Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1. Нарушения в челюстно-лицевой области больных с ОВПРГН по данным морфофункциональных методов исследования 9
1.2. Фактор роста лицевого отдела черепа в планировании ортодонтического лечения 14
1.3. Основные принципы ортодонтического и ортопедического лечения
при ОВПРГН 17
1.4. Ортодонтические показания к удалению отдельных зубов 23
1.5. Ортопедическая коррекция формы зубов и зубных рядов после ортодонтического лечения у пациентов с ОВПРГН 24
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 27
II. 1. Общая характеристика клинических наблюдений 27
II.2. Специальные методы исследования 30
II.2.1. Изучение диагностических моделей челюстей 30
II.2.2. Рентгенологическое обследование (ортопантомография,
телерентгенография головы в прямой и боковой проекциях) 32
II.2.3. Изучение пропорций лица- 39
II.2.4. Функциональные методы исследования (электрогнатодинамометрия)- - 42
II.З. Методы ортодонтического и ортопедического лечения 43
II.4. Статистическая обработка результатов исследования 44
ГЛАВА III. ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫЕ АНОМАЛИИ ПРИ ОВПРГН 46
III. 1. Анализ клинических наблюдений 46
III.2. Анализ пропорций лица анфас и в профиль 47
III.З. Анализ данных изучения моделей челюстей 57
III.4. Рентгенологическая характеристика лицевого отдела черепа по данным телерентгенографии головы в прямой и боковой проекциях 67
III.5. Функциональное состояние зубочелюстной системы по данным электрогнатодинамометрии 92
ГЛАВА IV. ОРТОДОНТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АНОМАЛИЙ ОККЛЮЗИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ У БОЛЬНЫХ С ОВПРГН И ОПЕНКА ЕГО РЕЗУЛЬТАТОВ 95
IV.1. Планирование и тактика ортодонтического лечения 95
IV.2. Особенности тактики ортодонтического лечения пациентов с ОПВРГН в периоде сменного и постоянного прикуса 98
IV.2.1. Нормализация положения резцов --103
IV.2.2. Устранение скученности зубов 107
IV.2.3. Нормализация формы и размеров зубных рядов -112
IV.2.4. Коррекция окклюзии зубных рядов по сагиттали -119
IV.2.5. Коррекция окклюзии зубных рядов по трансверзали 120
IV.2.6. Коррекция оккюзии зубных рядов по вертикали 122
IV.3. Несъемная эджуайз техника (брекет-дуга-система) и последовательность лечения -124
IV.4. Ретенционный период ортодонтического лечения 132
IV.5. Анализ непосредственных результатов ортодонтического лечения
аномалий окклюзии зубных рядов 135
ГЛАВА V. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АНОМАЛИЙ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ОВПРГН В ПЕРИОДЕ ПОСТОЯННОГО ПРИКУСА 140
V.I. Обоснование и принцип ортопедического лечения больных 140
V.2. O.V.S. (ортодонтическая винир-система) 145
V.3. Современные адгезивные мостовидные конструкции с керомером 147
V.4. Клинические примеры 149
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 167
ВЫВОДЫ 186
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 188
ЛИТЕРАТУРА 190
- Нарушения в челюстно-лицевой области больных с ОВПРГН по данным морфофункциональных методов исследования
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Анализ клинических наблюдений
- Планирование и тактика ортодонтического лечения
- Обоснование и принцип ортопедического лечения больных
Введение к работе
Аномалии окклюзии, осложненные вторичными деформациями зубных рядов, челюстей и лицевого отдела черепа, у пациентов с односторонней врожденной полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба (ОВПРГВГ) в периодах смены зубов и постоянного прикуса являются актуальной проблемой ортодонтической и ортопедической стоматологии. Актуальность проблемы определяется частотой и выраженностью порока развития в челюстно-лицевой области, усугублением аномалий прикуса с возрастом, сложностью нормализиции окклюзии зубных рядов и длительностью реабилитационного процесса [138,38,57,60,61,139,30,32,35,70,73,1,2,329,283].
