Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Частота и распространенность врожденной расщелины верхней губы и неба 14
1.2. Предрасполагающие факторы рождения детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба 17
1.3. Морфологические нарушения у пациентов с врождённой расщелиной верхней губы и нёба 20
1.4. Функциональные нарушения у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и нёба 25
1.5. Методы исследования пациентов с аномалиями и деформациями кранио-фациального комплекса 30
1.6. Методы комплексного лечения пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба 37
1.7. Возрастные сроки этапов комплексного лечения пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба 43
1.8. Эффективность комплексной реабилитации пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба 48
Глава 2. Материал и методы исследования 51
2.1. Общая характеристика пациентов 51
2.2. Методы исследования 52
2.2.1. Методы исследования общесоматического состояния здоровья детей с патологией челюстно-лицевой области 52
2.2.2. Методы исследования стоматологического статуса 57
2.2.2.1. Методы кефалометрического исследования 58
2.2.2.2. Методы исследования тканей и органов полости рта 65
2.3. Методы определения эффективности комплексной: реабилитации детей с врожденной односторонней полной расщелиной верхней губы и нёба 69
2.4 Статистическая обработка полученных результатов. 76;
Глава 3. Организация работьг «Волгоградского-Центра; диспансеризации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области» 77
3.1. Частота, рождения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области^ в г. Волгограде и Волгоградской области . 77
3.21. Факторы риска возникновения врожденной односторонней; полной? расщелины верхней губы и неба 83
3.3: Характеристика базы данных «Волгоградского областного Центра диспансеризации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой/ области». 87
3.4. Программа реабилитации пациентов с врожденной односторонней полной расщелиной верхней губы и неба в условиях «Волгоградского областного центра диспансеризации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области». 89
Глава 4. Результаты исследования пациентов врожденной односторонней полной расщелины верхней губы и неба 98
4.1. Результаты исследования кранио-фациального комплекса 98
4.1.1. Результаты исследования кранио-фациального комплекса пациентов 1 группы 98
4.1.2. Результаты исследования кранио-фациального комплекса пациентов 2 группы 109
4.2. Результаты исследования речи пациентов 123
4.2. 1. Результаты исследования речи пациентов 1 группы 123
4.2.1.1. Результаты исследования артикуляционной моторики у детей 1 группы 124
4.2.1.2. Результаты исследования звукопроизношения у детей 1 группы 127
4.2. 2. Результаты исследования речи пациентов 2 группы... 135
4.2.2.1. Результаты исследования артикуляционной моторики у детей 2 группы 136
4.2.2.2. Результаты исследования звукопроизношения у детей 2 группы 139
Глава 5. Эффективность лечения детей исследуемых групп 142
5.1. Эффективность лечения детей 1 группы 142
5.1.1. Эффективность лечения детей 1 группы 1 подгруппы. 142
5.1.2. Эффективность лечения детей 1 группы 2 подгруппы. 165
5.1.3. Эффективность лечения детей 1 группы 3 подгруппы. 183
5.2. Эффективность лечения детей 2 группы 199
5.2.1. Эффективность лечения детей 2 группы 1 подгруппы. 199
5.2.2. Эффективность лечения детей 2 группы 2 подгруппы. 216
5.2.3. Эффективность лечения детей 2 группы 3 подгруппы. 231
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 244
Выводы 271
Практические рекомендации 273
Список литературы 277
- Морфологические нарушения у пациентов с врождённой расщелиной верхней губы и нёба
- Методы исследования общесоматического состояния здоровья детей с патологией челюстно-лицевой области
- Частота, рождения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области^ в г. Волгограде и Волгоградской области
- Результаты исследования кранио-фациального комплекса пациентов 1 группы
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Врожденная односторонняя полная расщелина верхней губы и неба является тяжелым пороком развития, который характеризуется выраженными структурными и функциональными нарушениями, обезображивающими лицо и отрицательно влияющими на социальный и психологический статус пациентов (Дьякова С.В, 2006; Блохина С.И., 2009: Топольницкий О.З., Дьякова С.В.,2009).
