Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные принципы реабилитации больных с деформациями, дефектами мягких тканей век и скуло орбитального комплекса - обзор литературы 14
1.1. Распространенность, клинико-анатомические проявления, диагностика патологических изменений век и мягких тканей периорбитальной области врожденного и приобретенного характера 14
1.2. Принципы хирургической коррекции и послеоперационной реабилитации при деформациях, дефектах век и мягких тканей периорбитальной области 24
Глава 2. Материал и методы исследования 53
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 53
2.2. Обследование и предоперационная подготовка пациентов с деформациями век и мягких тканей периорбитальной области 61
2.3. Обезболивание и методы хирургического лечения. Предоперационная подготовка пациентов с деформациями век и мягких тканей периорбитальной области 74
2.4. Методы восстановительного лечения 80
2.5. Морфо-функциональные методы исследования 83
2.6. Статистическая обработка данных исследований 88
Глава 3. Оценка патологических изменений век и мягких тканей периорбитальной области при врожденных и приобретённых деформациях 89
3.1. Анализ клинических проявлений и функциональных нарушений при косых расщелинах лица 89
3.2. Анализ патологии у пациентов с посттравматическими деформациями и дефектами мягких тканей средней зоны лица 97
3.3. Роль анатомо-функциональных нарушений в патогенезе ретракции век 104
3.4. Особенности клинических проявлений и классификация врожденных и приобретенных посттравматических деформаций, дефектов век и мягких тканей периорбитальной области 112
3.5. Анализ клинических проявлений инволюционных деформаций верхних век и бровных областей 118
3.6. Анализ клинических проявлений инволюционных деформаций нижних век, подглазничных и скуловых областей 127
Глава 4. Особенности морфологической структуры тканей век, лоскутов и гемомикроциркуляции в них при рубцовых деформациях, инволюционных изменениях и блефароптозе 134
4.1. Результаты исследования морфологической структуры рубцово измененных тканей век 134
4.2. Морфологическая структура тканей век в области имплантированной политетрафторэтиленовой пластины «Экофлон» 141
4.3. Особенности морфологической структуры свободного кожного лоскута в области век до и после приживления 145
4.4. Особенности морфологического строения тканей век при блефарохалазисе 150
4.5. Особенности морфологического строения тканей верхних век при блефароптозе 155
4.6. Особенности морфологического строения утолщенных век 161
4.7. Особенности морфологической структуры аутотрансплантированного жира в периорбитальной области 164
4.8. Результаты исследования гемомикроциркуляции в рубцово измененных тканях век 168
4.9. Особенности гемомикроциркуляции в свободном кожном лоскуте на этапах приживления 170
4.10. Динамика изменений параметров гемомикроциркуляции в лобном и височном вваскуляризированных лоскутах на этапах приживления 176
4.11. Особенности гемомикроциркуляции в коже век при блефарохалазисе 181
4.12. Влияние магнитотерапии и газожидкостной дермабразии на гемомикроциркуляцию в тканях век после травм и блефаропластических операций 183
Глава 5. Хирургическая коррекция деформаций, дефектов век и мягких тканей периорбитальной области 185
5.1. Устранение деформаций с применением аутотрансплантации тканей и сложных ротационных лоскутов 185
5.2. Послеоперационное ведение 197
5.3. Особенности реконструктивной блефаропластики при дистопии углов глаза 198
5.4. Оценка эффективности кантопексии и кантопластики при коррекции дистопии углов глаза 205
5.5. Оценка результатов хирургического лечения больных с дефектами век и мягких тканей периорбитальной области 216
Глава 6. Хирургическая тактика при инволюционных деформациях век и мягких тканей периорбитальной области 232
6.1. Основные принципы верхней эстетической блефаропластики при нестандартных клинических ситуациях 232
6.2. Дифференцированный подход к хирургической коррекции псевдоблефарохалазиса 243
6.3. Послеоперационное ведение 250
6.4. Анализ результатов применения верхней эстетической блефаропластики и бровпексии 252
6.5. Критерии оценки эффективности верхней блефаропластики и бровпексии 273
6.6. Дифференцированный подход к хирургической коррекции инволюционных деформаций нижних век и мягких тканей подглазничной и скуловой областей 277
6.7. Анализ эффективности применения нижней эстетической блефаропластики 291
6.8. Критерии оценки эффективности нижней эстетической блефаропластики 305
Глава 7. Восстановительное лечение после травм и коррегирующих операций на веках и периорбитальной области 308
7.1. Особенности рубцевания повреждённых тканей век и периорбитальной области после травм блефаропластических операций и основные принципы подбора методов восстановительного лечения 308
7.2. Оценка эффективности методов восстановительного лечения 312
Заключение 323
Выводы 347
Практические рекомендации 350
Список литературы 353
Приложение 389
- Распространенность, клинико-анатомические проявления, диагностика патологических изменений век и мягких тканей периорбитальной области врожденного и приобретенного характера
- Анализ клинических проявлений инволюционных деформаций верхних век и бровных областей
- Оценка результатов хирургического лечения больных с дефектами век и мягких тканей периорбитальной области
- Оценка эффективности методов восстановительного лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема лечения пациентов с деформациями век и периорбитальных областей связана с необходимостью сохранения или одновременного восстановления формы, функций век, нормальных анатомических соотношений тканей и приемлемых с эстетической точки зрения контуров лица. По этиологии деформации бывают врожденными и приобретенными, различными по клиническим проявлениям и функциональным нарушениям, но почти во всех случаях влекут за собой психологические проблемы из-за ухудшения внешности человека и снижения качества его жизни (А.И. Неробеев, В.И. Малаховская, Ц.М. Шургая, 2000; J.P. Brader, DJ. Hurwitz, M. H. Carstens, J.D. David, 2006).