В структуре врожденных пороков развития ОВПРГН является одной из наиболее распространенных и занимает одно из первых мест по тяжести среди анатомических и функциональных нарушений [20,36,180]. Проявления в полости рта у больных связаны с многообразием зубочелюстных аномалий (аномалий зубов, зубных рядов, челюстей, прикуса, мягких тканей), обусловливающих патологию прикуса [11]. Раннее ортодонтическое лечение направлено на нормализацию формы альвеолярного отростка верхней челюсти и улучшение условий проведения хейло- и уранопластики. Однако оно полностью не устраняет анатомические и функциональные нарушения в челюстно-лицевой области, вызванные данным пороком развития и усугубляющиеся с ростом ребенка, особенно в периоде смены молочных зубов на постоянные [102,114,71,72,74,24,100,45,238]. Некоторые авторы даже пишут о случаях неизлечимости аномалий прикуса ортодонтическим путем при данной патологии [56,99].
Полная реабилитация детей с ОВРГН возможна при реализации программы комплексной помощи и создания алгоритма реабилитации [29,34,35,85,131,133,129,164,165,55,288,290,192,316,319,328]. В Постановлении
Правительства РФ от 03.10.02 № 732 "Дети России", подпрограмме "Дети-инвалиды" и Приказе Минздрава РФ № 567 от 25.11.03 "О совершенствовании медико-социальной и психологической реабилитации детей-инвалидов с детства" ставится цель комплексного решения проблем детей-инвалидов, создание условий для их полноценной жизни и интеграции с обществом. Среди основных мероприятий указывается развитие сети специализированных учреждений для детей-инвалидов, создание стандартов по объему оказания специализированной комплексной помощи. Больные с ОВПРГН нуждаются в длительном и сложном лечении у врача-ортодонта, челюстно-лицевого хирурга, стоматолога-терапевта, пародонтолога, требуют особого подхода в протезировании [13,15,86,84,12,1,2,319]. В литературе встречаются разноречивые данные о морфологических нарушениях при ОВПРГН на уровне зубоальвеолярных дуг и всего лицевого отдела черепа [69,93,68,76,74,56,59,65,224,276,253,268].
Внимание большинства отечественных ортодонтов, к сожалению, при лечении часто остается сосредоточенным на решении локальных проблем -перемещении отдельных зубов съемной ортодонтической пластинкой с пружиной или винтом [184,99]. Такой "узкий" подход, без диагностики обусловленности аномалии окклюзии изначально ведет к невозможности осознания, а тем более решения проблемы нормализации прикуса [197].
При выборе аппаратурного метода лечения не учитывается фактор направления роста лицевого отдела черепа. Среди практических врачей бытует ошибочное мнение о возможности применения несъемной "брекет-дуга" техники только в периоде постоянного прикуса [154,202]. Спорным является вопрос о выборе тактики лечения с удалением или без удаления зубов, сложен выбор удаляемого зуба [199,217,11,89]. Адентии, аномалии формы, размеров, структуры зубов, уменьшение преддверия полости рта, рубцовые деформации неба, сагиттальные, трансверзальные и вертикальные аномалии прикуса, недоразвитие альвеолярного отростка в месте расщелины усложняют условия зубочелюстного протезирования [167,140,172,193,203,9].
Различия во взглядах на сроки и методы ортодонтической и ортопедической коррекции зубочелюстных аномалий свидетельствуют о целесообразности более глубокого изучения нарушений при ОВПРГН в периоде сменного и постоянного прикуса, диагностики и планирования лечения с применением современных ортодонтических методов и технологий несъемной аппаратуры, а также протезирования.
Цель и задачи исследования.
Цель работы: усовершенствовать тактику ортодонтической и ортопедической коррекции аномалий окклюзии зубных рядов у больных с односторонней врожденной полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба в периоде смены зубов и постоянного прикуса.
Для ее решения поставлены следующие задачи:
1 .Оценить особенности формирования аномалий окклюзии зубных рядов у пациентов с ОВПРГН, топикоморфометрические и функциональные нарушения зубочелюстно-лицевой системы в периоде смены зубов и постоянного прикуса.
Разработать показания к ортодонтической коррекции сагиттальных, трансверзальных и вертикальных аномалий окклюзии зубных рядов.
Разработать алгоритм и определить сроки ортодонтического лечения больных с использованием несъемной техники.
4. Провести анализ непосредственных результатов ортодонтической коррекции аномалий окклюзии зубных рядов у пациентов с применением несъемной техники в периоде сменного и постоянного прикуса.
5. Усовершенствовать ортопедическое восстановительное протезирование зубов верхней челюсти при аномалиях окклюзии зубных рядов.
Научная новизна.
Сформулирован новый подход по выбору лечебных ортодонтических мероприятий у больных с ОВПРГН на основании анализа диагностических моделей челюстей и данных телерентгенограмм головы, выделения двух клинико-морфологических форм ОВПРГН.
