Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Формирование и развитие функциональной физиологической окклюзии зубных рядов в периоде сменного и постоянного прикуса 12
1.2 Компенсаторные механизмы достижения оптимальной окклюзии зубных рядов 17
1.3. Диагностика дисфункций и оценка окклюзии у детей с ВРГН 22
1.4.Ортодонтическое лечение и протезирование при врожденной расщелине верхней губы и неба 27
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика клинического материала 34
2.2. Дополнительные методы исследования 36
2.2.1. Биометрический метод изучения гипсовых моделей челюстей 36
2.2.2.Методы рентгенологического исследования (ОПТГ, ТРГ головы в прямой и боковой проекциях) 37
2.2.3. Фотометрический метод изучения пропорций лица 38
2.2. 4. Методика анализа функциональной окклюзии в полости рта и на моделях челюстей 38
2.2.5. Применение системы электронного аксиографа для анализа функциональной окклюзии у больных с ВПРГН 39
2.2.6. Метод получения обзорных окклюдограмм 44
2.3. Методы ортодонтического и ортопедического лечения 45
2.4. Методы статистической обработки данных 46
Собственные исследования 48
Глава 3. Фотометрический анализ лица и оценка функциональной окклюзии у пациентов контрольной группы с ортогнатическим прикусом 48
3.1. Анализ лица (анфас и профиль) у обследованных контрольной группы 50
3.2. Результаты оценки функциональной окклюзии в полости рта и на моделях челюстей55
3.3. Результаты исследования движений нижней челюсти с помощью электронной аксиографической системы 56
3.4. Ретрузионный контроль у обследованных контрольной группы 57
3.5. Функциональные линии окклюзии зубных рядов 58
Глава 4. «Морфометрический, эстетический и функциональный анализ» зубочелюстной системы у подростков с врожденной полной расщелиной верхней губы и неба до протезирования по сравнению с контрольной группой 63
4.1. Анализ клинических наблюдений 63
4.2. Анализ данных изучения гипсовых моделей челюстей 64
4.2.1. Аномалии зубов (количества, размеров, положения) 64
4.2.2. Аномалии размеров зубных рядов, окклюзии 67
4.3. Рентгенологическая характеристика лицевого отдела черепа по данным ТРГ в прямой и боковой проекциях 70
4.3.1. Аномалии челюстей и костей лицевого отдела черепа 70
4.3.2. Окклюзионная тенденция по данным ТРГ 88
4.4. Оценка гармоничности лица анфас и в профиль. Улыбка, окклюзия, артикуляция- -91
4.5. Результаты исследования функции височно-нижнечелюстных суставов и движений нижней челюсти 97
4.5.1. Клиническое обследование ВНЧС 97
4.5.2. Результаты электронного аксиографического исследования 97
4.6. Анализ окклюдограмм 103
Глава 5. Значения «эстетического и морфофункционального анализа» при изучении окклюзии зубных рядов у больных до и после протезирования 104
5.1. Постортодонтическая ретенция и зубочелюстное протезирование 104
5.2. Алгоритм комплексной реабилитации больных с врожденной полной расщелиной перед протезированием 107
5.3. Клинико-лабораторные этапы изготовления несъемных мостовидных протезов в артикуляторе по данным индивидуальной аксиографии 109
5.4. Результаты ортопедического лечения. Клинические примеры 111
Заключение 120
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы 137
- Формирование и развитие функциональной физиологической окклюзии зубных рядов в периоде сменного и постоянного прикуса
- Применение системы электронного аксиографа для анализа функциональной окклюзии у больных с ВПРГН
- Анализ лица (анфас и профиль) у обследованных контрольной группы
- Аномалии челюстей и костей лицевого отдела черепа
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди актуальных проблем современного общества большое значение имеет медицинская и социальная реабилитация больных с врожденной полной расщелиной верхней губы и неба (инвалидов детства), удельный вес которых достаточно высок среди других врожденных пороков развития человека (В.В.Рогинский; 2002; С.В.Дьякова, 2002).
Несмотря на постоянное совершенствование методов лечения, исследования в данной области остаются актуальными, так как результаты реабилитации больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба тесно связаны с качеством жизни и пока неоднозначны.
В Постановлении Правительства РФ от 03.10.2002 № 732 “Дети России”, подпрограмме “Дети-инвалиды” и Приказе Минздрава РФ № 567 от 25.11.2003 “О совершенствовании медико-социальной и психологической реабилитации детей-инвалидов с детства” ставится цель комплексного решения проблем детей-инвалидов, создание условий для их полноценной жизни и интеграции с обществом. Среди основных направлений указываются мероприятия о создании стандартов по объему оказания специализированной комплексной помощи.