Так, врожденные деформации век и мягких тканей периорбитальной области встречаются при косых носо-глазничных или рото-глазничных атипичных расщелинах лица и относятся к достаточно редким (1:100000) порокам развития. Особенностью лечения таких пациентов является невозможность полного устранения сложных деформаций, используя лишь челюстно-лицевой или офтальмологический подход, так как для большинства указанных дефектов характерны эктропион, выворот, колобомы век, микро- или анофтальмия, носо-челюстная гипоплазия, нарушение слезоотводящего аппарата, деформации скулоорбитального комплекса (J.D. David, 2006; J.P. Brader, D.J. Hurwitz, M.H. Carstens, J.D. David, 2006; C.D. McCord, M.A. Codner, 2008).
В общей структуре травматизма травмы челюстно-лицевой области составляют около 40% и имеют тенденцию к росту в среднем на 2% в год, при этом преобладает контингент пострадавших в возрасте от 20 до 50 лет, то есть в период наибольшей трудоспособности (Н.А. Рабухина, 1991). Среди больных с повреждениями костей лицевого скелета на долю скулоглазничного комплекса приходится 37,5%. Переломы сочетаются с повреждением глазного яблока в 6,6% случаев, век у 25,5% пациентов и мягких тканей лица у 72,2% больных, в 35,5% случаев деформации обусловлены образованием патологических рубцов (В.А. Кашлян, 2004, Т.В. Брайловская, 2009).
До настоящего времени определенную сложность с точки зрения реконструкции представляют посттравматические дефекты век и мягких тканей периорбитальной области (С.А. Васильев, 2002; У.А. Курбанов с соавт., 2009; А.Е. Белоусов 2010; M.Y. Mommaerts, G. De Riu, 2000; S.W. Fosko, M.E. Hartstein, 2007; D.B. Hom, W.D. Tope, 2007; S.A. Kaltreider, 2007; C.D. McCord, M.A. Codner, P. Bowman, 2008). Остаются открытыми вопросы рационального выбора донорской зоны для забора тканей или выкраивания лоскутов с точки зрения достаточности объема, жизнеспособности, эстетического соответствия, возможности одномоментного использования различных имплантатов или трансплантатов для воссоздания или укрепления опорных структур век.
Возросший спрос на операции эстетического профиля способствовали, с одной стороны, активному развитию пластической хирургии в России, с другой – появлению новой категории больных с различными рубцовыми деформациями век и окружающих тканей после пластических операций (А.И. Неробеев, 1997; А.Е. Белоусов, 2005; С.А. Обрубов, В.А. Виссарионов, 2006; В.И. Сергиенко, А.А. Кулаков с соавт., 2010; Е.Э. Луцевич, 2011; О. Carriquiry, C. Seoane, M. Londinsky, 2006; Hamid Massiha, 2007). Практически не освещены в литературе способы профилактики этих деформаций и методы восстановительного лечения после блефаропластических операций. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения исследований и разработки системы комплексной реабилитации пациентов с врожденными и приобретенными деформациями, дефектами век и мягких тканей периорбитальной области.
Цель исследования: оптимизация хирургических подходов и повышение эффективности комплексной реабилитации пациентов с врожденными и приобретенными деформациями век и мягких тканей периорбитальной области.
Задачи исследования:
1. Систематизировать виды дефектов и врожденных и приобретенных деформаций век и мягких тканей периорбитальной области для создания рабочих классификаций в соответствии с принципами их хирургического лечения.
2. Изучить факторы, способствующие возникновению ретракции век после травм и блефаропластических операций.
3. Изучить морфологическую структуру тканей век и особенности гемомикроциркуляции в них с помощью лазерной допплеровской флоуметрии при рубцовых деформациях, блефарохалазисе, блефароптозе до и после блефаропластических операций.
4. Разработать хирургическую тактику и обосновать применение различных лоскутов для устранения врожденных и посттравматических дефектов век и мягких тканей периорбитальной области с учетом тяжести патологии и анализа имеющихся способов их коррекции.
5. Разработать дифференцированный подход к хирургической коррекции инволюционных деформаций век и мягких тканей периорбитальной области в нестандартных клинических ситуациях и у пациентов в группе риска формирования послеоперационной ретракции нижних век.
6. Разработать и обосновать дифференцированный подход к восстановительному лечению пациентов с рубцовыми деформациями век и мягких тканей периорбитальной области после травм и блафаропластических операций.
7. Разработать критерии оценки эффективности проведенного лечения пациентов с деформациями век и мягких тканей периорбитальной области различной этиологии.
Научная новизна
Впервые:
- проведен комплексный сравнительный анализ патологии при врожденных и приобретенных деформациях, дефектах век и мягких тканей периорбитальной области за 10 летний период, установлены сходные клинические проявления и типичные функциональные нарушения органа зрения у данной категории больных;
- разработана единая рабочая классификация врожденных и приобретенных деформаций, дефектов век и мягких тканей периорбитальной, включающая точную характеристику дефектов, ретракции век, дистопии углов глаз и функциональных нарушений органа зрения, подлежащих коррекции;
- разработана рабочая классификация инволюционных деформаций век и мягких тканей периорбитальной области, которая основана на клинико-морфологических особенностях состояния деформированных тканей и факторов риска формирования ретракции век;
- установлены причины возникновения ретракции век, дистопии углов глаз, птоза брови, разработаны антропометрические методы их диагностики, способы устранения и профилактики;
- на основании клинико-морфологических, функциональных исследований научно обоснованы показания к применению свободных кожных, васкуляризированных, полнослойных щечно-скуловых лоскутов у пациентов с дефектам век и периорбитальных областей с учетом исходного состояния тканей в зонах предполагаемой коррекции;
- на основании проведенных клинико-морфологических, анатомо-функциональных исследований научно обоснован комплекс оптимально эффективных хирургических методов при блефарохалазисе, псевдоблефарохалазисе, А–деформации, у пациентов в группе риска формирования ретракции нижних век, включающих хиругические методики, позволяющие устранить причины деформаций, повысить эффективность блефаропластических операций и снизить количество осложнений до 1,2%.
