Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Клинико - функциональные и психологические аспекты у больных с ВРГН (обзор литературы) 10
1.1..Распространенность аномалий развития зубо-челюстной системы 10
1.2. Морфологические и функциональные изменения у больных с расщелинами верхней губы и неба 12
1.3. Лечебно - реабилитационные мероприятия у пациентов с врожденными дефектами верхней челюсти 14
1.3.1. Ортодонто -ортопедические лечебно - реабили - тационные мероприятия у больных с ВРГН 19
1.3.2. Клинико-психологические особенности пациентов с ВРГН 27
1.4. Изучение «качества жизни», связанного со здоровьем при ВРГН 35
Глава II. Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика клинического материала и объем исследования 41
2.2. Клинические методы исследования 44
2.2.1 Оценка стоматологического статуса 44
2.2.2. Определение функциональной эффективности перекрывающих съемных протезов 46
2.2.3. Исследование степени фиксации перекрывающих съемных протезов 48
2.2.4. Мастикациография 50
2.3. Лабораторные методы исследования 51
2.3.1. Электромиографическое исследование и оценка функционального состояния жевательных мышц 51
2.4. Клинико -психологические исследования 56
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 60
Глава III Клинические и социально-психологические предпосылки эстетического восстановления верхней челюсти у пациентов с ВРГ 61
3.1. Данные клинического обследования подростков и взрослых пациентов с ВРГН 61
3.2. Социальные характеристики семей, в которых проживают дети с ВРГН 67
3.3. Психологические характеристики семей, в которых проживают дети с ВРГН 68
3.4. Психологические характеристики подростков с ВРГН 69
Глава IV Результаты эстетического восстановления верхней челюсти у пациентов с ВЧЛП 74
4.1. Результаты протетического лечения подростков и взрослых пациентов с ВРГН 74
4.2.Изучение биоэлектрической активности жевательной мускулатуры до и после проведения протетичекого лечения у лиц с дефектами альвеолярного отроска верхней челюсти и неба... 87
4.3. Мастикациография до и после проведения протетичекого лечения у лиц с дефектами альвеолярного отроска верхней челюсти и неба 89
4.4. Влияние замещения дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти и неба на качества жизни и самоотношения до и после проведения протетического лечения у лиц с ВРГН 93
Заключение 96
Выводы 107
Практические рекомендации. 108
Список литературы.. 109
Приложения 135
- Морфологические и функциональные изменения у больных с расщелинами верхней губы и неба
- Клинико-психологические особенности пациентов с ВРГН
- Электромиографическое исследование и оценка функционального состояния жевательных мышц
- Данные клинического обследования подростков и взрослых пациентов с ВРГН
Введение к работе
Актуальность темы. Врожденные нарушения развития челюстей по своей актуальности и сложности занимают особое место в стоматологии. О значимости этой проблемы свидетельствует тот факт, что Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 117 от 04.07.1991 года (раздел 2,п. 6, пп. 4) дети с функциональными нарушениями челюстно -лицевой области признаны инвалидами. В соответствие с Распоряжением МЗ РФ «О совершенствовании системы оказания специализированной помощи детям - инвалидам с врожденной челюстно - лицевой патологией» от 7 августа 1998 года была изучена частота рождения детей с врожденной челюстно - лицевой патологией на территории России, она составила от 0,6 до 5,3 на 1000 родившихся человек [33]. По данным Ф.Я. Хорошилкиной, Л.С. Персина (2006) зубочелюстные аномалии (ЗЧА) выявлены у 60% обследованных детей до 14 лет [94].
