Повышение эффективности лечения переломов нижней челюсти с сохранением интактных зубов в зоне повреждения [Электронный ресурс] Рыжкова Тамара Александровна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современное представление об этиологии и патогенезе гнойно воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти с оценкой функционального состояния зубов, находящихся в зоне повреждения (обзор литературы) 10

1.1. Частота и причины гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти 10

1.2. Современные представления об этиопатогенезе воспалительных осложнений перелома нижней челюсти 12

1.3. Роль зуба в линии перелома нижней челюсти в развитии гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти 17

1.4. Микробная флора полости рта у больных с переломами неосложненными и осложненными воспалительными процессами 24

1.5. Способы профилактики гнойно-воспалительных осложнений перелома нижней челюсти 26

Глава 2. Клиническая характеристика больных. Материал и методы исследования. Лечение 34

2.1. Анализ архивного материала стоматологической клиники ПГМА 34

2.2. Характеристика клинических наблюдений 35

2.3. Рентгенологические методы исследования 42

2.3.1. Цифровая ортопантомография 42

2.3.2. Компьютерная дентальная рентгенография (радиовизиография). 46

2.4. Электроодонтодиагностика 48

2.5. Морфологические методы исследования 50

2.6. Методы лечения 50

2.6.1. Метод пластики лунок зубов, удаленных из линии перелома 54

2.7. Статистическая обработка полученных данных 56

Глава 3. Результаты лечения больных с открытыми переломами нижней челюсти 57

3.1. Клинико-рентгенологическая оценка результатов лечения больных 58

3.2. Результаты рентгенологического обследования 67

3.2.1. Детальная оценка результатов исследования с применением оптической лупы 67

3.2.2. Количественная оценка результатов исследования с применением курвиметра 71

3.2.3. Качественная оценка результатов исследований методом раскраски полученного рентгеновского изображения 76

3.2.4. Качественная оценка результатов исследований уровня радиологического поглощения излучения линией перелома 80

3.3. Результаты функционального исследования (электроодонтодиагностика зубов) при открытых переломах нижней челюсти 83

3.4. Результаты морфологического исследования 94

Обсуждение результатов. Заключение 103

Выводы 113

Практические рекомендации 115

Список литературы 116

• Роль зуба в линии перелома нижней челюсти в развитии гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти
• Клинико-рентгенологическая оценка результатов лечения больных
• Качественная оценка результатов исследований методом раскраски полученного рентгеновского изображения
• Результаты морфологического исследования

Введение к работе

Актуальность исследования. Переломы нижней челюсти и их лечение являются одной из актуальных проблем травматологии челю-стно-лицевой области. Среди всех травм костей лица переломы нижней челюсти встречаются наиболее часто и составляют от 26,3 % до 95 % у пациентов трудоспособного возраста (Зотов В. М., Галкин Н. М., 1992; Федосов Н. А. с соавт., 1993; Фаизов Т. Т., 1998).

Несмотря на меры по оптимизации лечебного процесса при переломах нижней челюсти показатели гнойно-воспалительных осложнений остаются высокими — от 6 % до 41 % (Шаргородский А. Г., 1985; ЛукьяненкоВ. И., 1986; ЖартыбаевР. Н., 1988; IizukaT., Lindg-vist С, 1992; Passeri L. et al., 1993).

Вопрос о зубе, находящемся в линии перелома, до настоящего времени остается дискутабельным, нет четко разработанных показаний к его сохранению, либо удалению (Мамытов А. М., 1983; Chidyllo S. et al., 1990; Dierks E., 1991).

По данным Павлова Б. Л. с соавт. (1979) наличие в зоне перелома интактных зубов, не удаленных при поступлении в стационар, в 31,8 % случаев привело к развитию хронического травматического остеомиелита, что явилось основанием к обязательному удалению зуба из линии перелома. Другие авторы делают вывод о высоких регенераторных свойствах периодонта и рекомендуют придерживаться щадящей тактики по отношению к зубу (Корик Б. М., 1973; Шаргородский А. Г., 1985). Это требует совершенствования диагностики состояния интактных зубов в линии перелома нижней челюсти на основании комплексной оценки клинической и рентгенологической картины повреждения, функционального состояния и выделения пациентов— группы риска, у которых могут возникнуть воспалительные осложнения.

