Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Пародонтно-пульпарные топографические взаимодействия 11
1.2. Пульпарно-периодонтальные поражения 13
1.3. Фуркационные дефекты, клиника и лечение 21
1.4. Влияние эндодонтического лечения на репартивные процессы в области фуркации 28
1.5. Реминерализующая терапия как фактор взаимодействия на восстановление структуры дентина 31
1.6. Средство «БВ» и его использование для реминерализации тканей зуба 34
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Изучение полости зуба в эндодонтическом микроскопе 39
2.2. Изучение образцов в сканирующем электронном микроскопе 39
2.3. Изучение нанотвердости дна полости зуба 40
2.4. Материал и методы клинического исследования и лечения 42
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты изучения полости зуба в эндодонтическом микроскопе при фуркационных дефектах и при их отсутствии 55
3.2. Результаты морфологического изучения тканей дентина полости зуба в сканирующем электронном микроскопе при фуркационных дефектах 60
3.3. Результаты определения нанотвердости дентина дна полости зуба при фуркационных дефектах 64
3.4. Результаты клинических методов обследования и лечения с использованием консервативных хирургических методов 71
Глава 4.3аключение 87
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список используемой литературы 94
- Пульпарно-периодонтальные поражения
- Средство «БВ» и его использование для реминерализации тканей зуба
- Материал и методы клинического исследования и лечения
- Результаты клинических методов обследования и лечения с использованием консервативных хирургических методов
Введение к работе
В последние годы благодаря внедрению современных методов эндодонтического лечения достигнуты определенные успехи в лечении апикального периодонтита (Завадский Р.В. 2008г.; Звонникова Л.В., Георгиева О.А., Иванов Д.С. 2008г.; Максимовский Ю.М., Ульянова Т.В., Чиркова Т.Д. 2008г.). В то же время эффективное эндодонтическое лечение не всегда обеспечивает репарацию тканей в области фуркаций при периодонто-пародонтальных поражениях (Богомолова Е.А.2002г.; Сумлинский И.В. 2004г.; Капирулина О.В. 2007г.). Во многом это объясняется недостаточным изучением причин возникновения фуркационных поражений и их роли в прогнозе эндодонтического лечения.
С внедрением в стоматологическую практику микроскопической техники появились сообщения, что в области фуркаций обнаруживаются дефекты в дентине дна полости зуба (Schroeder Н.Е. 1991г.; Seb В., Сапкауа Н. 2002), появление которых связано с травмой различного происхождения. Данные (Новиков СВ. 1997г.; Маев Р.Г., Максимовский Ю.М., Денисова Л.А. 2000г.) указывают на наличие размягчения твердых тканей в этой зоне.Сведения характеризуют картину частично, поэтому требуются дальнейшие исследования в этом направлении. В частности, клиницистами намечены перспективы лечения пародонтальных поражений с использованием сульфатированных гликозаминогликанов (с-ГАГ) (Ревазова З.Э. 2005-2008г.; Труханова Ю.Р. 2006г. и др.) и обоснована возможность получения кислотоустойчивых соединений на основе местного последовательного использования растворимых соединений кальция и фосфата для повышения степени минерализации эмали и дентина (Волков Е.А., Лебеденко И.Ю., Холодов СВ. 1994г.) различной локализации.
Для лечения периодонто-пародонтальных поражений с вовлечением в патологический процесс фуркационного участка тканей зуба и пародонта вышеуказанные препараты не применяли.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения пациентов с периодонто-пародонтальными поражениями путем сочетанного использования эндодонтического лечения, реминерализующих препаратов и сульфатированных гликозаминогликанов.
Задачи исследования
-
Изучить причины, приводящие к неудовлетворительным результатам лечения больных с периодонто-пародонтальными поражениями с фуркационным дефектом.
-
Изучить морфологию дентина дна полости зуба в эндодонтическом и сканирующем электронном микроскопах.
З.По данным исследования нанотвердости оценить степень минерализации дентина дна полости зуба при фуркационных поражениях.
4.Разработать методику и оценить эффективность лечения периодонто-пародонтальных поражений с фуркационным дефектом путем введения в комплекс эндодонтических манипуляций использование реминерализующих препаратов и хирургического лечения с применением остеопластических материалов на основе сульфатированных гликозаминогликанов.
Научная новизна
Впервые представлена морфологическая картина состояния дентина дна полости зуба при фуркационных поражениях по данным изучения в эндодонтическом и сканирующем электронном микроскопах.