- на основании морфологических исследований рубцово-измененных тканей век и гемомикроциркуляции в них, разработан и научно обоснован дифференцированный подход к восстановительному лечению пациентов с деформациями, дефектами век и мягких тканей периорбитальной области после травм и блефаропластических операций;
- на основании анализа полученных результатов хирургического и восстановительного лечения пациентов с врожденными и приобретенными деформациями век и окружающих тканей разработаны критерии оценки эффективности блефаропластических операций с учетом эстетического соответствия, функциональных нарушений органа зрения и необходимости проведения повторной хирургической коррекции.
Практическая значимость
Разработанные классификации врожденных, посттравматических и инволюционных деформаций век и мягких тканей периорбитальной области упрощают диагностику патологических изменений.
На основании изучения особенностей гемомикроциркуляции методом ЛДФ в процессе приживления лобного лоскута, определены критерии его жизнеспособности, что позволяет точно установить сроки проведения 2 этапа лечения.
На основании изучения морфо-функциональных особенностей деформированных тканей разработан патогенетический подход к дифференцированному применению свободных кожных и васкуляризированных лоскутов, что повышает эффективность оперативного лечения пациентов с дефектами век.
Укрепление нижнего века с помощью политетрафторэтиленового (ПТФЭ) имплантата или аутологичного хряща при выраженной атрофии или гиперэластичности тканей век, сенильной патологии, гипотонии, атонии нижних век и экзофтальме, позволяет выполнить хирургическую коррекцию в один этап, предотвратить послеоперационную ретракцию век и повысить эффективность блефаропластических операций у данной категории пациентов.
Усовершенствованный метод коррекции сквозного краевого дефекта век с одномоментным формированием внутренней выстилки и свободной аутотрансплантации ресниц позволяет сократить количество этапов и повысить эффективность хирургического лечения данных пациентов.
Разработанный модифицированный способ кантопластики позволяет минимизировать возникновение вторичных деформаций и повысить эффективность лечения пациентов с рубцовыми деформациями век в сочетании с дистопией наружного угла глаза более 5 мм.
Применение усовершенствованного способа нижней эстетической блефаропластики у пациентов в группе риска формирования ретракции век позволяет исключить вторичные деформации и повысить эффективность блефаропластических операций.
Разработанный новый способ диагностики птоза брови по положению внутреннего края брови и углу подъема брови, позволяет использовать его для планирования и объективной оценки эффективности хирургической коррекции данного состояния.
Применение модифицированных способов верхней блефаропластики, диагностики и устранения птоза брови через блефаропластический доступ позволяет осуществлять хирургическое лечение с учётом индивидуальных клинико-анатомических проявлений инволюционных деформаций верхних век и бровной области.
Разработанный и научно обоснованный дифференцированный подход к восстановительному лечению пациентов с рубцовыми деформациями век и мягких тканей периорбитальной области с включением магнитотерапии, ультрафонофореза, газожидкостной и механической дермабразии, местной Букки -, гормоно- и компрессионной терапии, позволяет сократить сроки медицинской реабилитации у данной категории пациентов.
Научные положения, выносимые на защиту
1. На основании клинико-функциональных исследований разработаны рабочие классификации врожденных, посттравматических и инволюционных деформаций век и мягких тканей периорбитальной с учетом распространённости, наличия дефицита тканей, лагофтальма, дистопии углов глаз, функциональных нарушений органа зрения, факторов риска ретракции век и индивидуальных клинико-анатомических особенностей, позволяющие осуществлять точную диагностику патологических состояний.
2. Установлено, что причиной ретракции век является дефицит тканей и нарушенный баланс сил, деформирующих и удерживающих веко в нормальном положении, способствуют ретракции патологические рубцы, экзофтальм, патология леватора, гипотония нижних век и гиперэластичность тканей, в том числе тарзальной пластинки и связочного аппарата век в различных сочетаниях.
3. Установлены нарушения морфологической структуры коллагеновых и эластических волокон, капилляров, венул, эпидермальных производных и гемомикроциркуляции в тканях век при рубцовых деформациях, блефарохалазисе, а также в перемещаемых лоскутах на этапах проведения реконструктивных операций, что объясняет патогенез посттравматической и инволюционной их атрофии.
4. Дифференцированный подход к хирургическому лечению пациентов с деформациями век и мягких тканей периорбитальной области, основанный на клинических проявлениях, морфо-функциональных изменениях, использовании различных лоскутов, синтетических имплантатов свободной аутотрансплантации тканей, усовершенствованных техник нижней, верхней блефаропластики, кантопластики и коррекции птоза брови в сочетании с восстановительным лечением позволяет сократить количество этапов, осложнений до 1,2% и сроки медицинской реабилитации пациентов.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены и применяются в ФГБУ «Московский научно-исследовательский Институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (Москва); ФГБУ НИИ Глазных болезней РАМН (Москва); ОАО «Институт Пластической Хирургии и Косметологии» (Москва); ГБУЗ «Областная детская клиническая больница» (Владимир); Клинике ООО «Эстетическая медицина» (Обнинск); ООО «Американская Медицинская Клиника» (Санкт-Петербург); МБУЗ Городской клинической больнице скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича (Красноярск).
