Введение к работе
Актуальность исследования.
Лечение одонтогенных воспалительных заболеваний, предупреждение развития деструктивных форм остеомиелита челюстей, а также профилактика и лечение инфекционно-воспалительных осложнений переломов костей лицевого черепа, главным образом травматического остеомиелита, являются актуальными проблемами современной клинической челюстно-лицевой хирургии С одной стороны, это связано с постоянно ухудшающимися экологическими условиями, снижением уровня жизни населения, что приводит к увеличению числа больных с исходно измененной иммунологической реактивностью и наличием фоновой патологии С другой - бесконтрольное, массовое применение доступных антибиотиков первых поколений способствовало широкому распространению внутри лечебных учреждений и среди городского населения микробных штаммов, резистентных к химио-терапевтическим препаратам [Алексеева Ю В с соавт, 2005, Дорохи-на А И с соавт , 2004, Коротких Н Г, 2001, Лепштин А В , 1995, Вег-man S , Jensen J , 1990, Scolozzi P et al, 2005]
Изучению этиологической роли микробных возбудителей в развитии одонтогенных и посттравматических остеомиелитов уделяется большое внимание Современные методы микробиологической диагностики позволили выявить, что определяющими в этиологии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области являются облигат-ные неспорообразующие анаэробные микроорганизмы. Чаще всего специалисты сталкиваются с одонтогенными остеомиелитами, обусловленными микрофлорой корневых каналов зубов и зубодесневых карманов — стрептококками, стафилококками и анаэробами. По некоторым данным, у половины больных с одонтогенными остеомиелитами выделяются Staphylococcus aureus, находящиеся на коже и в окружающих тканях, или анаэробы — Р niger и Peptostreptococcus Специфические возбудители — A israelii, Т pallidum — наблюдаются гораздо реже При посттравматическом остеомиелите состав микрофлоры в очаге поражения носит выраженный полимикробный характер В большинстве случаев высеваются аэробно-анаэробные ассоциации 42,3% случаев это два ассоциата, в 17,6% случаев — три ассоциат Монокультура выявляется менее чем у половины больных (40,1%), чаще всего, в 56% случаев, представлена Staphylococcus aureus Несколько реже — Staphylococcus epidermidis (16%), Streptococcus vindans (12%) и Peptostreptococcus (8%) Крайне редко в очаге пора-
жения обнаруживаются гемолитический стрептококк серогруппы G, Prevotella и энтерококк Подробный анализ результатов бактериологического исследования имеет решающее значение, так как эффективность проводимого лечения зависит от четкости идентификации этиологического возбудителя и назначения рациональной антибактериальной терапии [Агапов ВС с соавт., 2001, Алексеева Ю.В с соавт, 2003, Николаева Е Н с соавт, 2004, Eyrich G К et al, 2003, Ida М. et al., 2005]
Клиническая картина остеомиелита нижней челюсти в современных условиях также претерпела значительные изменения, увеличился удельный вес больных с торпидным атипичным течением заболевания, когда традиционное лечение не приводит к купированию гнойно-воспалительного процесса в костной ткани и остеомиелит приобретает затяжной характер с периодическими обострениями Одной из причин подобного течения заболевания является интоксикация организма эндогенными метаболитами При остеомиелитах, как правило, наблюдается хроническая эндогенная интоксикация, когда клинические проявления развиваются на фоне истощения и дезинтеграции компенсаторных иммунологических гомеостатических механизмов. При этом наблюдается прогрессирующая деструкция кости, порой значительных размеров, которая требует повторных оперативных вмешательств, вплоть до костной пластики Все это диктует необходимость поиска новых методов и средств патогенетической терапии в комплексном лечении остеомиелита
В последние годы для этих целей широко используются методы физико-химической медицины непрямое электрохимическое окисление крови (НЭХОК) и внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), высокая эффективность которых в купировании эндотокси-коза была подтверждена при самых разных, в том числе и хирургических стоматологических заболеваниях [Агапов В С с соавт, 2001, Забелин А.С , 1997, Бажанов Н Н , Александров М Т, 2002, Кирпичников М.В. с соавт, 2000, Bakeman R J et al., 1998]
Известно, что характер и течение остеомиелита во многом зависят от состояния микроциркуляции тканей в зоне поражения Нарушение регионального кровообращения и гипоксия в области травмы играют ведущую роль в патогенезе гнойно-воспалительных осложнений [Агапов В.С с соавт, 2001, Григорьян А С. с соавт, 2002, Малыченко НВ. с соавт, 2005, Молдокулов О.А 1990, 1991; Осипян ЭМ. с соавт , 2006, Панкратов А С с соавт, 2000, Springer IN et al, 2007]
Анализ данных литературы свидетельствует, что мощным биологически активным фактором, который участвует в регуляции многих жизненно важных функций, в том числе процессах тканевой трофики, является оксид азота (N0) Его роль в пато- и саногенезе различных патологических состояний (инфекции, воспаления, опухолевого роста, иммунных нарушений и др ) убедительно доказана многочисленными работами специалистов [Шехтер А Б с соавт, 1998, 2002, Gaston В , 1999, Harrison D.G , 1997; Li Н, Forstermann U., 2000]. Благодаря этому препараты, стимулирующие внутритканевой синтез NO, нашли в последние годы активное применение в медицине В нашей стране было впервые разработано оригинальное устройство «Плазон», производящее потоки экзогенного NO, пригодного для использования в лечебных целях. Имеется опыт его применения при терапии гнойных ран и трофических дефектов для снижения выраженности воспалительных проявлений и ускорения периода заживления [Григорьян А С с соавт, 2002, Шехтер А Б с соавт., 2002, Кротовских Г С с соавт., 2003]
