Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Одонтогенные гнойно-воспалительные процессы челюстно-лицевой области 11
1.2. Классификация и особенности клинического течения одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 22
1.3. Особенности оказания медицинской помощи населению мегаполиса .35
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1.Характеристика объекта и базы исследования .55
2.2. Программа и методика проведения исследования 59
Глава 3. Особенности состояния здоровья пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи 68
3.1. Структура гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи 68
3.2. Медико-социальная характеристика пациентов 77
3.3. Медико-социальная характеристика абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области в пределах двух и более анатомических пространств 88
3.4. Характеристика сопутствующих заболеваний и комплексная оценка здоровья обследованного контингента больных 99
Глава 4. Социально-гигиенические характеристики больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области .106
4.1. Анализ оказания медицинской помощи пациентам в мегаполисе на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапах 124
4.2. Протокол междисциплинарного взаимодействия на всех этапах оказания специализированной помощи пациентам с одонтогенными гнойно- воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области .154
Глава 5. Результаты собственных исследований и выводы 185
Практические рекомендации 194
Список литературы 197
- Классификация и особенности клинического течения одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области
- Программа и методика проведения исследования
- Медико-социальная характеристика абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области в пределах двух и более анатомических пространств
- Протокол междисциплинарного взаимодействия на всех этапах оказания специализированной помощи пациентам с одонтогенными гнойно- воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области
Введение к работе
Актуальность исследования
Работы многих авторов посвящены высокой распространенности одонтогенной инфекции в зависимости от возраста и социального статуса пациентов различных географических и эпидемиологических условий, а также оценке качества оказания стоматологической помощи (Шаргородский А.Г. (2001), Кузнецова В.В. (2007), Григорян А.С. (2008), Леонтьев В.К (2009), Алимский А.В. (2010)).
Современное течение флегмон челюстно-лицевой области
характеризуется увеличением числа атипичных, малосимптомных форм со злокачественным течением и в ряде случаев приводящих к инвалидизации пациентов (Робустова Т.Г. (2003), Цымбалов О.В. с соавт. (2004), Казакова Ю.М., Походенько-Чудакова И.О. (2005), Порфириадис М.П. с соавт. (2007), Bratton T.A. (2002), Izadi К. et al. (2003), Jimenez Y. et al. (2004), Beltran-Aguilar E.D., Beltran-Neira R.J. (2004), Gordon S.C. et al. (2005), Curtis G. (2010)).
Литературные данные характеризующие госпитализированную
заболеваемость взрослого контингента пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области носят фрагментарный и нерегулярный характер (Элькис И.С. (1997), Большаков О.П. (2001); Супиев Т.К. (2001), Шаргородский А.Г. (2001), Хомутинникова Н.Е. (2002), Линденбратен А.Л. (2003), Дурново Е.А. (2003), Каплан М.З. (2007), Гайворонская Т.В. (2008)).
В масштабах общества роль здоровья проявляется в ее влиянии на
качество трудовых ресурсов и общественную производительность труда;
социальную, экономическую и трудовую активность населения;
национальную безопасность. Более 50% всех потерь общественного здоровья можно предотвратить путем повышения мотивации населения к сохранению здоровья и эффективности качества оказания медицинской помощи (Максимова Т.М., 2001; Лисицын Ю.П. (2003), Щепин О.П. (2003),
Стародубов В.И. (2004), Нестеренко Е.И. (2005), Вялков А.И. (2008), Полунина Н.В. (2010), Скворцова В.И. (2013) и др.).