Одной из основных проблем, решаемых ортодонтами и ортопедами на протяжении всего многолетнего периода лечения больного с расщелиной, особенно в молодом возрасте, остается нормализация окклюзии зубных рядов, устранение деформации и недоразвития верхней челюсти, первичной адентии верхних фронтальных зубов, рациональное протезирование, достижение долговременных результатов коррекции прикуса. Сложность протезирования связана с наличием дисгнатии, деформацией и недоразвитием верхней челюсти и зубного ряда, множественными аномалиями развития и положения зубов, подвижностью межчелюстной кости, с нарушением окклюзии зубных рядов.
Несмотря на большое число предложенных методов лечения патологической окклюзии, их результаты противоречивы и во многом не удовлетворяют специалистов, так как аномалии не всегда поддаются ортодонтическому лечению, достаточно часто рецидивируют, в том числе и после хирургических вмешательств.
Неудовлетворительные эстетические и функциональные результаты коррекции прикуса, частые рецидивы свидетельствуют о целесообразности более глубокого изучения нарушений при данной патологии, в особенности изучения окклюзии зубных рядов и ее взаимосвязи с функциональным состоянием ВНЧС и положением челюстей.
Цель исследования: повысить качество реабилитации детей с врожденной полной расщелиной верхней губы и неба за счет усовершенствования диагностики и тактики коррекции патологической окклюзии зубных рядов.
Задачи исследования:
1. Оценить особенности формирования патологической окклюзии зубных рядов у больных с врожденной полной односторонней и двусторонней расщелиной верхней губы и неба.
2. Изучить морфометрические параметры верхней и нижней челюстей, зубов, окклюзии на диагностических моделях челюстей и ТРГ головы у больных с ВРГН по сравнению с контрольной группой.
3. Изучить на основании электронного аксиографического исследования клинико-анатомофункциональные особенности ВНЧС у пациентов с врожденной полной односторонней и двусторонней расщелиной верхней губы и неба.
4. Провести диагностику и установить разновидности функциональных окклюзионных изменений до и после лечения патологической окклюзии зубных рядов и их взаимосвязь с движением нижней челюсти и состоянием ВНЧС.
5. Дать характеристику и оценку лечения протезированием и путем создания эстетической и функциональной окклюзии зубных рядов. Провести протезирование с преортодонтической подготовкой пациентов с дефектами зубов и зубных рядов в сочетании с различными видами аномалий и деформаций челюстно-лицевой области.
6. Дать практические рекомендации по алгоритму диагностики и нормализации окклюзии зубных рядов для практического здравоохранения.
Для сравнения была набрана контрольная группа 20 пациентов в возрасте 20-23 лет практически здоровых с интактными зубными рядами и здоровым пародонтом. Контрольная группа была изучена для уточнения функциональных и морфологических параметров нормы.
Все исследуемые оформили добровольное информированное согласие на диагностику и лечение.эстетической и функциональной окклюзии зубных рядов.
Научная новизна.
-
Сформулирован новый подход по проведению функционального анализа окклюзии, выбору лечебных ортодонтических и ортопедических мероприятий у больных с врожденной расщелиной верхней челюсти в периоде постоянного прикуса на основании электронной аксиографии ВНЧС, анализа диагностических моделей челюстей в артикуляторе и данных телерентгенограмм головы в прямой и боковой проекции.
-
Получен патент РФ на изобретение: Пат. RU 02178276 Российская Федерация. МПК А61С 13/00 (2006.01). Способ реконструкции окклюзионной поверхности зубных рядов/ Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., Арутюнов А.С., Лебеденко А.И., Тутуров Н.С., Набиев Н.В. / РА: М.: МГМСУ. № 2000128213/14; заявл. 14.11.2000; опубл. 20.01.2002.
3. Впервые на основании объективных методов обследования больных с врожденной полной расщелиной губы и неба получены данные о эстетико-морфофункциональных нарушениях челюстно-лицевой области больных и патогенетических особенностях патологической окклюзии зубных рядов
4. Впервые разработан алгоритм нормализации функциональной окклюзии зубных рядов у подростков с врожденной полной односторонней и двусторонней расщелиной верхней губы и неба с помощью современных методов ортодонтической и ортопедической коррекции.
Практическая значимость.
-
Дополнена клиника патологической окклюзии представлением о функциональных нарушениях окклюзии и их роли в патогенезе аномалии.
-
Показано значение функционального анализа окклюзии как начального звена ортодонтического и ортопедического лечения.
-
На клиническом материале доказано наличие функциональных нарушений окклюзии после ортодонтического лечения больных, требующие коррекции и представлены способы такой коррекции.