Врожденная расщелина верхней губы и неба является распространенным мультифакторным пороком и занимает ведущее место среди всех врожденных пороков развития человека. По данным специалистов врожденная патология челюстно-лицевой области занимает 3-5 место среди всех врожденных пороков развития человека и в среднем рождается один ребенок с расщелиной губы и неба на 600-1000 новорожденных (Блохина С.И, 2009; Давлетшин Н.А., 2009). Тем не менее, данные по Волгоградской области, требуют уточнения с учетом экологической ситуации в месте проживания, возраста родителей, влияния тератогенных и других факторов на рождение детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области.
Большинство специалистов отмечают, что врожденному несращению верхней губы и неба сопутствует комплекс недоразвития костей лицевого и мозгового черепа, хрящевого остова и мягких тканей лица. У детей с расщелиной губы и неба появляется диспропорция роста верхней челюсти и других лицевых костей в костных швах из-за нарушения симметричного стимулирующего воздействия носовой перегородки, которая уже внутриутробно опережает свой рост. Фрагмент верхней челюсти на стороне несращения не получает стимулирующего воздействия, отстает в росте и остается смещенным (Вышпинский И.М., 2009.). В тоже время данные о закономерностях роста кранио-фациального комплекса у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба в возрастном аспекте недостаточно освещены в работах специалистов. Требуется уточнение особенностей сопутствующей патологии окклюзии у данной группы пациентов.
По мнению большинства специалистов, основным речевым диагнозом многих детей при врожденной расщелине губы и неба является ринолалия, при которой речь характеризуется разной степенью
нарушения звукопроизношения. У детей с врожденной патологией
отмечается нарушения всех групп звуков, в особенности свистящих и
шипящих, аффрикат и сонорных звуков (Васильева Е.П., 2009). Тем не менее, до настоящего времени не достаточно подробно рассмотрены вопросы речевых нарушений в динамике комплексного лечения детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба в зависимости от сопутствующей патологии челюстно-лицевой области.
Абсолютное большинство специалистов убеждены в том, что применение современных методов исследования с их последующим анализом позволяет правильно поставить диагноз и прогнозировать положительный результат лечения (Безвестный, Г.В. 1991.; Брагин, Е.А. 2003.; Бычкова В.М. 1994.; Вакушина, Е.А.., 2007; Галенко В.В., Персин, Л.С. 1994; Дмитриенко С.В., 2010). Учитывая особенности кранио-фациального комплекса, строения зубных дуг и челюстей у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба большинство известных методов диагностики требуют уточнения и дополнения.
Комплексное лечение детей с врожденной односторонней полной расщелиной верхней губы и неба является актуальной проблемой стоматологии, обусловленной не только большой распространенностью патологии, но и выраженной деформацией лица, при которой определяется пространственное смещение верхнечелюстных фрагментов, вертикальный дисбаланс кожных анатомических ориентиров, асимметричное положение хрящей крыльев носа, патологическая окклюзия зубных рядов (Гончаков Г.В.,2009; Глявина И.А.,2009).
Реабилитация детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области в гуманитарной парадигме основана на необходимости понимания специфических черт и проблем. В настоящее время человек с условно ограниченными возможностями должен рассматриваться не только как объект медицинской и социально-педагогической помощи и заботы, но и как активный субъект окружающего социума, создающего условия для максимально возможной его самореализации и интеграции в общество, что делает данную проблему еще более актуальной (Блохина С.И., 2009).
В Постановлении Правительства Российской Федерации от 03.110.2002 № 732 «Дети России», подпрограмме «Дети-инвалиды» и Приказе Минздрава РФ № 567 от 25.11.2003 «О совершенствовании медико-социальной реабилитации детей-инвалидов с детства» поставлена цель комплексного решения проблем детей-инвалидов, создание условий для их полноценной жизни (Блохина С.И., 2009).
Необходимость комплексного лечения больных с врожденной патологией челюстно-лицевой области возникает с момента рождения и
продолжается до 17 лет и старше. Получение оптимального результата возможно только в условиях диспансерного наблюдения при участии высококвалифицированных специалистов (педиатра, отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга, ортодонта, стоматолога, логопеда, окулиста, психоневролога, генетика, психолога), преемственности в лечении.