Впервые описаны изменения ультраструктуры дентина в области фуркации под действием реминерализующего препарата «БВ».
Впервые определена нанотвердость дентина дна полости зуба при фуркационных дефектах, в том числе, при использовании реминерализующего препарата «БВ».
Впервые в комплекс эндодонтического вмешательства при лечении
фуркационных поражений включена ремннерализующая терапия дна полости
зуба и хирургическое лечение с использованием сульфатированного
гликозаминогликан-содержащего остеопластического материала
Остеоматрикс.
Практическая значимость
Практическую значимость исследования представляет повышение качества лечения периодонто-пародонтальных поражений с фуркационным дефектом. Разработан алгоритм лечения периодонто-пародонтальных поражений, сопровождающихся фуркационными дефектами с использованием эндодонтического, хирургического методов и реминерализации дентина дна зуба. В работе доказана необходимость проведения исследования дна полости зуба в эндодонтическом микроскопе в случаях фуркационных дефектов, особенно при их сочетании с заболеваниями пародонта. Показана высокая эффективность препарата «БВ» для аппликации твердых тканей зуба в области проекции фуркационного поражения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Использование эндодонтического микроскопа при лечении пациентов с периодонто-пародонтальными поражениями, сопровождающихся фуркационным дефектом, позволяет обнаружить в области дна полости зуба очаги размягчения дентина, микротрещины и перфорационные сообщения, не выявляемые при традиционном рентгенологическом исследовании.
-
При фуркационных дефектах по данным изучения морфологического строения в электронном сканирующем микроскопе и определения нанотвердости обнаружены структурные изменения дентина
дна полости зуба.
-
Применение препарата «БВ» путем аппликации в область дна полости зуба приводит к обтурации дентинных трубочек и повышению нанотвердости в области фуркации.
-
Оптимальный прогноз лечения пациентов с периодонто-пародонтальными поражениями, сопровождающихся фуркационным дефектом, обеспечивает применение:
- эндодонтического лечения, с использованием эндодонтического
микроскопа
- реминерализующей терапии дентина дна полости зуба
-хирургического вмешательства на пародонте
Личный вклад автора
Автором самостоятельно изготовлены образцы для лабораторных исследований, описаны полученные результаты морфологического исследования и нанотвердости. Автор принимала участие в проведении пародонтологических операций, самостоятельно проводила обследование, эндодонтическое лечение всем пациентам, в том числе, с использованием эндодонтического микроскопа и реминерализации дентина полости зуба, анализировала полученные клинические результаты и проводила их статистическую обработку.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в лечебный процесс отделения терапевтической стоматологии и пародонтологии клиники ФПДО и кафедры терапевтической стоматологии ФПДО и клинике кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ.
Апробация материалов диссертации
Основные положения работы доложены на:
- 8 всероссийском стоматологическом форуме «Дентал Ревю 2011»
«Образование, наука и практика в стоматологии», февраль Москва 2011г.
- на научном семинаре ЧЛГ для ветеранов воин по теме:
«Комплексный подход в лечении эндо-пародонтальных поражений», апрель
Москва 2011г.
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии ФПДО и госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, от 27 июня 2011г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Пульпарно-периодонтальные поражения
Наиболее тяжёлой патологией, составляющей одну из актуальных проблем теоретической и практической стоматологии, являются поражения пародонта, характеризующиеся развитием деструктивного процесса в костной ткани [Боровский Е.В., 1996; Гречишников В.И., 1996, 2000; Guo D., 2007; Hanes P.J., 2007; Zucchelli G., 2008; Ballini A., 2009]. Отсутствие ощутимых жалоб и неудобств на ранних стадиях заболевания приводит к тому, что значительная часть пациентов обращается за помощью, когда деструкция тканей достигла значительных размеров [Григорьян А.С., 2002; Орехова Л.Ю., 2004; Blumenthal N.M., 2002].
Классификация очагов поражения в области фуркации корней зубов по М. Хормиа.
1-я степень: Исчезновение прикрепления зуба в области фуркации корней. Зубодесневой карман в области фуркации корней. Глубина зубодесневого кармана в горизонтальном направлении менее Змм. Рентгенологических изменений нет.
