Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения сагиттальных аномалий окклюзии 12
1.1. Характеристика сагиттальных аномалий окклюзии (распространённость, клинические разновидности) 12
1.2. Диагностика сагиттальных аномалий окклюзии (основные и дополнительные методы) 21
1.3. Аппаратурное лечение сагиттальных аномалий окклюзии в период сменного прикуса 34
1.4. Резюме 42
Глава 2. Материал и методы исследования 44
2.1. Клиническое обследование пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии 44
2.2. Метод телерентгенографии 50
2.2.1. Цефалометрический анализ 50
2.2.2. Профилометрический анализ 57
2.3. Метод электромиографии 61
2.4. Методы лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии 65
2.5. Методы статистической обработки материала 68
Глава 3. Изменения в зубочелюстнои системе у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии в период сменного прикуса 70
3.1. Анализ клинического обследования пациентов 71
3.1.1. Результаты клинического осмотра пациентов с диагнозом дистальная окклюзия 71
3.1.2. Результаты клинического осмотра пациентов с диагнозом мезиальная окклюзия 72
3.2. Цефалометрический анализ костей лицевого скелета 74
3.2.1. Данные цефалометрического анализа телерентгенограмм пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов 74
3.2.2. Данные цефалометрического анализа телерентгенограмм пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов 77
3.3. Результаты профилометрии мягких тканей лица 79
3.3.1. Анализ данных профилометрии пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов 79
3.3.1. Анализ данных профилометрии пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов 81
3.4. Результаты исследования функции мышц челюстно-лицевой области 84
3.5. Резюме 87
Глава 4. Результаты ортодонтического лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии в период сменного прикуса 89
4.1. Ближайшие результаты ортодонтического лечения 89
4.1.1. Результаты лечения пациентов с дистальной окклюзией 89
4.1.2. Результаты лечения пациентов с мезиальной окклюзией 99
4.1.3. Результаты цефалометрического анализа телерентгенограмм у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии в процессе ортодонтического лечения 110
4.1.4. Оценка лицевых симптомов методом профилометрии у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии в процессе лечения 113
4.1.5. Результаты изменений показателей электромиографического исследования мышц лица у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии в процессе лечения 115
4.2. Отдалённые результаты ортодонтического лечения 119
4.2.1. Результаты клинического обследования пациентов 119
4.2.2. Данные цефалометрического анализа 120
4.2.3. Изменения профилометрических характеристик лица пациентов 122
4.2.4. Оценка результатов электромиографического исследования пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии 125
4.3. Взаимосвязь исследуемых параметров у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии 127
Заключение 131
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список литературы 144
- Диагностика сагиттальных аномалий окклюзии (основные и дополнительные методы)
- Цефалометрический анализ
- Результаты лечения пациентов с дистальной окклюзией
- Взаимосвязь исследуемых параметров у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии
Введение к работе
Актуальность темы. Лицевые признаки зубочелюстных аномалий в детском возрасте проявляются в виде незначительных симптомов (сглаженность носогубных складок, углубленность надподбородочной складки и т.п.). С течением времени, по мере роста ребёнка, эти симптомы усугубляются и приобретают характерный вид аномалии, которая проявляется, в том числе, формированием миофункциональных нарушений и изменением конфигурации профиля лица. Своевременная диагностика ранних форм аномалий позволяет скорректировать нарушения в сменном периоде прикуса и тем самым обеспечить нормальное развитие зубочелюстной системы ребёнка.
В обосновании диагноза при проведении комплексного обследования пациентов с патологией зубочелюстной системы важную роль играет определение размеров и положения костных структур лицевого отдела черепа, такого рода данные получают при анализе боковых телерентгенограмм головы. Краниометрические измерения дают возможность определить строение черепа, отношение к нему зубочелюстного комплекса и височно-нижнечелюстного сустава. При помощи гнатометрических измерений становится возможным определить сагиттальные и вертикальные деформации челюстей, альвеолярного отростка, зубов. При проведении диагностических мероприятий в последнее время врачи-ортодонты ориентируются не на усреднённые значения нормы, а на изменения вариативных параметров в ходе ортодонтического лечения [Антоник М.М., 2011; Арутюнов С.Д. и др., 2001; Братухин Н.Б., 2000; Гулиева С., 2004; Трезубов В.Н. и др., 2001; Bedhet N. et al., 2000].