Несмотря на приоритетное медико-социальное значение, проводимые исследования не всегда системно охватывают полный цикл оказания медицинской стоматологической помощи пациентам (Миргазизов М.З., Даниленко А.Н. (1991), Зимина В.И. (1997), Рагатнев В.П. (2000), Леонтьев В.К. (2008), Алимский А.В. (2011), Хавкина Е.Ю., Олесова В.Н. (2011)). Регистрируются существенные особенности оказания медицинской помощи в рамках крупнейшего по численности населения субъекта Российской федерации - города Москвы. В подобных городских агломерациях характер изменения демографических процессов, заболеваемости и инвалидности, а так же развития учреждений здравоохранения в среднем на 15-20 лет предваряет характер их изменения в целом по стране (Скворцова В.И., Голухов Г.Н. с соавт. (2006)).
Высокая значимость медико-социальных характеристик пациентов с
гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области,
необходимость детальной проработки данной проблемы на основе многолетнего изучения показателей госпитализированной заболеваемости взрослого населения крупного города и мегаполиса и комплексной оценки оказания медицинской помощи больным данной группы послужили основанием для настоящей научно-диссертационной работы.
Цель исследования: Повышение эффективности реабилитации
пациентов с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи в условиях мегаполиса за счет усовершенствования медико-социальных мероприятий на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапах.
Задачи:
1. Проанализировать динамику клинических форм гнойно-воспалительных
заболеваний лица и шеи в мегаполисе и крупном городе.
-
Изучить медико-социальные особенности состояния здоровья и образа жизни пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в условиях мегаполиса и крупного города.
-
Проанализировать структуру осложнений одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в пределах одного, двух и более клетчаточных пространств в мегаполисе и крупном городе.
-
Оценить качество оказания медицинской помощи пациентам с наиболее распространенной нозологической формой гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в мегаполисе и крупном городе.
-
Определить зависимость сроков временной нетрудоспособности от локализации гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области, тяжести течения, наличия сопутствующих заболеваний и методов оказания медицинской помощи пациентам в мегаполисе и крупном городе.
-
Разработать и внедрить комплекс медико-социальных мероприятий по улучшению качества оказания специализированной медицинской помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапах.
Научная новизна работы
Впервые в отечественном здравоохранении:
- на большом статистическом материале (1375 пациентов) проанализированы
данные по этиологии и клиническим характеристикам гнойно-
воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области;
- определены виды и частота встречаемости осложнений основного
заболевания, частота сопутствующих заболеваний по возрастным категориям
пациентов, обоснована и доказана взаимосвязь между основным и
сопутствующим заболеванием, клиническим течением и осложнениями;
- на основании системного исследования догоспитального, госпитального,
постгоспитального этапов оказания специализированной медицинской
помощи больным с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области
определена необходимость повышения мотивации пациентов к профилактике
и лечению стоматологических заболеваний, улучшения информированности
медицинского персонала об особенностях клинической картины,
диагностики, принципах лечения и профилактики осложнений заболеваний челюстно-лицевой области на всех этапах реабилитации.
Практическая ценность.
На основании клинико-статистического исследования пациентов с
гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области
показана структура нозологических форм воспалительных процессов в области лица и шеи, осложнений и сопутствующих заболеваний, что позволит внедрять «адресную» систему профилактики одонтогенных заболеваний и осложнений.
Выявлены факторы, обуславливающие рост числа пациентов с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи:
социальные причины позднего обращения за стоматологической помощью;
низкий уровень мотивации к стоматологической профилактике у пациентов; -неэффективный контроль стоматологической диспансеризации и существующей системы профилактики одонтогенных заболеваний.
Разработан междисциплинарный подход к реабилитации пациентов на
этапах скорой медицинской помощи, стоматологов амбулаторного звена,
врачей челюстно-лицевых хирургов стационаров для повышения
медицинской и социально-экономической эффективности реабилитации пациентов исследуемой группы.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в лечебный процесс клиники челюстно-лицевой хирургии и кабинета реабилитации стоматологических пациентов ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы, Медицинского центра ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Полученные данные используются в учебном процессе кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.