Впервые разработан алгоритм использования несъемной эджуайз-техники при коррекции аномалий окклюзии зубных рядов у больных с ОВПРГН в периоде сменного и постоянного прикуса. Определены сроки проведения ортодонтического лечения несъемной техникой в периоде смены зубов и постоянного прикуса. Обоснованы показания и противопоказания к удалению зубов при данной патологии по ортодонтическим показаниям.
Впервые получены данные у больных с ОВПРГН о функциональньж особенностях окклюзионных сил и окклюзионного давления электрогнатодинамометром "Визир-1000" в области постоянных моляров на стороне расщелины и противоположной стороне, влияющих на сроки и стабильность ортодонтического лечения больных.
Практическое значение работы.
Для диагностики морфологических нарушений при ОВПРГН выделены наиболее значимые информативные параметры контрольно-диагностических моделей челюстей, телерентгенограмм головы в прямой и боковой проекциях.
В процессе работы апробированы и усовершенствованы различные механики несъемной ортодонтической техники, выбраны наиболее оптимальные из них. Для коррекции положения резцов верхней челюсти была предложена комбинированная механика.
Разработан алгоритм ортодонтического лечения пациентов с врожденной патологией развития верхней челюсти с учетом их возраста, строения лица и выраженности морфологических нарушений, что позволило получить оптимальные устойчивые результаты.
Внедрение разработанного комплекса методик диагностики и лечения пациентов с ОВПРГН в периоде сменного прикуса позволило повысить качество, сократить время реабилитационного процесса, уменьшить число рецидивов и осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту.
Алгоритм, объем и тактика коррекции аномалий окклюзии зубных рядов у больных с ОВПРГН в возрасте 8-18 лет с использованием несъемной ортодонтической техники на этапах лечения.
Новые подходы к протезированию зубного ряда и альвеолярного отростка в месте расщелины у больных с ОВПРГН с использованием стекловолоконных полимерных материалов, усиленных смолой, и керомеров.
Апробация работы.
Основные положения и результаты диссертации докладывались и обсуждались на: - Всероссийской конференции с международным участием "Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей. Актуальные аспекты комплексного лечения" (2002), - Всероссийской научно-практической конференции "Функционально- эстетическая реабилитация больных с врожденными расщелинами лица" (2002), на Проблемной Комиссии УГМА; на заседаниях Ученого Совета ИПХиК (2003, 2004); Рекомендации по диагностике и лечению внедрены в работу ортодонтичеких отделений и кабинетов следующих клиник: Уральской Государственной Медицинской Академии, Научно-практического Реабилитационного Центра "Бонум", Института Пластической Хирургии и Косметологии МЗ РФ, кафедры стоматологии детского возраста Кубанской Государственной Медицинской Академии, кафедры ортопедической стоматологии Кемеровской Государственной Медицинской Академии.
Апробация работы проведена на заседании Ученого Совета ИПХиК МЗ РФ (2004) и на кафедре стоматологии детского возраста УГМА (2004г) с участием Проблемной Комиссии УГМА.
Публикации.
По теме диссертации изданы методические рекомендации и опубликовано 6 статей.
Работа выполнена в Институте Пластической Хирургии и Косметологии МЗ РФ (генеральный директор ИПХиК МЗ РФ - доктор медицинских наук, профессор В.А.Виссарионов) и на кафедре стоматологии детского возраста Уральской Государственной Медицинской Академии (ректор УГМА -академик РАЕН, профессор А.П.Ястребов).
Нарушения в челюстно-лицевой области больных с ОВПРГН по данным морфофункциональных методов исследования
Среди актуальных проблем современного общества большое значение имеет медицинская реабилитация больных с ОВПРГН (инвалидов детства), удельный вес которых достаточно высок среди других врожденных пороков развития человека [69,33,54,194,182,109,130].
ОВПРГН, односторонняя врожденная полная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба - это порок развития, который возникает из-за нарушения морфогенеза плода и обусловлен нарушениями гисто-, органно- и системогенеза в разные периоды антенатального развития челюстно-лицевой области ребенка [70,85,264,291,288,312]. У больных с подобной патологией наблюдаются деформации носа, губы и верхней челюсти, что характеризуется не только изменениями внешности, но и нарушением важнейших функций организма: дыхания, глотания, жевания, речи, слуха, мимики и др. [198,21,204,107,28,77,53,24,207,104,312,224,301,277,250,314].