Для целостного представления об индивидуальных особенностях пациента, гармоничности лица и пропорциональности его отделов, степени выпуклости или вогнутости профиля лица, прогноза лечения пациента с аномалией окклюзии необходимо изучение лица в фас и профиль.
В клинической практике для оценки миодинамического равновесия служат косвенные признаки нарушения функций челюстно-лицевой области [Хорошилкина Ф.Я., 1999]. Объективных критериев для определения миодинамического равновесия в различные периоды прикуса у детей нет. Это является серьёзной проблемой, поскольку нарушение равновесия функции мышц челюстно-лицевой области – один из ведущих этиологических факторов аномалий прикуса. Таким образом, нарушение содружественной функции мышц челюстно-лицевой области (миодинамического равновесия) ведёт к диспропорции роста челюстных костей.
В современной ортодонтии особенно актуальны проблемы комплексного подхода к исследованию эстетических нарушений контура мягких тканей профиля лица в результате аномального строения мозгового и лицевого отделов черепа, расположения челюстных костей, зубов, а также функциональных нарушений мышечного аппарата челюстно-лицевой области. [Чеканин И.М., 2005]. В литературе недостаточно работ, отражающих взаимосвязь цефалометрических показателей и данных электромиографии у пациентов с сагиттальными аномалиями в периоде сменного прикуса зубов. Достоверный анализ полученных результатов морфологических и функциональных исследований при сагиттальных аномалиях по сравнению с результатами при физиологической окклюзии позволяет расширить представление о состоянии зубочелюстной системы, что в свою очередь, безусловно, облегчает процесс диагностики и выбора тактики лечения, а также даёт возможность прогнозировать результаты ортодонтической терапии.
Цель исследования – совершенствование диагностических подходов и методов лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии.
Задачи исследования:
-
Дать цефалометрическую характеристику зубочелюстно-лицевого комплекса пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии в периоде сменного прикуса.
-
Определить зависимость между состоянием костных структур лицевого скелета и изменениями профиля лица пациентов с дистальной и мезиальной окклюзией зубных рядов.
-
Изучить особенности функционирования мышц челюстно-лицевой области у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии в периоде сменного прикуса.
-
Изучить корреляции между морфологическими и функциональными параметрами, характеризующими состояние зубных рядов у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии в периоде сменного прикуса.
-
Обосновать выбор методов лечения пациентов с дистальной и мезиальной окклюзией зубных рядов в периоде сменного прикуса, основанный на показателях цефалометрических и электромиографических исследований.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Для совершенствования и оптимизации процессов диагностики и лечения разработана и внедрена в клиническую практику «Программа накопления статистических наблюдений в стоматологии» для анализа изменений профиля лица с учётом особенностей функционирования мышц челюстно-лицевой области у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии в периоде сменного прикуса (удостоверение на рационализаторское предложение № 2580 от 10.04.2012 г.).
Разработана «Таблица для автоматического вычисления и анализа изменений в параметрах цефалометрии» на базе программы Microsoft Excel (удостоверение на рационализаторское предложение № 2582 от 19.04.2012 г.).
Впервые разработана «Таблица для автоматического вычисления и анализа изменений параметров электромиографического исследования жевательных мышц» на платформе программы Microsoft Excel (удостоверение на рационализаторское предложение № 2583 от 19.04.2012 г.).
Получены достоверные сведения о взаимосвязи цефалометрических и функциональных параметров зубочелюстной системы у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии в периоде сменного прикуса.
Практическая значимость исследования
Предложенный по результатам клинических, рентгенологических и функциональных исследований комплекс диагностических мероприятий позволил повысить уровень диагностики сагиттальных аномалий окклюзии и добиться стабильно положительных результатов лечения пациентов, находящихся в периоде сменного прикуса зубов, с диагнозами дистальной и мезиальной окклюзии.
Программное обеспечение, разработанное в процессе исследования, позволило осуществить экспресс-диагностику сагиттальных аномалий окклюзии и обосновать рациональный выбор лечебного аппарата с учётом индивидуальных особенностей каждого пациента.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Диагностика морфофункциональных нарушений у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии в период сменного прикуса определяет план и прогноз лечебно-профилактических мероприятий.