2-я степень: Исчезновение прикрепления зуба в области фуркации корней, которое продвинулось под коронку зуба, однако с противоположной стороны альвеолярная стенка в области фуркации сохранилась нетронутой. Глубина зубодесневого кармана в горизонтальном направлении более 3 мм. Пародонтальный зонд для фуркации не проходит насквозь. Глубокий изогнутый карман или горизонтальный карман у фуркации. Рентгенологически небольшой или средний участок просветления между корнями. 3-я степень: Исчезновение прикрепления зуба в области фуркации корней, которое продвинулось под коронку зуба с образованием туннеля, верхней стенкой которого является коронка зуба. Десна прикрывает туннель, однако в этой области глубокие вертикальный и горизонтальный карманы. Пародонтальный зонд проходит насквозь через туннель. Рентгенологически виден обширный участок просветления в межкорневой области. 4-я степень: Такое же поражение, как и при 3 степени, однако ретракция десны выражена настолько, что туннель виден под зубом невооруженным глазом.
Утрата кости в районе фуркации может иметь несколько причин [Meyle J., 2002; Pandis N., 2007; Penarrocha M., 2008]. Она может иметь эндодонтическое происхождение, являться результатом окклюзионной травмы, перелома корня или прорастания эмали в зону фуркации, или являться следствием развития периодонтальной бактериальной инфекции или осложнений этих явлений. Болезни пародонта являются основной причиной утраты кости в районе фуркации и могут наблюдаться в комбинации с другими четырьмя причинами. Считалось, что если зона фуркации вовлечена в процесс, то это неминуемо приводит к потере зуба и ни консервативное, ни хирургическое лечение пародонта не может гарантировать никаких результатов. Однако, в последние несколько лет исследования, проводившиеся в течение длительного времени, показали, что при терапии пародонта, сопряженной с профессиональным подходом к этой проблеме, зуб удается сохранить в течение более 20 лет.
Дифференциальная диагностика причин утраты кости в зоне фуркации основывается на некотором количестве симптомов, включая присутствие /отсутствие/ боли и ее характер, наличие/отсутствие и характер зубодесневых карманов [Безрукова И.В.,2001]. Кроме того, важно принять во внимание результаты рентгеновского исследования степени утраты кости в зоне фуркации.
Иногда основные причины утраты кости в зоне фуркации имеют эндодонтическое происхождение и появляются в результате проникновения некротизированных пульпарных тканей в ткани в районе фуркации. Такое проникновение обычно возникает по мере того, как воспалительный процесс распространяется от верхушки корня, но иногда оно распространяется через вспомогательные каналы, расположенные в подпульпарном отделе зуба (верхнем отделе фуркации). В эндодонтической литературе говорится о 40% распространенности вспомогательных каналов на дне полости зуба. При поражениях, имеющих в первую очередь эндодонтические причины, боли обычно нет потому, что отток от некротизированной пульпы обычно происходит через зону фуркации. Тестирование пульпы очень важно, так как жизнеспособность пульпы оказывает влияние на степень вовлеченности зоны фуркации в заболевание. С другой стороны, слабая реакция пульпы при исследовании может указывать на эндодонтический источник вовлеченности зоны фуркации в заболевание, вторичность заболевания пульпы по отношению к заболеванию пародонта. Эндодонтическое лечение зачастую снимает проблемы, связанные с зоной фуркации [Nemcovsky С.Е., 2007; Owens S.E., 2007], если они имеют происхождение чисто от некротизированной пульпы.
Второй причиной утраты кости в зоне фуркации может являться трещина зуба. Видимая при рентгеновском исследовании утрата кости в районе фуркации, вызванная трещиной зуба, не подчиняется какой-либо закономерности. Видимые при рентгеновском исследовании особенности, указывающие на трещину зуба как на причину утраты кости в зоне фуркации, включают в себя глубокие узкие области с утраченной костью на одной из поверхностей одного из корней. Это может указывать на убыль костной ткани в непосредственной близости от трещины, где процесс разрушения обеспечил возможность проникновения бактерий. Полезно увеличивать снимки и искать трещины в корне в том случае, если зуб треснул полностью в медиально-дистальном направлении, нежели в случае букколингвальных или неполных трещин. Вертикальные трещины корня часто не видны на рентгенограммах [Сорокина Н.В., Цепов Л.М.,2006]. Клинические симптомы наиболее показательны при определении наличия трещин корня. Зубы с трещинами в корнях чувствительны к нажатию, обычно в одном направлении. Они более чувствительны к холодному, чем к горячему. В некоторых случаях половинки зуба могут быть раздвинуты, что вызывает чувство дискомфорта. Хотя трещины встречаются в интактных зубах, наиболее часто их можно наблюдать в зубах с большими пломбами из амальгам или в зубах, подвергавшихся эндодонтическому лечению [Auslander W.P., Weinberg G., 1969].