Для достижения медицинской и социальной реабилитации ребенка требуется методическая работа центров диспансеризации, обеспеченность специалистами, взаимосвязь центров диспансеризации, единая тактика в достижении успешной помощи детям с пороками развития губы и неба. Многофакторный анализ деятельности специализированного центра диспансеризации детей на основе унифицированных программ позволит обосновать критерии для повышения эффективности работы центра по оказанию помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией. Тем не менее, до сих пор, нет единого мнения по поводу сроков и методов реабилитации детей с врожденной патологией лица и челюстей.
Качество реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба определяется на основе оценок тех специалистов, которые участвуют в процессе реабилитации и определены соответствующим стандартом: челюстно-лицевого хирурга, врача-ортодонта, ЛОР-врача и логопеда. На этапах диспансерного наблюдения по показаниям возможно проведение дополнительных медико-педагогических консилиумов, коррекция плана реабилитации, привлечение специалистов по вопросам консультирования: правового, психологического, социальной безопасности. Однако в литературе не достаточно четко представлены критерии эффективности комплексной реабилитации детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба (Блохина С.И.,2009). До настоящего времени, нет четкого обоснования современных методов диагностики и сроков выполнения этапов комплексной реабилитации детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба в условиях областного специализированного центра диспансеризации. Все вышеизложенное и определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
Повышение эффективности реабилитации пациентов с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба в условиях областного специализированного центра диспансеризации путем внедрения комплекса современных методов диагностики и лечения указанной патологии.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту рождения детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба с учетом полового диморфизма на территории Волгоградской области.
-
Оценить факторы риска рождения детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба на территории Волгоградской области
-
Разработать и внедрить современные методы диагностики и лечения, компьютерную программу управления базой данных о врожденной патологии челюстно-лицевой области.
-
Изучить особенности аномалий окклюзии у детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба.
-
Определить особенности звукопроизношения и артикуляционной моторики у детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба.
-
Выявить морфометрические особенности параметров зубной дуги верхней челюсти у пациентов с врожденной односторонней полной расщелиной верхней губы и неба в различные возрастные периоды.
-
Оценить эффективность комплексной реабилитации детей с врождённой односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба в периоде прикуса молочных зубов.
-
Определить эффективность комплексной реабилитации детей с врождённой односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба в периоде сменного прикуса.
-
Оценить эффективность комплексной реабилитации детей с врождённой односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба в периоде прикуса постоянных зубов.
-
Разработать рекомендации для практического здравоохранения.
Научная новизна.
Впервые проведен анализ рождаемости детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба в г. Волгограде и Волгоградской области с учетом полового диморфизма. Показана профессиональная деятельность родителей, проживающих в Волгоградской области, как этиологический фактор рождения детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба.
В сравнительном аспекте рассмотрены особенности аномалий
окклюзии у детей с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба с учетом морфометрического анализа кранио-фациального комплекса, периода прикуса ребенка и методов ортодонтического и протетического лечения. Дана характеристика «оптимальной функциональной окклюзии» при врожденной односторонней расщелине верхней губы, альвеолярного отростка и неба, позволяющая определять эффективность ортодонтического и протетического лечения.
Установлено, что в структуре речевого нарушения у детей с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба ведущую роль в возникновении недостатков звукового оформления речи играли два фактора: аномалии органов артикуляции (обусловливающие антропофонические нарушения) и недостаточно сформированные фонематические процессы.
Установлено, что младенческая ортопедия приносит кратковременный эффект. Показано, что для профилактики рецидива патологии требуется комплекс непрерывных ортодонтических и протетических мероприятий во все возрастные периоды. Впервые показана возможность применения несъёмной ортодонтической аппаратуры с элементами самолигирующей техники эджуайс в нашей модификации при ортодонтическом лечении детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба в периоде прикуса молочных зубов.
Впервые предложены и обоснованы современные методы диагностики сопутствующих аномалий окклюзии, которые включены в схемы реабилитации пациентов, определяющие последовательность и объем действий для специалистов «Волгоградского областного центра диспансеризации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области» в зависимости от возраста ребенка и сопутствующей патологии, а также показана их эффективность при лечении детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба.
