Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Состояние вопроса о концепции роста и ротации челюстных структур. Патогенетические аспекты вертикальных аномалий окклюзии зубных рядов 9
1.1. Характеристика основных механизмов роста и развития зубочелюстно-лицевой системы, обоснование теорий роста челюстно-лицевого комплекса 9
1.2. Влияние факторов роста на формирование челюстных костей 12
1.3. Механизмы развития верхней и нижней челюстей 15
1.4. Ротация челюстей в ходе роста 18
1.5. Влияние мышечного компонента на формирование ротационных моделей роста 27
1.6. Характеристика вертикальных аномалий окклюзии 28
1.7. Резюме 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Материал клинических наблюдений 37
2.2. Метод телерентгенографии 40
2.3. Исследование функции внешнего дыхания. Метод спирографии 50
2.4. Метод лечения вертикальных аномалий окклюзии у растущих пациентов 54
2.5. Методы статистического анализа 59
Глава 3. Результаты обследования пациентов с вертикальными аномалиями окклюзии зубных рядов 61
3.1. Структура встречаемости вредных привычек у пациентов с вертикальными аномалиями окклюзии зубных рядов 62
3.2. Характеристика лицевых симптомов у пациентов с вертикальными аномалиями окклюзии зубных рядов 63
3.3. Окклюзионные особенности пациентов с вертикальными аномалиями окклюзии зубных рядов 66
3.4. Анализ боковых телерентгенограмм пациентов с вертикальными аномалиями окклюзии зубных рядов 69
3.5. Спирографическое исследование у пациентов с вертикальными аномалиями окклюзии зубных рядов 77
3.6. Результаты корреляционного анализа 78
Глава 4. Комплексный подход к лечению вертикальных аномалий окклюзии зубных рядов 83
4.1. Результаты лечения пациентов с глубокими формами окклюзии зубных рядов 83
4.2. Результаты лечения пациентов с минимальным перекрытием во фронтальном отделе или вертикальной резцовой дизокклюзией зубных рядов 97
Заключение 111
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список сокращений 132
Список литературы 133
- Ротация челюстей в ходе роста
- Метод лечения вертикальных аномалий окклюзии у растущих пациентов
- Анализ боковых телерентгенограмм пациентов с вертикальными аномалиями окклюзии зубных рядов
- Результаты лечения пациентов с минимальным перекрытием во фронтальном отделе или вертикальной резцовой дизокклюзией зубных рядов
Введение к работе
Актуальность темы. Эффективное динамическое наблюдение пациентов с незаконченным костным ростом является одной из важнейших задач в практике врача-ортодонта.
Известно, что устранение сагиттального и вертикального несоответствия возможно посредством деротационной терапии челюстных костей. Однако зачастую окклюзионный дисбаланс бывает закамуфлирован проявлением внешней ротации, представляющей собой поверхностное ремоделирование челюстных костей, которая по своей выраженности равна внутренней ротации. Чрезмерная компенсация приводит к нестабильности результатов ортодонтического лечения и подвергает опасности формирующиеся ткани пародонта растущих пациентов [Андреищев А.Р., 2008; Герасимов С.Н., 2009].
Важность решения проблемы восстановления стоматологического здоровья пациентов с вертикальными аномалиями окклюзии обусловлена их тесной патогенетической связью с миофункциональным дисбалансом челюстно-лицевого комплекса [Хорошилкина Ф.Я., 2010; Щербаков А.С, 2011].
Даже при наличии определенных клинических исследований сложно предсказать, как тот или иной пациент будет реагировать на планируемое лечение, однако уже в ходе нивелирования аномалии можно спрогнозировать посткоррек-ционную реакцию краниофациального комплекса и спланировать способы стабилизации лечебного эффекта [Гвоздева Ю.В., 2010; Емельянова О.С, 2011; Рако-шиТ.,2012].
Таким образом, все вышеперечисленные особенности указывают на необходимость создания комплекса дополнительных лечебно-профилактических мероприятий в период ортодонтической коррекции и ретенционной адаптации пациентов с активным костным ростом, с учетом патогенетических миофункциональ-ных характеристик челюстно-лицевой области.
Цель исследования - изучить особенности функциональной и скелетной компенсации вертикальных аномалий окклюзии у лиц с незавершенным ростом
4 зубочелюстной системы и определить влияние ротационных изменений челюстей на морфофункциональные характеристики краниофациального комплекса. Задачи исследования:
-
Дать цефалометрическую характеристику челюстно-лицевого комплекса у пациентов с вертикальными аномалиями окклюзии в периоде сменного и раннего постоянного прикуса.