Клинически трудно определить утрату кости по причине окклюзиальной травмы, она характеризуется повышенной чувствительностью зуба к нагрузкам при надкусывании и часто к холодному. Страдающие окклюзионные поверхности часто носят следы стираемости, характерные для бруксизма. Утрата кости в зоне фуркации из-за окклюзионной травмы обратима, кость может восстановиться при устранении травматического фактора. Другая возможная этиология патологий изолированной зоны фуркации лежит в области проекции эмали — прорастания эмали в область фуркации, что является наследственным явлением и происходит во время формирования зуба. Такие проекции могут происходить на всех молярах [Kirtiloglu Т., 2007]. Часто наблюдаются на контралатеральных молярах. В таких случаях утрата кости в зоне фуркации может и не говорить об общем плохом состоянии баланса полости рта. Терапия пародонта часто бывает эффективна при таких поражениях, если они обнаружены своевременно.
Основная причина утраты кости в зоне фуркации — это деструктивные заболевания пародонта [Дмитриева Л.А.,2007]. Любая из вышеприведенных причин утраты кости может наблюдаться наряду с пародонтитами и усиливать утрату прилегающих тканей в области фуркации. Глубина пародонтальных карманов в 5 мм и более требует более внимательного исследования зуба зондом на предмет поисков входа в фуркацию. Изолированные проявления в области фуркации часто ассоциируются с пародонтитами, и при рентгеновском исследовании наблюдается одна из прочих четырех причин утраты костной ткани в области фуркации.
Утрата костной ткани в области фуркации ставит проблему очистки. Эти области часто недоступны для современных средств гигиены, а если и доступны, то выступы и впадины на этих поверхностях делают практически невозможным процесс очистки, либо их выравнивания. В различных исследованиях сообщается о трудностях достижения соответствующего качества гигиены.
Обычно предлагаются два основных способа лечения убыли костной ткани в зоне фуркации - резекция и удаление корней у верхних моляров и гемисекция корней у нижних моляров [Иорданишвили А.К.,2000]. Эффективность лечения колеблется от 60 до 95%, в зависимости от квалификации врача и своевременности операции. Они показаны, если значительная утрата костной ткани поражает только один корень, причем другая терапия не дает результатов, в случаях поражения фуркации II или III классов с расходящимися корнями или в случае трещин в корнях, перфорации, кариеса корня или внешней резорбции корня, затрагивающей зону фуркации. Эти способы лечения противопоказаны, если поддержка со стороны кости в зоне фуркации слаба, в определенных анатомических ситуациях, когда фуркация слишком близка к верхушке и если налицо обширный кариес или резорбция корня в зоне фуркации. Другая форма терапии заключается в соединении области фуркации с полостью рта, например, при создании хирургическим путем своего рода туннеля, чтобы стало возможным использование интерпроксимальной щетки. Зубы, подвергнутые такому лечению, иногда утрачиваются, в основном в результате кариеса корней.
Средство «БВ» и его использование для реминерализации тканей зуба
Одним из препаратов нового поколения, который используется с целью реминерализации, является средство "БВ" [Волков Е.А., Левин Ф.Б., Боровский Е.В., 1990], которое содержит два компонента, последовательное применение которых, приводит к образованию кристаллов типа брушита (СаНР04+2Н20). Эти кристаллы, сокристаллизуясь с минеральным компонентом эмали и дентина зубов, повышают резистентность к агрессивной среде полости рта, в первую очередь к кислотам, продуцируемым кариесогенными микроорганизмами.
Исследования, проведенные ранее [Волков Е.А. и соавт., 2005; Воложин А.И., Волков Е.А., 2006; Волков Е.А., 2007], показали, что применение этого средства эффективно при патологии твердых тканей зубов. Недостатком применения данного средства является высокая растворимость минерального осадка, что делает эффект от его применения непродолжительным. Имеются предварительные данные о том, что снизить растворимость образуемого минерального осадка возможно при использовании высокоэнергетического лазера [Шимшелашвили Ш.Л., 2004]. Данные, опубликованные по этому вопросу, являются предварительными и требуют дальнейшего изучения, так как использованные автором режимы лазера не только снижали растворимость минерального осадка, но и повреждали твердые ткани зубов. По-видимому, это происходило в связи с эффектом аблации используемых режимов лазерного излучения, который сопровождается испарением воды и разрушением органических веществ твердых тканей зуба, что вызывает снижение их механических свойств. Поэтому необходимы углубленные исследования, направленные на поиски режима высокоэнергетического лазера, который усиливает эффект реминерализующей терапии, снижая растворимость минерального осадка в условиях полости рта, и не повреждает твердые ткани зуба.