Практическая значимость
Предложена компьютерная программа управления базой данных «Врожденные пороки развития лица».
Разработанные методы анализа гипсовых моделей челюстей, телерентгенограмм и ортопантомограмм позволят оценивать размеры челюстей и положения отдельных зубов у детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба в различные возрастные периоды и оценить эффективность комплексных
методов лечения. Разработана балльно-рейтинговая оценка состояния здоровья детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, и неба специалистами центра диспансеризации, которая позволяет провести сравнительный анализ эффективности лечения. Предложенный коэффициент эффективности комплексной реабилитации пациентов с врожденной односторонней полной расщелиной верхней губы и неба позволит оценить эффективность лечения пациентов, как отдельными специалистами центра диспансеризации, так и качество проведенных мероприятий в целом.
Для стабилизации результатов лечения и профилактики рецидива аномалий окклюзии в периоде прикуса молочных зубов детям с врожденной односторонней полной расщелиной верхней губы и неба усовершенствованы показания и конструктивные особенности щинирующих мостовидных протезов (стабилизация по дуге). Предложенная нами методика лечения детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба в периоде прикуса молочных зубов с использованием элементов самолигирующей техники эджуайс позволит контролировать стабильность окклюзионных взаимоотношений в периоде сменного прикуса и обеспечивать непрерывность ортодонтических мероприятий.
Положения, выносимые на защиту
-
Частота рождения детей с врожденной односторонней полной расщелиной верхней губы и неба в Волгоградской области определяется особенностями условно типизированных территорий проживания и влиянием факторов риска патологии.
-
Морфологические и функциональные нарушения челюстно-лицевой области определяются выраженностью сопутствующей патологии при врожденной односторонней расщелине верхней губы и неба, а также индивидуальными морфометрическими параметрами кранио-фациального комплекса.
-
Последовательность этапов комплексной реабилитации детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба и методы лечения зависят от особенностей строения
кранио-фациального комплекса и возраста пациентов.
-
Эффективность комплексной реабилитации детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба оценивается по критериям морфологического и
функционального оптимума челюстно-лицевой области и здоровья ребенка в целом.
Апробация работы и публикации.
Материалы диссертационного исследования доложены на международных конференциях в г. Москве в 2002, 2006, 2009 году; на региональных конференциях в г. Волгограде, г. Саратове г. Самаре, г. Екатеринбурге, г. Рязани, г. Краснодаре, г. Нальчике (1996-2010 г.г.). Основные результаты исследования докладывались и обсуждались на заседании проблемной комиссии по стоматологии с участием сотрудников кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и кафедры стоматологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.
По теме диссертации опубликовано 54 научные работы, из них 11 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных положений докторской диссертации. Сделано 2 рационализаторских предложения, получено свидетельство о регистрации программы для ЭВМ.
Внедрение в практику результатов исследования.
Научные данные, полученные в процессе выполнения диссертационного исследования, и разработанные при этом методы лечения применяются в работе отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ «Клиническая больница № 1» г. Волгограда, ортодонтического и лечебно-профилактического отделения МУЗ ДКСП № 2 г. Волгограда, клиники стоматологии ВолГМУ, Центра диспансеризации детей с врождённой патологией лица; внедрены в учебный процесс на кафедре стоматологии детского возраста ВолГМУ, используются в материалах лекций для студентов стоматологического и педиатрического факультетов, врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов ФУВ.
Структура и объём диссертации.
Диссертация состоит из введения, главы обзора литературы по изучаемой проблеме, главы с указанием объекта и методов исследования,
трех глав собственных исследований, главы с обсуждением результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя используемой литературы. Текст диссертации изложен на 366 страницах машинописного (компьютерного) текста, иллюстрирован 89 таблицами, 60
рисунками. Указатель литературы содержит 444 источника, из них 291 на русском языке и 153 на иностранных языках.