2. Эффективность ортодонтического лечения сагиттальных аномалий окклюзии у пациентов в период сменного прикуса зубов характеризуется достижением физиологических параметров морфологических и функциональных характеристик в зубо-челюстно-лицевом комплексе, в частности, правильного взаиморасположения челюстных костей с наличием полноценных окклюзионных контактов и созданием миодинамического равновесия мышц околоротовой области.
Внедрение результатов исследования
В учебный процесс кафедры стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (г. Пермь) и практическую деятельность стоматологической клиники «Орто-Центр» (г. Пермь) внедрены основные положения и результаты исследований, изложенные в диссертационной работе.
Апробация работы
Апробация работы проведена на заседании научного координационного совета по стоматологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России 19.02.2013 г. (протокол № 85).
Основные положения научной работы доложены: на межрегиональной научной сессии молодых учёных (Пермь, 2010, 2011, 2012); III Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в ХХI веке» (Казань, 2011); Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Инновационные технологии в стоматологии» (Пермь, 2011); 14-м съезде ортодонтов России (Санкт-Петербург, 2012).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 – в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине.
Личный вклад диссертанта в выполнение исследований
Полный комплекс исследований для пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии, включающий клиническое обследование и применение дополнительных диагностических методов: цефалометрический и профилометрический анализ телерентгенограмм, электромиография жевательных мышц, а также разработка программного обеспечения для ускорения обработки диагностических данных и выбор метода лечения с последующим ортодонтическим лечением пациентов – были выполнены автором.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 162 страницах печатного текста, иллюстрирована 90 рисунками и 32 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, характеристика материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 190 наименований, в том числе 151 – отечественных и 39 – зарубежных авторов.
Работа выполнена в соответствии с планом ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (ректор – заслуженный деятель науки, проф. И.П. Корюкина) на кафедре детской стоматологии и ортодонтии (зав. кафедрой – проф. М.А. Данилова) и в стоматологической клинике ООО «Орто-Центр» (директор – О.Ю. Евграфова).
Диагностика сагиттальных аномалий окклюзии (основные и дополнительные методы)
Критерии, на основании которых врач-ортодонт может диагностировать у пациента патологию прикуса, относящуюся к сагиттальной аномалии окклюзии, являются многофакторными. Достоверная констатация признаков аномалии окклюзии в сагиттальной плоскости включает в себя: определение видимых несоответствий в пропорциях лица или асимметрий, выявление дистального или мезиального соотношения при смыкании зубных рядов, а так же определение пространственных ориентиров, характеризующих соотношение челюстно-лицевых и зубоальвеолярных структур друг с другом, а так же положение их относительно основания черепа [14,93].
Диагностический процесс начинается с клинического обследования, которое включает в себя: опрос; осмотр лица; осмотр полости рта [16].
Сначала выясняют жалобы, особое внимание следует обратить на нарушения функций (дыхания, глотания, жевания, речи), собирают анамнез жизни (перенесённые и сопутствующие заболевания), анамнез заболевания (проводилось ли ранее ортодонтическое лечение, какими методами, результаты проведённого лечения). В ходе беседы с пациентами обращают внимание на напряжение мышц губ и подбородка, нарушение речи, артикуляции языка, девиации нижней челюсти при открывании рта. Проводят детализацию симптомов при жалобах на состояние ВНЧС, выясняют, что впервые возникло: боль или «щёлканье» в суставе. Если пациент отмечает наличие боли - уточняют её характер (острая, режущая, тупая, ноющая, самопроизвольная), время появления и локализацию. Выясняется наличие звуковых явлений в суставе (хруст, щелчок, хлопающий звук), выраженность симптома (ощущаемый самим больным или слышимый окружающим), условия возникновения (при максимальном открывании рта, в процессе открывания, закрывании рта. Обращают внимание на наличие чувства напряжения, скованности в области жевательных мышц, утомляемости при длительном разговоре, жевании, а так же девиаций нижней челюсти и ограничения движений при открывании рта [49,55,164].
Во время беседы с пациентом, при внешнем осмотре, а также при проведении клинических проб ортодонты часто определяют наличие тех или иных вредных привычек у детей с сагиттальными аномалиями окклюзии. Ими могут быть зафиксированные позотонические рефлексы, определяющие неправильное положение тела в покое, а так же сутулость при ходьбе и нарушение осанки; отдельно следует обратить внимание на положение ребёнка во время сна.