Пирогова Минздрава России для обучения студентов 3-5 курсов стоматологического, 5 курсов лечебного и медико-биологического факультетов, интернов, ординаторов и аспирантов.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
- VI Международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-
лицевой хирургии и нейропатологии», Москва, 2008 г.;
- X Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в
оториноларингологии», Москва, 2011 г.;
- диссертация апробирована 31.01.2014 г. на совместном заседании кафедр:
челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета ГБОУ ВПО
МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ (зав. кафедрой д.м.н., проф.
Дробышев А.Ю.); детской челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ
им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ (зав. кафедрой д.м.н., проф.
Топольницкий О. З.); общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО
МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ (зав. кафедрой д.м.н., проф.
Найговзина Н. Б; челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГБОУ ВПО
РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ(зав. кафедрой д.м.н., проф.
Бельченко В.А.).
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Изучение клинико-рентгенологического течения одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, структуры осложнений и сопутствующей патологии показало, что в мегаполисе количество госпитализированных больных с разлитыми одонтогенными гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области на 11,3% превышают показатели крупного города, осложнения основного заболевания у пациентов в Москве выявлены в 1,5 раза чаще, чем в крупном городе. Та же тенденция наблюдалась и при анализе сопутствующих заболеваний.
-
На основании изучения социально-гигиенического статуса больных мегаполиса с абсцессами и флегмонами лица и шеи научно доказано, что
62% из них составляли социально активные мужчины трудоспособного
возраста со средним специальным и высшим образованием. Факторами риска
у 74,6% пациентов являлись профессиональные вредности -
ненормированный рабочий день респондентов (32,6%), длительное
перемещение к месту работы (53,9%), отсутствие регулярных
профилактических осмотров у стоматолога (90%).
-
Анкетирование исследуемой группы пациентов выявило: позднее обращение больных за медицинской помощью (на 3-й от начала заболевания-36,8% респондентов, на 4-й день-32,5%); доверие среди населения к государственным поликлиникам на 8,2% выше по отношению к частным на этапах профилактики и планового лечения (государственные поликлиники -59,2% больных, частные - 51,%), и на 74,4% при осложненном течении заболеваний челюстно-лицевой области (87,2% и 12,8% соответственно).
-
В результате исследования этапов оказания медицинской помощи доказано, что в мегаполисе наиболее востребованным видом медицинской помощи при воспалительных процессах челюстно-лицевой области является скорая медицинская помощь (ее услугами воспользовались 55,7±5,1% больных). Постгоспитальный этап характеризуется низкой активностью медицинских учреждений (отсутствие комплексной стоматологической реабилитацией у 85% больных) и низкой социальной мотивацией пациентов (68,4%).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 научных статей, из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, 3 учебно-методических пособия, утвержденных ЦКМС и УМО.
Личное участие автора.
Автором лично осуществлялось проведение клинического осмотра,
диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий исследуемым
пациентам на этапах приемного отделения, стационарного и
постгоспитального лечения в кабинете реабилитации стоматологических
больных ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, в том числе автором проведены оперативные вмешательства 650 пациентам с одонтогенными абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области (удаление зубов, кюретаж лунок удаленных зубов, секвестрэктомия, вскрытие абсцессов и флегмон, некрэктомия, ревизия гнойных ран, наложение вторичных ранних и отсроченных швов, перевязка ран с применением антисептических средств и мазевых повязок и т.д.)
Автором проведен ретроспективный анализ 750 историй болезни пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в Москве и Смоленске. Разработаны формы анкет и проведено анкетирование пациентов приемного отделения и стационара челюстно-лицевой хирургии, фельдшеров и врачей бригад скорой медицинской помощи, врачебного и среднего медицинского персонала стационара челюстно-лицевой хирургии ГКБ№1 им. Н.И. Пирогова города Москва и СОКБ города Смоленска.
