародонта. Как будет показано ниже, у таких пациентов изменения индекса CPITN были более значительными.
В табл. 14 - 16 в скобках приводится количество обследованных с индексом CPITN, при первом определении превышавшем 2 (второй столбец). В четвертом столбце в скобках приводятся значения этого индекса в динамике у пациентов с показателем этого индекса более 2 при первичном обследовании.
Из приведенных в таблицах цифр следует, что по сравнению с контрольной группой, у пациентов с переломами уже при поступлении в стационар перед оказанием хирургической помощи показатели индексов были хуже. Так, значения индексов гигиены Федорова - Володкиной оказались приблизительно равными в группах пациентов, поступавших по поводу переломов нижней челюсти и получавших в дальнейшем различные виды хирургической помощи (р 0,01). Но этот показатель в контрольной группе оказался существенно ниже (р 0,01). В дальнейшем в контрольной группе РІГ остался на прежнем уровне, а в двух других — возрос. Через 1 неделю после оперативного вмешательства в группе 1 он увеличился на 9,5%, тогда как в группе 2 на 27% (р 0,05). На момент снятия фиксирующих конструкций этот показатель увеличился на 19% по сравнению с первоначальным значением, а в группе 2 - на 40,9%. Таким образом, достоверна разница между значениями ИГ Федорова - Володкиной в 1 (обвивные трансмаксиллярные швы) и 2 (назубные шины) группах пациентов.
Аналогичным образом выглядит ситуация и в отношении индекса РМА. Уже при поступлении у пострадавших он был выше приблизительно на 5,04%. При повторном определении индекса РМА в контрольной группе через 1 месяц его значения изменились незначительно, тогда как у пациентов с переломами в обеих группах отмечались негативные изменения. Более выраженными они оказались в группе пациентов, при лечении которых использовались назубные шины. Так, в группе 1 при повторном определении индекса РМА через 7 дней после оперативного лечения показатель повысился на 29,2% от первоначального значения. В группе 2 - на 40,2%. При снятии конструкций прирост значений РМА в 1 и 2 группах составил 57,6% и 85,9% по сравнению с первоначальными значениями соответственно. Как и при определении индекса гигиены Федорова -Володкиной разница значений индекса РМА между группами 1 и 2 оказалась существенной (р 0,01).
Индекс CPITN у пострадавших до оперативного лечения также был выше на 0,03, что составляет 7,8% (р 0,05). При повторном обследовании в контрольной группе он практически не изменился. В двух других группах значения CPITN увеличились, более значительно - у больных с шинами. В группе 1 через 1 неделю после операции прирост значений индекса составил 26,8%, на момент снятия 24,2% по сравнению с первоначальными (р 0,001). В группе 2 ситуация была еще более неблагополучной. Прирост CPITN через 1 неделю был на уровне 42,5%, а к концу периода иммобилизации - 74,4% (р 0,001). Таким образом, разница значений этого индекса у пациентов групп 1 и 2 также очевидна. Кроме того, при анализе результатов определения индекса CPITN было выявлено, что значения увеличиваются гораздо более значительно у тех обследуемых, у которых они первоначально были высоки. В каждой из групп были даже выделены отдельные подгруппы пациентов с показателями CPITN более 2. Динамика изменений цифр была обусловлена, в основном, повышением значений CPITN именно в этих подгруппах. В состав этих подгрупп в основном входили лица старшего возраста с выраженными изменениями пародонта зубов и сопутствующей соматической патологией. Это обстоятельство свидетельствует о том, что наличие переломов челюстей и фиксирующих конструкций в полости рта в большей мере способствует прогрессированию заболеваний пародонта у тех, у кого они существовали до травмы, нежели возникновению такой патологии у ранее здоровых пациентов. Шинирование оказывает более негативное влияние на пародонт, нежели обвивные трансмаксиллярные швы. Более показательно эта тенденция отражается в приведенных ниже диаграммах динамики индексов гигиены (рисунки 17 - 18).
Похожие диссертации на Клиникомикробиологическое обоснование показаний к использованию трансмаксиллярных проволочных швов при лечении переломов челюстей и совершенствование техники этих операций
![Повышение эффективности лечения переломов нижней челюсти с сохранением интактных зубов в зоне повреждения [Электронный ресурс]](/i/i/4461/198614.png "Повышение эффективности лечения переломов нижней челюсти с сохранением интактных зубов в зоне повреждения [Электронный ресурс] Рыжкова Тамара Александровна")