Введение к работе
Актуальность исследования.
В практике хирургической стоматологии одонтогенные воспалительные заболевания, такие, как альвеолит челюстей (К10.3), острый периостит челюстей (K04.6), острый перикоронит (К05.2) и ретенированные зубы (К01), являются наиболее частой нозологией (Т. Г. Робустова, 2007, 2010; А. А. Тимофеев и соавт., 2008; А. Р. Андреищев, Т. Д. Федосенко, 2009; К. Г. Бом и соавт., 2009; А. А. Кабанова, 2012; Т. Л. Маругина и соавт., 2012). Данные заболевания отличаются выраженным чувством боли, требуя проведения адекватного обезболивания не только при выполнении оперативных вмешательств, необходимых для их лечения, но и в послеоперационном периоде ведения больных (О. А. Зорина и соавт., 2012).
Согласно этиопатогенетическому принципу (И. В. Багдасарова, 2004; М. Л. Кукушкин, 2008; Р. М. Балабанова, 2012; А. М. Беловол, 2012) для лечения боли в стоматологии широко применяют нестероидные противовоспалительные препараты, блокирующие синтез медиаторов-алгогенов (Л. Н. Максимовская и соавт., 2012). Одним из таких препаратов является кеторолака трометамин, благодаря анальгетическому действию, сопоставимому с трамадолом (Н. А. Шостак и соавт., 2006; Г. И. Брагина и соавт., 2006; И. В. Молчанов и соавт., 2012). Однако, невозможность его длительного применения, связанная с побочными эффектами, способствовала разработке селективных нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как нимесулид (М. А. Евсеев, 2008), который при менее выраженном анальгетическом эффекте оказывает мощное противовоспалительное действие.
В подавляющем большинстве работы по изучению терапевтического потенциала и безопасности нимесулида производились у лиц, страдающих ревматическими заболеваниями (А. Е. Каратеев, 2011). Однако, научных исследований, посвященных изучению данного препарата в стоматологической практике на порядок меньше (Т. А. Галанова, 2009; Э. Т. О. Ахмедов, 2009).
По данным В. Г. Атрушкевич, У. А. Пихлак (2005) применение нимесулида и кеторолака трометамина в стоматологии изучено недостаточно. В. В. Лабис в своей работе (2007) указала на недостаточность данных о самостоятельном использовании нестероидных противовоспалительных средств в качестве единственной группы препаратов при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. Л. И. Самигуллина (2012) также указывает на необходимость оптимизации применения нестероидных противовоспалительных препаратов в стоматологии, отмечая ошибки при их назначении, в том числе нимесулида, что вероятно связано с отсутствием практических рекомендаций по использованию и дозировке данного препарата для лечения стоматологических заболеваний.
В доступной нам литературе мы не обнаружили сведений об иммунологической активности ротовой жидкости при применении нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении одонтогенных воспалительных заболеваний.
Отсутствие критериев выбора, схем использования препаратов кеторолака трометамина и нимесулида, рекомендаций по оптимальной длительности фармакотерапии данными нестероидными противовоспалительными препаратами в амбулаторной хирургической стоматологии послужило основанием к проведению настоящего исследования.
Цель исследования.
Повышение эффективности и безопасности лечения одонтогенных воспалительных заболеваний при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов.
Задачи исследования.
1. Изучить выраженность чувства боли у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями. Определить показания для применения различных нестероидных противовоспалительных препаратов с учетом интенсивности чувства боли.
2. Разработать схему применения нестероидного противовоспалительного препарата нимесулид и оценить ее клиническую и анальгетическую эффективность при лечении одонтогенных воспалительных заболеваний.
3. Разработать схему последовательного применения нестероидных противовоспалительных препаратов кеторолака трометамина и нимесулида и оценить ее клиническую и анальгетическую эффективность при лечении одонтогенных воспалительных заболеваний.
4. Провести мониторинг иммунологических показателей ротовой жидкости, таких как секреторный иммуноглобулин А, интерлейкин-1, интерлейкин-4, а также уровня общего белка при использовании различных схем применения нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения одонтогенных воспалительных заболеваний в сравнении с группой здоровых добровольцев.
