Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литературы CLASS 9
1.1. Современные представления и состоянии иммунологической реактивности у больных с открытыми переломами нижней челюсти 9
1.2. Современная тактика лечения больных с открытыми переломами нижней челюсти и методы иммунологической коррекции 21
1.3. Транскраниальная электростимуляция. Роль опиоидных пептидов в регуляции иммунного ответа 31
Глава 2. Объекты и методы исследования 38
2.1. Методы клинического исследования 39
2.2. Рентгенологическое исследование 40
2.3. Методы исследования общего и местного иммунитета 41
2.3.1. Выделение лимфоцитов из проб крови и их идентификация 43
2.3.2.0пределение классов и количества иммуноглобулинов в крови и ротовой жидкости 44
2.3.3. Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови 45
2.3.4. Определение лейкоцитарного индекса интоксикации 45
2.3.5. Определение фагоцитарной активности нейтрофилов сыворотки крови 45
2.3.6. Определение относительного количества эпителиальных клеток, нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов в материале ротовой жидкости 46
2.3.7. Методы лечения 47
2.3.8. Статистическая и математическая обработка полученных данных 49
2.3.9. Исследовательская этика 50
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 51
3.1. Характеристика клинической картины переломов нижней челюсти 51
3.2. Результаты рентгенологического исследования 54
3.3. Результаты лабораторного исследования 55
3.4. Факторы общего и местного иммунитета полости рта у больных с переломами нижней челюсти 57
3.5. Результаты традиционного лечения больных с переломами нижней челюсти 62
3.5.1. Динамика показателей местного иммунитета полости рта у больных с переломами нижней челюсти на фоне традиционной терапии 64
3.5.2. Динамика показателей общего иммунитета у больных с переломами нижней челюсти на фоне традиционной терапии 68
3.6. Результаты комплексного лечения переломов нижней челюсти с применением транскраниальной электростимуляции 79
3.6.1. Динамика показателей общего иммунитета при включении в комплексную терапию транскраниальной электростимуляции 83
3.6.2. Динамика показателей местного иммунитета полости рта при включении в комплексную терапию транскраниальной электростимуляции 91
Заключение 98
Выводы 107
Научно-практические рекомендации 109
Список литературы 117
- Современная тактика лечения больных с открытыми переломами нижней челюсти и методы иммунологической коррекции
- Статистическая и математическая обработка полученных данных
- Факторы общего и местного иммунитета полости рта у больных с переломами нижней челюсти
- Динамика показателей местного иммунитета полости рта при включении в комплексную терапию транскраниальной электростимуляции
Введение к работе
Лечение переломов нижней челюсти (ПНЧ) остается одной из актуальных проблем хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Это обусловлено тем, что среди повреждений лицевого скелета данная патология составляет по данным отечественных и зарубежных авторов от 70% до 85%, при этом тенденции к снижению числа ПНЧ не отмечается (А.В. Ярошкевич, 1990; В.С.Маликов 1997; СВ. Филиппов и соавт, 1998; В.М. Безруков., Т.М. Лурье 2000, Ефимов Ю.В. 2004, М.В. Кирпичников, 2004; В.А. Проходная, 2008; Asadi-SG, Asadi-Z 1997; Carlin,-C-B. et all., 1998; Wong,-K -H, 2000; Boole,-J-R et all., 2001; Guerrissi,-J-0., 2001).
Для решения этой проблемы используется значительное количество методов и средств, однако количество инфекционно-воспалительных осложнений переломов (травматический остеомиелит, периостит, абсцессы, флегмоны челюстно-лицевой области) в посттравматическом периоде продолжает оставаться высоким (СМ Шмат, 1992; Н.М Гродиюк, 1993; Д.И Гайдин, 1994; О.П Чудаков; Э.Н. Самар и соавт., 1998; Ю.В. Ефимов, 2004; М.В. Кирпичников, 2004; Bets N.et all., 1996; Heit-JM. et all., 1997).