Конфигурацию, величину третей лица, пропорциональность его отделов, симметричность, степень выраженности естественных складок (носогубных и надподбородочных), расположение подбородка (смещение вперёд, назад, в какую-либо сторону), определяют при внешнем осмотре, таким образом выявляют лицевые признаки аномалии прикуса [41,110,165].
Клинический осмотр пациентов проводится с описанием зубной формулы и включает в себя оценку характера движений нижней челюсти в горизонтальной и вертикальной плоскостях, осуществление пальпации лица в проекции ВНЧС и жевательных мышц. Характер движений нижней челюсти определяется объёмом и плавностью активного открывания рта, боковых движений нижней челюсти, выдвижения нижней челюсти [144].
Внешний осмотр пациентов с диагнозом «дистальная окклюзия зубных рядов» позволяет выявить следующие клинические симптомы: укорочение верхней губы, напряжение приротовой мускулатуры, уменьшением угла выпуклости лица, сглаженность носогубных и углубление подбородочной складок [26,40,110,136,140]. Нарушение переднезаднего взаимоотношения верхней и нижней губы может являться индикатором той или иной скелетной конфигурации II класса по Энглю.
Проводя внешний осмотр пациентов с мезиальной окклюзией в первую очередь обращает на себя внимание изменение конфигурации лица. Заметно резкое выступание подбородка и нижней губы вперёд, увеличение угла челюсти при оценке профиля. Средняя треть лица западает вместе с верхней губой, а нижняя треть увеличена. Нарушая эстетику, эти изменения придают пациенту более взрослый вид и могут явиться причиной нарушений психики [66,85,161].
При осмотре полости рта, изучают состояние слизистой оболочки и пародонта, оценивают глубину преддверия и характер прикрепления уздечек верхней и нижней губы, языка; оценивают гигиенический статус пациента; устанавливают наличие кариозных и некариозных поражений зубов; определяют нарушения стираемости зубов, сколы и трещины эмали [37,48,49].
Внутриротовой осмотр при дистальной окклюзии показывает наличие смыкания моляров по II классу Энгля, наличие сагиттальной межрезцовой щели. При этом резцы нижней челюсти могут контактировать как с одноименными зубами верхней челюсти, так и со слизистой оболочкой твёрдого неба, возможна протрузия фронтальной группы зубов верхней челюсти и выступание альвеолярного отростка [10,49,101]. Могут иметь место диастемы и тремы верхнего зубного ряда. Кроме вариантов с веерообразной протрузией передних верхних зубов может наблюдаться их отвесное положение, оральный наклон, ретрузия, плотный контакт с нижними зубами либо его отсутствие, увеличение глубины резцового перекрытия [85,117,144]. Возможны: скученное положение зубов нижней челюсти в результате уменьшения длины нижнего зубного ряда, аномалии положения отдельных зубов [71,93].
При мезиальной окклюзии всегда чётко выражены зубные признаки: фронтальная группа зубов верхней челюсти находится в обратном перекрытии (возможны различные варианты, от минимального с наличием контактов и до глубокого с сагиттальной щелью между передними зубами в положении центральной окклюзии), следствием увеличения нижней зубной дуги по отношению к верхней является переднее расположение нижней челюсти, что в свою очередь даёт понимание характера смыкания зубов как в передних, так и в боковых отделах. Фронтальная группа зубов верхней челюсти может находиться в ретрузионном положении. Между нижними резцами, клыками и премолярами могут наблюдаются тремы. Смыкание моляров по III классу Энгля [26,27,30,37,38,101,132].