-
Для диагностики морфологических нарушений выделены наиболее значимые параметры контрольно-диагностических моделей челюстей, телерентгенограмм головы в прямой и боковой проекциях, электронной аксиографии ВНЧС.
-
Разработан алгоритм функциональной диагностики окклюзии зубных рядов и эстетического анализа челюстно-лицевой области до и после ортодонтического и ортопедического лечения пациентов с врожденной патологией развития верхней челюсти с учетом строения лица и выраженности морфологических нарушений, что позволило получить оптимальные результаты.
-
Внедрение разработанного комплекса методик диагностики и лечения пациентов позволило повысить качество, сократить время реабилитационного процесса, уменьшить число рецидивов и осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Функциональный анализ патологической окклюзии зубных рядов до и после лечения.
2. Алгоритм нормализации окклюзии зубных рядов у подростков с врожденной полной расщелиной верхней губы и неба после ортодонтического лечения перед протезированием.
3. Врачебная тактика устранения функциональных нарушений патологической окклюзии
4. Новые подходы к протезированию зубного ряда и альвеолярного отростка в месте расщелины у больных с использованием инструментального функционального и эстетического анализа.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 4 конференциях: на всероссийской конференции, посвященной 91-летию профессора Курляндского Н.Ю. (1999), на всероссийской конференции «Актуальные проблемы стоматологии», доклад: Современная концепция ортопедического лечения больных с мышечно-суставной дисфункцией, на международной научно-практической конференции, посвященной 300-летию Главного Военного клинического госпиталя имени Н.Н.Бурденко (2006), на XIY международном симпозиуме «Экологофизиологические проблемы адаптации» (2009), на заседаниях кафедры стоматологии детского возраста с курсом ортодонтии и пропедевтики стоматологических заболеваний РУДН (2009), проблемной комиссии РУДН (2004).
Внедрение результатов работы. Материалы диссертации используются в практических занятиях и лекциях для студентов, интернов, клинических ординаторов, на циклах повышения квалификации и усовершенствования врачей на кафедре стоматологии детского возраста с курсом ортодонтии РУДН. Рекомендации по диагностике и лечению внедрены в работу ортодонтических и ортопедических отделений и кабинетов следующих клиник: стоматологической поликлиники № 59 г. Москвы, стоматологической клиники «Зуб.ру», Стоматологического ортодонтического центра «Профессионал», кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии ГОУ ВПО Рязанской государственной медицинской академии, кафедры ортодонтии Российской медицинской академии последипломного образования.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 52 рисунка. Список использованной литературы представлен 150 работами, из них 97 отечественных и 53 зарубежных авторов.
Формирование и развитие функциональной физиологической окклюзии зубных рядов в периоде сменного и постоянного прикуса
По данным (Ringel Е. 1987) [136] у ребенка к шести годам и началу сменного прикуса движения нижней челюсти носят преимущественно двухмерный характер, поскольку окклюзионная морфология коронок временных зубов выражена относительно слабо из-за физиологической стираемое. Может существовать несколько положений центральной окклюзии. Часто зубные дуги не конгруэнтны. Развитие ветвей нижней челюсти приводит к увеличению расстояния между мыщелком и окклюзионнои плоскостью. Для данного периода характерна значительная парафункциональная активность жевательных мышц. На шестом году жизни позади временных моляров прорезывается первый постоянный моляр. В это же время начинается смена передних зубов. Постоянные зубы имеют более выраженную по сравнению с временными морфологию окклюзионнои поверхности, поэтому их прорезывание характеризуется появлением функциональных окклюзионных препятствий [140; 142].
Компенсация происходит за счет изменения схемы жевательных движений, происходящих в нейромышечной системе. Небная поверхность верхних резцов и резцовый край нижних определяют характер протрузионного движения нижней челюсти. При этом проведение аналогии с протрузией у взрослых неправомерно, поскольку в этом возрасте угол суставного пути очень мал из-за недоразвития суставных бугорков [121]. Протрузионное движение ограничивается нейромышечной системой, передние зубы при этом воспринимаются как препятствия и обходятся. При этом передние зубы не испытывают большой нагрузки, т.е. не являются собственно «направляющей», а обеспечивают лишь проприоцептивный контроль.