В настоящее время преобладает мнение о том, что в патогенезе воспалительных осложнений ПНЧ одним из ведущих звеньев является изменение реактивности организма (И.И. Каргаполова, 1987 В.П.Зуев, 1991; Р.А. Беловолова 1992; Н.Л. Ерокина., 1998; Н.В. Новосядлая, 2000; Э.М.Осипян, 2000; В.А. Проходная, 2008; Н.Л. Ерокина, 2009). В связи с этим вполне оправдан интерес к использованию иммунокоррегирующей терапии у больных с ПНЧ, поскольку иммунитет является системой не только специфического, но и общего регулирования, играющей важную роль в процессах репаративной регенерации (Н.Л. Ерокина, 1998; Н.В. Новосядлая, 2000; Э.М.Осипян, 2000).
В литературе имеются сообщения о том, что отмечаются значительные нарушения специфической и неспецифической резистентности организма при
открытых переломах нижней челюсти (Р.А. Беловолова 1992; Н.Л. Ерокина, 1998; А.В. Лепилин, 1999, 2001; Н.В. Новосядлая, 2000, 2001; Э.М. Осипян, 2000; В.А. Проходная, 2008).
Установлено, что хирургические методы лечения переломов нижней челюсти оказывают большее супрессивное влияние на систему иммунитета и неспецифические факторы защиты по сравнению с консервативными (В.П.Зуев,1983; Э.М. Осипян 2000).
Исходя из этого, ряд авторов рекомендует в комплексное лечение больных с ПНЧ включать препараты, оказывающие регулирующее действие на иммунитет (Н.Л. Ерокина 1998; А.В. Лепилин 1999, 2001; Н.В. Новосядлая 2000, 2001; Э.М. Осипян 2000;).
Но, несмотря на совершенствование и разработку новых методов лечения переломов челюстей, в том числе с применением иммуномодуляторов, результаты лечения ПНЧ, в том числе и оперативными методами нельзя признать удовлетворительными (А.В. Лепилин 1999,2000; Н.В. Новосядлая 2000; Э.М. Осипян 2000; В.А. Проходная, 2008).
В связи с этим в настоящее время являются перспективными немедикаментозные методы коррекции иммунитета у больных с ПНЧ, а также профилактике и лечении осложнений у данных пациентов (А.В. Лепилин, 2000; Н.А. Фомченков, 2000; М.В. Кирпичников, 2004).
На современном этапе перспективным и эффективным представляется использование метода транскраниальной электростимуляции, предложенного В.П. Лебедевым в 1986 г.
Разнообразные терапевтические эффекты, наблюдаемые при применении транскраниальной электростимулящии, проявляются в быстром купировании болевого синдрома, регуляции обменных процессов, ускорении репарации тканей, иммуномодулирующем воздействии.
В литературе мы не встретили сведений по использованию метода транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении пострадавших с
переломами нижней челюсти, что послужило основанием к проведению данного исследования.
Цель исследования.
Повышение эффективности лечения больных с перелом нижней челюсти путем включения в комплексную терапию транскраниальной электростимуляции.
Задачи исследования.
Провести клинико-иммунологическое обследование больных с открытым переломом нижней челюсти нуждающихся в оперативном лечении.
Изучить динамику клинических показателей у данных больных при традиционном лечении и с включением в него транскраниальной электростимуляции.
Провести иммунологический мониторинг у больных с открытым переломом нижней челюсти при традиционном лечении и с включением в него транскраниальной электростимуляции.
Провести сравнительную оценку клинико-иммунологических показателей у больных обеих групп в процессе лечения.
Предложить практические рекомендации для включения в комплексную терапию переломов нижней челюсти транскраниальной электростимуляции.
Научная новизна.
Впервые в комплексное лечение пациентов с открытым переломом нижней челюсти в до- и послеоперационном периоде включена транскраниальная электростимуляция.
Впервые проведена оценка влияния транскраниальной электростимуляции на клиническое течение открытых переломов нижней челюсти после остеосинтеза.
3. Впервые изучено влияние транскраниальной электростимуляции на факторы общего и местного иммунитета у больных с переломом нижней челюсти.