Цель исследования.

Совершенствование диагностики открытых переломов нижней челюсти с использованием компьютерной программы «Dent-A-View 1,2», повышение эффективности лечения и профилактики ин-фекционно-воспалительных осложнений.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи;

1. На основании данных архивного материала стоматологической клиники ПГМА изучить частоту и причины гнойно-

POt НМ!!І()!1\'ІЬН\Я І З

bhb і HOI КЛ I

С Петербург
200fPK \

воспалительных осложнений открытых переломов нижней челюсти у больных, проживающих в г. Перми и Пермской области.

1. Изучить рентгенологическую картину интактных зубов, расположенных в линии перелома нижней челюсти, с использованием компьютерной программы «Dent-A-View 1,2» с оценкой количественных и качественных показателей костной ткани. Разработать классификацию вариантов соотношения периодонтальной щели зуба и линии перелома нижней челюсти.

2. Оценить функциональное состояние различных групп интактных зубов в линии перелома нижней челюсти с помощью электро-одонтодиагностики.

3. Определить морфологические изменения в пульпе интактных зубов, удаленных из линии перелома нижней челюсти, в различные сроки после травматического повреждения.

4. Систематизировать абсолютные и относительные показания к удалению интактного зуба из линии перелома нижней челюсти, оценить результаты лечения.

Научная новизна исследования. Впервые для комплексного исследования функционального состояния интактных зубов в линии перелома нижней челюсти применена компьютерная программа обработки рентгенологического изображения «Dent-A-View 1,2» с целью совершенствования методов диагностики, лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Предложен диагностический комплекс, включающий электроодонтодиагностику зубов, находящихся в линии перелома и рядом стоящих, в динамике; количественную (курвиметр и оптическая лупа) и качественную оценку (цветовая дешифровка и радиологическое поглощение излучения исследуемой зоной) состояния периодонтальной щели зуба и линии перелома. Получены новые данные морфологической картины пульпы интактных зубов, удаленных из линии перелома нижней челюсти в различные сроки после получения травмы. Результаты исследований позволили систематизировать абсолютные и относительные показания к удалению интактного зуба из линии перелома нижней челюсти, а также улучшить результаты лечения больных с данной патологией.

Практическая значимость работы. Нами разработаны 3 варианта соотношения периодонтальной щели зуба и линии перелома нижней челюсти, что играет немаловажную роль в выборе оптимального метода лечения. Для детальной оценки зоны повреждения и прогнози-

рования заживления перелома предложено использование цифровой дентальной рентгенограммы (радиовизиограмма), включающей исследование диастаза между отломками нижней челюсти, состояния и структурности периодонтальных тканей, определение соотношения линии перелома и периодонтальной щели зуба. В комплексном исследовании состояния интактных зубов в линии перелома необходимо проводить электроодонтодиагностику, позволяющую в сроки до 3 месяцев после травмы определить жизнеспособность пульпы зуба и его функциональную значимость. При лечении больных с целью разобщения линии перелома и полости рта нами предложена пластика лунки зуба, удаленного из линии перелома, комбинированным трансплантатом (уд. на рац. предложение № 2342 от 05.03.2004 г.)

Предложенный диагностический комплекс исследования интактных зубов в линии перелома нижней челюсти имеет непосредственное отношение к практической медицине, может быть использован в условиях стационара и поликлиники. Его применение позволило расширить показания к сохранению интактных зубов в линии перелома и, в некоторых случаях, избежать оперативного лечения, повышая эффективность и сокращая сроки лечения.

Основные положения, выносимые на зашиту:

1. Выявлены характерные особенности функционального состояния интактных зубов, находящихся в линии перелома нижней челюсти, с помощью электроодонтодиагностики.

2. Определены количественные и качественные изменения костной ткани при переломе нижней челюсти с помощью компьютерной программы обработки рентгенологического изображения «Dent-A-View 1,2». Предложенная классификация вариантов соотношения периодонтальной щели и линии перелома нижней челюсти позволяет прогнозировать больных группы риска.