В связи с этим в лабораторных условиях определялись режимы безопасного для твердых тканей зубов лазерного излучения, уменьшающего растворимость минерального осадка, образованного в результате применения реминерализующего средства "БВ" [Волков Е.А., 2007]. Исследование проводилось на удаленных по ортодонтическим показаниям постоянных премолярах верхней челюсти у детей в возрасте 6-12 лет. Зубы до исследования хранились во влажной среде при температуре -4 ОС. Зубы разделены на три группы по два зуба, один из которых отпрепарирован в пределах эмали, другой — в пределах эмали и дентина. Препарирование проводили с помощью твердосплавного бора №1 (с водяным охлаждением). 1-я группа зубов — контрольная: в твердых тканях формировалась полость, проводилось протравливание 40% ортофосфорной кислотой (дентин — 15 сек., эмаль — 30 сек.) без применения "БВ" и воздействия лазера. Во 2-й группе зубов после традиционной обработки полости, включающей протравливание, на ее дно в соответствии с инструкцией было однократно нанесено средство "БВ". В 3-й группе зубов после протравливания и нанесения "БВ" использовано лазерное излучение с помощью установки "Millenium", позволяющей широко изменять режимы воздействия. После предварительных исследований выбраны следующие режимы воздействия: мощность излучения - 0,5 Вт; расстояние до поверхности полости - 0,5 см; время воздействия - 10 сек. Далее исследуемые зубы были подвергнуты электронной сканирующей микроскопии. В контрольной группе зубов рельеф поверхности препарированной полости был образован концентрическими и параллельными бороздами, оставленными фрезой на дентине. На поверхности дентина выявлялись хорошо заметные многочисленные открытые отверстия дентинных трубочек. Там, где препарированная полость была расположена вблизи от пульпы зуба, отверстия дентинных трубочек имели диаметр 3-4 мкм и близко прилежали друг к другу. Дальше от пульпы дентинные трубочки имели меньший диаметр. Поверхность дентина была гладкая, на нем отчетливо выявлялись зернистые структуры, образованные мелкими гранулами, размером 0,1-0,3 мкм. Обычно они сливались в небольшие конгломераты. В группе зубов с нанесенным средством "БВ" в центре препарированной полости выявлялся образованный препаратом минеральный осадок в виде пятен с четко очерченными краями и диаметром около 0,8 мм. По периметру полости и на ее боковых стенках на поверхности дентина определялись концентрические параллельные борозды, частично прикрытые минеральным осадком, вокруг которого отчетливо прослеживались отверстия дентинных трубочек. Осадок был образован мелкими кристаллами, сливающимися в округлые конгломераты диаметром 3-4 мкм. В группе зубов, где на минеральное вещество воздействовали лазером, было видно, что препарированная полость в основном формировалась в пределах эмали. В центре препарированной полости часть ее поверхности была образована дентином. Четко прослеживалась граница между дентином и эмалью. Открытые отверстия дентинных канальцев отчетливо определялись не везде, они в основном были закрыты минеральным веществом, которое выглядело как бы "оплавленным" под влиянием лазера. Под влиянием лазера минеральное вещество, сформированное из компонентов "БВ", практически полностью закрывало дентинные трубочки, оставляя лишь небольшое количество открытых их устьев. На поверхности эмали препарат обнаруживался только в виде небольших отдельно расположенных кристаллов. Видимых повреждений со стороны окружающих полость твердых тканей зуба не выявлялось. Таким образом, приведенные данные, которые можно считать предварительными, показали, что используемый режим лазерного излучения не оказывает повреждающего действия на твердые ткани зуба в области полости, сформированной твердосплавным бором. Вместе с тем при данном режиме лазерного воздействия происходит "оплавление" минерального осадка, образованного средством "БВ", что может обозначать изменение его физико-механических свойств, снижение растворимости и соответственно может приводить к повышению эффективности применения его в клинике. Авторы заключают, что изучение этих вопросов является предметом дальнейших исследований.
Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что эндодонтическое лечение не всегда обеспечивает репарацию тканей в области фуркаций при периодонто-пародонтальных поражениях. Это связано с недостаточным изучением причин возникновения фуркационных поражений, в частности, роли дефектов в эндодонтическом лечении. Показана возможность применения кислотоустойчивых соединений на основе последовательного использования растворимых соединений кальция и фосфата, для повышения степени минерализации дентина. Однако при периодонто-пародонтальных поражениях реминерализирующии препарат нового поколения "БВ" не использовался.