Одними из этиологических факторов зубочелюстных аномалий (ЗЧА) является совокупность действия наследственных признаков и эндогенных факторов: неблагоприятных экологических воздействий, дефицита в биосфере макро- и микроэлементов, эндокринных и обменных нарушений в организме матери, наследственной отягощенности. Врожденные нарушения развития челюстей ведут к деформациям средней зоны лица, дисгармонии развития лицевого скелета, грубо нарушают эстетику лица и отрицательно влияют на социальный и психологический статус пациентов.[6; 39; 60; 124; 155; 172; 179]. Решение проблемы их реабилитации находится в руках многих специалистов - не только стоматологов, но и врачей других специальностей (логопедов, психологов и т.п.). Для восстановления функции жевания, речи и эстетики помимо костно - реконструктивных операций необходимы ортодонтические и ортопедические мероприятия [60, 61, 71,] Наиболее эффективно комплексное лечение таких пациентов проходит в специализированных клиниках и центрах типа ГУЗ ДБВЛ Научно практического центра "БОНУМ". Однако, по различным причинам: часть, детей, не прошедшие своевременно лечебно - реабилитационные мероприятия,, будучи уже взрослыми людьми вынуждены- обращаться в; стоматологические учреждения. Особенно у взрослых лиц на первое место в решении проблемы их реабилитации: выдвигаются» задачи эстетического плана; целью которых является: полноценное восстановление: анатомо -функционального состояния; челюстно- -лицевой области. Зачастую;, проводимое, протетическое лечение не позволяет устранить такие недостатки как западение:мягких тканей верхней губы,.например,.при1 сужении; зубного» ряда верхней: челюсти относительно- нижней; смещении в небную сторону при недоразвитии верхнейчелюсти и т.п. [33; 60;. 123; 125];
Исходя»из изложенного;
целью- настоящей- работы; явилось, создание новых способов зубочелюстного протезирования прш дефектах альвеолярной части? верхнейе челюсти у подростков ;и взрослых; пациентов с формирующимсяшостоянным прикусом.
Задачи исследования:
1. Изучить, необходимость, протетического и ортодонтического-лечения, у подростков- и взрослых: пациентов в. периоде формирования! постоянного прикуса с дефектами альвеолярной/ части верхней челюсти; с неудовлетворительнымирезультатами; ранее проведенного лечения;
2. Предложить, оптимальный вариант шинирующих протетических конструкций у лиц с дефектами альвеолярной части верхней; челюсти, разработать показания к их применению у. пациентовс BPFHi
3. Изучить, ближайшие и отдалённые: результаты ортопедического лечения? подростков1 и взрослых пациентов: в периоде формирования постоянного прикуса с дефектами альвеолярной части верхней челюсти с использованием предложенных шинирующих протетических конструкций.,
4. Изучить .изменения? качества жизни, связанного со здоровьем у подростков и взрослых пациентов, в периоде формирования постоянного прикуса, с дефектами альвеолярной части верхней челюсти после эстетического протезирования.
Научная новизна результатов исследования. Впервые в ортопедической стоматологии разработаны способы зубочелюстного протезирования комбинированными шинирующими конструкциями при врожденных дефектах альвеолярного отростка верхней челюсти у подростков и взрослых пациентов с формирующимся постоянным прикусом, изучены ближайшие и отдаленные результаты их применения.
Практическое значение работы: Разработанные способы зубочелюстного протезирования при дефектах альвеолярной части верхней челюсти позволяют восстановить окклюзию при смещениях альвеолярного гребня внутрь от окклюзионной кривой нижней челюсти с одновременным обеспечением физиологичности и, прочности протеза, а также с улучшением эффективности результатов восстановления эстетического вида больного; Предложенные способы не вызывают рвотного рефлекса и травмирования тканей протезного ложа, являющимися неизбежными осложнениями большинства известных аналогичных способов.
Внедрение результатов работы g практику. Результаты исследования внедрены в практику ортопедического отделения многопрофильной стоматологической клиники ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (УГМА), на базе ГУЗ ДБВЛ Научно - практического центра "Бонум", используются в. учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии и при проведении занятий: на факультете усовершенствования врачей УГМА, а также в учебном процессе студентов стоматологического факультетов при изучении раздела челюстно -лицевой ортопедической стоматологии.