Объем и структура диссертации
Классификация и особенности клинического течения одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области
Проблемам этиологии, патогенеза, диагностики и лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области посвящено большое количество журнальных статей, монографий, диссертационных работ таких исследователей как Шаргородский А.Г., Харитонов Ю.М., Spijkervet F.K. и др. В них регистрируется неуклонный рост количества пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, которые составляют 10-20% пациентов, обращающихся в стоматологические поликлиники. Около 35-50% больных челюстно-лицевых стационаров. Ведущее место в структуре ГВЗ ЧЛО занимают абсцессы и флегмоны одонтогенной этиологии (35-95% больных) [198, 227, 228].
Во многих современных литературных источниках отмечается увеличением числа атипичных, малосимптомных форм воспалительных процессов лица и шеи, их склонность к генерализации и системным осложнениями. Эта патология относится к числу наиболее тяжелых и при обширном распространении процесса в 28-90% случаев приводит к внутричерепным осложнениям, сепсису, медиастиниту и летальному исходу.
Тер-Асатуров Г.П. (2005) указывает на одонтогенные гнойно-воспалительные заболевания как на самую распространенную форму септического воспаления в нашей стране. Длительные сроки дорогостоящего стационарного лечения, в ряде случаев инвалидизация больных, сложность стоматологической и социальной реабилитации определяет общественную и экономическую значимость данной проблемы [200].
В работах Караулова А.В., Столярова Е.А Чадаева А.П. такая ситуация объясняется изменением этиологической и экобиологической сущности гнойно-воспалительных процессов в результате повышения резистентности микроорганизмов к применяемым антибактериальным препаратам и снижением иммунобиологической реактивности микроорганизма под влиянием техногенных факторов [121, 189].
Известно, что большинство микроорганизмов, вызывающих воспалительные заболевания лица и шеи входит в состав обычной микрофлоры полости рта. При нарушении слизистой оболочки полости рта, поражении краевого пародонта, а также при разрушении твердых тканей зуба со вскрытием его полости микробные агенты внедряются в подлежащие ткани. Некоторые из них погибают в зоне внедрения под воздействием факторов неспецифической и специфической (иммунной) защиты организма пациента, другие приспосабливаются к новым условиям существования и начинают усиленно размножаться [203, 205,206]. Представления о резидентной смешанной микрофлоре одонтогенных очагов воспаления менялись с течением времени. По данным авторов, проводивших микробиологические исследования в 60-70е годы прошлого столетия, микрофлора очагов одонтогенной инфекции чаще всего была представлена монокультурой стафилококка (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis) или стрептококка групп D, F и G. Солнцев А.М. в 1970 году отмечал наличие ассоциации стафилококка со стрептококком, диплококком, грамотрицательными палочками. Lentrodt J. и соавторы в 1978 году указывали на то, что возбудителями данного рода патологических процессов являлись стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплококки, грамположительные и грамотрицательные палочки (Escherichia coli, Proteus и т.д.) [206, 220, 222].
Некоторые исследователи обращали особое внимание на то, что характер течения инфекционно-воспалительного процесса зависит не только от видовой принадлежности возбудителей заболевания, но и от их культуральных свойств. Биберман Я.М. и Соловьев М.М доказали, что при одонтогенной инфекции, вызванной патогенными штаммами стафилококка, в большинстве случаев наблюдают развитие остеомиелита челюстей, тогда как непатогенные штаммы этого микроба обусловливают возникновение околочелюстных флегмон и абсцессов. В.И. Кочеровец и соавторы в 1982 году, строго соблюдая правила забора материала для бактериологического исследования, обнаружили у всех исследуемых больных одонтогенным остеомиелитом челюстей и флегмонами наличие ассоциации 3-4 представителей облигатной анаэробной флоры, включающей фузобактерии, бактероиды, пептострептококки и т.д. Кроме того, у 70% пациентов были найдены факультативные формы анаэробных стафилококков и стрептококков, высокорезистентных к большинству антибиотиков. В очагах одонтогенной инфекции были обнаружены грибы, микоплазмы, трепонемы, простейшие из семейства трихомонад [190, 191, 192, 216]. За последние десятилетия в публикациях Царева В. Н., Ушакова Р. В., Дмитриевой Л. А., Филатовой Н. А., Чернышовой С. Б., Сечко О. Н. благодаря новым микробиологическим методам диагностики установлено, что при одонтогенных воспалительных заболеваниях стафилококк высевается в 15% случаев, стрептококк - в 6% наблюдений и облигатные анаэробные бактерии в 79% соответственно. Этими исследователями доказана прямая зависимость между увеличением числа микроорганизмов, их вирулентными свойствами, повышением концентрации антигенного воздействия и усилением тяжести и распространенности инфекционно-воспалительного процесса [206, 220, 222].