Морфологические нарушения у пациентов с врождённой расщелиной верхней губы и нёба
У.детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба к моменту рождения определяется выраженная деформация костей: лица. Вопросам изменений формы и размеров лицевого скелета у детей с данной патологией посвящено большое количество работ [ 57, 58, 81, 82, 114, 118, 119, 130; 294, 297,336,375,383,390,431,436\.Большинство специалистов отмечают, что врожденному несращению верхней губы и неба сопутствует комплекс недоразвития костей лицевого и мозгового черепа, хрящевого остова и мягких тканей лица. Механизм роста лицевого скелета генетически детерминирован. У детей с расщелиной губы и неба появляется диспропорция роста верхней челюсти и других лицевых костей в, костных швах из-за нарушения симметричного стимулирующего воздействия носовой перегородки; которая уже внутриутробно опережает свой рост. Фрагмент верхней: челюсти на стороне не сращения не получает стимулирующего воздействия, отстает в росте и остается смещенным [11, 66,118,129,152,231,381].
Первоначальным: деформирующим фактором,., обуславливающим большинство выявленных вторичных деформаций лицевых костей; является диспропорция роста верхней челюсти и других лицевых костей в костных швах, вызванное нарушением стимулирующего воздействия опережающего роста хрящевых структур носовой перегородки. Сравнивая носовую симметрию, определено отклонение срединной точки красной каймы губ, искривление кончика носа в возрастном аспекте у пациентов без расщелины и прооперированных по поводу расщелины губы и неба. Показано, что асимметрия носа увеличивается в постпубертатный период. Положение центральной точки красной каймы мало изменяется [10].
По данным Б.Н. Давыдова (2000), частота аномалий и деформаций прикуса у пациентов со сквозными расщелинами нёба составляет от 42 % до 46% [93, 94]. Исследователи отмечают наличие зубочелюстных деформаций у 41,5 -77,9% пациентов с врождённой челюстно-лицевой патологией [379] Рубежова И.Є. с соавторами (1995) указывают, что зубочелюстные аномалии встречаются у. 99,2 - 99;7% детей с одно- и двусторонними расщелинами губы и нёба [212, 213]. По данным. ХорошилкиношФ:$к (2001) распространённость зубочелюстных аномалий. и деформаций у пациентов с врождённой патологией губы и нёба достигает 100% [214, 215]; По данным Волгоградского областного центра диспансеризации частота зубочелюстных деформаций у детей с врождённой челюстно-лицевой патологией; составляет 72,45% [123].
Проблема сужения верхней челюсти; существующая с момента рождения до окончания формирования постоянного прикуса, признаётся -всеми специалистами занимающимися данным вопросам. Клинически эта аномалия проявляется в изменении формы зубных дуг, в недостатке места для зубов и, как следствие, в их скученном положении, тортоаномалии, ретенции [107, 216]. Абсолютные размеры ширины зубной дуги верхней челюсти у детей С . расщелиной верхней губы и неба значительно меньше средних размеров зубных дуг здоровых детей [И, 147,216]. Среди этиологических факторов сужения верхней челюсти при врождённой расщелине нёба следует назвать: нарушение непрерывности альвеолярного отростка; деформацию альвеолярного отростка после хеилопластики под воздействием поперечно суженной, малоподвижной верхней губы, с деформированным преддверием полости рта; деформацию верхней челюсти под влиянием заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ; деформацию верхней челюсти после уранопластики [ 147]. Сужение зубных дуг челюстей вызывает расстройство функций: жевания (затрудняет боковые жевательные движения нижней челюсти), глотания (имеет место неправильное положение языка), дыхания и речи [147, 148]. Среди пациентов с расщелиной губы и нёба сужение зубного ряда верхней челюсти встречается в 58 - 69 % [5, 58, 63]. Athanasion А.Е. (1986) указывает на то, что длина и ширина верхнего зубного ряда у детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба, во всех возрастных периодах меньше нормы [149]. По данным Т.Ф. Косыревой (1992) трансверсальные размеры верхней зубной дуги во второй половине сформированного временного прикуса уменьшены в области латеральных резцов у 89,1 % пациентов, в области клыков у 72,2 %, на уровне первых молочных моляров у 63,7 %, на уровне вторых молочных моляров у 63,2 % пациентов [149]. Статистически достоверное сужение и укорочение зубной дуги верхней челюсти у детей с врождёнными полными расщелинами губы и нёба выявлено и другими исследователями [11, 107]. Несмотря на то, что в отечественной и зарубежной литературе широко представлены данные о выраженности нарушений челюстно-лицевой области у детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба в предоперационный период, требуется дальнейшее исследование особенностей кранио-фациального комплекса после проведенного хирургического лечения [238].