Во время приёма с целью анализа движений нижней челюсти проводят клинические пробы (активные движения); функциональные пробы (по Ильиной-Маркосян) - применяют для дифференциальной диагностики смещений нижней челюсти. Они позволяют определить возможные причины дисфункциональных смещений нижней челюсти во время открывания и закрывания полости рта, их направление, и амплитуду. При проведении 1 пробы выявляют лицевые признаки аномалии прикуса: лицо пациента осматривают в прямой и боковой проекции, обращая внимание на положение нижней челюсти в состоянии покоя и при разговоре. В процессе 2 пробы определяют привычные смещения нижней челюсти, когда пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ, а лицевые признаки нарушения при этом становятся более выраженными соответственно направлению смещения челюсти. Смещение челюсти в мезиальном или дистальном направлении определяют по форме прямой проекции, боковое - по форме прямой проекции лица. Изучение боковых смещений нижней челюсти происходит при выполнении 3 пробы: определяют степень смещения нижней челюсти в сторону при максимально широком открывании рта (следят за соотношением средней линии лица и зубных рядов). В зависимости от причинного фактора при боковом смещении челюсти асимметрия лица может увеличиваться, уменьшаться или исчезать. Оценку гармоничности эстетики лица возможно получить в ходе 4 пробы, путём сравнительного изучения привычной (привычное положение, со смещением нижней челюсти) и центральной (нижняя челюсть в правильном положении, без её привычного смещения) окклюзии. Первые три пробы дают возможность определить причину (неправильное смыкание зубов и зубных рядов) и направление смещения нижней челюсти; нарушение функций височно нижнечелюстных суставов, связанные с патологическими изменениями; асимметричное напряжение жевательных мышц справа и слева. При помощи четвертой пробы выявляют степень смещения нижней челюсти, асимметрию костей лицевого скелета, изменение ширины зубных рядов, уточняют величину межокклюзионного пространства в боковых отделах и др.
Диагностическая клиническая проба (по Eschler - Bittner) применяется для дифференциальной диагностики разновидностей дистального прикуса. С этой целью запоминают форму лица пациента в профиль при привычной окклюзии, затем, предлагают выдвинуть нижнюю челюсть вперёд до нейтрального соотношения боковых зубов. Критерии оценки: если форма лица при этом улучшается, то дистальный прикус обусловлен недоразвитием нижней челюсти, её дистальным положением, если форма лица ухудшается, то нет показаний к стимулированию роста нижней челюсти, а причина аномалии прикуса - в нарушении величины или положения верхней челюсти и её зубного ряда, если выражение лица при выдвижении нижней челюсти сначала улучшается, а затем ухудшается, то дистальный прикус обусловлен нарушением роста и развития обеих челюстей. После этого определяют, до какой степени следует стимулировать рост нижней челюсти [55,164].
В случаях, когда имеет место быть привычное смещение нижней челюсти лицевые признаки нарушения становятся более выраженными. Смещение челюсти определяют по форме профиля или фаса лица.
Для полного представления клинической картины проводятся исследования нарушений в работе височных и жевательных мышц (рис.2, источник заимствования иллюстрации: Анатомия человека /Под ред. С.С. Михайлова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1984.) и функционирования ВНЧС [45,55,78].
Цефалометрический анализ
Удостоверившись в том, что цефалометрический анализ по МакНамара является наиболее удобным в использовании, простым и информативным методом для рентгенологической диагностики сагиттальных аномалий окклюзии, мы приняли решение использовать данную методику в нашем исследовании.
Цефалометрические точки
А - наиболее глубокая точка костного контура альвеолярного отростка верхней челюсти
Ва (Basion) — самая нижняя точка на передне! крае большого затылочного отверстия
Со (Condylion) — наиболее задневерхняя точи на наружном контуре суставного отростка нижней челюсти
Gn (Gnathion) — наиболее передняя нижняя точка подбородка. Конструктивный Gn — точка на пересечении линии Go-Me и линии N-Pg
Go (Gonion) — точка угла нижней челюсти
Me (Menton) — нижняя точка на контуре нижней челюсти
N (Nasion) — передняя точка носолобного шва
Or (Orbitale) - самая нижняя точка костного края глазницы
Pg (Pogonion) — самая выступающая точка костного подбородка, формируется в точке контакта лицевой плоскости с контуром подбородка.
Ро (Porion) — верхняя точка контура наружного слухового прохода Ptm (Ptcrygomaxillary Fissure) —задневерхняя точка контура птеригомаксилярной фиссуры
Sna (Spina nasalis anterior) — наиболее выступающая костная часть передней носовой перегородки
Цефалометрические линии и плоскости
Франкфуртская горизонталь (FH). Эта линия проводится через точки Po (Porion - верхняя точка наружного слухового прохода) и точку Ог (Orbitale - точка нижнего края глазницы). Следует отметить, что кроме анатомической точки Ро, в практике используется ещё и "машинная точка" Ро (машинная porion — верхняя точка ушных олив цефалостата, она может не совпадать более чем на 1 сантиметр с анатомическим Porion). Для построения франкфуртской горизонтали необходимо использовать именно анатомическую точку Ро.