-
Оценить взаимосвязь между состоянием костных структур лицевого скелета и изменениями профиля лица у пациентов с вертикальными аномалиями окклюзии зубных рядов.
-
Определить корреляционные связи между морфологическими, функциональными и скелетными параметрами, характеризующими состояние зубных рядов у растущих пациентов с аномалиями окклюзии в вертикальной плоскости.
-
Охарактеризовать ключевые механизмы, влияющие на модификацию роста зубочелюстного комплекса у лиц с вертикальными аномалиями окклюзии зубных рядов в периодах сменного и раннего постоянного прикуса.
-
Обосновать выбор дополнительных лечебных мероприятий у пациентов с вертикальными аномалиями окклюзии зубных рядов в периоде сменного и раннего постоянного прикуса.
Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые получены данные о взаимосвязи морфологических, функциональных и скелетных изменений у детей и подростков с вертикальными аномалиями окклюзии зубных рядов, также выявлена корреляционная связь инклинационных изменений челюстных костей, сагиттальных размеров мышечного каркаса глотки, мягкотканого профиля лицевых структур и вентиляционной способности легких.
Впервые разработан, теоретически обоснован и внедрен в клиническую практику «Дыхательный тренажер для тренировки мышечного каркаса носоглотки у пациентов с вертикальными аномалиями окклюзии зубных рядов» (приоритетная справка на полезную модель № 2013142634 от 18.09.2013 г.).
Впервые предложен, патогенетически обоснован и внедрен комплекс дополнительных лечебных ортодонтических мероприятий, повышающих эффектив-
5 ность ортодонтического лечения пациентов с вертикальными аномалиями окклюзии зубных рядов на индивидуальном уровне во время стоматологического приема, а также в домашних условиях - в рамках сотрудничества ребенка и родителя (опекуна).
Впервые предложен и апробирован способ выполнения торкового изгиба на этапе юстировки зубного ряда у детей с вертикальными аномалиями окклюзии зубных рядов (удостоверение на рационализаторское предложение № 2471 от 13.03.2009 г.).
Практическая значимость работы. Проведенное исследование позволило комплексно оценить стоматологический и общесоматический статусы детей и подростков с вертикальными аномалиями окклюзии зубных рядов.
Результаты клинических исследований позволяют выявить факторы риска возникновения вертикальных аномалий окклюзии зубных рядов у детей.
Данные о корреляционной связи скелетных проявлений вертикальных аномалий окклюзии с показателями ширины глоточного каркаса, положения языка, профильных изменений, а также вентиляционной способности легких дают возможность обоснованного проведения комплексного лечения данной аномалии.
Полезная модель «Дыхательный тренажер для тренировки мышечного каркаса носоглотки у пациентов с вертикальными аномалиями окклюзии зубных рядов» может быть использован для коррекции миофункциональных нарушений у детей с вертикальными аномалиями окклюзии зубных рядов. Это позволит увеличить объем патогенетических воздействий при минимальном объеме ортодон-тической конструкции.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Степень выраженности функциональных, морфологических и скелетных диспропорций определяется ведущим звеном патогенеза вертикальных аномалий окклюзии зубных рядов.
-
Комплексное ортодонтическое лечение обеспечивает полноценную мор-фофункциональную компенсацию вертикальных аномалий окклюзии зубных рядов.
Внедрение результатов исследования. Основные положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе профильных кафедр стоматологического факультета ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера (г. Пермь), кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ (г. Уфа).
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность стоматологической клиники ООО «Орто-центр» (г. Пермь).
Апробация результатов исследования. Апробация работы проведена 03.10.2013г. на совместном заседании профильных кафедр стоматологического факультета ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (протокол № 89); 09.10.2013 г. на совместном заседании профильных кафедр стоматологического факультета ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России (протокол № 3). Основные положения работы доложены:
на Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Инновационные технологии в стоматологии» (Пермь, 2011);
XIV съезде профессионального общества врачей-ортодонтов России (Санкт-Петербург, 2012);
научной сессии Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2012,2013);
Scientific conference in foreign languages with the international participation for the scientific- teaching staff of the Academy (Perm, 2013);
XVII Международной научной конференции «Здоровье нации - XXI век» (Эльче -Аликанте, Испания, 2013);
XV съезде профессионального общества врачей-ортодонтов России (Москва, 2013).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине, 1 -в издании, индексируемом библиографической базой данных Scopus.