С целью оценки состояния системы специализированной помощи и в соответствии с распоряжением МЗ РФ от 7 августа 1998 г. "О совершенствовании системы оказания специализированной помощи детям-инвалидам с врожденной челюстно-лицевой патологией" Научно- практическим реабилитационным центром "Бонум" (Екатеринбург) была изучена частота рождения детей с врожденной челюстно-лицевой патологией на территории
России: от 0,6 до 5,3 на 1000 родившихся человек [36]. В большинстве территорий частота рождений составляет 0,7-0,8 на 1000. По данным С.И.Блохиной (1992) [31,29] рождаемость детей с челюстно-лицевой патологией в среднем составляет 1:500 новорожденных с тенденцией к увеличению за последние 15 лет.
Врожденная челюстно-лицевая патология довольно часто сочетается с серьезными морфологическими и функциональными нарушениями со стороны других органов и систем [174]. Прежде всего, это касается опорно-двигательного аппарата (сколиоз, нарушение осанки) [198,118], так как сама челюстно-лицевая патология является проявлением дизодонтогенеза костно-мышечной системы [149,80,148]. К 9 годам 54% детей с ОВПРГН имеют нарушение осанки и снижение сводов стоп, обусловленных снижением мышечного тонуса, либо недостаточностью связочного аппарата позвоночника и стоп [125]. По их данным, учитывая столь высокую частоту дизодонтогенетических изменений позвоночника, челюстно-лщевую патологию можно расценить как маркер патологии позвоночника и, следовательно, планировать соответствующие лечебные мероприятия не только в периоде сменного прикуса, но и профилактические - у детей дошкольного возраста.
По данным В.Ю.Форофонтовой, Г.И.Очневой, С.Е.Лебедьковой, Ад.А.Мамедова, В.В.Малюги (2002) [186,187] распространенность аномалий сердца в группе детей с врожденными пороками челюстно-лицевой области составила 55,7%, среди них на долю малых аномалий сердца приходится 50,4%, врожденных пороков сердца и сосудов - 5,3%. В группе детей с ОВПРГН кардиодисплазии были диагностированы в 40% случаев, что значительно превышает показатель распространенности аномалий сердца у детей, не имеющих этой патологии [333]. Полученные данные указывают на необходимость наблюдения этих больных кардиологом.
Общая характеристика клинических наблюдений
Распределение больных с односторонней врожденной полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба (ОВПРГН) в зависимости от пола, возраста и периода формирования прикуса представлено в табл. 1.
Больные распределены на две группы:
1 группа включала 27 больных в периоде смены зубов (8-14 лет); из них 12 мужского и 15 женского пола, кроме того две подгруппы: 1-13 пациентов в периоде первого периода сменного прикуса (8-9 лет), среди них 6 мужского, 7 - женского пола и II - 14 пациентов в периоде второй половины сменного прикуса (10-14 лет), 7 - мужского и 7 - женского пола;
2 группа включала 23 пациента с односторонней полной расщелиной в периоде постоянного прикуса (15-18 лет), в том числе 12 - мужского и 11 женского пола.
Всем больным хейлопластика проведена на первом году жизни, уранопластика - в дошкольном возрасте. 37 (74,0%) больных получали ортодонтическое лечение в периоде прикуса временных зубов, однако после прорезывания постоянных зубов в периоде сменного и постоянного прикуса аномалии положения зубов, размеров челюстей и патологической окклюзии зубных рядов проявились вновь.
У всех обследованных нами 50 (100%) больных встречались аномалии окклюзии зубных рядов по трем направлениям. У всех отмечено аномальное положение отдельных зубов, у 45 больных (90,0 %) - дефекты зубных рядов (на стороне расщелины). Аномалии размеров и положения мягких тканей органов полости рта наблюдали у 47 больных (94,0 %), среди них чаще всего рубцовоизмененная форма губ, неправильно прикрепленные уздечки верхней и нижней губы, языка, мелкое преддверие в области верхней губы, неправильное положение язьжа.
Воспалительные изменения десневых сосочков отмечены у 41 больного (82,0 %). Множественный кариес в 27 % случаев.
Функции зубочелюстной системы (жевания, дыхания, глотания) были нарушены у всех больных. Открытая ринолалия, нарушение артикуляции язьжа с окружающими тканями отмечена у 46 больных (92,0 %).