Публикации; По теме диссертации опубликованы 6 статей в центральной и местной печати, в том числе - 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК России, получены Патент на изобретение № 210994 "Єпособ зубочелюстного протезирования при врожденных дефектах альвеолярного отростка верхней челюсти" и Патент на изобретение № 2146903 "Єпособ зубочелюстного протезирования при дефектах альвеолярной части верхней челюсти"
Апробация работы.
Материалы диссертации докладывались на . Всероссийских конференциях: «Современные технологии; лечения; и реабилитации детей с врожденными, наследственными заболеваниями челюстно - лицевой области и сопутствующей патологией» (Екатеринбург -Москва, 1999), II конгрессе ДЕНТАЛ -РЕВЮ секции «Эстетическая и функциональная реабилитация s дефектов-зубов и зубных рядов» (Москва, февраль 2005); V Всероссийском конгрессе «Эстетика в стоматологии» (Екатеринбург, март 2005) \. Всероссийском конгрессе «Наука и образование на стоматологических факультетах ВУЗов России» (Екатеринбург, ноябрь 2006): Настоящая работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии, на базе республиканского Научно - практического объединения- "БОНУМ" медико -социальной реабилитации детей и подростков с врождённой челюстно -лицевой патологией и тяжёлыми нарушениями речи, а также в стоматологической фирме "ЮНИОН - ТРЕЙД". Апробация работы проведена на заседаниях кафедры- ортопедической стоматологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава 20 февраля 2006 и проблемной комиссии по стоматологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава 6 марта 2007 года.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов; практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения: Иллюстрирована 15 таблицами и 28 рисунками. Список; использованной литературы; включает 215 источников, из которых 112 отечественные и; 103 зарубежные публикации;
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Пациенты с расщелиной верхней, губы; и? неба, страдающие; выраженной: степенью экзооклюзии и дефектами, верхней; челюсти, кроме выраженных функциональных и эстетических нарушений, имеют проявления снижения социально-психологической адаптации:
2. Применение авторских протетических методик позволяет восстановить функциональность, и эстетику зубочелюстного аппарата у пациентов,; с расщелиной верхней; губьг, и неба и ведет к значительному повышению качества жизни, связанного со здоровьем у этой: категории больных;
Выражаю искреннюю благодарность моему научному руководителю -доктору медицинских наук, профессору, Жолудеву Сергею Егоровичу, руководителям отделов научно - практического реабилитационного центра-«БОНУМ» Степаненко Дмитрию Геннадьевичу и Елькину Игорю Олеговичу за консультации и помощь при выполнении данного научного исследования, а также всем сотрудникам ОАО «ЮНИОН-ТРЕЙД»- участвующим в оказании стоматологической помощи пациентам с BPFH.
Морфологические и функциональные изменения у больных с расщелинами верхней губы и неба
В литературе- имеются данные, что BPFH служит причиной деформаций лицевого скелета и выраженных зубочелюстных аномалий; У большинства больных с BPFH (55 -87%) обнаруживаются все: виды зубочелюстных аномалий. Практически всегда у пациентов отмечаются вторичные деформации верхнего зубного ряда в сформированном прикусе [37; 39; 43; 55]
Об использовании 3-х мерной цефалометрии: у 15 взрослых пациентов сообщили Euhrmann и соавторы (1996) [139]; Ими были обследованы 15 человек с дентомаксиллофасциальными деформациями.
Стереолитографическим способом были построены модели черепа- для диагностики? и планирования лечения. Компьютерная система позволяла им получать до 30 изображений с любойточки обзора; Измерялись расстояния и углы с поверхности кожи и кости. Результат обработки полученной информации давал количественную оценку скелетной асимметрии. Метод использовали также для оценки эффективности ортодонтического лечения; [208]. Скелетные и/ зубные пропорции были изучены с помощью цефалометрии So (1996) у китайских детей с односторонней расщелиной губы и неба [194]. Chen и So (1997) сообщили результаты исследования у этих пациентов индивидуальных, социальных и психологических проблем. Большую роль в их разрешении играет профиль мягких тканей лица. [133].