Носовой перпендикуляр — линия, проходящая через точку N (Nasion) перпендикулярно франкфуртской горизонтали.
Абсолютная длина верхней челюсти определяется расстоянием от точки Со (Condylion - наиболее задневерхняя точка на наружной поверхности суставной головки) до точки А (наиболее глубокая точка переднего контура верхней челюсти на уровне верхушек корней верхних резцов).
Абсолютная длина нижней челюсти определяется расстоянием от точки Со до анатомической точки Gn (Gnathion - наиболее передненижняя точка нижнечелюстного симфиза).
Разница между длинами нижней и верхней челюстей определена как челюстной дифференциал.
Передняя нижняя высота лица в анализе по МакНамара измеряется от точки Sna (Spina nasalis anterior) до точки Me (Menton). По мере роста пациента этот линейный параметр увеличивается. Передняя нижняя высота лица коррелирует с абсолютной длиной верхней челюсти (рис. 19). С целью оценки состояния проходимости носового и ротового отделов глотки у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии были проведены измерения согласно методике МакНамара. На рентгенограмме в боковой проекции без контрастного усиления просвет глотки выглядит как воздушный столб (затемнение), рентгенологическими ориентирами для измерения ширины просвета верхнего отдела глотки являлись: наиболее выступающая точка бугра верхней челюсти, которая анатомически ограничивает переднюю стенку глотки и задняя стенка глотки (UP) измерения ширины более нижнего отдела глотки, который анатомически соответствует понятию ротоглотка на уровне второго шейного позвонка (LP) (рис.20).
Угол нижнечелюстной плоскости - угол между Франкфуртской горизонталью и линией, проведённой вдоль нижнего края нижней челюсти через точки Go и Me.
Угол лицевой оси по Рикеттсу — это угол между линией основания черепа N-Ba и линией лицевой оси Ptm-Gn (рис.20).
Оценку результатов проводили по следующей схеме:
После измерения абсолютной длины верхней челюсти и абсолютной длины нижней челюсти, вычисляли челюстной дифференциал - разница между длинами нижней и верхней челюстей.
Sna-Me - передняя нижняя высота лица - для оценки вертикального развития лицевого скелета. В период смены зубов при гармоничном развитии лицевого скелета передняя нижняя высота лица составляет 60-62 мм при абсолютной длине верхней челюсти 85 мм.
Полученные данные сравниваются с значениями таблицы МакНамара, в которой представлены определённые соотношения цефалометрических параметров для идеальных лиц (табл.2).
Положение точки А относительно носового перпендикуляра. В период смены зубов при гармоничном развитии лицевого скелета носовой перпендикуляр проходит через точку А, т.е. расстояние до носового перпендикуляра равно 0 мм.
Положение нижней челюсти в сагиттальном направлении определяется расстоянием от точки Pg до носового перпендикуляра. В период смены зубов у лиц с гармоничным строением лицевого скелета точка Pg располагается на 6-8 мм назад от носового перпендикуляра.
Отклонение угла от среднего значения наблюдается при увеличении или уменьшении нижней трети лица, а так же в результате укорочения или увеличения ветви нижней челюсти.
Угол лицевой оси по Рикеттсу - угол BaPtmGn. При нормальном, сбалансированном строении лицевого скелета угол равен 90. При избыточном вертикальном развитии угол уменьшается и характеризуется отрицательным значением отклонения. При недостаточном вертикальном развитии лицевого скелета угол увеличивается и, соответственно, отклонения положительны.
Сагиттальное положение верхних резцов - В норме составляет 4-6 мм. Увеличение данного расстояния говорит о протрузии резцов, уменьшение о ретрузии.
Результаты лечения пациентов с дистальной окклюзией
Лечение пациентов с дистальной окклюзией заключалось в модификации роста челюстей, связанного со стимуляцией отстающей в развитии нижней челюсти и сдерживанием верхней челюсти. Особое внимание было уделено пациентам, у которых был определён преимущественно вертикальный тип роста, поскольку данный факт предполагает негативный прогноз развития аномалии, что связано с формированием глубокого перекрытия зубов и естественному сдерживанию развития нижней челюсти в сагиттальном направлении. Этиологическое лечение заключалось в устранении вредных привычек и факторов, способствующих развитию и усугублению зубочелюстных аномалий (закусывание нижней губы, нарушения носового дыхания, сон на спине с запрокинутой головой и открытым ртом).