Научно-практическая значимость результатов исследования.
Применение нового физиотерапевтического метода — транскраниальной электростимуляции позволяет повысить эффективность лечения больных с переломом нижней челюсти, стабилизировать и нормализовать имеющиеся иммунные сдвиги, сократить сроки пребывания больных в стационаре. Данная методика позволяет также осуществлять профилактику послеоперационных воспалительных осложнений у больных с ПНЧ.
Основные положения, выносимые на защиту:
ТЭС оказывает регулирующий эффект на факторы общего и местного иммунитета полости рта;
Включение ТЭС в комплексное лечение больных с открытым ПНЧ способствует оптимизации течения раневого процесса, что проявляется в значительном уменьшении болевого синдрома, нормализации температуры тела и общего состояния больных, более быстрого исчезновения послеоперационного отека и инфильтрации, сокращению сроков госпитализации.
Современная тактика лечения больных с открытыми переломами нижней челюсти и методы иммунологической коррекции
Среди способов лечения переломов нижней челюсти выделяют консервативные (ортопедические), оперативные (хирургические) и комбинированные.
В многообразии различных методов фиксации отломков нижней челюсти ведущее место занимают ортопедические методики (В.А Сукачев, и соавт., 1996; Б.Д Кабаков, В.А. Малышев, 2000).
Следует отметить, что ортопедические методы не всегда обеспечивают точную репозицию и надёжную фиксацию отломков на весь период консолидации. При этом не достигается полного восстановления анатомической целостности нижней челюсти и ее сложной биомеханической функции, увеличивается период лечения и реабилитации, возникают неоправданные экономические потери, так как переломы нижней челюсти возникают в основном у лиц наиболее трудоспособного возраста (Ю.И. Вернадский, 1991; Ю.Д. Гершуни, 1991; Ю.В. Ефимов, 2004). Кроме того, длительная иммобилизация нижней челюсти при межчелюстной фиксации приводит к дисфункциональным расстройствам в височно-нижнечелюстном суставе (В.А. Сукачев и соавт.,1996).
Длительное выключение функционирования жевательных мышц оказывает негативное влияние на состояние кровообращения не только на поврежденной, но и на здоровой стороне нижней челюсти (В.П. Зуев и соавт.,1988).
По данным Т.Л. Рединова, С.Н. Колесникова (1998), межчелюстная фиксация в значительной степени затрудняет как естественную, так и искусственную очищаемость зубов, что оказывает неблагоприятное влияние на течение консолидации отломков. Авторы указывают, что даже спустя 60 — 70 суток после снятия назубных шин гигиеническое состояние полости рта не достигает показателей здоровых лиц. Именно это является основной причиной развития кариеса и воспалительных заболеваний пародонта у данной категории больных.
Некоторые авторы считают, что использование ортопедических конструкций при лечении пациентов с переломами нижней челюсти способствует нарушению акта жевания, вызывает угнетение продукции ряда пищеварительных ферментов, функции слюнных желез (С.В.Холодов и соавт., 1990; М.М. Персиц и соавт.,1991).
Наряду с несомненными достоинствами методика межчелюстной фиксации отломков имеет ряд существенных недостатков, устранение которых требует длительных реабилитационных мероприятий. В связи с этим многие авторы отдают предпочтение хирургическим методам закрепления отломков как наиболее выгодным с точки зрения обеспечения стабильности костных фрагментов (Э.Н.Самар, И.Н.Матрос-Таранец, 1992; И.Н. Матрос-Таранец, 1997; T.F. Dodson et all., 1995; N.Zachariades et all.,1995; Ellis,-E 3rd.,1997; V.A. Sukachev et all., 1997; Joos,-U. et all.,2001).
Метод остеосинтеза нашел широкое применение в челюстно-лицевой хирургии и является, по данным разных авторов достаточно эффективным (Н.Н.Дунаевский, 1984; Б.Д. Кабаков, В.А.Малышев, 2000; Л.В. Лазаревич и соавт., 1989; А.А. Светловский, 1992; Д.И. Богатов и соавт., 1996; Ю.И.Бернадский, 1999; Г.А. Котов и соавт., 1999; М. Moritz et all.,1994; R.F. Buch, 1995; С. Chossegros et all., 1996; S. Morkos et all., 1996).