3. Установлены морфологические изменения в пульпе интактных зубов, удаленных из линии перелома нижней челюсти в различные сроки после травмы.

Внедрение и апробация работы. Основные научные положения исследжования и практические рекомендации внедрены в работу стоматологической клиники ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», ЗАО «ГСП №5», МУЗ ГСП № 2. Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», семинарских занятий с врачами-интернами и ординаторами.

Основные положения работы доложены на:

Всероссийском конгрессе «Стоматология XXI века: вопросы эндодонтии» (г. Пермь, 2002);

Общероссийском форуме «Стоматология XXI века. Клинические и лабораторные аспекты челюстно-лицевого протезирования» (г. Пермь, 2003);

Научной сессии Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, 2001,2002,2003 гг); ₄

Секции хирургической стоматологии Пермской региональной ассоциации стоматологов (г. Пермь, 2003 г.);

Секции хирургической стоматологии Удмуртской регио- \ нальной ассоциации стоматологов (г. Ижевск, 2004 г.);

Заседаниях кафедры хирургической стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии (г. Пермь, 2002,2003,2004 гг.).

Совместном межкафедральном заседании сотрудников стоматологического факультета ПГМА (1.03.2005 г.).

Публикации По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ. Получено 2 свидетельства на интеллектуальный продукт: «Классификация вариантов соотношения периодонтальной щели зуба и линии перелома нижней челюсти» №73200400084 от 16.04.2004 г.; «Метод обследования больных с открытыми переломами нижней челюсти с помощью компьютерной системы «Dent-A-View 1,2» № 73200300114 от 18.06.2003 г., а также 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 139 машинописных страниц и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 219 источников, в том числе 165 отечественных и 54 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 43 рисунками.

Роль зуба в линии перелома нижней челюсти в развитии гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти

Немаловажное значение для. развития гнойно-воспалительного осложнения перелома нижней челюсти имеет локализация повреждения. Так, у большинства больных травматическим остеомиелитом (93,7%) переломы располагались в пределах зубного ряда, и наиболее часто щель, перелома проходила через лунку третьего моляра (38,8 %), реже в области первого, второго моляров (15,6 %), еще реже премоляров (15,1 %), клыка (13,9 %) и резцов (10,9 %) (Наумов П.В., 1983). Данные локализации перелома нижней челюсти совпадают с результатами исследования другого автора, который приводит такие показатели: свыше 40 % от числа всех переломов нижней челюсти приходится на область угла, когда в зоне повреждения оказывается третий моляр, а также в 70,15 % наблюдений переломы локализуются в пределах зубного ряда, при этом у 66,37 % больных в линии перелома нижней челюсти обнаружен один зуб, у 30,21 % - два, у 2,59 % - три зуба и в 0,88 % случаев - четыре (Корик Б.М., 1973). Травматический остеомиелит нижней челюсти развивался в результате наличия зубов или корней в линии перелома у 30,1 % больных, с преимущественной локализацией патологического процесса в области угла - у 51,9 % больных, моляров и премоляров - у 37,8 % и во фронтальном отделе - у 10,3 % (Василенко А.Н., 1983). Анализируя частоту гнойно-воспалительных осложнений перелома нижней челюсти в зависимости от расположения зуба в линии перелома отмечено, что наличие 8, 7, и 3 зубов в области повреждения явились причиной нагноения у 63,5 % больных (Мингазов Г.Г., 1977).

Вопрос о зубе, находящемся в щели перелома, до настоящего времени остается дискутабельным ( В.А.Дунаевский с соавт, 1973, А.М.Мамытов , 1983, S.Chidyllo с соавт, 1990, E.Dierks, 1991), нет четко разработанных показаний к его сохранению, либо удалению: одни авторы настаивают на удалении зуба из линии перелома на основании большого количества наблюдений, когда раннее удаление зуба значительно снижало число больных с осложнениями и ускоряло» сроки консолидации отломков. Исключение составляют только те зубы, которые имеют живую пульпу, либо верхушки зубов располагаются вне щели перелома (А.М.Мамытов, 1983). Тем не менее по данным других авторов (Козлов В.А., 1964; Мингазов Г.Г., 1977; Соломенный СМ., Триф Е.А., Шановский А.Н., 1989) зубы из линии перелома удаляются по показаниям у 9,4% - 35,1% больных, госпитализированных в клинику с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда. Выявлены 5 наиболее часто встречающихся вариантов отношения зуба к линии перелома:

- Линия перелома проходит через верхушку корня зуба;

- Линия перелома проходит по периодонтальной щели, верхушка зуба прикрыта костной тканью;

- Линия перелома располагается между корнями зубов по межзубной перегородке;

- Отмечается перелом корня зуба;

- Линия перелома проходит через корень на различном уровне, перелома корня нет (Никандров A.M., 1965).

Автором установлено: при первом и четвертом вариантах отношения зуба к линии перелома показано его удаление, а при втором, третьем и пятом - сохранение зуба.

При детализированном подходе" к вопросу удаления зуба из линии перелома нижней челюсти сделаны выводы, что удалению подлежат:

- раздробленные, вывихнутые или резкоподвижные зубы, депульпированные зубы и корни с наличием периапекальных хронических воспалительных очагов;

- зубы, находящиеся в щели перелома, при наличии глубоких зубодесневых карманов, а также при обширных повреждениях слизистой оболочки десны и парадонта;

- зубы, вклиненные в щель перелома, когда их дислокация препятствует вправлению отломков (Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981).

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что интактные зубы, находящиеся в линии перелома нижней челюсти, в большинстве случаев не способствуют возникновению инфекционно-воспалительного процесса, их присутствие не оказывает отрицательного влияния на консолидацию костных отломков, при необходимости удаление возможно отложить до наступления заживления (Шаргородский А.Г., 1985; Аджиев К.С., 1991). Рекомендуется удалять интактные зубы из линии перелома нижней челюсти в случаях, когда:

а) отмечается перелом корня зуба;

б) линия перелома располагается между корнями- моляра с повреждением коронки зуба;

в) линия перелома проходит через верхушку корня:

Удалению из линии перелома нижней челюсти подлежат зубы с хроническим воспалительным процессом в периапикальной области; разрушенные кариозным процессом, которые не подлежат восстановлению; при подвижности их 3-4 степени при пародонтите и вывихе моляров.

Сохранение зуба в щели перелома до консолидации отломков нижней челюсти возможно, когда:

а) линия перелома проходит через верхушку корня, и удаление зуба может привести к дополнительной травме со смещением ОТЛОМКОВ1, поврежденной нижней челюсти;

б) в линии перелома- локализован ретенированный третий моляр (Сулейманов A.M., 1999).

Отношение к интактному зубу, находящемуся в линии перелома, неоднозначно. Одни авторы наблюдали наличие в зоне перелома интактные зубы, не удаленные при поступлении в стационар, что в 31,8 % случаев привело к развитию хронического травматического остеомиелита (Павлов Б.Л. с соавт., 1979). Все это требовало обязательного удаления зуба из щели перелома.

Однако существует и противоположное мнение. На основании детального анализа переломов нижней челюсти другие авторы делают вывод о высоких регенерационных свойствах периодонта зубов и рекомендуют придерживаться щадящей тактики по отношению к зубу (Корик Б.М., 1973; Шаргородский А.Г., 1985). При неполном разрыве сосудисто-нервного пучка, а также в случае прохождения щели перелома через один из корней двукорневого зуба, в пульпе наблюдаются дистрофические изменения, которые нередко являются обратимыми и исчезают под воздействием физиотерапевтических факторов (Найнене Ю.И., 1964; Саркисов К.Р., 1966; ХалитоваВ.В., 1974).

Вопрос о том, погибает ли интактный зуб, оказавшийся в линии перелома во время травмы, по-видимому, нельзя решать эмпирически. Объективным ориентиром здесь, казалось бы может быть определение чувствительности пульпы на раздражение электрическим током (метод электроодонтодиагностики). Однако, имеется много указаний, что при определении чувствительности пульпы зуба к электрическому току при переломах нижней челюсти выявлен ряд особенностей. Так, однократное электроодонтометрическое исследование не во всех случаях позволяет достоверно судить о жизнеспособности зуба, так как снижение или даже отсутствие чувствительности зуба на электрические раздражения может возникнуть не из-за гибели пульпы после разрыва сосудистого апикального пучка, а в результате травмы нижнеальвеолярного нерва при переломе тела челюсти (Саркисов К.Р., 1966; Иманкулов Р.И., 1982). В.В. Халитова (1974) сообщила о случаях, когда при трепанации, не отвечающего на раздражение током зуба, была обнаружена живая пульпа.