Апробация результатов исследования
Основные материалы диссертации доложены на 25 конгрессах и конференциях, в том числе на «V Международном Конгрессе по пластической хирургии и онкологии» (Новосибирск, 2002); Заседании секции «Московского общества пластической и реконструктивной хирургии» (Москва, 2003); «VI Международном Конгрессе по пластической хирургии и онкологии» (С.-Пб., 2003); «Международной конференции по актуальным вопросам эстетической медицины» (Киев, 2007); Научно-практической конференции НИИ Глазных болезней им. Гельмгольца «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф» (Москва, 2007); «II Форуме национального альянса дерматологов и косметологов (Ростов-на-Дону, 2008); X Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2008, 2010); VI международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 2008); Международной стоматологической конференции «Современные технологии в реконструктивной хирургии и имплантологии» (Москва, 2009); Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 8-10 июня 2011г); XI международном симпозиуме по эстетической медицине, VI Профессиональном форуме «Искусство пластической хирургии» (Москва, 2012); Научно-практической конференции по проблемам пластической хирургии и косметологии (Казахстан, Алматы, 2012); Общеинститутской конференции и проблемной комиссии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» (Москва, 2010, 2011, 2012гг.).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 31 научная работа, в том числе 1 монография, 19 - в журналах, рекомендованных ВАК, из них 6 - в журналах с международным цитированием. Получено 11 патентов на изобретения.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 395 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, из них 1 глава материалы и методы и 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 368 источников (172 отечественных и 196 зарубежных), содержит 23 таблицы и 225 иллюстраций.
Распространенность, клинико-анатомические проявления, диагностика патологических изменений век и мягких тканей периорбитальной области врожденного и приобретенного характера
«Средняя зона лица человека в большей степени, чем другие, характеризует внешний вид личности» (А.И. Неробеев, 2000). Её рельеф и глаза являются основными носителями красоты лица и выражения эмоций, а любые повреждения заметны и нередко приводят к эстетическим дефектам с нарушением функций поврежденных тканей. Деформации и дефекты этих областей могут быть результатом травм, опухолей, воспалительных процессов, ожогов, врожденных аномалий развития, после различных операций и инволюционных изменений [17,20,22,25,30,33,40,45,47,63,94,105,106,168,173, 233,240,276,319]. Проблемы, связанные с устранением этих деформаций обусловлены сложным рельефом средней зоны лица и ограниченными возможностями использования пластического материала из окружающих областей [112]. Особенную трудность представляют сочетанные деформации с вовлечением век и повреждением глазного яблока.
Среди всех пороков развития самыми распространенными являются поражения челюстно-лицевой и кранио-фациальной областей, вовлекающие череп и глазницу - церебро-кранио-фациальные дисплазии, дефекты лица и черепа - черепно-лицевые дисплазии, дефекты челюстей и лица - челюстно-лицевые дисплазии [18,19,102,103,198,211,249,254,264,291,326,354].
Деформации век с дефектом (например, колобома) и без дефекта тканей могут также встречаться при врожденных атипичных (косых) рото- и носо-глазничных расщелинах лица. Заболеваемость составляет 1,4 - 6,8 на 100000 новорожденных детей [130,211,277,318,342]. Причины возникновения пороков развития до настоящего времени остаются недостаточно выясненными. Известно, что косые расщелины лица возникают вдоль эмбриологических линий в процессе нарушений определенных этапов морфогенеза лицевого скелета и встречаются спорадически. Причинами таких нарушений могут быть: эндокринные и обменные заболевания в организме матери, инфекционные болезни, радиоактивное облучение, отравление лекарственными препаратами (например, антиконвульсанты, ретиноевая кислота, стероиды, транквилизаторы и др.) при беременности, алкогольная интоксикация плода, заболевания крови, неправильного положения плода и др. [75,130, 187,211,355]. Считается, что именно орбита, пограничная с другими областями, наиболее восприимчива к различным негативным воздействиям.
Поэтому больше всего расщелин и очагов гипоплазии найдены в области глазницы и верхней челюсти, чем в других областях головы [318]. Harkins (1962) разделил черепно-лицевые расщелины, захватывающие глазницу, на основе их анатомо-топографического расположения на носо глазничные (№ 3 по P. Tessier) и рото-глазничные (№ 4, 5 по P. Tessier). Данная классификация была подтверждена американской ассоциацией восстановления черепно-лицевых расщелин (AACPR) [Цитата по Pfeifer G.,1991]. При носо- и рото-глазничных расщелинах лица патогенетически правомерно использовать термин скуло-орбитальные дисплазии. В большинстве случаев для данной патологии характерны дефект кожи, слизистой оболочки боковых скатов носа и нижнего века, разобщение круговой мышцы глаза, нарушение проходимости носослезного канала, дефект костной ткани верхней челюсти (гипоплазия в трех измерениях), нижнего края орбиты, грушевидной апертуры и лобного отростка верхней челюсти, анофтальм, микрофтальм, анкиблефарон, колобомы век, эпикантусы, эпиблефарон, дистихиаз и др.. Для носо-глазничной расщелины колобома может быть единственным клиническим проявлением [69,75,187,211,351]. Для рото- глазничной расщелины лица № 4 характерными клиническими проявлениями являются: деформация внутреннего угла глаза и слезоотводящей системы, микрофтальм или анофтальм. Обычно при данной патологии колобома (сквозной дефект) века чаще всего имеет треугольную или другую форму с основанием у края века [32,69]. Считается, что при атипичной расщелине лица № 5 костные деформации более выражены, они встречаются в виде вертикальной дистопии орбиты и выраженной гипоплазии верхней челюсти и скуловой дуги, небольшой асимметрии структур основания и свода черепа, поэтому её иногда называют глазнично-лицевой расщелиной. Данный тип расщепления считается самым редким из всех косых расщелин лица. Чаще всего верхние веки, брови и глазные яблоки при этой расщелине остаются интактными [29,187,211]. В некоторых случаях выявлена гипоплазия тела верхней челюсти разной степени выраженности без расщепления. Окружающие расщелину ткани, могут быть гипо- или гиперплазированы [13,19,318]. Обычно лечение данного контингента больных проводят челюстно-лицевые хирурги, однако чрезвычайно важным является коррекция функциональных нарушений органа зрения и его придаточного аппарата глаза с участием врача-офтальмолога.