Многообразие хирургических способов лечения переломов нижней челюсти и устройств для реализации этих методик привело к необходимости создания их классификации.
Ю.И. Вернадский (2003) разделяет хирургические методы лечения переломов нижней челюсти на аппаратурные и неаппаратурные. При этом аппараты он группирует на фиксирующие, фиксирующе — компрессионные и репонирующие. К неаппаратурным методам автор относит все виды остеосинтеза, связанные с обнажением кости в области щели перелома, и соединение фрагментов посредством разреза или прокола мягких тканей с разделением их на накостный, внутрикостный, накостно-внутрикостный.
В.А. Дунаевский (1973) выделяет две группы оперативных методов: методы прямого (чрезочагового) и непрямого (внеочагового) остеосинтеза.
J. Halmos (1975) различает следующие разновидности остеосинтеза: накладывание костных швов из проволоки; скелетная фиксация отломков; соединение костных фрагментов посредством металлических пластинок, фиксируемых винтами; интрамедуллярный — внутрикостный остеосинтез; химический остеосинтез - склеивание; компрессионный остеосинтез; сварка костей ультразвуком.
Наиболее распространенным и широко используемым видом остеосинтеза при переломе нижней челюсти остается костный шов. Описывая четыре варианта остеосинтеза, В.А. Малышев (1988) отмечает, что все они обеспечивают стабильную фиксацию отломков в заданном положении.
Анализируя результаты закрепления отломков посредством костного шва, И.И.Барьяш (1994) обратил внимание на то, что во всех случаях наблюдалось образование провизорной мозоли. Выявленная закономерность свидетельствует о недостаточной стабильности остеосинтеза. В.М. Швырков и соавт. (1999) к главному недостатку остеосинтеза проволочным швом относят отвисание большого фрагмента вниз и возникновение ложного дефекта треугольной формы в области альвеолярной части нижней челюсти. По мнению А.С. Артюшкевича (1995), использование костного шва наружным доступом должно быть исключено ввиду высокой травматичности операции и невозможности обеспечения достаточно жесткой фиксации отломков. Его применение внутриротовым доступом должно быть ограничено, поскольку не обеспечивается стабильность остеосинтеза. Далее автор отмечает, что эта методика исключает возможность раннего восстановления функции, так как необходимым условием ее проведения является длительная иммобилизация нижней челюсти.
Таким образом, данные научной литературы свидетельствуют о неоднозначном отношении исследователей к этой методике.
В последнее время среди большого многообразия хирургических методов закрепления фрагментов ведущее место занимает остеосинтез с помощью титановых мини-пластин. (Е.С.Драчева, 1997; Н.И. Неупокоев и соавт., 1999; Ф.И. Кислых, СВ. Мозговая, 2000; В.А.Семкин, 2000; Bonte-B.,1997; Eyrich-GK. et all.,1997; Hibi-H. et all.,1997; Hillerap-S.,1997; Lai-G.,1997; Liu-C. et all.,1997; Nicholoff TJ Jr., 1997; Peled,-M. et all.,1997; Sukachev-V.A. et all.,1997; Boole, J-R., 1998; Ellis-E-3rd.,1998; Lin,-Y. et all.,2000; Strackee,-S-D. et all.,2001; Zhang,-Y.,2000; Zhang,-Y., Zhang,-X. 2001; Bolourian,-Reza et all., 2002).
Статистическая и математическая обработка полученных данных
Всем пациентам независимо от принадлежности к клинической группе при поступлении в стационар проводили репозицию и иммобилизацию нижней челюсти гнутыми проволочными назубными шинами с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой. По показаниям проводили удаление зуба, мелких костных отломков, из щели перелома, промывание ее растворами антисептиков, ушивание лунки с использованием пластики местными тканями. Медикаментозное лечение заключалось в назначении антибактериальной, симптоматической, десенсибилизирующей терапии. Остеосинтез проволочным швом или титановыми мини-пластинами был проведен у больных обеих клинических групп. Все пациенты оперированы наружным доступом. Швы снимались на 7-8-е сутки после операции.