5. Провести корреляционный анализ клинических признаков воспалительного процесса и иммунологических параметров ротовой жидкости при лечении пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
Предложен и апробирован в клинике способ лечения неспецифических одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (Патент на изобретение № 2397763, бюллетень № 24 от 27.08.2010) с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, основанный на последовательном применении кеторолака трометамина и нимесулида.
В клинических условиях получены данные о терапевтической эффективности применения нестероидных противовоспалительных препаратов кеторолака трометамина и нимесулида в процессе лечения пациентов с неспецифическими одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.
Проведен сравнительный анализ содержания иммунологических и биохимических показателей ротовой жидкости (секреторного иммуноглобулина А, интерлейкинов 1 и 4, общего белка) у пациентов с неспецифическими одонтогенными воспалительными заболеваниями и у здоровых добровольцев, не отягощенных общесоматической патологией. Изучена динамика данных показателей в процессе проведенной терапии одонтогенных воспалительных заболеваний с применением и без применения нестероидных противовоспалительных препаратов. Проведен корреляционный анализ клинических проявлений воспалительного процесса и иммунологических параметров ротовой жидкости у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов.
Для пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями разработаны различные варианты применения нестероидных противовоспалительных препаратов в зависимости от выраженности чувства боли и клинических признаков воспаления.
Практическая значимость.
В результате проведенных исследований предложен и внедрен в клиническую практику новый эффективный способ лечения одонтогенных воспалительных заболеваний, таких как альвеолит челюстей (K10.3), острый периостит челюстей (K04.6), острый перикоронит (К05.2) и ретенированные зубы (К01), основанный на последовательном применении неселективных и селективных нестероидных противовоспалительных препаратов кеторолака трометамина и нимесулида.
Разработаны схемы применения нестероидных противовоспалительных препаратов нимесулида и кеторолака трометамина, в зависимости от выраженности чувства боли и характера патологии, для лечения одонтогенных воспалительных заболеваний.
Оптимизированы сроки проведения анальгетической и противовоспалительной терапии препаратами нимесулид и кеторолака трометамин при лечении одонтогенных воспалительных заболеваний.
Основные положения, выносимые в защиту.
Результаты применения нового способа лечения пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями, направленного на обезболивание после проведенного хирургического вмешательства и ускорение купирования воспалительного процесса.
Оценка изменения иммунологических показателей ротовой жидкости у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями до и после проведенного лечения с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов кеторолака трометамина и нимесулида и без их применения, а также сравнительный анализ с показателями у здоровых людей.
Рекомендации по повышению эффективности лечения неспецифических одонтогенных воспалительных заболеваний (альвеолит челюстей, острый периостит челюстей, острый перикоронит и ретенированные зубы) с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов нимесулида и кеторолака трометамина.
Личный вклад автора.
Автором лично осуществлен подбор, клиническое обследование и стоматологическое лечение 135 пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование.
Автором самостоятельно разработан способ последовательного применения нестероидных противовоспалительных препаратов кеторолака трометамина и нимесулида.
Автором лично проработан большой объем научной литературы, статистическая обработка, анализ и обобщение полученной информации, подготовка текстовой и иллюстрированной частей работы.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 30-летию МЛПУ «Королевская стоматологическая поликлиника» (Россия, Королев, 17-18 декабря 2009 г.), I Российско-Белорусской научно-практической конференции по нейростоматологии «Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта» (Россия, Смоленск, 09-10 сентября 2010 г.), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы в стоматологии - 2010» (Россия, Ростов-на-Дону, 24-26 ноября 2010 г.), на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 11-15 апреля 2011 г.), на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО и лаборатории изучения боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России (Москва, 27 июня 2012).
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику центра стоматологии и ЧЛХ МГМСУ имени А. И. Евдокимова, МЛПУ «Королевская стоматологическая поликлиника» г. Королева, ООО «Фирма Алена» (г. Москва).
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ имени А. И. Евдокимова при обучении интернов, ординаторов, на циклах повышения квалификации врачей-стоматологов.
Публикации по теме диссертации.
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 монография, 4 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ, включая 1 патент на изобретение.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, изложена на 138 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 10 таблиц, 27 рисунков. Список литературы состоит из 237 источников, в том числе 156 отечественных и 81 зарубежных авторов.