Личный вклад диссертанта в выполнение исследований. Клиническое обследование пациентов с вертикальными аномалиями окклюзии зубных рядов, проведение лечебно-профилактических мероприятий у данной категории пациен-
7 тов, применение и анализ дополнительных методов исследования на всех этапах диссертационной работы (проведение спирографии и анализ спирограмм, анализ телерентгенограмм головы в боковой проекции), обобщение и обработка полученных результатов выполнены диссертантом лично.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 рисунками, 35 таблицами и состоит из: введения; 4 глав; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы, содержащего 129 наименований, в том числе 88 - отечественных и 41 - зарубежных авторов.
Работа выполнена в соответствии с планом ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (ректор - заслуженный деятель науки РФ, проф. И.П. Корюкина) на кафедре детской стоматологии и ортодонтии (зав. кафедрой -проф. М.А. Данилова).
Ротация челюстей в ходе роста
Наиболее активно исследованиями в области ротационных изменений занимался A. Bjork в 1960-х годах, используя для регистрации изменений металлические имплантаты. Ротация как термин представляет собой вращение челюстей вокруг центральной массы, которая является наиболее стабильным анатомическим образованием. В современной литературе терминология, взятая для описания ротационных изменений крайне неоднозначна. A. Bjork говорит о ротации каждой челюсти как о «передней» в случае, если больший рост наблюдался в задней части, чем в передней. Ротация «назад» по его мнению, происходила при удлинении передних размеров больше, чем задних, с продвижением подбородка книзу и назад.
A. Bjork (1964) подразделил переднее вращение нижней челюсти на три типа: I тип - вращение с центром в области суставных головок. Данный тип встречается наиболее часто. Причиной может послужить окклюзионный дисбаланс вследствие преждевременной потери комплектных зубов и, как следствие, сильнейший мышечный гипертонус. Как правило, данная вращательная модель лежит в основе патогенеза глубоких форм окклюзии и характерна для лиц любого возраста. Передняя ротация II типа характеризуется локализацией центра вращения в области режущих краев резцов нижней челюсти при условии наличия состоятельного межрезцового контакта. Наблюдается преимущественное вертикальное развитие задней высоты лица, обусловленное увеличением высоты ветви нижней челюсти в результате активной ростовой деятельности в области хрящей мыщелко-вых отростков. При этом зона передней высоты лица, как правило, имеет тенденцию к нормальному развитию в вертикальном направлении. В результате перестройки в мышечном и связочном аппаратах височно-нижнечелюстного сустава задняя часть нижней челюсти вращается книзу по отношению к переднему основанию черепа и верхней челюсти в том числе. Прорезывание нижних моляров происходит параллельно процессу вращения. Интересно, что в результате резорбции в области гениального угла нижней челюсти и постепенного ремоделирова-ния ее контура, задняя высота лица может значительно не увеличиваться. Передняя ротация III типа наблюдается в случае наличия глубокого межрезцового контакта во фронтальном отделе. В результате центр вращения смещается кзади по зубной дуге и начинает локализоваться в области премоляров. Данный тип ротации является частью патогенетической цепи формирования глубоких форм окклюзии.
В процессе II и III типов передней ротации симфиз нижней челюсти значительно перемещается вперед, что делает подбородок заметным. Задняя ротация нижней челюсти подразделяется на два типа: I тип - вращение в области суставных головок височно-нижнечелюстного сустава. Происходит увеличение передней высоты лица по отношению к задней. Данная вращательная модель обусловлена особенностями роста основания черепа. В частности средняя черепная ямка поднимается по отношению к передней черепной ямке, увлекая за собой нижнюю челюсть. Ортодонтические манипуляции направленные на повышение высоты прикуса так же приводят к задней ротации нижней челюсти по I типу. Задняя ротация по II типу характеризуется базированием центра в области самой дисталь-ной окклюзионной точки моляров. Это связано с активным ростом мыщелковых отростков в сагиттальном направлении с превалирующим вектором развития кзади. Рост нижней челюсти осуществляется преимущественно в направлении своей длины и прикрепленные к ней мышечные пучки осуществляют вращение кзади. Пространственное перемещение симфиза нижней челюсти при данном типе ротации происходит преимущественно вертикально, а в тяжелых случаях дорзально. Мягкие ткани подбородка, следуя за движением симфиза, могут не успеть перестроиться, что в результате формирует двойной подбородок. Зачастую данный тип задней ротации характерен для базального открытого прикуса, сочетающегося со скелетной патологией II класса, что прогностически крайне неблагоприятно в плане ортодонтической коррекции.