Некоторые авторы обнаружили восстановление чувствительности пульпы зубов, расположенных в линии перелома, спустя длительное время после консолидации, ввиду чего рекомендовали воздержаться от трепанации или удаления зубов до 3-5 месяцев (Дмитриева Р.Г., 1965).

Предлагается подходить к вопросу удаления зуба дифференцированно, учитывая характер и локализацию перелома, функциональное значение зуба и необходимость его сохранения как опоры для будущего протеза (Жабин В.Е., 1966).

Анализ результатов лечения 254 больных с переломами нижней челюсти, не выявил разницы между частотой осложнений при профилактическом удалении зуба и при сохранении зуба в линии перелома (Thaller SR., 1994).

Клинико-рентгенологическая оценка результатов лечения больных

Клинически течение заживления перелома у всех больных протекало благоприятно. После проведенной репозиции и фиксации отломков нижней челюсти при консервативно-ортопедическом методе лечения (77 больных) температура тела нормализовалась на 2 - 3 сутки, отек мягких тканей и локальная болезненность при пальпации исчезала на 6 - 7 день, разрешение посттравматических гематом мягких тканей в области нижней челюсти происходило на 7 - 12 сутки, признаки патологической подвижности отломков нижней челюсти, болезненность при прямой и, непямой нагрузке, симптом Венсана сохранялись от 5 до 14 суток. Клинически у всех больных определялась правильная форма челюсти и физиологический прикус. Рентгенологические наблюдения показали, что ширина линии перелома после наложения шин уменьшилась в 80 % случаев за счет постепенного вытяжения фрагментов челюсти резиновой тягой. Консолидация отломков протекала без образования избытка костной мозоли в области перелома, что указывает на срастание по типу первичного заживления. Всем больным в зависимости от характера перелома шины сняты в сроки: при одностороннем - на 18 - 21 сутки, при двустороннем - на 25 - 30. Замедления консолидации отломков не выявлено. Сразу после снятия шин у 16 больных (20,8 %) установлено ограничение открывания рта и боковых движений, мышечная усталость при приеме твердой пищи. Эти явления проходили через 3 — 5 дней и, по-видимому, были связаны с бездеятельностью жевательных мышц. Слизистая оболочка десневого края- закономерно- страдала в; 1004 % случаев: явления хронического катарального гингивита выявлены у 65 человек (84,4 %), гипертрофического - у 10 (15,6 %): Рентгенологически у всех больных (77) определялась консолидация! отломков. Ближайшие и отдаленные результаты лечения признаны хорошими в 100% случаев.

При оперативном методе лечения (24 больных); осложнений во время; хирургических вмешательств не было. В; послеоперационном периоде у 3 больных (12,5 %) определялись явления пареза краевой ветви лицевого нерва, что после назначения, соответствующей нейротропной терапии бесследно исчезало на 7 — 10 сутки. Температура тела нормализовалась на 3 — 4 сутки после вмешательства,, постоперационный отек и болезненность при пальпации мягких тканей в, области нижней челюсти сохранялись?до 6 — 7 суток, а гематомьг до 10 - 12. Признаков патологической подвижности фрагментов нижней челюсти не было. Клинически и рентгенологически определялось. восстановление утраченной анатомической формы,, нижнечелюстной: дуги- и. физиологического; прикуса:. Всем больным- в зависимости от способа оперативной; фиксации отломков; челюстей: шины сняты в;сроки: при остеосинтезе титановымишинипластинками на шурупах. — на 10 сутки после вмешательства; при одностороннем,; остеосинтезе костным: швом - на 21 сутки, при. двустороннем; - на 25 - 30; Замедления консолидации:отломков не выявлено: После; снятия шин прикус не изменен.. У 9 больных (37,5 %); наблюдалось,ограничение открывания;рта и боковых движений, мышечная усталость при приеме твердойшищихохранялись до 3 -4 дней: Затем у всех больных (24) рот открывался, в полном объеме, движения, в- суставах были синхронными, разжевывание пищи безболезненным и осуществлялось. на.обеих сторонах. Слизистая: оболочка десневого краяу как и при консервативно-ортопедическом методе лечения; поддвергалась тем же изменениям, но в меньшей степени, что напрямую зависит от срока фиксации» шин. У всех больных (24) был выявлен лишь хронический катаральный гингивит. Рентгенологические консолидация: отломков:произошла в 100 % случаев. Ближайшие и отдаленные результаты лечения признаны хорошими.