Аномалии количества, положения, формы отдельных зубов и; их групп (в основном в переднем отделе) сочетаются с сужением или избыточным расширением челюстей в боковых отделах зубного ряда. На верхней челюсти происходит недоразвитие костной структуры во всех направлениях, поэтому, при такой патологии отсутствует костная основа небного шва и альвеолярного отростка, которая могла бы удерживать фрагменты кости после ортодонтического лечения, а рубцовая ткань после уранопластики создает настолько сильное напряжение в тканях, что съемные аппараты чаще бывают неэффективными, быстро приходят в негодность и развивается рецидив деформации, что удлиняет общие сроки лечения [53, 56,70,123,125,141,191].
У больных с ВРГН вследствие отсутствия перегородки между ротовой и носовой полостью и укорочения неба наступают расстройства речи, выражающиеся в появлении открытой гнусавости с неясным: и неправильным произношением звуков. Стараясь добиться понятного звукопроизношения; люди с расщелинами привыкают к необычным компенсаторным мышечным установкам, например к образованию звука в глотке [22; 42; 45; 52; 55; 87; 113; 158; 177, 193].
BPFH вызывает гипертрофию языка, так как язык- постоянно давит на небные отростки верхней челюсти, что в свою очередь может усугубить ее деформацию. Нарушение артикуляции сказывается, в том, что язык бывает пассивным, малоподвижным, большинство движений, необходимых для произношений звуков речи, в нем отсутствует. Недостаточность речевого аппарата сопровождается запаздыванием развития голосообразовательной координационной работы в центральной нервной системе, поэтому, такие дети начинают говорить на 1 -2 года позже детей, не имеющих такого дефекта. Нередко речь сопровождается целым рядом компенсаторных движений отдельных участков мышц лица: крыльев носа, носо - губных складок, лобных мышц, мышц, сморщивающих брови. Этими движениями они как бы стремятся задержать прохождение струи воздуха. Часто больные не слышат свою искаженную речь, вернее привыкают к ней. Несомненно, гнусавость, невнятность речи создает затруднения для нормального общения больного ребенка с коллективом. Иногда окружающие ребенка сверстники своим отрицательным и невоздержанным отношением к дефекту речи, насмешками заставляют больного замыкаться к себе. У лиц с BPFH иногда обнаруживаются незначительные нарушения со стороны центральной нервной системы с психогенным» наслоениями;, отмечается некоторое; снижение памяти, внимания; интеллектуальных процессов; Ходить и разговаривать, больные начинают с четырех лет и позже. У значительной части больных с ВРЕН- в связи с имеющимся дефектом" речи? отмечаются; психогенные нарушения вторичного; порядка, а у некоторых они сопровождаются явлениями вегетативной патологии; — выраженной» потливостью; учащением пульса; нарушением; сна: Особенно? отрицательно отражаются- на развитие психики;, вг частности; на интеллекте- ребенка; отсутствие;педагогическойшомощи; благоприятных условийшизни; Дефекты, громкой речи" оказывают влияние на; письмо- у большинства больных. Даже проучившись»в школе 7 -10»лет,.оншпишут с.пропусками!И:перестановками букв. Таким образом пациенты с ВРЕНі нуждаются; в комплексе лечебно?-реабилитационных; мероприятий;.которые позволят максимально устранить те; функциональные измененияюрганов;зубочелюстношсистемы, шорганизма,; в І целом; которые; характерны-, для? данной? патологии:. Для; этих, целеш необходимы специализированные медицинские и учебные: учреждения; которые; позволят даннош группе людей; стать, полноценными! членами общества.