Еще десятилетие назад считалось, что представители анаэробной флоры не имеют соответствующих механизмов резистентности. В литературных данных последних лет важная роль отводится изменению спектра чувствительности к антибиотикам бактерий, вызывающих инфекционно-воспалительные заболевания и послеоперационные осложнения челюстно-лицевой области. Это связывают с продукцией р-лактамаз разных классов, определяющих резистентность к пенициллинам, цефалоспоринам и карбопенемам [199, 204, 209].
В настоящее время устойчивые штаммы все чаще встречаются среди представителей группы бактероидов (В fragilis, Prevotella spp, Porphyromonas spp), фузобактерий (Fusobacterium nucleatum, F necroforum), спорообразующих анаэробов (Clostridium butyricum, С ramosus и С Clostridioforme). Устойчивость развилась к наиболее часто применяемым в стоматологической практике препаратам имидазольного ряда (метронидазолу, нитазолу, орнидазолу, тинидазолу), причём как среди грам положительных неспорообразующих палочек (актиномицеты, пропионибактерии, коринебактерии), так и анаэробных кокков. Обычным явлением стала устойчивость анаэробных штаммов бактерий к линкомицину и клиндамицину.
Программа и методика проведения исследования
Для проведения настоящего исследования разработана программа «Комплексное исследование медико-социальных и социально-гигиенических характеристик пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно - лицевой области», состоящая из 3 разделов.
Раздел I. Первый раздел включал изучение медико-социальных характеристик пациентов структуры и динамики гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в двух многопрофильных стационарах: ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы и ОКБ г. Смоленска на клиническом и архивном материале. Использовались следующие показатели: число госпитализированных пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области за период с 2005 по 2012 гг.; внутренняя структура нозологических форм; характеристика ведущей патологии; причина заболевания; осложнения основного заболевания; длительность догоспитального, госпитального и постгоспитального этапов лечения; исход заболевания. данные клинического осмотра в течение всего периода стационарного лечения (внешний осмотр лица, шеи, грудной клетки, осмотр полости рта, причинного зуба и околочелюстных тканей); данные лабораторных методов исследования и кратность их назначения (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ свертывающей системы крови, группа крови, анализ крови на инфекции, иммунограмма, данные цитологического исследования, данные гистологического исследования); данные инструментальных методов диагностики (ЭКГ, УЗИ, бронхоскопия, эзофагогастродуаденоскопия, зхокардиорафия и так далее); рентгенологических методов диагностики (рентгенография дентальная, челюстей, грудной клетки, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография); данные консультаций специалистов (оториноларинголога, офтальмолога, невролога, психиатра, терапевта и других); объем и кратность оперативных вмешательств; результаты медикаментозного, местного, физиотерапевтического лечения, лечебной физкультуры и других методов лечения. При анализе сопутствующих заболеваний учитывались следующие критерии: число пациентов, имеющих сопутствующую патологию; внутренняя структура ведущих классов болезней; количество рецидивов сопутствующего заболевания в предшествующий период; сочетание нескольких сопутствующих заболеваний; тяжесть основного и сопутствующего заболевания; влияние сопутствующей патологии на течение основного заболевания, сроки лечения и исход; Раздел П. Социально-гигиеническое исследование контингента: Демографическая характеристика: распределение по возрасту; распределение по полу; характеристика семейного положения; Социально-профессиональная характеристика: характеристика уровня образования; характеристика социального положения; место прописки и проживания; характеристика имеющихся профессиональных вредностей; характеристика удовлетворенности местом работы и занимаемой должности; Оценка деятельности в быту: характеристика удовлетворенности жилищными условиями; характеристика удовлетворенности материальными условиями; соотношение ежедневного труда и отдыха; характеристика отдаленности проживания от места работы; субъективная оценка конкуренции в профессиональной сфере; характеристика вредных привычек. Оценка медицинской активности: характеристика медицинской грамотности; характеристика медицинского поведения; характеристика двигательной активности, способ проведения досуга; оценка возможности получения медицинской помощи. Социально-гигиеническое исследование демографических, социально-профессиональных, жилищно-бытовых и медицинских характеристик проводилось путем анкетирования и изучения данных историй болезни.