Методы исследования общесоматического состояния здоровья детей с патологией челюстно-лицевой области
Материалом для данного исследования послужили данные клинического обследования и комплексного лечения 1155 пациентов с врожденной патологией лица находящихся на учете в «Волгоградском областном центре диспансеризации с врожденной патологией челюстно-лицевой области». Из общего количества обследованных была сделана репрезентативная выборка в количестве 278 больных с врожденной односторонней полной расщелиной верхней губы и нёба, которые были распределены на 2 группы.
В 1 группу входили дети, которым проводились комплексные методы лечения с привлечением всех специалистов центра диспансеризации. Основу комплексной реабилитации составляло непрерывное динамическое наблюдение за пациентами, проведение своевременных и современных методов диагностики аномалий и деформаций челюстно-лицевой области, позволяющих рекомендовать предложенные нами методы ортодонтического и протетического лечения в различные возрастные периоды, начиная с периода новорожденности.
Во 2 группу вошли пациенты, не прошедшие комплексную реабилитацию по различным причинам. Детям проводилось лечение по общепринятым методам с привлечением специалистов центра диспансеризации.
В каждой группе нами выделено по три возрастных подгруппы. В первую группу входили дети периода прикуса молочных зубов. У детей второй подгруппы был период сменного прикуса (6-14 лет). К третьей подгруппе относили пациентов периода прикуса постоянных зубов. Такая ситуация была обусловлена тем, что комплексные методы реабилитации мы использовали в различные возрастные периоды и то, что не было сделано в период прикуса молочных зубов добавлялось в комплекс мероприятий в другие возрастные периоды.
Уменьшение количества пациентов 1 группы с возрастом объясняется тем, что некоторые дети прекращали или прерывали часть комплексных реабилитационных мероприятий по различным причинам. В связи с этим отмечалась обратная ситуация во второй группе пациентов.Для диагностики и определения тактики лечения детей с врожденной и приобретенной патологией челюстно-лицевой области нами оценивалось общее состояние здоровья пациентов с привлечением всех специалистов центра диспансеризации и проводилось стоматологическое обследование по общепринятым и разработанным нами методам исследования.
При изучении состояния здоровья детей с патологией челюстно-лицевой области проводили методы исследования по общепринятым в педиатрии методикам с учетом специфики патологии. Исследования проводились сертифицированными специалистами Центра диспансеризации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области.
При изучении анамнестических данных учитывались факторы риска, выявленные до рождения ребенка и связанные с наличием у родителей и родственников речевых расстройств, нервно-психических и хронических заболеваний; особенности протекания беременности и родов; состояние ребенка при рождении (наличие и характер асфиксии, перинатального поражения центральной нервной системы).
Отмечались особенности постнатального развития ребенка: характер вскармливания, психомоторное развитие, перенесенные заболевания. Выявлялись особенности речи: время появления и особенности голосовых и речевых реакций, наличие или отсутствие нарушений звукослоговои структуры слов, аграмматизма, характерные особенности понимания речи окружающих; характеристика речевой среды, в которой воспитывался ребенок. Учитывались данные физического и неврологического состояния ребенка на момент обследования: состояние зрения, слуха; соматическая ослабленность, подверженность респираторно-вирусным заболеваниям; нарушения функции физиологического дыхания и их обусловленность (уменьшение объема носовых полостей из-за искривления носовой перегородки, полипов в носовой полости, хронических ринитов, аденоидных разрастаний и т.д.); выраженность неврологической симптоматики. На основе полученных данных проводился качественный анализ физического состояния детей, результаты которого учитывались при разработке индивидуально ориентированных программ коррекционного воздействия (определении длительности индивидуальных занятий для каждого ребенка и его нагрузки). При изучении ЛОР-статуса учитывали состояние носовой перегородки, полости носа и носоглотки, придаточных пазух носа. Проводили переднюю, среднюю и заднюю риноскопию, мезофарингоскопию, эпифарингоскопию с помощью носоглоточного зеркала, шпателя, носорасширителей при освещении лобным рефлектором. У детей исследовали функцию носового дыхания. Изучалось состояние органов артикуляции и произношения (на основе внешнего осмотра логопедом и ортодонтического заключения). Нами модифицирована методика Хархе В.В. (2007), и исследование артикуляционной моторики проводили по 4 тестам, каждый из которых включал 5 проб. При изучении состояния функции лицевых мышц (1 тест) отмечались особенности естественных мимических движений, проявляющихся у испытуемых в ситуации общения. При выполнении движений оценивались следующие параметры: способность к удержанию артикуляционной/мимической позы, способность к переключению, равномерность работы мышц, объем движения, тонус мышц во время движения и при удержании позы, темп движения, точность движения, дифференциация движения, двигательные замены, синкинезии.