Среди обследуемых пациентов нами было условно определено 2 степени выраженности прогнатизма: 1 степень - верхняя макрогнатия 86-87 мм., увеличение абсолютной длины верхней челюсти до 88-94 мм. соответствовало 2 степени. Исследование показало, что при 1 степени выраженности прогнатизма наблюдались следующие изменения: уменьшение абсолютной длины нижней челюсти 103-105 мм, уменьшение передней нижней высоты лица в пределах 58-59 мм и сужение просвета ротоглотки на 1-2 мм, уменьшение биопотенциалов собственно-жевательных мышц не ниже 214 мкВ, а височных мышц не ниже 221,7,мкВ (для пациентов 6-9 лет) и до 475 мкВ и 535 мкВ соответственно в возрасте 9-12 лет. Для пациентов со 2 степенью прогнатизма было характерно: уменьшение длины нижней челюсти до 97-110 мм, уменьшение передней нижней высоты лица больше, чем на 2 мм, увеличение расстояния между точкой Pg и носовым перпендикуляром больше, чем на 2 мм, сужение ширины просвета дыхательных путей в области ротоглотки больше, чем на 2 мм, а так же изменение тонуса собственно-жевательных мышц в пределах 210,0-213,9 мкВ и височных 217,7-221,6 мкВ для пациентов 6-9 лет; 470,0-474,9 мкВ и 530,0-534,9 мкВ соответственно для пациентов в возрасте 9-12 лет.
Выбор аппарата производился на основании автоматического выбора с использованием программы накопления и обработки статистических данных, как принятое обоснованное решение после введения данных каждого пациента в формы программы (рис.47, 49).
При использовании стандартных функциональных аппаратов преимущества которых заключались в том, что они сделаны из биосовместимого эластичного силикона, гигиеничены: дезинфекция кипячением, не требуют снятия слепков, удобны в ношении. Высокие стенки помогали зубам принять правильное положение при прорезывании, облегчали ношение. Дыхательные отверстия облегчали дыхание, обеспечивали комфортное состояние во рту. Лингвальные кромки помогали треинеру принять нужное положение на нижней челюсти и лучше удерживаться во время сна .
С целью воздействия на миодинамическое равновесие полости рта в состоянии конструктивного прикуса изготавливался аппарат регуляции функции Френкеля. Конструкционной особенностью данного аппарата являлось наличие лингвальнои дуги, которая выполняла роль ограничителя для нижнего зубного ряда и челюсти, препятствуя смещению их дистально. Включение в конструкцию нёбной дуги было обусловлено клинической ситуацией. Дуга выполняла функцию протракции верхних зубов при их ретрузии. Применение ретракционной дуги позволяло осуществлять контроль правильного положения зубов в верхнем зубном ряду. Чрезмерное давление жевательной мускулатуры на верхний зубной ряд в боковых отделах устранялось посредством боковых щёчных щитов. Нормальному росту нижнего зубного ряда способствовало формирование оптимальных окклюзионных контактов в боковых отделах. Чрезмерное давление нижней губы на передний участок нижнего зубного ряда устранялось при помощи губных пелотов. Стимуляция зоны переходной складки, являющейся ростковой, способствовала росту нижней челюсти во фронтальном участке, поскольку пелоты обеспечивали растяжение переходной складки в области нижней губы.
Помимо ортодонтических аппаратов пациенты выполняли прописанные им комплексы миогимнастики, что способствовало перестройке жевательной мускулатуры и восстановлению миодинамического равновесия.
Лечебный процесс строился таким образом, чтобы иметь возможность воздействовать не только на механизмы роста, но и на миофункциональный компонент.
Через год после начала ортодонтического лечения были выявлены значительные изменения со стороны всех обследуемых показателей. Так, при внешнем осмотре отмечалось изменение профиля лица (становился менее выпуклым или прямым) и уменьшение внешних проявлений дистальной окклюзии, таких как сглаженность носогубных складок, скошенность подбородка, выступание верхней губы . При осмотре полости рта выявлялось правильное положение зубов в зубных дугах и значительное улучшение соотношения зубных рядов в сагиттальной плоскости.