У второй группы больных в комплексную терапию с целью иммунокоррекции включена транскраниальная электростимуляция.
Для лечения был использован аппарат «Трансаир - 2». Стимуляция осуществлялась электрическим сигналом в виде прямоугольных импульсов тока фиксированной частоты (77,5 Гц) и длительностью 3,5 мс. ТЭС осуществлялась посредством электродов (лобных и затылочных), подсоединенных к аппарату. Лобные электроды закреплялись над надбровными дугами, затылочные на сосцевидных отростках. Под каждый электрод подводились прокладки, изготовленные из 10 слоев белой фланели, обильно смоченные водопроводной водой.
В комплект аппарата «Трансаир - 2» входит аудиокассета с сеансом психомузыкотерапии. При ее прослушивании во время сеанса пациент получает позитивную информацию о происходящих в его организме процессах, сочетающуюся с установками на хороший эффект процедуры, вследствие чего результат лечения дополнительно возрастает за счет благоприятного эмоционального фона. Первый сеанс транскраниальной электростимуляции являлся ознакомительным, для адаптации пациента к процедуре. С этой целью устанавливалась минимальная величина силы тока, составляющая 0,7 — 1,3 мА, длительность сеанса 15 минут. Начиная со второй процедуры длительность сеанса возрастала до 30 минут, которые отсчитывал таймер аппарата в автоматическом режиме. Сила тока подбиралась сугубо индивидуально до отчетливых, но не неприятных ощущений. Пациенты ощущали легкое дрожание кожи лба, век, легкое покалывание под прокладками. Увеличение силы тока в ходе процедуры проводили под контролем ощущений пациента, постепенно доводя величину стимулирующего воздействия до 3 мА. В случае появления болезненных ощущений силу тока уменьшали. Курс лечения составлял 10 процедур.
Процедура транскраниальной электростимуляции хорошо переносилась всеми пациентами и не вызывала побочных реакций во время и после лечения.
Хранение всей цифровой информации осуществлялось при помощи программного продукта Microsoft Excel 2003. Математическую обработку данных исследования проводили методами вариационной статистики при помощи программного продукта STATISTIC A STAT SOFT версия 6.1. В оценку брали среднюю арифметическую значений и на их основе вычисляли среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (т). Достоверность полученных результатов оценивали посредством критерия достоверности t (критерий Стьюдента). Различие считалось достоверным при р 0,05.
Ввиду возможных конфликтов между разнообразными обязательствами Американская социологическая ассоциация разработала свод этических норм (1980), среди которых основными являются следующие: Врачи не должны осознанно пользоваться своей ролью исследователя как маской для получения информации для иных целей, помимо исследовательских.
В отношении объектов исследований должны соблюдаться нормы конфиденциальности и уважения.
Наблюдатели не должны подвергать объекты значительному риску или наносить им личный ущерб в ходе экспериментов. Там, где может предполагаться риск или ущерб, требуется безусловное согласие полностью проинформированных участников исследований.
Конфиденциальная информация, предоставленная участниками исследований, должна рассматриваться врачами как таковая даже в случаях, когда подобная информация не ограждена никакими средствами легальной защиты или привилегиями.
При проведении данного исследования соблюдались основные этические принципы отечественной медицины: конфидециальность, информированное согласие, уважение к автономии исследуемого, непричинение ему вреда и профессионализм исследователя (Н.В. Веселкова, 2000).
Факторы общего и местного иммунитета полости рта у больных с переломами нижней челюсти
Челюстно-лицевая травма вообще, и ПНЧ в частности давно не рассматриваются как процессы местного характера. Они сопровождаются достаточно выраженными изменениями неспецифической резистентности организма, а также факторов общего и местного иммунитета (Н.В. Новосядлая ,2000; В.А. Проходная, 2008; М.Г. Самуткина, 2009; М.Ш. Мустафаев, 2009).