В качестве примера приводим некоторые клинические наблюдения:

Наблюдение 1. Больной Д., 22 года (история болезни;№788), находился на стационарном лечении; в стоматологической клинике ЕГМА с 19.05.04 по 28Ю5.04 а диагнозом: Тройной перелом нижней челюсти по 46, 47 , 34, 35 зубам и основанию мыщелкового отростка слева- со смещением отломков. Травма автодорожная.

Жалобы при поступлении на невозможность закрыть рот, постоянную -ноющую боль в области нижней челюсти; онемение кожишижней губы. Из; анамнеза выяснено, что травма произошла 18.05.04 во.время,ДТП. Сознание не терял, тошноты, рвоты не было. Бригадой скорой помощи? доставлен ві ЦРБ г.Нытва, где проведено рентгенографическое исследование, и больной. через 2 часа после получения травмы; доставлен в клинику.

Объективно: общее состояние больного удовлетворительное; температура тела - 36,8Є; пульс 96 ударов в минуту,, кровяное давление 120/90 мм.рт.ст.

При осмотре: умеренная асимметрия лица за счет посттравматического отека мягких тканей в области нижней челюсти; Кожные покровы; физиологической окраски. При пальпации определяется? резкая4 болезненность в области угла нижней челюсти справа и тела слева. Прикус открытый. На рентгенограмме черепа в двух проекциях №178 от 18Ю5.04 определяются линии перелома нижней челюсти в области 46j 47, 34, 35 зубов и основания мыщелкового отростка слева со значительным смещением отломков до 1,5 - 2 см.

При поступлении 19.05.04 больному проведена ручная репозиция: отломков нижней челюсти и наложение проволочных назубных шин Тигерштедта с зацепными; петлями и межчелюстной резиновой і тягой под местной анестезией. Прикус восстановлен. На контрольной ортопантомограмме нижней челюсти от 19.05.04 №1507 определяются линии перелома, проходящие по медиальному корню 47, дистальному корню 46 с диастазом между отломками до 3 мм; по 34, 35 с диастазом до 5 мм и в области основания мыщелкового отростка слева со смещением отломков до 5 мм (рис 3.1.1.)

Клинически прикус не нарушен, физиологический, центральные линии обеих челюстей совпадают, головки нижней челюсти пальпируются в суставной впадине височной кости. Больной выписан в удовлетворительном состоянии 28.05.04 на амбулаторное лечение по месту жительства.

На 25 сутки после получения травмы шины сняты, заживление первичным натяжением, осложнений не выявлено.

При осмотре больного через 6 месяцев после травмы оценка результата лечения хорошая.

Наблюдение 2. Больной Г., 20 лет (история болезни №1920), находился на лечении в стоматологической клинике ПГМА с 28.10.02 по 15.11.02 с диагнозом: Сочетанная травма. Сотрясение головного мозга. Двусторонний перелом нижней челюсти по 43 и 37 зубам с незначительным смещением отломков. Травма бытовая.

Жалобы при поступлении на боль в области нижней челюсти, усиливающуюся при ее движении, нарушение прикуса, общую слабость, головокружение.

Из анамнеза выяснено, что травма произошла 27.10.02 в быту, больной обратился в КЭП МСЧ №1, направлен в стоматологическую клинику ПГМА, госпитализирован в день обращения.