Прорезывание первого постоянного моляра позади временных зубов окончательно изменяет характер боковых и ретрузионных движений. После завершения прорезывания первых постоянных моляров и передних зубов изменяется морфология всей системы. Генетически предопределенное изменение морфологии приводит к изменению функции:
Правильно прорезавшиеся нижние моляры выполняют четыре основные функции: как латеротрузионная направляющая, ретрузионная защита, перемещение пищевого комка и защита мягких тканей (языка и щек). Тем не менее, даже при неправильном прорезывании первых постоянных моляров компенсирующие механизмы обеспечивают оптимальное функционирование. В свою очередь эти процессы могут приводить к развитию зубоальвеолярной патологии и асимметрии. Но даже в этом случае их следует считать функциональными, а не патологическими за счет активных приспособительных реакций.
В первой половине сменного прикуса завершается развитие речи, окончательно формируется дикция ребенка. На нее оказывает значительное влияние положение передних зубов. Нарушения дикции приводят к возникновению специфического стресса и определенных стереотипных мышечных сокращений.
В периоде сменного прикуса продолжается ускорение развития нижней челюсти. Рост ветви приводит к увеличению расстояния от сустава до окклюзионной плоскости, что стимулирует развитие суставных бугорков и увеличение крутизны суставного пути. Перечисленные изменения следует считать адаптацией к морфологии первых постоянных моляров и передних зубов. Если наклон окклюзионной плоскости справа и слева отличается, то суставные бугорки могут развиваться асимметрично. Асимметрия зубной дуги может приводить к возникновению расстройств окклюзии.
Оси нижних резцов параллельны оси закрывания рта. Корни зубов также развиваются не по прямой, а по дуге [71; 141]. При увеличении высоты окклюзии увеличивается расстояние до ВНЧС, изменяется наклон коронок зубов, а корни зубов продолжают развиваться по оси смыкания. Форма коронок зубов предопределена генетически. Форма корней зубов и всего зубоальвеолярного комплекса постоянно изменяется. При асимметричной дисгнатии морфология корней также несимметрична. (Orthlieb J.D. 1985) [130] отметил диагностически значимый угол между осью зуба и сагиттальной плоскостью. Нижние резцы, зубоальвеолярный гребень, апикальный базис в области нижних передних зубов по высоте развиваются почти перпендикулярно окклюзионной плоскости. Расположение первых постоянных моляров и направление векторов нагрузки проходит не перпендикулярно окклюзионной плоскости.
Развитие верхних резцов происходит преимущественно под функциональным влиянием, мягких тканей, прежде всего нижней губы. Другим доминантным фактором является речь. После прорезывания постоянных резцов значительно меняется принцип их функционирования. Движения нижней челюсти контролируются проприоцептивно благодаря нормальному вертикальному перекрытию нижних резцов. Передние зубы не испытывают значительной механической нагрузки. Вначале передняя направляющая обеспечивается нейромышечной системой, (т.е. является функциональной), и очень быстро сопровождается структурной адаптацией: развиваются суставные бугорки височной кости и головки и ветви нижней челюсти. С ростом ветвей увеличивается расстояние от мыщелков до окклюзионной плоскости.
Верхняя челюсть развивается в поперечном направлении, особенно в дистальных отделах, благодаря росту мозгового отдела черепа. Это продолжается до конца данного функционального периода и приводит к появлению наклона окклюзионных плоскостей моляров в трансверсальной плоскости. Нижняя челюсть в области нижних моляров ремоделируется в соответствии с этими изменениями. Также интенсивно изменяется зона латеральных резцов, причем фронтальная область и область моляров развиваются взаимозависимо. Данный период характеризуется быстрым увеличением вертикального угла суставного пути. Движение в трансверзальной плоскости (движение Беннетта) предопределяется взаимодействием моляров и передних зубов. Схема мышечной активности адаптируется в соответствии с морфологией зубов и челюстей. При этом адаптация происходит даже при неидеальном соотношении зубов и челюстей.
Далее наступает второй функциональный период сменного прикуса (вторая половина периода смены зубов). Прорезывание премоляров приводит к более крутой боковой направляющей. Форма премоляров, особенно первого, оказывает значительное влияние на характер движений нижней челюсти. Причина скученности зубов вследствие раннего удаления молочных зубов, заключается в недоразвитии дистальных отделов челюстей. Прорезывание премоляров знаменует начало последнего этапа созревания зубочелюстной системы. Благодаря особенностям морфологии и важному расположению и взаиморасположению в зубном ряду первый верхний премоляр доминирует при латеротрузии, а также осуществляет контроль ретрузии. Заканчивается формирование корней передних зубов, боковые резцы функционально адаптируются к первым премолярам. В соответствии с функцией изменяется морфология ВНЧС, морфологическая асимметрия компенсируется функциональной. Суставные бугорки в данном периоде сформированы на 90 %, их морфология далее не изменяется с такой скоростью, как в периоде детства. Тем не менее, возможность незначительной структурной адаптации сохраняется на протяжении всей жизни.