C момента первичного обращения больного по- поводу врожденной патологии лица и челюстей начинается ; его реабилитация; Врожденные дефекты верхней челюсти - патология; приводящая; к развитию изменений; целого комплекса личностных характеристик, приводящих к ограничению коммуникативных возможностей и социальной депривации. В подростковом возрасте социальное сравнение у таких пациентов приобретает особые, формы: они очень внимательно относятся к своей внешности и к своим индивидуальным особенностям, которые им доставляют немало беспокойств и переживаний. Около 50% детей боятся поступать в школу из - за нарушений речи и внешнего вида [50; 67; 75; 83]. Реабилитация- детей и подростков с этой патологией- - одна из сложнейших задач медицины, так как несовершенство первоначальных методов ортодонтического, хирургического и: протетического лечения» могут явиться причиной драматичности судьбы пациента в дальнейшем [3;. 4; 10;: 14; 49; 104,. 108]. Лечение начинается: с первых дней жизни и продолжается; встечение многих лет, но не всегда результативно [17; 26; 51; 64; 85]. Основные: принципы построения последовательных действий при оказании лечебно -реабилитационных мероприятий: комплексность, неотложность, этапность, последовательность, периодичность [38]. Реабилитация- пациентов, с врожденной- патологией челюстно - лицевой области делится на этапы на каждом из которых решаются задачи диагностики; и лечения. Целью? ее является восстановление анатомо-функциональнош структуры,. а также психического и социального статуса больного.
Клинико-психологические особенности пациентов с ВРГН
КЖ зависит от самых разных факторов: жилищных условий, работы или учебы, семьи, социально-экономического статуса, политической обстановки в стране и т. д. На КЖ также влияют возраст, пол, религиозные убеждения, культурный уровень человека. Рассматривая вопросы КЖ в медицине, принято сосредотачиваться на связанных с болезнью функциональных возможностях (например, способности к передвижению при заболевании легких), а также на субъективном восприятии пациентом состояния здоровья и выраженности симптомов болезни. С этой целью был создан более конкретный термин «качество жизни, связанное со здоровьем» (КЖСЗ). По сравнению с традиционным, сугубо объективным подходом к болезни, появление в практике соматической медицины понятия КЖСЗ можно считать значительным прогрессом. В нашем случае качество жизни наших пациентов в немалой степени связано с их стоматологическим состоянием, и мы считаем правомочным применение термина «качество жизни, связанное со стоматологическим здоровьем» (КЖССЗ).
Существуют три причины, по которым врачи идут на то или иное вмешательство: продление жизни больного, предотвращение преждевременной смерти или улучшение самочувствия. В первом и втором случае эффективность оценить достаточно просто. Однако оценка динамики самочувствия долгие годы подменялась функциональными пробами и/или лабораторными тестами. Именно КЖССЗ является параметром самочувствия пациентов и их возможности осуществлять повседневную деятельность [142].
Что же такое КЖСЗ? Cohen и Naughton в 1995 г. дали следующее его определение: это «субъективная оценка, людьми влиянияг их состояния здоровья, а также лечебной и профилактической деятельности здравоохранения на способность достигать и поддерживать общий уровень функционирования, позволяющий идти к намеченным жизненным целям и обусловливающий общее благополучие» [134]. Наиболее важные области (т. н. домены) КЖСЗ- включают физическое, психическое и социальное функционирование.
Для оценки КЖ применяются различные шкалы: 1) дискретная -ответы выражены категориями «отлично», «хорошо», «удовлетворительно»; «плохо»; 2) шкала Likert — оценивается степень согласия, удовлетворенности или значимости; 3) визуальная аналоговая - использует линию определенной длины с обозначенными конечными точками; 4) определительная. — отличается от визуальной аналоговой тем, что заданы и промежуточные значения;
К сожалению, большинство вопросников рассчитаны . на самостоятельное заполнение и поэтому непригодны для отдельных групп пациентов - не умеющих читать или писать, пожилых, лиц с серьезными соматическими расстройствами. Существует риск потери данных, если респонденты не ответят на каждый вопрос, что обусловливает необходимость контроля качества заполнения. В ходе интервью подобных затруднений не возникает, однако тратится слишком много времени и средств[Г59].