С целью выявления и подтверждения имеющихся иммунных сдвигов и уточнения степени их выраженности нами было проведено комплексное иммунологическое обследование больных с ПНЧ (КГ и ОГ), а также 20 добровольцев — практически здоровых лиц (группа сравнения).
Показатели общего иммунитета пациентов исследуемых групп представлены в таблице (З.4.1.).
При анализе иммунограмм больных с ПНЧ выявлены значительные иммунные сдвиги по сравнению с группой сравнения. Так, содержание Т-лимфоцитов в КГ и ОГ было достоверно снижено и составляло 21,77±0,33% и 21,73±0,37% соответственно (р 0,05). Недостаточность Т - звена иммунитета способствует снижению устойчивости к внедрению бактериальной инфекции.
Помимо этого отмечалось значительное повышение концентрации В-лимфоцитов периферической крови (78,22±0,63% у пациентов КГ и 78,57±1,01% в ОГ) (р 0,05). Это указывает на высокую активность воспалительного процесса.
Нами был проанализирован лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) как один из показателей степени выраженности воспалительного процесса. В обеих клинических группах было отмечено достоверное увеличение этого показателя в 2,7 раза (КГ- 1,67 ±0,03усл.ед. и ОГ- 1,68 ±0,03 усл.ед.), при норме 0,67±0,13 усл.ед. (р 0,05).
В ходе исследования нами проанализирована фагоцитарная активность нейтрофилов (ФАН) как одного из факторов элиминации иммунных комплексов. У больных с ПНЧ ФАН более чем в 3,4 раза превышает контрольные показатели и составляет в КГ 4,26±0,54 усл.ед, а в ОГ 4,03±0,42усл.ед. при 1,14±0,27 усл.ед. в группе сравнения (р 0,05).
При оценке состояния гуморального иммунитета отмечается достоверное увеличение концентрации IgA, IgG, IgM в сыворотке крови (р 0,05) (табл. 3.4.1.).
Одним из индикаторов гуморальных сдвигов является повышение уровня концентрации ЦИК. Так, если в группе сравнения данный показатель составлял 50,8±0,40 г/л, то среднее его значение в КГ и ОГ составляло 56,65±0,35 г/л и 56,64±0,25 г/л соответственно (р 0,05). Высокие значения ЦИК у больных с ПНЧ говорят о том, что организм осуществляет иммунный ответ на антигены поврежденных костной и мягких тканей, а также на антигены микроорганизмов, внедрившихся в зону повреждения.
При анализе местного иммунитета полости рта у больных КГ и ОГ были выявлены достоверные сдвиги по сравнению с показателями группы практически здоровых лиц (табл. 3.4.2.).
Так, содержание в ротовой жидкости Ig А в обеих клинических группах достоверно превышает показатели группы сравнения (КГ— 0,61±0,02 г/л, ОГ-0,62±0,06) (р 0,05). Концентрация IgM у больных КГ и ОГ составляла 0,20±0,02г/л и 0,21±0,01 г/л соответственно, что более чем в 20 раз превышает показатели, характерные для здоровых лиц (0,01±0,006 г/л) (р 0,05). Помимо этого наблюдалось более чем в 1,8 раза повышение концентрации IgG, среднее значение этого показателя у пациентов КГ и ОГ составляло 0,67±0,001 г/л и 0,68±0,04 г/л соответственно (р 0,05).
Показатели неспецифического иммунитета полости рта также характеризовались значительными изменениями. Содержание эпителиальных клеток ротовой жидкости у больных КГ и ОГ было снижено более чем в два раза по сравнению с группой здоровых лиц и составило 23,12±0,36% и 23,13±0,33% соответственно (р 0,05). Число нейтрофилов, наоборот, было увеличено: КГ - 70,26±0,81%, ОГ - 69,96±0,94% (р 0,05). Содержание лимфоцитов также было достоверно увеличено и составило соответственно 6,83±0,46% и 6,91±0,16% , то есть этот показатель был повышен более чем в три раза по сравнению с показателем практически здоровых лиц.