Частота, рождения детей с врожденной патологией' челюстно-лицевой области^ в г. Волгограде и Волгоградской области
Согласно статистическим данным за исследуемые годы (1981-2009) в Волгоградской области родилось 863102 детей. Из них - 1155 человек с врожденной патологией челюстно-лицевой области в том числе 307 человек с врожденной односторонней полной расщелиной верхней- губы: ш нёба (табл.6). Динамика частоты рождения детей с патологией челюстно-лицевой области и с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба с 1981г. по 2009 г. Проведенный сравнительный анализ динамики частоты рождения детей с врожденной патологией лица в-течение 29 лет свидетельствовал об отсутствии тенденции к увеличению этого показателя. Наименьший показатель был зарегистрирован в 1983 г., в 1991 г., 2001 г. и 2005 г. Показатель-частоты рождения? детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба на 1000 новорожденных за исследуемые годы (1981-2009 г.г.) варьировал от 0,94±0,15 в 1983 г. до 1,9 ±0,23 в Л 990 г. (р 0,001).. Частота расщелин лица за анализируемый период составляла в среднем 1:751. Средний показатель за исследуемые годы» по г. Волгограду и области составил 1,33±0,02 на 1000 живорожденных детей. Абсолютное число детей, родившихся с врожденной патологией челюстно-лицевой области в регионе на протяжении всего периода наблюдения в среднем составляло 40 человек в год: 23 в 2001 году; 65 человек - в 1986 г., в 1990 г.
В общем контингенте детей с врожденной патологией, челюстно-лицевой области, соотношение по полу: мальчиков — 642 человека (55,58±1,54 %), девочек- 513 человека (44,42±1,54%).
Среди всех обследованных пациенты с изолированной расщелиной неба (ВРН) встречались наиболее часто - 40,26 ± 1,52 % (465! человек: из них 184 мальчика и 281 девочка). Среди них преобладали дети с расщелиной мягкого и частично твердого неба — 76,77 % (357 человек: 139 мальчиков, 218 девочек). У 108 детей (23,23- %) была полная расщелина твердого и мягкого неба.
Врожденная односторонняя полная расщелина верхней губы и нёба была выявлена у 307 детей (из них 218 мальчиков и 89 девочек) с, альвеолярного отростка и неба — 26,58±1,37%. Левосторонние расщелины верхней губы и неба (ВРГНл) преобладали над правосторонними расщелинами (ВРГНл) более чем в 2 раза: левосторонние определялись у 211 человек (68,7±2,78 % от числа детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба), причем патология была у 152 мальчиков и у 59 девочек). Правосторонние расщелины были выявлены у 96 человек (31,3±2,78%) из них у 66 мальчиков и у 30 девочек. Изолированные расщелины верхней губы (ВРГ) были у 242 пациентов, что составило 20,95±1,26% . Причем данная патология определялась у 140 мальчиков и у 102 девочек. Двустороннее поражение верхней губы и неба (ВДРГН) встретилось у 130 детей (11,26±0,98%), в том числе у 95 мальчиков и 35 девочек. В том числе двусторонняя изолированная расщелина верхней губы была диагностирована у 24 детей (у 11 мальчиков и у 13 девочек). Синдром Ван-дер-Вуда встретился у 4 пациентов (у 2 мальчиков и у 2 девочек).