Как указывает В;Ал Ананьев, «здоровье можно рассматривать в качестве: оптимальной- предпосылки (условий) для: выполнения; человеком намеченных жизненных целей и задач,, сто предназначения,, в конечном счете, его самоосуществления на Земле» [4.]!.- Единственный путь, полноценного развития человека в совершенствовании - физическом,, социальном, и духовным. Ш обретение открытой, привлекательной; улыбки: является? шагом: к совершенству не только; в физической ипостаси, но ш социальной: (облегчение коммуникации),- и духовной (повышение самооценки):
BJ настоящее: время? в мировой практике сформировался комплексный подход к лечению и реабилитации детеш с врожденной расщелиной губы и неба (BPFH)i Сочетаннаяшатология! определяет необходимость привлечения к работе с этими: детьми не только врачей, но: также; логопедов психологов, дефектологові и социальныхработников..
Практическим вариантом реализации! лечебных ж реабилитационных составляющих формирующего пространства для« ребенка с. особыми? потребностями развития на современном этапе являются реабилитационные центры, построенные по принципу модулям возможностью трансформации в зависимости; от поставленных задач. Основными принципами построения реабилитационных технологий в» условиях специализированного центра являются: неотложность, комплексность, интегративность. Центральной фигурой в системе лечебно-педагогического процесса; становится не столько ребенок с особыми потребностями?развития- сколько его семья как основа, развивающего пространства ребенка, а главной задачей реабилитации — формирование полноценной, социально адаптированной личности через воспитание в семье:
Полноценная,здороваяхемья может обеспечить полноценное развитие ребенка, в том числе - его переход к автономному существованию, профессиональному самоопределению, созданию собственной семьи, в которую он внесет функциональные модели супружеских и детско-родительских отношений. Только из такой семьи может выйти гармонически развитый человек, самостоятельно принимающий жизненно важные, креативные решения, в том числе и касающиеся изменения внешности.
Термин «дети с особыми потребностями развития» новый, еще не устоявшийся. Этот термин закрепляет смещение акцентов в характеристике этих детей с недостатков, нарушений, отклонений от нормы на фиксацию их потребностей: в особых медицинских средствах, условиях образования, психологическом сопровождения; указывает, на ответственность общества за выявление и реализацию этих потребностей. И один из видов- этих потребностей-необходимость эстетической коррекции.
В: этом смысле проблемы эстетического восстановления верхней челюсти при врожденных дефектах приобретают не только медицинское, но и социально-психологическое звучание.
Электромиографическое исследование и оценка функционального состояния жевательных мышц
Условия проведения электромиографии: усиление -чувствительность 5 мкв/дел - 100 мкв/дел, частота полюса - 10 Гц - 1 КГц. Использовались стандартные биполярные поверхностные электроды, расстояние между которыми составило 20 мм. Контакт с поверхностью кожи осуществлялся через специальные фетровые вкладыши электродов, смоченные в физиологическом растворе.
Заземляющий электрод фиксировался в области запястья руки. Исследование биоэлектрической активности мышц проводили в состоянии покоя и при нагрузке - максимальном волевом напряжении жевательных мышц во время смыкания зубных рядов. При анализе оценивали параметры интерференционной электромиограммы — тип, отражающий частоту следования колебаний при напряжении мышцы (по Юсевич Ю.С.) и "среднюю" амплитуду (амплитуду наиболее насыщенной части спектра электромиограммы) электрической активноти в состоянии покоя и при нагрузке, отмечали соотношение активности с обеих сторон.
Пациента для исследования (диагностики) располагали в стоматологическом кресле в удобной произвольной позе, голову ориентировали с помощью подголовника таким образом, чтобы Камперовская горизонталь была параллельна полу.
Для расположения электродов на собственно жевательных мышцах ориентиром служила моторная точка исследуемых мышц, которая определялась пальпаторно в области прикрепления мышцы к углу нижней челюсти. Второй электрод располагался вдоль мышечных волокон на расстоянии 10 мм от первого. В области височной мышцы моторную точку определяли вдоль направления передних пучков на неволосистой части головы на расстоянии 10 мм друг от друга. При исследовании надподъязычных мышц электроды накладывали на средину треугольника, образованного подбородком, подъязычной костью и углом нижней челюсти.