Применение системы электронного аксиографа для анализа функциональной окклюзии у больных с ВПРГН
При анализе лица анфас по фотографиям у лиц контрольной группы отмечено соответствие высот среднего и нижнего отделов лица. Индекс gl-sn : sn-me равен в среднем 1,04.
Индекс отношения длины лица к ширине лица на уровне скул в 97% случаев соответствует мезопрозопному типу лица, в 2% случаев — лептопрозопному, в 1% случаев - эуропрозопному. Индекс gl-me:zy-zy равен в среднем 0,856. Форма лица определялась по лицевому конусному углу, FTA = 45 ± 5" , в среднем соответствовала среднему лицу.
Индекс гармоничности лица по трансверзали определяли по соотношению расстояния между зрачками к ширине лица на уровне углов нижней челюсти. Индекс р-р : go-go = 1:2, в среднем 0,524. Кроме этого, определяли гармоничность ширины верхней части лица по соотношению расстояния между зрачками к ширине лица на уровне скул. Индекс р-р : zy-zy в среднем равен 0,752.
Индекс ширины носа к длине носа в среднем соответствует 0,709. Индекс ширины носа на уровне его крыльев к сумме поперечных размеров четырех верхних резцов в среднем равен 1,045. Индекс соотношения высот верхней губы к высоте нижней губы с подбородком у лиц контрольной группы в среднем равен 0,496 (sn-st: st-me). При улыбке линия верхней губы проходит выше края десны верхних резцов на 0-2 мм. Анализ профиля лица у лиц контрольной группы показал в среднем прямой профиль лица, угол gl-UL-pg равен 180". Подносовой угол в среднем равен 100±10". Угол выступания губ, характеризующий полноту губ, в среднем равен 125±10". Положение верхней губы относительно подносовой вертикали (snV) в сагиттальной плоскости в среднем равно 2±2 мм. Положение нижней губы относительно подносовой вертикали (snV) в сагиттальной плоскости в среднем равно 0±2 мм. Положение побородка относительно подносовой вертикали (snV) в сагиттальной плоскости в среднем равно 3,5±2 мм. Индекс толщины губ и подбородка в среднем равен 1:1:1 на уровне точек А, В и Me. 3.2. Результаты оценки функциональной окклюзии в полости рта и на моделях челюстей. Значения «эстетического и функционального анализа» при изучении лицевых признаков (рис. 6) и окклюзии зубных рядов у практически здоровых подростков с интактными зубными рядами и здоровым пародонтом (контрольная группа) показали следующие особенности. Анализ функциональной окклюзии проводили в полости рта и артикуляторе. Внутриротовой анализ функциональной окклюзии у контрольной группы показал, что у всех 20 обследуемых лиц в центральной окклюзии при легком смыкании зубов наблюдался симметричный контакт жевательных зубов, и только при сильном сжатии челюстей выявлялся окклюзионный контакт всех групп зубов, в том числе и резцов. У 3 человек выявили совпадение заднего контактного положения, и центральной окклюзии; у всех остальных отмечено несовпадение заднего контактного положения и центральной окклюзии. Расстояние между задним контактным положением и центральной окклюзии не превышало 1-2 мм. Для измерения расстояния между задним контактным положением и центральной окклюзии использовали штангенциркуль с ценой деления 0,1 мм. Предварительно наносили на вестибулярную поверхность верхних и нижних премоляров вертикальную линию. Затем исследуемого просили сместить верхнюю челюсть из центральной окклюзии в заднее контактное положение и с помощью штангенциркуля измеряли расстояние между двумя линиями. В передней окклюзии наблюдали симметричный контакт верхних центральных резцов с резцами нижней челюсти у 5 человек, контакт верхних центральных и боковых резцов с резцами нижней челюсти у 11 человек, контакт резцов и клыков верхней и нижней челюсти у 4 исследуемых. Боковые группы зубов были разобщены. В боковой окклюзии на рабочей стороне в 17 случаях был выявлен контакт клыков, в 3 случаях - групповой контакт (контакт клыков и премоляров). На балансирующей стороне у 20 человек окклюзионный контакт отсутствовал. Полученные данные анализа функциональной окклюзии в полости рта и в артикуляторе «Reference - SL» полностью совпадали. В контрольной группе ни один обследуемый не предъявлял жалоб со стороны ВНЧС. При внешнем осмотре изменений также не было выявлено. Обследуемые имели ортогнатическое соотношение зубных рядов. Из анамнеза выяснено, ортодонтическое лечение они не получали. При пальпации симптомы функциональных нарушений ВНЧС не выявлены.