Анализ клинических наблюдений
Нами проведены наблюдения и лечение 50 больных с ОВПРГН в возрасте от 8 до 18 лет в течение 2000-2004 годов, которые распределены на две возрастные группы: 27 пациентов (8-14 лет) и 23 пациента (15-18 лет).
При обращении в клинику основными жалобами являлись: рубцовая деформация кожно-хрящевого отдела носа и верхней губы, аномалия развития и деформация верхней челюсти, верхнего зубного ряда, аномалийное прорезывание верхних передних зубов, а также нарушение функции жевания (рис. 7, 8).
Всем больным хейлопластика проведена на первом году жизни. 12 (24,0%) пациентов с периода новорожденности получали раннее ортодонтическое лечение с целью сближения несращенных фрагментов верхней челюсти перед хейлопластикой. Первичная уранопластика 29-ти (58,0%) больным была произведена в возрасте до 4-х лет, остальным (42,0%) - в возрасте до 7 лет в различных клиниках РФ. У 16-ти (32,0%) больных имелись остаточные дефекты в различных отделах неба. 10-ти (20,0%) пациентам в возрасте 8-9 лет была проведена в ИПХиК МЗ РФ аутоостеопластика альвеолярного отростка верхней челюсти на стороне расщелины, которая совмещалась с корригирующей ринохейлопластикой. 22-ти (44,0%) пациентам ринохейлопластика проведена в ИПХиК МЗ РФ в периоде постоянного прикуса.
При внешнем осмотре и оценке контуров лица у половины обследованных наблюдалась рубцовая деформация кожно-хрящевого отдела носа, верхней губы, недоразвитие средней зоны лица. При обследовании полости носа у всех больных имелось резкое искривление перегородки носа. У 14 пациентов (28,0%) носовое дыхание было затруднено. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована, у большинства больных отмечены катаральный гингивит и наличие наддесневых зубных отложений. На твердом и мягком небе, верхнем своде полости рта имелись рубцы после проведенных ранее хирургических вмешательств в области верхней губы и неба. Свод неба уплощен, а мягкое небо укорочено. У всех пациентов расширен средний отдел глотки. У многих пациентов 8-10 лет отмечена неудовлетворительная гигиена полости рта.
У всех больных имелись аномалии окклюзии зубных рядов по трем направлениям, аномалийное положение отдельных зубов. В 90,0% случаев -дефекты зубных рядов, на стороне расщелины адентия бокового резца. В 10,0% случаев - микродентия, аномалия формы бокового резца на стороне расщелины. Аномалии размеров и положения мягких тканей органов полости рта наблюдались у всех больных. Среди них неправильная форма верхней губы, неправильное прикрепление уздечки верхней и нижней губы, языка, мелкое преддверие в области верхней губы, неправильное положение языка.
Следовательно, своевременно начатое ортодонтическое лечение после прорезывания верхних центральных резцов при врожденной расщелине альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, раннее расширение и удлинение верхнего зубного ряда, а также его мезиальное вытяжение с целью нормализации роста верхней челюсти и устранения диспропорции размеров верхнего и нижнего зубных рядов будут создавать условия для профилактики развития вторичных деформаций и увеличивать потенциал адекватного развития фронтального и боковых сегментов аномалийной верхней челюсти.
Планирование и тактика ортодонтического лечения
В нашей работе диагностика зубочелюстао-лицевых аномалий включала: общую оценку состояния пациента, его жалоб; биологический возраст; наличие морфологических и функциональных нарушений; их обусловленность, выраженность, особенности. Диагностика помогала определить тактику лечения с учетом имеющейся патологии прикуса, оценить дефицит места на каждой зубной дуге, реальность выполнения поставленных задач и выбрать соответствующую механику лечения. Оптимальный план ортодонтического лечения строился на четырех основных методах механотерапии, которые врач-ортодонт может использовать отдельно или в комбинации с другими. К ним относятся:
метод зубоалъвеолярной компенсации с удалением или без удаления отдельных зубов: перемещение зубов по зубному ряду ортодонтическими приспособлениями, путем воздействия на процессы аппозиции и резорбции костной ткани; метод проводится без возрастных ограничений;
метод модификации направленности роста челюстей: изменение направления роста и формы челюстных костей и лицевого отдела черепа с помощью функциональных корректоров или регуляторов функций для воздействия на морфогенез зубных рядов и челюстей. Метод рекомендуется использовать в периодах активного роста пациента (до 15 лет);
метод модификации темпа роста: изменение интенсивности роста челюстных костей с применением ортодонтических приспособлений, главным образом в соединении с ортопедическими силами внеротовых аппаратов, амбулаторными хирургическими и физиотерапевтическими процедурами, воздействующими на обменные процессы в челюстях, на жевательную, мимическую мускулатуру, мышцы языка. Метод рекомендуется применять в периодах активного роста пациента (до 15 лет);
хирургически - ортодонтическое лечение (соединение ортодонтического лечения с ортогнатической хирургией), применяется в основном после завершения активного роста (после 17 лет) и его технология зависит от сохраняющейся аномалии окклюзии зубных рядов.