Электроды фиксировали в области моторных точек исследуемых мышц на обезжиренную спиртом кожу с помощью электродной адгезивной пасты и лейкопластыря, обеспечивающего прочную фиксацию электродов на протяжении длительных исследований. Это позволяло избегать наводок и артефактов на ЭМР от движения электродов при регистрации электромиограмм с участков челюстно-лицевой области (губ, щек), имеющих большую подвижность при сокращении мимических и жевательных мышц. На тыльной поверхности нижней трети предплечья фиксировали заземляющий электрод.
Регистрацию биоэлектрической активности мышц производили: в состоянии относительного физиологического покоя- и на- протяжении всего периода жеванияj складывающегося из отдельных жевательных движений. На электромиограммах это отображалось в виде чередования разнорасположенных по времени и в пространстве, фаз биоэлектрической активности ибиоэлектрического "покоя" исследуемых мышц.
Биотоки исследуемых мышц регистрировали при: Физиологическом покое нижней челюсти Смыкании зубных рядов в центральной или привычной окклюзии Заданном жевании (В качестве тестового продукта для проведения исследований брали ядра лесного ореха весом 800 мг или миндаля 5 ГР) Перед проведением функциональной (жевательной) пробы в целях ознакомления пациента с продуктом жевания и настройки 3MF аппаратуры проводилось разжевывание одного ореха без всякой, регистрации и учета времени. Затем после промывания протезов и полости рта тестовую порцию продукта давали повторно, и пациент разжевывал ее до появления рефлекса глотания. Моменты начала и окончания жевания фиксировались по секундомеру, а также обозначались на параллельно регистрируемой ЭМР путем нанесения отметок с помощью маркера событий. При анализе ЭМГ - записей определялись следующие показатели: Средняя амплитуда (мкВ) при смыкании зубных рядов и при заданном жевании Количество жевательных движений в одном жевательном периоде Продолжительность одного жевательного периода (с) Продолжительность одного жевательного движения (с) Время биоэлектрической активности в фазе жевательного (Та) Время биоэлектрического покоя жевательной мускулатуры в фазе жевательного движения (Тп) Коэффициент К - соотношение времени биоэлектрической активности (Та) ко времени биоэлектрического покоя жевательной мускулатуры в фазе жевательного движения (Тп) Изучение пропорциональности функциональной активности жевательных мышц рабочей и балансирующей сторон при заданном жевании проводили с использованием коэффициента ассиметрии (Ка):
Данные клинического обследования подростков и взрослых пациентов с ВРГН
Использование несъемной конструкции зубных протезов верхней челюсти позволяет избежать недостатков использования схемных протезов: возможность травматизма при снятии и установке протеза, возможность смещения протеза как по вертикали, так и по горизонтали,, трудности с фиксацией протеза при врожденных дефектах альвеолярного отростка верхней челюсти. Такая конструкция обеспечивает возможность изготовления надежной фиксирующей части зубочелюстного протеза, так как, например шинированием зубов обеспечивают не только надежную фиксацию зубов, но и обеспечивают удержание в правильном положении костных фрагментов неба при наличии расщелин и предупреждение их смещения. Благодаря тому, что при изготовлении несъемной конструкции зубных протезов верхней челюсти на зубы, не входящие в окклюзию, накладывают коронки, последние предохраняют их от разрушения и прогрессирования заболеваний пародонта. Жесткое крепление дублирующего зубного ряда к изготовленной несъемной конструкции зубных протезов верхней челюсти обуславливает образование с ней единого целого, что не только не снижает прочность несъемной конструкции зубных протезов, но и увеличиваете, поскольку в данном случае дублирующий зубной ряд одновременно является шинирующим, а выполнение дублирующего зубного ряда из металлокерамики обуславливает прочность шинирования. При подобной тактике обеспечивается возможность восстановления окклюзионных контактов обеих челюстей, что обеспечивает физиологичность изготовленных зубных протезов, а также улучшает эффективность результатов восстановления эстетического вида лица больного. Восстановление артикуляционных пунктов, важных при образовании звуков и жевательной функции, а также тот факт, что дублированный зубной ряд крепится к коронкам естественных зубов, обеспечивает перераспределение жевательного давления - не только не вызывает атрофии альвеолярного отростка, но и обеспечивает физиологичность данной конструкции. При этом, благодаря тому, что твердое небо открыто, не вызывается рвотного рефлекса, не нарушается тактильная, вкусовая: и температурная чувствительность полости рта. При необходимости, возможно разобрать конструкцию;, провести необходимые лечебные манипуляции опорных зубов, а также провести гигиеническую профилактику и лабораторную починку металлокерамического протеза.