Раздел III. Изучение этапов оказания медицинской помощи пациентам с гнойно - воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в г. Москве и г. Смоленске проводилось по ряду общих признаков:
Догоспитальный (амбулаторно-поликлинический) этап оказания медцинской помощи исследовался по следующим критериям: анализ востребованности пациентом стоматологической амбулаторной помощи (регулярное посещение профилактических стоматологических осмотров, выполнение рекомендаций по стоматологическому лечению); характеристика амбулаторно-поликлинического учреждения (тип ЛПУ, оснащенность необходимым оборудованием, соответствие санитарно-гигиеническим нормам); длительность амбулаторного лечения до момента госпитализации; оказанная медицинкая помощь; соответствие диагноза клинической картине заболевания ; соответствие лечения диагнозу заболевания; преемственность в лечении больного на догоспитальном и госпитальном этапах; удовлетворенность больного оказанием медицинской помощи, санитарно-гигеническими условиями и оснащенность ЛПУ.
На госпитальном этапе, помимо основных критериев, исследовалось взаимодействие между структурными подразделениями в ходе лечения больного, степень использования имеющегося в арсенале больницы лабораторного и медицинского оборудования по следующим показателям:
Сбор анкет и выборочных карт осуществлялся непосредственно после их заполнения, чтобы обеспечить максимальную возвратность. При необходимости повышения достоверности первичной информации использованы анонимные анкеты с вопросами закрытого и открытого типа.
Медико-социальная характеристика абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области в пределах двух и более анатомических пространств
Распространенность курения среди обследованного контингента составило 76,6%. Половина опрошенных (52,2%) из числа курильщиков выкуривает в сутки до 20 сигарет и имеет стаж курения от 5 до 10 лет. Лица, выкуривающие в день более 20 сигарет со стажем курения более 10 лет, составляли 28,1%, пациенты с низким уровнем курения (выкуривали в день менее 10 сигарет и имеющие длительность курения менее 5 лет) - 19,7% от общего числа анкетированных.
На периодическое употребление алкоголя указывали 81,5% пациентов: 24,6% больных употребляли алкоголь более 1-го раз в неделю, 45,6% контингента-несколько раз в месяц. Треть (29,8%) анкетированных лиц отмечали прием алкогольных напитков реже 1 раза в месяц. Анализ анкетных данный выявил, что 38,8% пациентов были подвержены воздействию обеих вредных привычек, 14,5% контингента интенсивно курили и принимали алкогольные напитки.
При изучении постоянного места жительства пациентов в челюстно-лицевом стационаре мегаполиса выявлено, что 78% из них имели постоянную прописку в г. Москве. Около половины этих больных (58%) не проживали по адресу прописки и не были прикреплены в районной поликлинике по месту пребывания, 42% контингента проживали по адресу прописки и имели постоянную карточку в поликлинике по месту жительства.