Качественная оценка результатов исследований методом раскраски полученного рентгеновского изображения

С этой целью 6 рентгенограмм больных с переломами нижней челюсти были подвергнуты раскраске до и после проведенного лечения в одной и той же зоне интереса (удостоверение на рационализаторское предложение №2343 от 05.03.2004 г.). С учетом денситометрической плотности заданной шкалы все рентгенограммы были аналогично закодированы. Наиболее плотными структурами являлись металлические коронки зубов - это отмечалось красным цветом, затем степень плотности уменьшалась следующим образом: желтый - компактная пластинка нижней челюсти, эмаль коронки зуба; зеленый - коронка зуба и его корневая часть; голубой - ячеистая структура костной ткани с высокой степенью минерализации; синий - ячеистая структура костной ткани с удовлетворительной степенью минерализации; и розовый - наименее минерализованные участки костной ткани.

При анализе всех закодированных рентгенограмм четко видны выраженные резорбтивные процессы в области линии перелома и поврежденной щели зуба, прилежащей к зоне поражения в 100% случаев до проведенного лечения. Площадь повреждения закономерно зависит от характера перелома и степени смещения отломков (рис 3.2.12)

После проведенного лечения к 3 месяцу отмечается уменьшение остеопаротических проявлений и исчезновение розового маркера в 100% случаев и сокращение площади окраски синим маркером в 90 % случаев, тогда как площадь голубого маркера увеличивается, (рис. 3.2.13., 3.2.14., 3.2.15., 3.2.16.).

На рентгенограмме, подвергнутой цветовой дешифровке, больного Д. в области 31, 41 зубов до лечения линия перелома и расширение периодонтальной щели 31 зуба проследживается четким розовым пятном, переходящим по переферии в синий. Тогда как неповрежденная кость имеет голубую окраску с зелеными включениями, которые соответствуют отдельным минерально насыщенным трабекулам.

На рентгенограмме, подвергнутой цветовой дешифровке, больного Д. в области 31, 41 зубов после лечения, определяется исчезновение розовой окраски в области линии перелома и периодонтальной щели 31 зуба, четкое сокращение площади синей ораски, прерывающейся в области линии перелома голубым цветом.

На рентгенограмме, подвергнутой цветовой дешифровке, больного Р. до лечения, определяется линия перелома в виде четких синих линий, в центре которых прослеживаются розовые включения.

Но рентгенограмме, подвергнутой цветовой дешифровке, больного Р. после лечения, линия перелома нижней челюсти прослеживается, как синие прямые без розовых включений. Площадь голубой окраски увеличилась по сравнению с цветовой дешифровкой до лечения.

Результаты морфологического исследования

Морфологическое исследование срезов пульпы удаленных зубов из линии перелома производилось на. 1-2 сутки, 3-4, 5, 10-13, 25 и 45 после травматического повреждения.

На 1-2 сутки после получения травмы в пульпе зубов, находящихся в линии перелома, развивались изменения, включающие как непосредственный результат травматического воздействия, так и широкий спектр проявлений циркуляторных нарушений. Корневая пульпа в области апикального отверстия и в средней части корня представлена рыхлой волокнистой тканью, уменьшенной в объеме за счет отека (рис 3.4.1).

Прослеживаются крупные участки кровоизлияний. Запустевание расширенных вен и полнокровие артерий. Нервные стволики с периневральным отеком и наличием вокруг их артерий с избыточным кровенаполнением (рис 3.4.2).

Коронковая пульпа также не оставалась интактной: отмечался отек, вены тонкостенные, расширенные, просветы их пустые, местами содержат пристеночные тромбы. Артериальные сосуды расширены, местами пустые, местами полнокровные. Объем нервных стволов уменьшен, отмечается периневральный отек, вокруг сосуды в стадии запустевания. Дистрофическим и некробиотическим изменениям подвергались и клетки одонтобластического слоя (рис. 3.4.3).

Через 3-4 суток структурные изменения в пульпе зубов, находящихся в линии перелома, повторяли общие закономерности предыдущего срока наблюдений, и в ряде случаев появлялись перифокальные изменения и изменения склеротического характера (рис. 3.4.5).