Материал и методы клинического исследования и лечения
Всем 281 больному, обратившиемуся в клинику по поводу хронического апикального периодонтита с фуркационными поражениями, проводили клиническое и лабораторное обследование, из которых, в последующем были сформированы группы наблюдения. Диагноз устанавливали на основании данных клинического и рентгенологического обследования.
Обследованные 90 пациентов были отобраны из 281 обратившихся из которых, затем, на основании критериев отбора были сформированы 3 группы.
Критерии включения, это пациенты в возрасте от 25 до 55 лет, с сочетанными периодонто-пародонтальными поражениями моляров нижней челюстей с фуркационными дефектами II и III класса, шириной резорбции по периметру апекса не более 2мм и фуркационным дефектом диаметром 4мм, зубы с проведенным ранее некачественным эндодонтическим лечением, запломбированные эндометазоновой пастой не менее 2/3 длины корневого канала.
Критерии не включения, это пациента с хроническим пульпитом, периодото-пародонтальными поражениями при наличии свищевого хода, выделении экссудата, моляры верхней и нижней челюсти с фуркационными поражениями I класса, ВИЧ-инфецированные, беременность, сахарный диабет и пациенты у которых проводилось многократное энндодонтическое лечение.
Критерии исключения, пациенты прошедшие отбор, но отказавшиеся в последующем принять участие в исследовании, пациенты с аллергическими реакциями, пациенты, не выполняющие график посещений, пациенты с нарушением психического статуса.
Проводили оценку прикуса, аномалий положения отдельных зубов, наличия трем, т.к. это может являться прямой или косвенной причиной патологии пародонта. Исследование проводили в области жевательной группы зубов.
Затем оценивали качество чистки зубов, наличие зубных отложений, используя при этом раствор фуксина для полосканий или эритрозина в таблетках. И, с помощью упрощенного индекса гигиены Green - Wermillion (1964) получали количественную оценку налета и зубного камня. Исследование проводили в области зубов 1.6, 1.1, 2.6, 3.1,3.6, 4.6. Индекс налета - DI-S. О- нет налета и окраски; 1- налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба или выраженная окраска; 2- налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба; 3- налет покрывает более 2/3 поверхности зуба.
Индекс камня - CI-S. . О- нет камня; 1- наддесневой камень покрывает менее 1/3 поверхности зуба; 2- наддесневой камень покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба; 3- наддесневой камень покрывает более 2/3 поверхности зуба или большие участки поддесневого камня OHI = DI+SI
Индекс дает возможность отдельно оценить и проследить в динамике процессы налета - и камнеобразования.
Для определения налета локально мы использовали индекс Silness & Loe, который основан на определении количества мягкого зубного налета в придесневой области.метод очень прост: кончиком зонда врач проводит по шейке зуба. Слегка входя в десневую бороздку. Если на кончике зонда совершенно нет налета, то оценка «О». Если определяется небольшое количество налета - это «1». Если врач видит тонкий слой налета около шейки зуба, а его количество на зонде значительное - это «2». Если визуально в придесневой области определяется значительное количество налета или пищевых остатков - это «3». Сумма показателей в области всех зубов делится на количество зубов.
Для определения степени воспаления локально в области исследуемого зуба использовали гингивальный индекс (Данилевский Н.Ф., 1993), который вычисляют по трехбалльной системе: 1 балл - легкий, 2 балла - средний, 3 балла - тяжелый гингивит. Определяют состояние 4 поверхностей десны у каждого зуба, а сумму оценок делят на 4. Общую сумму оценок делят на число зубов и таким образом получают индекс.
Глубину фуркации (ГФ) измеряли специальным "серповидным" зондом в горизонтальном направлении в фуркационной области с использованием щечной (язычной) поверхности корня в качестве фиксированного уровня. Глубину кармана, уровень прикрепления, глубину фуркации измеряли в сроки до лечения, через 3, 6 и 12 месяцев (R.Pontoriero et al., 1988).
Кровоточивость определяли локально с помощью зонда с четырех сторон каждого зуба: 1 вестибулярно, 1 орально, 2 интерпроксимально. Количество кровоточащих точек суммировали. Клиническое исследование проводили за неделю до лечения и через 1 год после хирургической процедуры.