Поперечная и косая расщелины лица (прочие) были выявлены у 11 детей, что составило 0,95±0,28% от числа детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области, в их числе у 5 мальчиков и у 6 девочек (рис. 12).
Результаты исследования кранио-фациального комплекса пациентов 1 группы
Первичный осмотр ребенка был направлен на выявление соответствия реакций новорожденного его календарному возрасту, его моторике и афферентных реакций, а также патологических симптомов, которые не присущи в норме новорожденным и свидетельствовали о повреждении созревших для функционирования структур.
По нашим данным, у детей этой группы были выявлены психические отклонения в среднем в 31,5% случаев, что почти в 20" раз- превышало психическую заболеваемость детей без пороков.
Все дети с расщелиной лица и неба лечились у психоневролога Центра и одновременно состояли на диспансерном учете по месту жительства. В зависимости от уровня психического и речевого недоразвития и по согласованию с другими специалистами Центра ребенку рекомендовалось обучение в соответствующих дошкольно-школьных учреждениях.
В случаях умственной отсталости такие дети после хирургического лечения направлялись в специализированные детские сады, а для обучения в речевую, вспомогательную школы, классы компенсирующего обучения.
Психоневролог занимался психодиагностикой детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области, используя имеющиеся в арсенале различные методические подходы, для определения психоэмоциональной сферы пациентов. Поскольку у детей с врождённой расщелиной губы и нёба часто страдали речевое общение, коммуникативные навыки — это отрицательно сказывалось на психическом развитии ребёнка, отражалось на его деятельности, поведении. Страдали социальная адаптация. У ребёнка появлялась агрессивность, тревожность. Всё это требовало ранней психоэмоциональной и углубленной медико-психологической коррекции, направленной на выявление позитивных аспектов личности, что являлось способствующим фактором для раннего восстановления коммуникативных функций.
Разрабатывалась индивидуальная коррекционная программа, включающая углублённую медико-психолого-педагогическую коррекцию. При этом акцент ставился на выявленные позитивные аспекты личности, интересы, способности; Программа речевой- реабилитацию детей с: челюстно-лицевой патологией была: основана на: ранней- диагностике речевых нарушений; своевременной логопедической дефектологическою, помощи с: учетом : психических особенностеюкаждой возрастной?группы. Особенностью? работы, логопеда5 Центра: являлось . обязательное, , обучение логопедическим навыкам и речи, проводимое до операции: и в ранней возрастной группе; Предварительное обучение значительно облегчало- и ускоряло восстановление нормальнойречи после операции; Врач-окулист оказывал консультативную: и лечебную помощь детям; у которых диагностировались; нарушения1 зрения .аномалии развития: глаза. Часть врожденных: синдромов сопровождалась, симптомами патологии? органа, зрения: (синдромі Рольденара);. Все дети; находящиеся? на; учете вг центре регулярно проходили обследование у офтальмолога; Пройдя; комплексную медицинскую; реабилитацию, дети получали возможность обучения в общеобразовательной; школе, посещать массовые , детские сады, а в; дальнейшем, выбирать свой жизненный путь наравне со .. . здоровыми сверстниками; Лечение ЛОР - патологии у больных с врождённой расщелиною губьь и нёба; осуществлялось, на базе 60-коечного ЛОР - отделения БУЗ «ЛОДБ» специалистом, входящим в состав центра. Перед проведением хирургического вмешательства проводилось/ тщательное обследование оториноларингологом, так как острые воспалительные заболевания со стороны среднего уха, носоглотки и гипертрофия нёбных миндалин 3 — 4 степени являлись противопоказаниями для проведения оперативного вмешательства и требовали лечения перед пластикой; нёба. На, этапе прохождения лечения в ЛОР - отделении больным проводились следующие диагностические мероприятия по показаниям: -Фарингоскопия. -Передняя и задняя риноскопия. -Рентгенография носоглотки и придаточных пазух носа. -КТ височных костей. -Отомикроскопия (в оперблоке при помощи операционного микроскопа ОМ-2 модель 178 «Ордена Ленина и ордена ОктябрьскоШ Революции ленинградского: производственного объединения «Красногвардеец»; отечественного производства).