Клинический пример ортодонтического лечения с использованием автоматизированного обоснованного выбора лечебного аппарата
Согласно введённым параметрам, аппаратом выбора в соответствии с предложенным вариантом в программном обеспечении был стандартный аппарат функционального типа действия: LM - activator с целью модификации роста челюстных костей: сдерживания роста верхней челюсти и стимуляции нижней. Рекомендовано было пользоваться аппаратом в дневное время 2 часа и в ночное время (сон).
По результатам повторного комплексного обследования через 24 месяца активного ортодонтического лечения можно сделать вывод о наличии положительной динамики касающейся как изменений индивидуальных параметров цефалометрии и профилометрии, так и перестройки мышечного комплекса лица, что говорит о нормализации межчелюстного взаимоотношения и миодинамического равновесия.
Взаимосвязь исследуемых параметров у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии
В своём исследовании мы трижды провели анализ данных цефалометрии, профилометрии и электромиографии у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии: до лечения и дважды в процессе лечения (через 1 год и через 2 года). Все полученные данные мы заносили в формы разработанной нами программы накопления и обработки статистических данных, которая позволяла принять нам обоснованное решение в выборе тактики лечения каждого пациента и, затем, вести динамическое наблюдение за изменениями индивидуальных параметров в рамках использованных нами методик.
Накопив результаты всех наших обследований, в программе нами был проведён корреляционный анализ, который позволил определить взаимосвязь параметров друг от друга. Данные корреляционного анализа параметров первой группы наблюдения представлены в таблице 31.
Полученные данные указывали на наличие сильной «прямой» (г= от 0,64 до 1,00, р=0) и «обратной» (г= от -0,64 до -1,00, р=0) корреляционной связи между показателями цефалометрических, профилометрических и электромиографических методов обследования. Так, сильная «прямая» связь была выявлена между: абсолютной длиной верхней челюсти (Со-А) и углом gl-UL-pg (r=0,99, р=0); Co-Gn и углом gl-UL-pg (г=0,98,р=0); передней нижней воысотой лица (Sna-Me) и углом No/NoV (г=1,00,р=0). Сильная «обратная» связь между: шириной просвета ротоглотки (LP) и углом No/NoV (г=-1,00,р=0); расположением точки pg относительно носового перпендикуляра и АБПСЖМ (г=-0,99, р=0). Были выявлены связи средней силы: «прямая» между шириной просвета носоглотки и l-me:sn-st (индексом зубоальвеолярной нижней передней высоты) (г=0,50, р=0) и «обратная» (г= 0,50, р=0) между положением точки А относительно носового перпендикуляра и переднезадней позицией верхней губы относительно вертикали snV.
Среди значений коэффициента корреляции исследуемых параметров пациентов второй группы были выявлены сильные «прямые» (г= от 0,80 до 1,00, р=0) и «обратные» (г= от -0,80 до -1,00, р=0) корреляционные силы. Сильные «прямые» связи объединяли следующие параметры: абсолютная длина нижней челюсти и угол gl-UL-pg (r=l,00, р=0), Sna-me и ul-11-cm (г=1,00, р=0), Co-Gn с АБПСЖМ (г=1,00, р=0) и с АБПВМ (г=1,00, р=0). Сильные «обратные» связи выявлены между АБПСЖМ и углом No/NoV (г=-1,00, р=0), Sna-me и АБПВМ (г=-0,99, р=0). Корреляционная связь средней силы была так же выявлена как «прямая»: УНЧП и КЖД (г=0,50, р=0) так и «обратная»: А-НП и SnV-ul (г=-0,50, р=0). Детальные данные корреляционного анализа параметров пациентов с диагнозом мезиальная окклюзия представлены в таблице 32.
Исходя из полученных данных можно сделать вывод, что челюстно-лицевой комплекс это тесно связанные между собой структуры, и при изменении одного из звеньев этого взаимодействия несомненно происходят изменения и в других. Так, при сагиттальных аномалиях окклюзии, в зависимости от патогенеза формирования аномалии происходит изменение как величины и положения костных структур лицевого скелета, так и профилометрических характеристик лица и функциональных параметров мышечного аппарата. При обоснованно выбранном методе воздействия на патогенетические и этиологические факторы, приведшие к развитию сагиттальной аномалии окклюзии мы способны не только привести лицевые структуры пациента к гармонично-нормальным, но и устранить эстетические и функциональные нарушения, связанные с данной аномалией.