Пациенты, имеющие постоянную прописку в Зеленограде и Московской области составили 7,4%. У них наблюдалась аналогичная тенденция: 69% данных пациентов не проживали по адресу прописки и не получали регулярного медицинского обслуживания в связи с отсутствием карты в поликлинике. В случае экстренной необходимости 21% из них обращались к платным медицинским услугам, остальные по полису ОМС – в стационары г. Москвы или подмосковья. 31% исследуемых проживали по адресу прописки, имели постоянную карточку в поликлинике по месту жительства, однако при тяжелых заболеваниях все же предпочитали лечение в столице.
Жители регионов России составили 10,2% обследованных больных. Из них 18% имели временную регистрацию в Москве, остальные 82% прописаны в регионе РФ. Несмотря на то, что эти граждане могли пользоваться услугами муниципальных медицинских учреждений, лишь 7% пациентов оказались прикрепленными в районной поликлинике по месту пребывания. Регулярно к платными медицинским услугам прибегали 12% этой категории обследованных (в основном, по полису ДМС, выданный работодателем).
Жители иностранных государств составили 4,2% пациентов стационара. Временная регистрация в Москве имелась у 24% граждан, 0,6% из них имели полис ОМС, выданный по месту работы (т.е. имели полноценную социальную защиту). Остальные 99,4% больных тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области не могли получить «бесплатную» медицинскую помощь, к платным услугам регулярно обращались 5% контингента, остальные 95%-только в случае экстренной необходимости.
В крупном городе были выявлены следующие особенности: 72% пациентов Смоленской областной клинической больницы с одонтогенными флегмонами являлись жителями г. Смоленска. Большинство из них (89%) проживали по месту прописки и 97% имели прикрепление к районной поликлинике. 27% являлись жителями Смоленской области, 98% были прикреплены к поликлинике по месту жительства. Прописанными в других регионах России оказались 0,7% контингента, к поликлинике по месту временной регистрации были прикреплены 15% пациентов. Оставшиеся 0,3% исследуемой группы являлись иностранными гражданами, не имеющими регистрации и возможности получать постоянное медицинское обслуживание в муниципальных поликлиниках.
Наше исследование определило, что, невзирая на большое количество доступной информации, уровень медицинской грамотности и ответственности за здоровье населения мегаполиса невысокий. В анкетах 65% респондентов описание чистки зубов не соответствовало правилам, что показало слабое знакомство с гигиеническим уходом за полостью рта.
Данные результатов анкетирования больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями лица и шеи свидетельствуют о том, что только 10% контингента регулярно проходили профилактические осмотры у стоматолога в поликлинике. Уверены в том, что к стоматологу нужно обращаться только при имеющейся боли в зубе были 56,5% респондентов, 25,6% посещали стоматолога не чаще 1 раза в несколько лет, и 8,4% пациентов избегали посещения стоматолога до момента госпитализации в челюстно-лицевой стационар (рис. 31).
Протокол междисциплинарного взаимодействия на всех этапах оказания специализированной помощи пациентам с одонтогенными гнойно- воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области
Смоленске в сходном положении находятся 4% контингента. 26,4% пациентов стационара в мегаполисе не смогли указать причину не своевременного посещения врача-стоматолога, 27,5% обратились к стоматологу уже при развившемся воспалительном процессе, где на госпитализации настояли родственники. Основной причиной (46,5%) не регулярного посещения стоматолога выявлен страх перед лечением и занятость (15,7%). Полученные данные свидетельствуют, что наиболее сильное влияние на формирование неудовлетворительных показателей здоровья у больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами оказывает низкий уровень медицинской активности и мотивации к профилактике стоматологических заболеваний. Результаты исследований подтверждают необходимость усиления внимания к санитарно-просветительной работе (научно-популярная литература, видео и аудиопродукция медицинского характера), позволяющей изменить характер медицинского поведения, нацелив социально активных пациентов мегаполиса на бережное отношение к своему здоровью (рис. 46) и тщательное выполнение рекомендаций медицинских работников.