Причинами приобретенных деформаций век и мягких тканей периорбитальной области могут быть различные травмы (операционная, бытовая, производственная, автодорожная, ожоговая, взрывная и др.), повреждение химическими веществами, злокачественные и доброкачественные новообразования, а также воспалительные процессы, сопровождающиеся некрозом тканей [216,219]. По статистике открытые повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области составляют 12,5% от общего числа травматологических больных. Чаще им подвержены мужчины (76,5%) и лица трудоспособного возраста (88,2%). Установлено, что наибольшее количество повреждений получено в транспортных авариях [28,63,64,126]. По сообщениям разных авторов дорожный травматизм в настоящее время имеет удельный вес от 35,5%о до 63,32%. Как правило, это тяжелые сочетанные травмы с повреждением глазницы или скуло-орбитального комплекса, передней и задней черепной ямок, решетчатого лабиринта и лобной пазухи [8,46,69,145]. У большинства травмированных больных выявлен энофтальм, гипофтальм, диплопия разной степени выраженности [18,47,89,92,144,145]. Отмечено, что почти у 40% пациентов после адекватной репозиции отломков в последующем сохраняются остаточные деформации щечно-скуловых областей [6,9,192,325]. Повреждение век при открытой травме наблюдаются в 19,8% случаев. Очень часто повреждения костных и мягких структур глазницы сочетаются с травмой глазного яблока [50,149,150]. Около 17% больных ежегодно оперируются по поводу ожогов век. Для ожоговых травм с дефицитом тканей характерны симблефарон, колобомы, мадароз, рубцовый выворот или заворот, трихиаз [54].
Существуют разные классификаций травматических повреждений, век и скуло-орбитального комплекса, основанные на взаимосвязи травмирующего фактора и вида деформации. Следует отметить, что знание причин возникновения травм и деформаций средней зоны лица необходимо в большей степени для правильной организации системы профилактических мероприятий несчастных случаев, а в практической работе планирование комплексного лечения обычно основывается на анализе их клинических проявлений и функциональных нарушений. Многие авторы, занимающиеся реконструктивной челюстно-лицевой хирургией, попытались систематизировать разнообразные клинические признаки и представить их в виде классификаций при повреждениях век и/или средней зоны лица.
Так, Г.И. Емиленко (1980) разработала классификацию послеожоговых Рубцовых деформаций век, в которой выделила случаи, когда выворот век был обусловлен Рубцовыми тяжами в прилежащих областях и при непосредственном поражении кожи век с учётом наличия рубцовых эпикантусов. В разные годы были представлены классификации посттравматических дефектов век по повреждающим факторам, анатомо-топографическим признакам, включающие характеристику рубцового выворота, птоза, сквозных дефектов век, эпикантусов и др. [33,77,80,143]. Существует анатомо-функциональная классификация изолированных повреждений и заболеваний век, включающая их дислокационные изменения без нарушения адаптации к глазному яблоку (дислокация век, спаек век, глазной щели, эпикантусы, нарушение формы глазной щели), нарушения положения (выворот, заворот, трихиаз, энофтальм), смыкания (ретракция, рубцовое укорочение век, рубцовый и паралитический лагофтальм, колобомы век, блефароспазм и др.), синхронных движений и др.[45]. Но отсутствие у данной классификации характеристики негативных факторов, приводящих к ретракции и функциональным нарушениям век затрудняют её использование в практике.
Анализ клинических проявлений инволюционных деформаций верхних век и бровных областей
Обследовано 292 пациента (46,6%) с инволюционными изменениями верхних век и бровных областей, которые проявлялись в виде кожной складки (избытка кожи), жировых «грыж» в средних и медиальных отделах век, блефарохалазиса и псевдоблефарохалазиса. Дополнительно были выявлены медиальный эпикантус, птоз верхнего века, птоз слезной железы, ложный птоз брови, контурирование подбровного жира, экзофтальм («отрицательный вектор»), гипоплазия, аплазия, углубление тарзальной складки в центральном отделе в виде А-деформации в различных сочетаниях (рис. 28-36). Частота встречаемости различных клинических проявлений представлена в таблице №14, где для лучшей визуализации дополнительно произведён расчёт в % от 292 пациентов, взятых за 100%.
Предоперационный осмотр позволил выявить у 5,6% пациентов А-деформацию верхнего века с одной или двух сторон. Так как в доступной литературе мы не встретили сообщений об анатомо-топографических структурах, формирующих треугольное втяжение естественной складки верхнего века, то во время ВЭБ обратили внимание на следующие моменты.
При А-деформации четко визуализировались волокна в составе тарзоорбитальной фасции, которые отходили от средне-латеральной части хрящевой пластинки под углом 45 косо кверху, были связаны с апоневрозом леватора и присоединялись к надкостнице в средне-медиальном отделе верхнего края орбиты (рис. 29). В среднем отделе орбитальный жир не контурировался.
Эпикантус III типа или эпиблефарон имели 2,4% пациентов. 3,8% пациентов имели разного типа эпикантусы с двух сторон. Учитывая, что эпикантальные складки всех типов формируются за счет недостатка кожи у внутреннего угла глаза, Z-образного изгиба волокон круговой мышцы глаза с 123 внутренней стороны и низкого прикрепления волокон сухожилия леватора относительно реберного края верхнего века, становится очевидным необходимость включения в ВЭБ хирургические приемы эпикантопластики.