В своей работе мы использовали классификацию, основанную на анализе горизонтальной потери межкорневой кости, Lindhe (1983).
I класс фуркации - потеря не более одной трети интеррадикулярной кости;
II класс фуркации - потеря более одной трети интеррадикулярной кости, но не сквозная;
III класс фуркации - сквозная потеря интеррадикулярной кости.
Всем больным проводили рентгенологическое исследование. Использовали ортопантомограмму и внутриротовую контактную рентгенограмму для диагностики и динамического наблюдения.
Для изолированных поражений пародонта наиболее приемлема интерпроксимальная внтуриротовая рентгенография по Раперу (В.П Трутень, В.С.Степанов, 1993).
Данная рентгенограмма дает более правильное представление о вершинах костных перегородок, их резорбции, о межкорневом пространстве. Методика исследования заключается в следующем. Обычная пленка, применяемая для внутриротовой рентгенографии, перетягивалась узкой полоской бумаги, либо вставлялась в специальный пленко держатель. Свободный конец пленкодержателя или бумажной полоски прикусывался пациентом, а пленку помешали в полости рта параллельно альвеолярному отростку челюсти. Центральный пучок рентгеновских лучей направляли перпендикулярно к сомкнутым поверхностям зубов обеих челюстей. Снимок должен быть изометрическим, а направление рентгеновских лучей орторадиальным, т.к. в противном случае тень зуба покроет межзубную перегородку, а патологические изменения останутся незамеченными. На таком снимке удается получать достаточно отчетливое изображение коронок зубов, шеек зубов, небольшой части корней и альвеолярного отростка обеих челюстей, а также выявить наличие костного кармана, а главное - определить наличие и размеры фуркационного дефекта. Кроме того, высокая идентичность таких снимков позволяет объективно проследить за процессом регенерации костной ткани на протяжении периода наблюдения.
Далее проводили сбор анамнеза жизни и заболевания. Исключали наличие у пациентов тяжелых соматических заболеваний, в том числе влияющих на состояние костной ткани челюстей, таких как сахарный диабет и прочих. Обязательным было проведение перед оперативным вмешательством клинического анализа крови и анализа крови на сахар.
Важным моментом клинического обследования являлось проведение опроса и осмотра больного, которое начинали с выяснения жалоб: боль от температурных механических раздражителей или самостоятельная боль, неприятный залах изо рта, подвижность зубов, кровоточивость десен (при чистке зубов, во время приема пищи или самостоятельно), выделение гноя, наличие свища на десне, дефект пломбы, подвижность коронки или пломбы, эстетический дискомфорт.
В целях подготовки больных к лечению устраняли дефекты пломб, проводили качественную эндодонтическую подготовку, реминерализующую терапию дентина дна полости зуба, при необходимости осуществляли избирательное пришлифовывание зубов.
В качестве группы сравнения результатов лечения больных были использованы следующие критерии: сроки лечения больных в отделении стоматологии на основании рентгенологических и клинических результатов. Особое внимание уделяли состоянию зубов, наличию кариозных полостей, степени разрушения коронковой части зуба, наличие трещин дна полости зуба, т.к. патологические изменения в твердых тканях зубов начинаются с очаговой деминерализации, приводящей к кариесу зубов и его осложнениям.
Обследованные пациенты были отобраны из 281 обратившихся в пародонтологическое отделение КДЦ и Центра стоматологии и ЧЛХ на основании критериев отбора.
Клинический материал основан на проведенном анализе результатов обследования и лечения 90 больных с периодонто-пародонтальными поражениями. Всего нами было вылечено и подвержено научному анализу 90зубов: моляры нижней челюсти с фуркационным дефектом II и III класса. Исследования проводились в период с 2008 по 2010 годы.
Всех анализируемых нами больных ставили в известность о цели проводимого лечения, разъясняли методику предпринимаемой терапии, сообщали им о возможных осложнениях и получали от них письменное согласие на участие в исследовании.
Материалом клинического исследования послужило 90 зубов (таблиці)
Результаты клинических методов обследования и лечения с использованием консервативных хирургических методов
Всего был обследован 281 пациент, из которых отобрано 90, затем сформированы 3 группы для наблюдения.
Наиболее часто встречающимися жалобами при заболеваниях пародонта являлись кровоточивость десен в 66,6% и подвижность зубов в 51,12%, соответственно отечность десны выявлена у 38,52%, болевой синдром 20,52%, наличие свища в 10,44%, а дефект пломбы у 18% пациентов.