Исходя из выше изложенного, использование воздушно-плазменных NO-содержащих газовых потоков для лечения больных с остеомиелитами нижней челюсти представляется весьма перспективным и актуальным
Цель исследования:
Повышение эффективности лечения одонтогенного и травматического остеомиелита нижней челюсти, путем включения в комплексную терапию экзогенного оксида азота для оптимизации процессов репаративнои остеорегенерации и снижения гнойно-воспалительных осложнений
Основные задачи исследования:
Изучить особенности морфофункционального состояния эритроцитов периферической крови у больных остеомиелитом с использованием метода витальной компьютерной морфометрии,
Оценить влияние экзогенного оксида азота на морфофунк-циональное состояние эритроцитов периферической крови при проведении NO-терапии больным с остеомиелитом,
Выявить и количественно оценить уровень нарушений клеточного звена неспецифической резистентности у больных остеомиелитом на основе витальных морфометрических показателей морфофункционального состояния нейтрофильных гранулоцитов,
Провести мониторинг показателей неспецифического иммунитета (морфофункциональное состояние нейтрофилов, фагоцитарная активность) у пациентов с остеомиелитом, получающих традиционное комплексное лечение и при дополнительном применении процедур NO-терапии,
Определить клиническую эффективность NO-терапии у пациентов с остеомиелитами нижней челюсти, оценив влияние экзогенного оксида азота на динамику клинических проявлений заболевания и сроки стационарного лечения
Научная новизна исследования:
В результате проведенных исследований изучены особенности клинического течения остеомиелита нижней челюсти в современных условиях Бактериологический анализ микробного пейзажа при остеомиелитах позволил провести детальную этиологическую диагностику заболевания и выявить наиболее значимые этиопатогенетиче-ские факторы развития данного патологического инфекционного процесса
Исследована роль факторов неспецифической резистентности в развитии данного гнойно-некротического заболевания по динамике морфометрических показателей нейтрофильных гранулоцитов, что позволяет не только расширить знания по иммунопатогенезу остеомиелита, но, и дает возможность создать базу для разработки новых подходов к коррекции выявленных нарушений
Впервые изучено действие экзогенного оксида азота на морфофункциональное состояние живых, циркулирующих эритроцитов периферической крови
На основании анализа клинических данных и результатов цито-морфометрических показателей изучена эффективность применения экзогенного оксида азота в комплексной терапии травматического и одонтогенного остеомиелита в качестве средства, ускоряющего процессы репаративной остеорегенерации и снижающего угрозу прогрес-сирования гнойно-воспалительных осложнений
Практическая значимость исследования:
Проведение детальной бактериологической диагностики остеомиелитов путем выявления этиологически значимого микробного возбудителя может способствовать индивидуальной коррекции антибактериального лечения
Полученные клинико-экспериментальные данные позволяют определить важные особенности клиники, диагностики и лечебной
тактики для пациентов с одонтогенными и травматическими остеомиелитами
Результаты проведенных исследований и их внедрение в практику дают возможность обеспечить улучшение качества обследования, лечения и реабилитации больных остеомиелитом путем внедрения в практику челюстно-лицевой хирургии новых дополнительных методов лечения, в частности, NO-терапию
Апробация работы
По материалам диссертации опубликована 7 научных работ Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 23-й и 24-й Российских конференциях «Морфометрия в диагностике болезней» /Москва, 2005 г, 2006 г /, на конференции ассоциации физиотерапевтов и специалистов немедикаментозных методов лечения Ставропольского края /Ставрополь, 2005/, XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов /С-Пб,24-26 мая 2006/, на краевой конференции Ассоциации стоматологов Ставропольского края « Стоматология в 21 веке» / Ставрополь, апрель 2006, 2007 гг/, на 18-ом международном симпозиуме Европейской Ассоциации челюстно-лицевых хирургов /Испания, Барселона, 13-17 сентября 2006 г./
Внедрение результатов работы
Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии, отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ 4-ой городской клинической больницы (г Ставрополь), клиники челюстно-лицевой хирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института им М Ф Владимирского (г Москва) Результаты исследований используются в учебном процессе кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Библиография включает 98 отечественных и 48 зарубежных источников литературы Работа иллюстрирована 25 рисунками и 11 таблицами
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Морфометрические показатели клеток крови являются информативными диагностическими критериями, объективно характеризующими особенности морфофункционального состояния клеточного звена гомеостаза, позволяют количественно оценить уровень пато-морфологических и функциональных нарушений при остеомиелите, эффективность и адекватность применяемых методов лечения
Одним из важных патогенетических звеньев в формировании клинических проявлений и развитии гнойно-воспалительных осложнений при остеомиелите нижней челюсти являются нарушения морфофункционального состояния клеточного звена гомеостаза, в том числе, эритроцитов и нейтрофильных гранулоцитов, играющих важную роль в процессах микроциркуляции и антимикробной защиты организма
3 Включение в схему послеоперационного ведения больных с остеомиелитом нижней челюсти сеансов NO-терапии способствует повышению эффективности лечения за счет относительно быстрого купирования клинических проявлений, нормализации показателей неспецифической резистентности, уменьшения количества осложнений и сокращения сроков пребывания в стационаре