Блефарохалазис выявлен у 4,5% пациентов, изолированный в области верхних век - в 1,4% случаях и в области верхних и нижних век - у 3,1% пациентов. При визуальном осмотре кожа век была истончена, сухая с сетью мелких морщин, в том числе и в области тарзальной пластинки (в норме кожа в претарзальной области гладкая, имеет плотное сращение с круговой мышцей глаза, а последняя - с тарзальной пластинкой), с выраженным сосудистым рисунком и/или коричневым пигментом и свисала в виде складки до ресничного края или даже перекрывала его.
Аплазию тарзальной складки имели 3,8% пациентов с ориентальными веками (рис. 38). Гипоплазия тарзальной складки в 8,3% случаев явилась характерным признаком блефарохалазиса и гиперэластичности тканей (рис. 39). Гипоплазированная складка плохо визуализировалась и свободно смещалась с тонкой кожей, сама кожа при гиперэластичности легко поддавалась растяжению, а после размыкания пальцев она длительное время оставалась в растянутом состоянии, медленно сокращалась и возвращалась в исходное состояние.
Птоз слезной железы диагностировали у 4,3% пациентов без патологии самой железы при блефарохалазисе, гиперэластичности тканей и утолщенных веках.
Птоз верхнего века (блефароптоз) выявлен в 2,6% случаев, чаще встречался односторонний птоз врожденной этиологии (1,7%). У 1,8% пациентов диагностировали проявления легкой степени птоза, в 0,8% случаев -умеренного с хорошей (8-15мм) или сниженной (5-7мм) функцией леватора. При планировании ВЭБ у данных пациентов ориентировались преимущественно на функцию леватора, так как от неё зависела хирургическая тактика и стабильность полученного эффекта коррекции. Пациентов с тяжелой степенью птоза в исследование не включали, они проходили лечение в специализированном учреждении. Следует отметить, что не все пациенты с легкой степенью птоза знали о данной патологии до операции. При выявлении птоза верхнего века все больные проходили офтальмологическое, терапевтическое и неврологическое обследование. Так, у 0,7% пациентов-женщин (2 случая) с двусторонним птозом диагностирована миастения с прогрессирующим течением. В остальных случаях причина патологии оставалась неизвестной.
125 Асимметричные по форме верхние веки и глазные щели имели 28,1% пациентов за счет разной степени выстояния глазного яблока относительно нижнего края орбиты по результатам экзоофтальмометрии и антропометрии (Рис. 40).
Следует отметить, что по результатам обследования они не имели патологии органа зрения, глазницы и периорбитальной области с обеих сторон. Физиологическая асимметрия проявлялась в виде разного размера глазных щелей справа и слева в вертикальном направлении и разной высоты и глубины тарзальной складки. При обследовании установлено, что чем больше выстоит глазное яблоко, тем больше высота и меньше глубина естественной складки. Разница между правой и левой сторонами по глубине естественной складки в среднем составила 2,1±0,8мм, по высоте - 1,5±0,6мм, по вертикальному размеру глазной щели в области наружного края роговицы (при открытых глазах и взгляде прямо) - 1,8±0,3мм, по выстоянию глазного яблока - 2,6±1,3мм.
Таким образом, из общего количества обследованных пациентов 1/3 имела инволюционные деформации верхних век без каких-либо особенностей, поэтому они не нуждались в усложнении хирургической техники и составили подгруппу 2А. У 2/3 пациентов, объединённых в подгруппы 2Б и 2Г выявлены блефарохалазис, псевдоблефарохалазис в сочетании с птозом брови,медиальные эпикантусы различного типа, гипоплазия или аплазия тарзальной складки, утолщенные верхние веки, птоз слезной железы, локальное скопление подбровного жира, птоз верхнего века, А-деформация естественной складки в различных сочетаниях. Данные ситуации расценены как не стандартные с очевидной необходимостью усовершенствования общепринятой 126 техники ВЭБ и разработки дифференцированного подхода к их хирургической коррекции. Все клинические проявления инволюционных деформаций верхних век систематизировали в единую классификацию с учетом основных часто встречающихся топографо-анатомических особенностей строения орбитальных и периорбитальных областей.
Оценка результатов хирургического лечения больных с дефектами век и мягких тканей периорбитальной области
Анализируя клинические проявления врожденных и приобретенных дефектов век и мягких тканей периорбитальной области, включая осложнения после блефаропластических операций, следует отметить, что все пациенты (18,9%) имели ретракцию век. Её причиной явились дефицит тканей, рубцовая контрактура, гипотония, гиперэластичность тканей и экзофтальм в различных сочетаниях. У пациентов с обширными Рубцовыми деформациями век и окружающих областей дополнительно отмечена выраженная атрофия тканей в виде уменьшения их толщины, объема и изменения контуров.
Морфологические исследования выявили в рубцах истончение пучков коллагеновых волокон со значительным увеличением межволоконных пространств, обеднение эластической сети, в отдельных случаях -гиперэластоз, в круговой мышце глаза - рубцовые, дистрофические и дисциркуляторные изменения, отражающие ухудшение её структурного и функционального состояния. Преобладание расширенных кровеносных капилляров и венул в рубцах с неравномерным диаметром просвета свидетельствуют о застойных явлениях, а расширенные лимфатические капилляры, о нарушении лимфообращения и лимфостазе в рубцово-измененных тканях век. По данным ЛДФ, в сформированных рубцах имеется тенденция к снижению перфузии за счет снижения активных (миогенных и эндотелиальных) и пассивных механизмов регуляции микроциркуляции крови при циркуляторном стазическом типе расстройства. Выявленные особенности были учтены при использовании различных лоскутов, пластики местными тканями, планировании хирургической коррекции и послеоперационного восстановительного лечения.
Следует отметить, что пациенты с дефектом тканей были самыми сложными с точки зрения реконструкции, так как нуждались в дополнительном объёме пластического материала для восполнения имеющегося дефицита. В данных случаях оптимальным явилась пластика с помощью свободных кожных или васкуляризированных многослойных лоскутов. Основными критериями выбора метода пластики у этих пациентов явились: достаточность объема, жизнеспособность тканей и его эстетическое соответствие.