Анализ системы оказания специализированной медицинской помощи показал, что наибольшее количество профильных больных (60,4%) госпитализированы бригадами скорой медицинской помощи, 81% анкетированных работников бригад СМП редко или никогда не сталкивались с исследуемой патологией, следовательно, не уверены в поставленном диагнозе и правильности выбранного алгоритма действий. Обращаясь к услугам СМП пациенты минуют этап поликлинического лечения (14% больных ранее лечились в поликлинике), что сказывается на течении заболевания: 48% пациентов, доставлены на 3-4 день, 36,5% пациентов - на 5 день (61% выявлены распространенные на два и более клетчаточных пространства воспалительные процессы).
Система междисциплинарного взаимодействия оказания медицинской стоматологической помощи. Статистические данные свидетельствуют, что 36,2% госпитализированных больных направлены из поликлиник: 87,2% пациентов-из государственных поликлиник, 12,8% - из коммерческих. Из анализа историй болезни видно, что в первые сутки заболевания из поликлиник государственного подчинения направлены 5,5% контингента, из коммерческих клиник - 1,7%. На второй день - 29,4% и 10,5% больных соответственно. На третий день процентное соотношение следующее: 14,8% и 22% респондентов. На четвертый и пятый день от начала заболевания государственные поликлиники направили 22% контингента, 47% коммерческие. Терапевтическое стоматологическое лечение отмечено в 24% случаев, хирургическое лечение регистрировалось у 47% больных, у 69% пациентов начат курс антибактериальной терапии. По каналу «самотек» госпитализированы 3,4% с челюстно-лицевой патологией (в первый день заболевания обратились 7,2% пациентов, 35% контингента - на второй день заболевания, 27%-на третий). 78% больных из данной группы ранее обращались в поликлинике и получили консультативную или хирургическую помощь. Стационарный этап в мегаполисе характеризуется высоким уровнем диагностических и лечебных возможностей: количество диагностических обследований (консультаций специалистов, лабораторно-инструментальных методик) за семилетний период возросло в 1,5 раза, что привело к снижению дефектов диагностики и сортировки больных с 11% до 4%. Стационарное лечение включало хирургический метод у 100% пациентов (вскрытие абсцессов и флегмон-100%, удаление зубов-72%, кюретаж-48%, секвестрэктомия-4%, наложение вторичных швов-55% и т.д.). Во всех случаях применялась комплексная медикаментозная терапия (антибактериальная, противовоспалительная, витаминотерапия, антиагрегантная терапия и т.д.), местное лечение, восстановительное лечение и лабораторно-инструментальный контроль состояния больных. Стационарный этап проходил в период с 9±2 дня до 19±6 в зависимости от тяжести течение заболевания. По нашим данным инвалидизация пациентов отмечена в 0,2% случаев (инвалидность 2-ой и 3-й группы). Процент повторных госпитализаций за семилетний период-0,09%±0,03 (рис. 47).
Результаты клинического осмотра показали, что 78% выписывающихся из стационара больных нуждаются в продолжение стоматологического лечения на амбулаторном этапе-терапевтической, хирургической санации полости рта, рациональном протезировании. Работа кабинета реабилитации стоматологических больных ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (местное лечение ран-100% контингента, наложение вторичных отсроченных швов-15%, иссечение рубцов-12%, хирургическая санация полости рта-38% и т.д.) повлияла на снижение сроков временной нетрудоспособности на 12-15%.
В исследовании выявлено, что постгоспитальном амбулаторном этапе отсутствие мероприятий по усилению мотивации пациентов к повышению медицинской грамотности, а так же отсутствие контроля качества целесообразного лечения после диспансерных и профилактических осмотров. Не полный объем реабилитационных стоматологических мероприятий (нет системной терапевтической, хирургической и ортопедической реабилитации с контролем за конечным результатом лечения) у 78% контингента кабинета реабилитации и 85% пациентов поликлиник существует вероятность дальнейшего развития различных одонтогенных заболеваний.