Дублирующий зубной ряд (3) выполнен седловидным. При этомгдлина стенки (7) седла с оральной стороны выполнена такой, что после крепления . дублирующего зубного ряда (3) к коронкам (1) стенка (7) седла: плотно прилегает к поверхностям коронок (1) зубов, при этом с оральной:стороны, (8) зубов- находящихся под дублированным зубным рядом (3), остаются открытыми. Это позволяет удалить пищевые комки и препятствует их попаданию под дублирующий зубной ряд (3). Кроме того, при необходимости выполняется шинирование зубов с замещением дефектов зубного ряда. После изготовления несъемной конструкции зубных протезов: верхней челюсти к коронкам зубов (1), не в ходящим в окклюзию, припаивают металлические накладки (6) с резьбовыми отверстиями (резьбу можно нанести и после установки накладок 6). Данный способ мы применили у 8 пациентов. У 23 пациентов мы использовали способ зубочелюстного протезирования при дефектах альвеолярной части верхней челюсти, защищенный патентом РФ № 2146903. В данном способе, предложенным нами, используется комбинированное протезирование съемными и несъемными протезами, что позволило объединить положительные качества обоих способов протезирования. В качестве опорных зубов использовали зубы, не имеющих, окклюзионных контактов с антагонистами. Эти зубы после препарирования под цельнолитые конструкции покрывали металлической шинирующей каппой (рис 4.2). Внутренняя часть телескопических коронок соединялась балками. Объединение зубов в единую систему разгружает их пародонт и обеспечивает перераспределение жевательной нагрузки на все зубы, что повышает физиологичность способа. Изготовление каркаса, конгруэнтного. шинирующей конструкции, на котором впоследствии изготавливают искусственную десну с установленными на ней зубами, обеспечивает возможность использования в, предлагаемом способе съемного дублирующего зубного ряда. При этом благодаря тому, что съемный дублирующий зубной ряд фиксируют на шинирующую конструкцию, он опирается на собственные зубы пациента. Это обеспечивает естественный механизм передачи жевательного давления на ткани альвеолярного отростка и исключает вредное влияние съемного зубного протеза на опорные ткани, что предупреждает атрофию альвеолярного отростка и повышает физиологичность способа. Благодаря тому, что геометрические размеры коронок и балок каркаса изготавливают с таким расчетом, чтобы каркас плотно надевался на шинирующую конструкцию, практически исключается горизонтальное смещение съемной части протеза. Это исключает травматизм слизистой- оболочки альвеолярного отростка и предупреждает перегрузку и расшатывание опорных зубов:, что удлиняет продолжительность пользования; таким протезом. Надежное удержание каркаса на шинирующей конструкции и жесткость конструкции съемного дублирующего зубного ряда обеспечивается; и за счет жесткого соединения замкового крепления; для чего на. балках шинирующей конструкции жестко крепят патрицы аттачменов, а. на балках каркаса -соответствующие им матрицы аттачменов. Использование в данном способе протезирования пластмассовой искусственной десны, а также изготовление каркаса полым облегчают несъемную часть конструкции протеза, что повышает физиологичность протеза, изготовленного предлагаемым способом. Кроме того, использование пластмассовой искусственной десны улучшает эстетический вид лица больного.