Свободная аутотрансплантация свободных кожных лоскутов была успешно применена у пациентов 1А подгруппы с удовлетворительными и хорошими результатами у 9,4% пациентов и неудовлетворительным - 0,2% случаев. Причинами неудовлетворительного результата и рецидива стойкой ретракции век стали в одном случае частичный некроз пересаженного кожного лоскута, в другом - значительное сокращение пересаженного лоскута и рубцовая контрактура (рис. 125).
Остаточные деформации были полностью устранены через 4 месяца путем повторной аутотрансплантации свободного кожного лоскута, взятого с противоположной ушной раковины. В 3-х случаях результат был расценен как удовлетворительный, так как сокращение ранее пересаженного лоскута способствовало частичному рецидиву деформации, поэтому свободную кожную аутотрансплантацию проводили в два этапа (рис. 126). С помощью аутотрансплантации свободной кожи удалось у всех больных с поверхностными дефектами век независимо от этиологии деформации, но в сочетании с удовлетворительным тонусом тканей заместить рубцово-измененную кожу (при плоскостных рубцах) или восполнить её дефицит и обеспечить хорошее прилегание нижнего века к глазному яблоку.
Следует отметить, что у больных с гипотонией, гиперэластичностью тканей век при деформациях и нарушении опорных структур век изолированная аутотрансплантация свободного кожного лоскута была не эффективна без дополнительного укрепления нижнего века. На рис. 127 представлен пациент О. 11 лет с посттравматической обширной рубцовой деформацией левого нижнего века и тканей периорбитальной области, которому ранее был полностью устранен дефицит тканей с помощью аутотрансплантации свободного кожного лоскута, взятого с внутренней поверхности ушной раковины, однако, сохранялась ретракция нижнего века из-за посттравматической атрофии тканей и отсутствия адекватной опоры для нижнего века. Становится очевидным, что при повреждении тарзальной пластинки, гипотонии, нарушении опорных структур век (связочного аппарата, нижней стенки орбиты) целесообразно дополнительно укреплять веко аутохрящевым трансплантатом или ПТФЭ синтетическим имплантатом «Экофлон» (Рис. 127-131).
Достаточно эффективной оказалась свободная аутотрансплантация волосяных фолликулов (лоскутов-графтов), взятых с брови для восстановления ресничного края при краевых дефектах век. При аутотрансплантации небольших кожных лоскутов, включающих 1-2 волосяных фолликула в ресничный край или бровную область, прорастание волос отмечено через 1,5-2 месяца после их пересадки. При соблюдении техники операции, отмечено приживление 80% аутотрансплантатов (рис. 132, 133). Для сглаживания рубцов вокруг кожного лоскута можно считать оптимальной механическую дермабразию, которую по данным ЛДФ исследований безопасно (с точки зрения риска некроза лоскута) проводить через 2 месяца после операции.
При многослойных изолированных тотальных или субтотальных дефектах век в 1Б группе (6,4%) высокую эффективность имели лобные лоскуты на парамедиальной или латеральной ножках без дополнительной процедуры укрепления века при условии полного восполнения дефицита коньюнктивы. У 2,4% пациентов через 1-1,5 года 3-м этапом проводили уменьшение его толщины.
До настоящего времени мы не встречали сообщений о применении лобного лоскута в детской практике для устранения колобом век у больных с носо- и рото-глазничными расщелинами лица. Считаем, что у данного метода есть много преимуществ. Так, благодаря достаточной толщине, минимальному сокращению лоскута после операции и малозаметному рубцу в донорской области удалось во всех случаях получить удовлетворительные стойкие результаты в отдаленном периоде (Рис. 134, 135, 136). Интересным остается факт, что до применения лобного лоскута 2,1% пациентов ранее перенесли несколько реконструктивных операций для устранения колобом и рубцовых деформаций век с ограниченным или неудовлетворительным результатом, и только использование лобного лоскута позволило устранить ретракцию нижних век. Дополнительно следует отметить, что данный способ является альтернативным при ограниченных многослойных дефектах век, так как с эстетической точки зрения результат хирургической коррекции считаем ограниченным из-за контурирования лоскута в виде «заплатки».
Отдельно следует отметить случаи, когда не целесообразно применять лобный лоскут на медиальной ножке для устранения изолированного дефекта верхнего века. Так, например, при любых дефектах тканей в области верхнего века лобный лоскут будет иметь различимую толщину и отличающийся цвет. Кроме того, пересаженный лоскут ограничивает экскурсию верхнего века и способствует формированию его птоза. На рис. 137 представлена пациентка С. 23 лет с посттравматической деформацией верхнего века правого глаза после замещения дефекта лобным лоскутом. Кроме неудовлетворительного эстетического результата, пересаженный лоскут ограничивал движения верхнего века при мигании. В данном случае лобный лоскут был иссечен, а сформированный дефект замещен двумя свободными кожными лоскутами, взятыми с внутренней поверхности ушной раковины и противоположного верхнего века.
Оценка эффективности методов восстановительного лечения
После травматических повреждений век, эстетической или реконструктивной блефаропластики так же, как и после любого хирургического вмешательства, ведущим патогенетическим звеном заживления является воспалительный процесс, который локализуется в тканях век и заключается в защитной реакции организма на операционную травму. Процесс заживления раны в области века проходит все стадии раневого процесса: альтерация, сосудистая реакция, экссудация, пролиферация и созревание рубцовой ткани. Но иногда нормальное развитие рубца нарушается, и он приобретает свойства гипертрофического. Заметный плотный красный рубец, выступает над поверхностью кожи и деформирует тонкие структуры века, являясь причиной его ретракции и функциональных нарушений. Так, рубцовая деформация век после травм и блефаропластических операций выявлена у 350 пациентов (55,8%), находящихся под наблюдением, поэтому в дополнительном восстановительном лечении нуждались все 350 пациентов. Самой многочисленной оказалась первая подгруппа (222 пациента) с гипертрофическими рубцами красного цвета, которые были подвижными и не спаянными с подлежащими тканями. В этих случаях при тенденций роста рубца(ов), болезненности и зуде оптимальным методом являлась Букки-терапия, которую применили однократно в 55 случаях (8,8%), двукратно - у 37 пациентов (5,9% ) (Рис. 218).