Для измерения угла сагиттального и трансверзального суставного путей всем пациентам контрольной группы было проведено аксиографическое исследование с помощью электронной графической измерительной системы «Gamma Cadiax Diagnostic». Результаты исследований представлены в табл.2.
Результаты исследования не показали значимых различий у лиц женского и мужского пола. У исследуемых контрольной группы аксиограммы, регистрируемые при движении нижней челюсти вниз и вперед (максимальное открывание рта) и вверх и назад (закрывание рта), совпадают, имеют определенную длину, в среднем 10 мм, равномерно выраженную кривизну, угол сагиттального суставного пути (в среднем 43,9 ± 2 град.), угол трансверзального суставного пути (в среднем, 12,5 ± 2 град.).
Анализ лица (анфас и профиль) у обследованных контрольной группы
Под нашим наблюдением находилось 44 больных в возрасте от 14 до 23 лет, из них 28 больных после устранения односторонней расщелины верхней губы и неба и 16 больных - после устранения двусторонней полной расщелины верхней губы и неба.
Из 37 этих пациентов, обратившихся для протезирования дефектов зубов и зубных рядов, все нуждались в комплексном ортодонтическом и ортопедическом лечении. Однако 51,35 % из них были с рецидивом аномалии окклюзии, хотя проходили продолжительное ортодонтическое лечение в периоде молочного, сменного и постоянного прикуса, И пациентов (57,89%) из них от повторного ортодонтического лечения отказались и изъявляли желание только протезироваться. У большинства больных отмечалась одно- или двусторонняя палатиноокклюзия (перекрестная), особенно выраженная на уровне вторых премоляров и первых моляров. В переднем отделе отмечалась обратная резцовая окклюзия в 90,6% случаев, или прямая окклюзия, реже небольшое резцовое перекрытие, ретропозиция резцов. 19 пациентов ранее лечились несъемной эджуайс-техникой, восьми (в 42% случаев) из них ретейнеры не были наложены, четверо (21%) - пользовались съемной пластинкой Хаулея в течение года, у семи (37%) - были мультиплетеные проволочные ретейнеры в переднем отделе.
При обращении в клинику основными жалобами являлись: эстетический недостаток, вызванный рубцовой деформацией кожно-хряшевого отдела носа и верхней губы, аномалией развития и деформацией верхней челюсти, а также нарушение функции жевания.
Первичная уранопластика 29-ти больным была произведена в возрасте до 4-х лет, остальным - в возрасте до 7 лет. У 26-ти больных имелись остаточные дефекты в различных отделах неба. При внешнем осмотре и оценке контуров лица чаще всего отмечается деформация кожно-хрящевого отдела носа, недоразвитие средней зоны лица. При обследовании полости носа у всех больных имелось резкое искривление перегородки носа, в 25% случаев носовое дыхание было затруднено. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована, у большинства больных отмечен катаральный гингивит и наличие наддесневых зубных отложений. На твердом и мягком небе, верхнем своде полости рта имелись рубцы после проведенного ранее хирургического лечения. Свод неба уплощен, а мягкое небо укорочено. У всех пациентов расширен средний отдел глотки. У многих пациентов отмечена неудовлетворительная гигиена полости рта. Наряду с аномалиями твердых тканей зубов, зубных рядов и челюстей у всех больных отмечается аномалия развития мышечных сфинктеров: носового, ротового и велофарингеального, а также других тканей (слизистая, кожа, хрящи), связанных с ними. 4.2. Анализ данных изучения диагностических моделей челюстей 4.2.1.Аномалии зубов (количества, размеров, положения) На диагностических моделях зубных рядов 44 пациентов мужского и женского пола 14-23 лет с данной патологией в периоде постоянного прикуса определены мезиодистальные размеры и количество зубов на обеих челюстях, которые сопоставлены с известными данными средних размеров постоянньк зубов пациентов с ортогнатическим прикусом. Цифровой материал обработан вариационно-статистическим методом. Сравнение средних размеров верхних центральных резцов у пациентов контрольной группы при ортогнатическом прикусе с полученными показателями у пациентов мужского и женского пола с расщелиной вьювили относительную и абсолютную микродентию центральных резцов на верхней челюсти, соответственно в 65 и 58,3 % случаев. Сравнение средних размеров резцов нижней челюсти, клыков и премоляров обеих челюстей показало отсутствие достоверной разницы с аналогичными размерами зубов у лиц контрольной группы с ортогнатическим прикусом (Р 0,05). Сравнение мезиодистальных размеров первых постоянных моляров верхней челюсти у пациентов с расщелиной с данными нормы показало достоверное увеличение их у 73 % пациентов. Ротация боковых фрагментов верхней челюсти и их латеральное смещение в щечную сторону в дистальных отделах способствует увеличению мезиодистальных размеров