Диапазон возможного перемещения зубов вперед, назад, вверх, вниз и в стороны различен у фронтальных и боковых зубов и зависил от метода лечения. Диапазон возможностей ортодонтического лечения расширялся при
контролируемом перемещении зубов современной техникой прямой дуги в сочетании с внутри- и внеротовой тягой, хирургическими и физиотерапевтическими мероприятиями, способствующими исправлению зубочелюстной аномалии.
Определение разновидности сагиттальных, вертикальных и трансверсальных аномалий окклюзии и идентификация аномалий, приведших к их формированию, являлись ключом к планированию лечения.
В периоде смены зубов использовали механически-действующие и функционально-действующие аппараты в сочетании с лицевой маской и внеротовыми тягами, эджуайз технику, технику прямой дуги.
Обоснование и принцип ортопедического лечения больных
Ортодонтическое и ортопедическое лечение пациентов с ОВПРГН в постоянном прикусе диктуется не только ведущей патологией, сочетающейся с микродентией или адентией бокового резца на стороне расщелины, но и индивидуальными требованиями пациентов достижения порой только эстетического эффекта в ущерб показанному радикальному плану устранения всего комплекса зубочелюстных отклонений. При этом следует рассматривать:
Необходимость учета психо-эмоционального статуса пациента, его восприятие плана лечения и реальность целевого настроя на лечение, в некоторых случаях по согласованию с родителями.
Целесообразность тщательного комплексного обследования всей зубочелюстной системы для определения прогноза лечения.
Учет субъективных пожеланий больного и возможностей комплексного лечения на фоне возрастного морфологического состояния костной основы альвеолярных отростков челюстей.
Возможность проведения ортопедической коррекции прикуса для восстановления окклюзионных и артикуляционных взаимоотношений зубных рядов после ортодонтической коррекции различных аномалий формы, размеров, количества зубов. 20 больных (86,9%) с ОВПРГН в возрасте 15-18 лет, которым требовалась ортопедическая коррекция зубов и челюстей, мы разделили на три группы: с микродентией бокового резца на месте расщелины, с отсутствием бокового резца и наличием места для него в зубном ряду. Из них 9 пациентов (45%) с ОВПРГН и постоянным прикусом имели различной выраженности редукцию бокового резца на стороне расщелины и аномалию формы центральных резцов (рис.40-43). Этой категории больных потребовалось ортодонтическое перемещение редуцированного резца не только вестибулярно в зубную дугу, но и в направлении окклюзионной плоскости. Это перемещение (особенно третьей степени редукции) необходимо было для большего обнажения коронки резца и улучшения условий для фиксации искусственной коронки на заключительном этапе ортопедического лечения. Появляющиеся после ортодонтического перемещения промежутки между первыми премолярами, клыками и боковыми резцами устранялись искусственными коронками с некоторыми особенностями их моделирования. Пациенты с подобной патологией, на первый взгляд, не представляют особых проблем для протезирования. Но подробное изучение диагностических моделей, клиническое обследование и анамнез заболевания привели нас к убеждению, что проблема состоит не только в психо-эмоциональном восприятии новой формы и размеров зубов, а главное - в достижении артикуляционной гармонии в новых окклюзионных взаимоотношениях, то есть в достижении "функциональной окклюзии" (по В.А. Хватовой, 2002). Это достигалось препарированием зубов под выбранную конструкцию коронок, изготовлением временных конструкций из "O.V.S." и коррекцией формы под контролем речевой функции и визуальной оценки самого пациента (рис. 40-41). Пользование временными конструкциями предполагалось до полной адаптации больного к новой форме зубов, без повышенных требований к цвету коронок, так как материалы для изготовления временных конструкций не обладают такой цветовой гаммой, как керамика и другие композиционные материалы.