При образовании плотной фиброзной ткани вокруг рубца наиболее эффективным был ультрафонофорез с препаратом «Лонгидаза 3000 ME» с самой высокой эффективностью курса в раннем послеоперационном периоде, т.е. начиная с 10-14 суток после полной эпителизации раны. В процессе лечения пациенты отмечали уже с 1 или 2 процедуры уменьшение чувства «стягивания» тканей в области рубца и изменение цвета рубцовой ткани от красного до - бледно-розового. Отмечено, что после одного или двух курсов физиотерапии у пациентов первой подгруппы в последующем не было необходимости в назначении дополнительных процедур. В 220 случаях удалось добиться полной реабилитации к 1,5-2 месяцам после операции. Лишь 2 пациентов (0,3%) сохранялись рубцовые эпикантусы у внутренних углов глаз, поэтому в последующем дополнительно применили местно гормонотерапию в виде инъекций препарата «Дипроспан» в толщу рубца, что способствовало уменьшению интенсивности роста рубца, затем провели однократно Букки-терапию, но полностью устранить деформацию не удалось. Учитывая стойкую (более 6 мес.) рубцовую деформацию, ограниченную эффективность проведенного консервативного лечения, через 8 мес. после первой операции этим пациентам была выполнена эпикантопластика (рис. 219). Скорее всего, ограниченный результат проведенного восстановительного лечения обусловлен наличием нераспознанного дефицита тканей в области эпикантуса и их натяжения, являющегося одним из факторов стимуляции образования гипертрофического рубца.
При проведении восстановительного лечения во 2 подгруппе замечено, что ультрафонофорез с препаратом «Лонгидаза 3000 ME» или 0,5% глазной гидрокортизоновой мазью были наиболее эффективны в сочетании с местной гормонотерапией. Инъекции препаратов «Дипроспан» эффективно сочетались с процедурами «Jet peel» (Рис. 220). Прекращение локальных неприятных субъективных ощущений было выявлено уже после первой инъекции. Процедура «Jet Peel» в данной подгруппе носила вспомогательный характер и применялась для выравнивания рубцово-измененной поверхности кожи.
Букки-терапия была применена в 38 случаях (6,1%) как завершающий этап лечения после окончания основного курса физиотерапевтических процедур. Учитывая наличие ретракции век и лагофтальма, всем пациентам второй подгруппы была назначена заместительная терапия с использованием препаратов искусственной слезы и корнеопротекторов (например, «Корнерегель», гель «Солкосерил») под контролем офтальмолога. Своевременно начатое и успешно проведенное комплексное восстановительное лечение позволило добиться полной медицинской реабилитации у всех пациентов второй подгруппы в течение 2-4 месяцев.
Самыми сложными с точки зрения выбора методов восстановительного лечения оказались пациенты 3 подгруппы, имеющие плотные, трудно смещаемые или не смещаемые рубцы на веках и как следствие - выраженный лагофтальм (более 3 мм), ретракцию век и функциональные нарушения со стороны органа зрения в виде кератопатии и язв роговицы. Установлено, что, несмотря на проведение комплексного восстановительного лечения, реабилитация пациентов третьей группы была самой продолжительной по времени и в некоторых случаях занимала до 6 месяцев (Рис. 221). В данной подгруппе отмечена высокая эффективность сочетания местной гормонотерапии препаратом «Дипроспан», ультрафонофореза с препаратом «Лонгидаза 3000 ME» и местной компрессионной терапии. Но для получения оптимального результата пациентам необходимо было пройти не менее 2 курсов по 7-10 процедур ультрафонофореза в раннем послеоперационном периоде в срок до 1,5 месяцев после травмы или операции. Газожидкостная дермабразия «Jet Peel» как и во 2 подгруппе была применена для выравнивания поверхности рубца на завершающем этапе лечения. В общей сложности данный метод использован для коррекции рубцов у 65 пациентов (10,4%) 1, 2 и 3 подгрупп с хорошим результатом в виде уменьшения объема, плотности и интенсивности окраски рубцов.
Кроме того, у большинства пациентов отмечено купирование неприятных субъективных ощущений - зуда и чувства стягивания рубца. Обычно было достаточно 2-3 процедур для выравнивания поверхности кожи и сглаживания рубца. Клиническая эффективность метода подтверждена объективным функциональным исследованием гемомикроциркуляции с помощью ЛДФ тканей (глава 4.12). На основании анализа полученных результатов выявлены преимущества газожидкостной дермабразии «Jet Peel»: 1) бесконтактное воздействие; 2) несложная антисептическая обработка и возможность проведения процедуры в амбулаторных условиях; 3) использование водорастворимых лекарственных препаратов местного действия; 4) не требуется обезболивания; 5) способствует улучшению гемомикроциркуляции в обрабатываемых зонах; 6) предполагает возможность обработки очень маленьких участков кожи век и 8) совместима с другими физиотерапевтическими процедурами.
Продолжительность использования силиконовых накладок «Сіса-саге» у пациентов в трёх подгруппах составила в среднем 41±1,64 день. Данные накладки оказались очень удобными в практическом применении, пациенты самостоятельно приклеивали смоделированные повязки в области рубца и носили ежедневно не менее 4 часов в сутки не испытывая при этом каких-либо неудобств (рис. 222).