Коэффициент Де Ритиса, отражающий тяжесть и обширность поражения костной и мышечной ткани, у больных КГ и ОГ на момент поступления в стационар в 3 раза превышал показатели, определенные нами для группы здоровых лиц и составлял в КГ - 1,46±0,12 и ОГ - 1,51±0,16 соответственно (р 0,05).
Таким образом, на основании иммунологического обследования больных с ПНЧ выявлены достоверные изменения показателей общего и местного иммунитета, которые заключались в снижении количества Т - лимфоцитов крови, эпителиальных клеток ротовой жидкости, увеличении уровня В — лимфоцитов лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов, фагоцитарной активности нейтрофилов крови, нейтрофилов и лимфоцитов десневой жидкости, лейкоцитарного индекса интоксикации и коэффициента Де Ритиса, повышении концентрации Ig A, G, М как крови, так и ротовой жидкости.a
Динамика показателей местного иммунитета полости рта при включении в комплексную терапию транскраниальной электростимуляции
Одним из важных показателей местного иммунитета полости рта является соотношение эпителиальных клеток, нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов. При лечении пациентов традиционными методами динамика нормализации количества клеточных элементов была достаточно медленной и достоверно отличалась от таковой пациентов ОГ (табл. 3.6.2.1).
В ходе нашего исследования было выявлено, что количество эпителиальных клеток ротовой жидкости пациентов ОГ на третьи сутки после операции увеличилось и составляло 26,64±2,08%, достоверно отличаясь от показателей КГ,—23,53±0,33% соответственно (р 0,01). Количество эпителиальных клеток у больных ОГ на десятые сутки послеоперационного периода под действием ТЭС повышались до 41,32±2,27%, что достоверно отличается от показателей КГ-31,31±0,83% (р 0,01) (рис. 3.6.2.1.).
Содержание нейтрофильных лейкоцитов в ротовой жидкости на первые сутки после хирургического вмешательства у больных ОГ увеличилось до 70,74±1,09%, достоверно отличаясь от показателей КГ,-69,77±0,57% (р 0,01). Однако к третьим суткам у пациентов ОГ этот показатель уменьшался до 67,27±1,49%, и достоверно отличался от значений КГ-70,60±2,4% (р 0,01). К десятым суткам после операции содержание нейтрофильных лейкоцитов у больных ОГ приближалось к значениям, определенными нами для группы здоровых лиц (56,16±1,88%), имея достоверные отличия от КГ-64,10±0,89% (р 0,01) (см. рис. 3.6.2.1.).
Содержание лимфоцитов ротовой жидкости в ОГ достигало достоверных отличий от КГ лишь к 10-му дню наблюдения, составляя 3,61±0,62% и 4,40±0,36% соответственно (р 0,05).
В ходе анализа показателей гуморального иммунитета полости рта на первые сутки после операции было установлено повышение концентрации всех классов иммуноглобулинов ротовой жидкости в обеих группах больных. Следует отметить, что концентрация IgA у больных ОГ на третьи сутки после оперативного вмешательства имела достоверно более низкие цифры (0,60±0,01 г/л) по сравнению с КГ (0,64±0,003 г/л) (р 0,05) К десятым суткам послеоперационного периода концентрация IgA в ОГ уменьшалась до 0,55±0,02 г/л и была достоверно меньше чем в КГ, - 0,61±0,03 г/л (р 0,01) (рис.3.6.2.2.).
Концентрация IgM у пациентов КГ имела менее выраженную тенденцию к снижению, а у больных ОГ отмечалось достоверное уменьшение концентрации к десятым суткам послеоперационного периода (0,11 ±0,01 г/л и 0,18±0,01 г/л соответственно) (р 0,01). Однако следует отметить, что на третьи сутки после операции достоверных отличий между показателями КГ и ОГ выявлено не было (р 0,05) (рис. 3.6.2.2.).