первых постоянных моляров, что впоследствии влияет на аномальное прорезывание премоляров. При этом постоянный боковой резец на стороне расщелины часто дистопирован, смещен небно и достаточно высока частота врожденной адентии боковых резцов верхней челюсти и премоляров. Центральный резец на стороне расщелины на 10,1 % в среднем уже по ширине, чем другой центральный резец, и форма его часто аномальная. Почти у всех пациентов центральные резцы повернуты по оси и располагаются небно и кпереди от расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти. У 25% больных имеется гипоплазия резцов. Сумма двенадцати верхних зубов составляет в среднем 89,35 ± 1,38 мм, соответственно нижних - 95,22 ± 1,14 мм, индекс отношения верхних к нижним составляет 0,94 (в норме 1,1). У всех больных отмечалось неправильное расположение резцов, клыков, премоляров, моляров, особенно на стороне расщелины (табл.3). На стороне расщелины у 93% пациентов наблюдалось аномальное положение центрального резца, что чаще проявлялось его тортоаномалией. В 82% случаев отмечено супраположение, а у 89% - небное положение. На стороне расщелины у 86% пациентов отмечалось небное положение клыка, в 75% случаев - его супрапозизия, у 64% пациентов - мезиальное положение. У 89% пациентов на стороне расщелины выявлено мезиальное смещение премоляров, в 82% случаев небное положение, в 50% случаев - супраположение. Позиция первого постоянного моляра на стороне расщелины нарушена по трансверсали в 64% случаев, по вертикали в 32%» случаев и по сагиттали - в 89% случаев. На стороне, противоположной расщелине, аномальное прорезывание резцов, клыков, премоляров и моляров встречается в среднем в два-три раза реже в трансверсальном и вертикальном направлениях и на одну четверть реже в сагиттальном направлении. Так, аномальное прорезывание резцов (клыка) по трансверсали и вертикали отмечено соответственно в 46% (32% ) и 17% (25%) случаев, мезиальное смещение - в 64% (53%) случаев. Небное положение премоляров наблюдается у 28 больных, первого постоянного моляра - у 25%, его нарушение положения по сагиттали - в 68% случаев.
При этом развивается обратная резцовая дизокклюзия и перекрестная окклюзия (одно или двусторонняя палатиноокклюзия). В 89 % случаев смыкание клыков по III классу Энгля.
Таким образом, почти у всех пациентов с ВРГН встречается врожденная адентия бокового резца на стороне расщелины, реже - адентии центральных резцов и премоляров (рис. 24). У каждого второго пациента наблюдается микродентия постоянных резцов верхней челюсти. Почти у всех пациентов выявлено неправильное расположение верхних постоянных резцов, клыков, премоляров, моляров. Количество аномалий положения зубов на стороне расщелины превышает в 2-2,5 раза количество дистопий на противоположной стороне.
У пациентов с врожденной полной двусторонней расщелиной верхней- губы, альвеолярного отростка, неба количество дистопий резцов, клыков, премоляров и моляров также велико и в ряде случаев более выражено, чем в 1-й группе.
Аномалии челюстей и костей лицевого отдела черепа
Главной целью лечения больных с врожденным пороком развития верхней челюсти является задача максимального приближения лицевой и дентальной морфологии в области нижней трети лица как можно близко к нормальной к периоду сформированного постоянного прикуса.
Ортодонтическое лечение у больных с расщелиной обязательно должно заканчиваться стабилизацией достигнутых результатов в области всех перемещаемых зубов. Многочисленные дистопии по всему верхнему зубному ряду в трех направлениях, выраженная деформация челюсти, резкое сужение и укорочение после исправления требуют обширного устойчивого сплинта или каппы на весь зубной ряд на длительный период времени, что почти никогда не выполняется.
Аномалиям окклюзии у больных с врожденной полной расщелиной обязательно сопутствует вращение верхнечелюстных сегментов вокруг точки опоры в области бугров верхней челюсти и рубцовая деформация неба и преддверия полости рта, что осложняет ортодонтическое лечение и стабилизацию результатов. Ретенция съемной верхнечелюстной пластинкой неудовлетворительная по сравнению с несъемной конструкцией, которая обязательно проходит между сегментами челюсти через расщелину и обеспечивает возможность замещения недостающих зубов и исправления аномалийных зубов в области расщелины.
Нами была проанализирована окклюзия зубных рядов у 14 пациентов с врожденной полной расщелиной, которые закончили ортодонтическое лечение аномалий прикуса несъемной техникой «прямой дуги» 4-6 лет назад. У всех пациентов отмечался рецидив сужения верхнего зубного ряда в области верхних премоляров. Перекрестная окклюзия отсутствовала в четырех наблюдаемых случаях, ортодонтическое лечение которых сопровождалось удалением первых нижних премоляров по ортодонтическим показаниям.