Корневая пульпа представлена рыхлой волокнистой тканью, уменьшенной в объеме за счет отека с участками кровоизлияний. Сосуды одиночные, полнокровные, особенно вены. Артерии толстостенные с участками склероза. В переферических отделах пульпы отмечается тромбоз венул, участки перивазальных кровоизлияний (рис. 3.4.6).

Коронковая пульпа отечна, содержит большое количество сосудов, артерии полнокровны, вены расширены, пусты в центральных отделах, по периферии - выраженное полнокровие венозных сосудов, наличие в них пристеночных тромбов. Периваскулярный отек с наличием вокруг сосудов зрелых лимфоцитов, одиночных плазмоцитов и нейтрофилов (рис. 3.4.7.).

На 5 сутки перифокальные и склеротические изменения в пульпе усилились. Корневая пульпа на всем своем протяжении расположена в центре пульповой камеры, за счет выраженного отека отстоит от слоя одонтобластов и представлена плотной волокнистой тканью. Сосуды малочисленны с широкими полнокровными просветами, диссоциацией крови на плазму и форменные элементы. Определяются одиночные петрификаты, местами крупные, глыбчатые (рис. 3.4.8).

Коронковая пульпа в виде рыхлой волокнистой соединительной ткани и большим количеством мелких сосудов с повышенным кровенаполнением. Между волокнами - наличие зрелых лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов с признаками фагоцитарной активности. Появляются признаки кистообразования (рис. 3.4.9).

На 10 - 13 сутки в пульпе преобладали дистрофические и перифокальные изменения. Как корневая, так и коронковая пульпа находились в состоянии сетчатой дистрофии. Периваскулярно определялись зоны плазматического пропитывания с наличием разрушенных клеток мезенхимального ряда. Среди волоконистых структур - очаговые петрификаты (рис. 3.4.10). По перифериии - участки заместительного дентина с глобулярными элементами. Отмечалось сохранение одонтогенного эпителия (рис. 3.4.11).

Коронковая пульпа представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью, более плотной по периферии. Кровенаполнение сосудов неравномерное, выражено умеренно. Сосуды тонкостенны, просветы расширены. За пределами стенок сосудов - группы лимфоцитов и нейтрофилов. Нервные стволики мелкие, дистрофичные с периневральным отеком. Одонтогенный эпителий участками сохранен (3.4.13).

Таким образом, наблюдаемые морфологические изменения в пульпе интактных зубов, удаленных из линии перелома (через 3-5 суток), преимущественно воспалительно-ифильтративного характера, которые закономерно сменяются склеротическими и дистрофическими реакциями на 10-13 сутки после травмы. Наличие сосудов и одонтогенного эпителия (25-45 сутки) свидетельствует о регенераторных возможностях пульпы, и может служить основанием для сохранения зубов в линии перелома.

Похожие диссертации на Повышение эффективности лечения переломов нижней челюсти с сохранением интактных зубов в зоне повреждения [Электронный ресурс]

Повышение эффективности лечения травматических переломов коронок постоянных резцов у детейГолочалова, Наталья Вячеславовна

Сравнительная эффективность различных комплексов физиотерапии в лечении переломов нижней челюстиКалужская, Светлана Макаровна

Морфо-функциональная оценка эффективности использования перфторана в комплексном лечении переломов нижней челюсти : экспериментальное исследованиеМагомедгаджиев Башир Гаджиевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОКОРРЕКЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИОмар, Халед Мохамад

Сравнительная эффективность использования иммунокорректоров в комплексном лечении больных с переломом нижней челюстиГайдин, Дмитрий Иванович

Эффективность транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении больных с открытым переломом нижней челюстиПодольский Валентин Викторович

Эффективность транскриниальной электростимуляции в комплексном лечении больных с открытым переломом нижней челюстиПодольский Валентин Викторович

Повышение эффективности лечения кариеса в стадии меловидного пятна временных зубов у детей до 6 летСвердлова Мария Григорьевна

Повышение эффективности лечения одонтогенных воспалительных заболеваний при использовании нестероидных противовоспалительных препаратовВоробьева, Екатерина Ивановна

Повышение эффективности лечения кариеса корня зуба с помощью ультрафонофореза реминерализующим "БВ"Ледовских Галина Анатольевна