В процессе лечения у больных ОГ концентрация IgG снижалась достоверно быстрее по сравнению с КГ и составляла к третьим суткам после операции 0,66±0,05 г/л, а в КГ- 0,72±0,03 г/л (р 0,01) , а к десятым суткам 0,59±0,09 г/л, а в КГ- 0,66±0,02 г/л (р 0,05). По-видимому, это связано с регулирующим влиянием ТЭС на гуморальное звено местного иммунитета полости рта.
Наши исследования показали, что параметры местного иммунитета у больных ОГ, в схему лечения которых была включена ТЭС, начали стабилизироваться с третьих суток послеоперационного периода, в КГ тенденция к стабилизации иммунологических показателей начинает прослеживаться только с десятого дня после хирургического лечения. Не вызывает сомнения, что применение ТЭС позволяет быстрее купировать воспалительный процесс в зоне перелома и окружающих НЧ мягких тканях путем регулирующего влияния на факторы общего и местного иммунитета полости рта.
У 27 пациентов ОГ послеоперационный период проходил без осложнений. Температура нормализовалась в течение 3-4 дней после операции. Отделяемое из раны по резиновому выпускнику прекратилось на 2—3-й сутки после оперативного вмешательства, болевые ощущения полностью проходили к 2—3-м суткам, послеоперационный отек исчезал через 6-7 суток, швы сняты на 7-8-е сутки. Заживление ран происходило первичным натяжением. Средний срок пребывания этих больных на стационарном лечении составил 11,43±0,2 суток.
Для примера приводим выписку из истории болезни
Б-ной К-ий, 1978 г. рождения (27 лет), история болезни № 4391 поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии МУЗ городская клиническая больница №1 4.09.06. с диагнозом: «двусторонний ангулярный перелом нижней челюсти».
При поступлении предъявлял жалобы на отечность околоушно-жевательных и поднижнечелюстньгх областей, боли в области нижней челюсти с обеих сторон, усиливающиеся при открывании рта и приеме пищи, затрудненное открывание рта, подъем температуры тела до 37,7С.
Из анамнеза установлено, что травма получена 2.09.06. 4.09.06. обратился в стоматологическую поликлинику по месту жительства и без иммобилизации был направлен на стационарное лечение.
При объективном исследовании отмечался выраженный посттравматический отек тканей околоушно-жевательных и поднижнечелюстньгх областей. Кожа была обычной окраски, в складку собиралась свободно. Пальпация контуров нижней челюсти была болезненна с обеих сторон в области углов. Открывание рта ограничено до 2 см между центральными резцами. При пальпации определялась патологическая подвижность отломков нижней челюстив области углов, где в области 38 и 48 зубов имелся разрыв слизистой с сукровичным отделяемым. Малые фрагменты смещены кверху. Прикус открытый. На рентгенограммах нижней челюсти в прямой и боковых проекциях от 4.09.06. определялась линия перелома в области углов справа и слева со значительным смещением отломков, 38 и 48 находились в линии перелома. Общий анализ крови от 16.04.05 гг.: эритроциты - 4,6x10 /л; гемоглобин — 134 г/л; цв. показатель - 0,88; лейкоциты - 9,2x109/л; базофилы — 1%; эозинофилы - 1%; палочкоядерные нейтрофилы - 3%; сегментоядерные - 78%; лимфоциты - 14%; моноциты — 9%; СОЭ-15мм/ч. В день поступления больного в стационар произведена иммобилизация нижней челюсти проволочными назубными шинами с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой, из линии перелома удалены 38 и 48 зубы, лунки ушиты синтетической нитью. 8.09.06 больному выполнена операция -двусторонний металлостеосинтез нижней челюсти по общепринятой методике. Отломки зафиксированы в правильном положении двумя титановыми минипластнами. Больному проведен курс антибактериальной терапии, витаминотерапии, курс УВЧ-терапии.
![Повышение эффективности лечения переломов нижней челюсти с сохранением интактных зубов в зоне повреждения [Электронный ресурс]](/i/i/4461/198614.png "Повышение эффективности лечения переломов нижней челюсти с сохранением интактных зубов в зоне повреждения [Электронный ресурс] Рыжкова Тамара Александровна")