Из таблицы видно, если имела место причина только местная, то больные жаловались чаще на боль, отек; если наблюдался генерализованный пародонтит, то жалобы сопряжены с кровоточивостью десен, подвижностью зубов, если местные причины действуют на фоне генерализованного процесса -характерны жалобы на кровоточивость, отечность десны, подвижность зубов.
На фоне генерализованного пародонтита поражение фуркации составило 33,3%) от общего числа пораженных зубов, а поражение фуркационной области под воздействием травматических факторов выявленных по данным анамнеза (появление хруста при накусывании, удар и др.) наблюдалась в 20,5%, хроническою периодонтита в 7,7%, перфораций полости зуба в 5,1%), что составило 33,3% от общего числа поражений.
Локальный пародонтит с резорбцией костной ткани в области фуркации под воздействием таких факторов как хронический пульпит(7,56%), хронический периодонтит(23,04%), перфорация дна полости зуба (15,48%) составил 30,8% от общего числа пораженных зубов.
Поражение фуркационной области под воздействием травматических факторов (25,7%о), хронического периодонтита (7,56%), перфораций дна полости зуба составило 33,48% от общего числа поражений.
Таким образом, резорбция костной ткани в области фуркаций возникает в одинаковой степени как под действием только местных факторов, так и под действием местных факторов на фоне генерализованного пародонтита. Клиническая симптоматика характеризуется кровоточивостью, отечностью десны, подвижностью зубов.
Определение индексов
Для определения налета локально в области зуба с пораженной фуркацией использовали индекс гигиены Silnes & Loe (1964) до лечения, через 3, 6, 12 месяцев, значения которого приведены ниже в таблице.
Степень воспаления локально в области исследуемого зуба определяли с помощью гингивального индекса, значения которого до лечения, через 3, 6, 12 месяцев приведены ниже.
Для осуществления контроля за гигиеной полости рта мы определяли гигиенический индекс по Green-Wermyllion до лечения, через 3, 6 и 12 месяцев, значения которого приведены ниже в таблице.
Для исследования в дальнейшем было обследовано 90 пациентов с хроническим апикальным периодонтитом сопровождающимся фуркационным дефектом. Все они получали лечение в соответствии с задачами, заявленными в настоящей работе.
В результате комплексного обследования все пациенты, у которых диагностирован хронический апикальный периодонтит в сочетании с фуркационным дефектом, были разделены, на следующие группы:
1 группа. Пациенты, которым было проведено эндодонтическое лечение с использованием гидроокиськальций содержащего препарата «Calasept» и хирургическое лечение с использованием с-ГАГ.
2 группа. Пациенты, которым проводилось эндодонтическое лечение и хирургическое вмешательство с использованием с-ГАГ препарата.
3 группа. Пациенты, которым проводилось эндодонтическое лечение, хирургическое вмешательство и применение препарата «БВ».
Эффект эндодонтического лечения с применением гидроокиськальций содержащего препарата и хирургического вмешательства с использованием с-ГАГ (группа 1)
В результате проведенного качественного эндодонтическо лечения и хирургического вмешательства с использованием с-ГАГ мы наблюдали полное восстановление костной ткани у пациентов с периодонто-пародонтальными поражениями с фуркационным дефектом в апикальной области в 63,27% случаев, частичное восстановление костной ткани после проведенного лечения в 27,97%, отсутствие восстановления костной ткани 6.66% случаев. Полное восстановление костной ткани в области фуркации в 53% случаев, частичное восстановление костной ткани после проведенного лечения в 28,5% случаев и отсутствие восстановления костной ткани 18% случаев.
Результаты эндодонтического лечения и хирургического вмешательства с использованием с-ГАГ (группа 2)
После проведенного хирургического и эндодонтического лечения корневых каналов по традиционной методике, через 6 месяцев мы не наблюдали динамики восстановления костной ткани в области фуркации в 60% случаев и апикальной области в 43,29%) случаев. В 22,1% выявляется частичное восстановление костной ткани в области фуркации, в апикальной области в 19,98% случаев. 24% составило полное восстановление костной ткани в области фуркации и в 36,63% в апикальной области.
Результаты комплексного лечения с применением препарата «БВ» (группа 3)
В дополнение к эндодонтическому и хирургическому методам лечения, для создания реминерализующего покрытия применяли последовательное втирание в твердые ткани дна полости зуба растворов материала «БВ» в результате чего происходит глубокое проникновение растворов в устья дентинных трубочек, и их обтурация брушитом.