Сложность расширения и удлинения верхнего зубного ряда, адентия боковых резцов, аномалия формы и относительная микродентия верхних центральных резцов часто требуют последующего протезирования. Исправление окклюзии заканчивается в среднем к 15 годам, однако в результате продолжающегося роста нижней челюсти и изменения окклюзии у больных в возрасте 16-20 лет наступает рецидив перекрестной в дистальных отделах и обратной резцовой дизокклюзии в переднем отделе зубных рядов, что часто требует повторной ортодонтической коррекции перед протезированием. Таким образом, больным с одно и двусторонней расщелиной показано изготовление и ношение постоянного ретенционного аппарата на верхнюю челюсть до протезирования. Замена отсутствующих зубов и исправление аномалийных и слишком коротких зубов в области расщелины, восполнение анатомического дефицита альвеолярного отростка в области расщелины, чтобы оказать верхней губе адекватную поддержку и нормальную речевую артикуляцию, являются показанием к ортопедическому лечению. Главным условием является создание стабилизирующей достаточной силы, чтобы противостоять возможным нефизиологичным усилиям и напряжениям, которым может подвергаться верхняя челюсть. Наши наблюдения показывают, что ретенция несъемным мостовидным протезом в противоположность съемному частичному протезу дает лучшие результаты. Оптимальным является несъемный металлокерамический мостовидный протез на протяжении зубного ряда с минимальным препарированием твердых тканей зубов, параллельностью границ опорных зубов и возможностью восстановления средней линии. Имеет значение ширина расщелины для эстетического и функционального восстановления зубного ряда. Факторами, определяющими количество опорных зубов в протезе, являются расстояние между зубами по краям расщелины, длина корней и коронок зубов на границе расщелины, участки зубоальвеолярного укорочения передних зубов и неправильных окклюзионных контактов, степени подвижности межчелюстной кости (у больных с двусторонней расщелиной), состояние бокового резца (при его наличии), периодонтальной области, (которая обычно уменьшается на зубах, смежных с расщелиной), состояние пульповой сохранности зубов, эстетические требования и требования для зубного протезирования вне области расщелины. К особенностям протезирования у этих больных относится также зубная анатомия. Центральные резцы, смежные с расщелиной, являются часто меньше, чем у контрольной группы во всех измерениях, и это делает их подготовку при препарировании несложной. Напротив, часто наблюдаемая губная цервико-инцизальная (шейно-резцовая) вьшуклость и обычно увеличенная дисто-губная выпуклость коронки делают их препарирование достаточно опасной из-за возможного вскрытия пульповой камеры. Анатомия пульпы часто отклоняется от нормальной, и требуется обязательная рентгенография во всех случаях. Боковые резцы в области расщелины, как правило, неадекватны как опоры моста относительно их положения и периодонтальной поддержки. Потеря ткани после удаления бокового резца может увеличить ширину и глубину расщелины, и их сохранение поэтому является преимуществом. Короткая клиническая коронка клыка во многих случаях требует осторожного препарирования. Гингивэктомия может требоваться в некоторых случаях, чтобы получить максимальную клыковую форму ретенции. Из-за опасности быстрого развития рецидива должны быть отпрепарированы опорные зубы будущей ортопедической конструкции в одно посещение и зафиксирован временный мост. Осевая инклинация центральных резцов обычно отклоняется от наклона первых премоляров, требуя значительной редукции дистальных поверхностей последних зубов при препарировании. Имеет значение определенная гиперподвижность зубов в горизонтальной плоскости. Это наблюдается всегда при ортодонтическом перемещении зубов. Возвращение к нормальным периодонтальным условиям имеет место после периода ретенции. При двусторонней расщелине межрезцовая кость подвижна в горизонтальной плоскости во всех случаях, что осложняет условия протезирования.
Скошенная средняя линия и среднелинейное отклонение в сторону расщелины в односторонних случаях иногда представляют серьезные эстетические проблемы, особенно когда отклонение меньше, чем полная ширина одного центрального резца. В некоторых случаях приемлемый- результат может быть достигнут, изменяя среднюю линию одной зубопротезной единицей. Подобные проблемы возникают всякий раз, когда промежуток расщелины не равняется объединенной ширине зубов, которые должны быть заменены. Видимая зубная длина определяется положением губы в покое с должным вниманием к артикуляции и фонетике, и в некоторых случаях, показано принять неадекватную видимую длину.