Bjork А. выявил очевидную взаимосвязь между направлением роста мы-щелковых отростков и типом ротации нижней челюсти [57, 69, 93, 94, 118, 120].
Проффит У.Р. (1981) ввел понятия о внутренней ротации, возникающей внутри центральной массы каждой челюсти, и о внешней ротации, представляющей из себя поверхностное ремоделирование челюстных костей характерное для обеих челюстей. По величине внешняя ротация часто равна внутренней ротации, что говорит о ее компенсаторном характере. Поэтому возникающие нарушения скелетного роста часто бывают скамуфлированы зачастую неправильным и неэстетичным, но вполне функциональным взаиморасположением зубов. Динамичное сочетание вариантов внутренней и внешней ротации называют общей ротацией челюстных костей [69].
В 80-х годах Bjork и Skeller (1983) подразделили внутреннюю ротацию на два подтипа: матричная ротация или ротация вокруг мыщелкового отростка нижней челюсти, данный тип вращения невозможен для верхней челюсти; внут-риматричная ротация или ротация с центром внутри тела нижней и верхней челюсти.
Айзексен У. и Вильяме С. (1987) предложили геометрическое обоснование ротации челюстей, говоря о том, что вертикальные изменения являются определяющими в возникновении того или иного типа вращательной модели. Основные изменения происходят во фронтальном отделе верхней челюсти и в области суставной головки нижней челюсти. Анатомия передней ротации описана ими как сочетание чрезмерного вертикального развития суставной головки нижней челюсти с недоразвитием костных структур во фронтальном отделе лицевого черепа. Задняя ротация характеризуется чрезмерным передним вертикальным развитием с одновременным отставанием роста в области мыщелкового отростка [16].
В более поздних работах типы ротации челюстей были описаны относительно переднего основания черепа и были отражены в различных цефалометри-ческих методиках [19]. Jarabak в цефалометрическом анализе описал ротацию нижней челюсти кзади, как рост по часовой стрелке (clock wise rotation) на основании суммы углов SNAr - SArGo - ArGoMe более 396±5, и, напротив, ротацию нижней челюсти кпереди, как рост против часовой стрелки (counter clock wise rotation) (рис.1) [29].
- плоскость нижней челюсти (mandibular plane angle, FH - GoGn). В качестве анатомического индикатора автор использовал Франкфуртскую плоскость, проходящую от наружного слухового прохода к внешней границе края глазницы. Исходя из вариабельности показателей данного угла, можно судить о вертикальном росте ветви нижней челюсти и делать предположения о предрасположенности пациента к вертикальной резцовой дизокклюзии либо к глубоким формам окклюзии. Значение угла в 9 лет составляет 26±6, с возрастом изменение -1 в Згода;
- нижняя высота лица (lower facial height, Xi-Pm/ANS - Xi). Определяемый угол иллюстрирует дивергентные модификации челюстей относительно друг друга. Значение угла составляет 47±4, возрастные изменения отсутствуют;
- плоскость неба (palatal plane angle, FH-ANS - PNS). Данный показатель характеризует положение верхней челюсти относительно переднего основания черепа. Значение показателя в 9 лет 0 - 2,5 без возрастных изменений (рис. 2) [121,56].
- базальный угол В (SpP - MP) или угол наклона основания челюстей друг к другу. Величина данного показателя обусловлена высотой нижнечелюстных углов и степенью экструзии боковых зубов. Среднее значение показателя - 20±5;
- угол Рп - MP описывает вертикальное положение нижней челюсти в пространстве черепа, среднее значение угла 65 (рис.3) [87, 29].
Метод лечения вертикальных аномалий окклюзии у растущих пациентов
Важнейшей задачей планирования ортодонтического лечения «растущего» пациента является потенцирование роста фрагментов орофациального комплекса и возможность модификации существующего вектора развития [78]. Тактика лечения и выбор ортодонтического аппарата зависели от степени тяжести аномалии окклюзии, поставленных целей (обязательных, желательных), возраста ребенка, наличия устойчивой мотивации ребенка и родителей к ортодонтическому лечению, а так же финансовой составляющей. Основной алгоритм ортодонтического лечения пациентов с вертикальными аномалиями окклюзии в период смены зубов был следующим: нормализация функциональных нарушений (безаппаратурное, аппаратурное воздействие), модификация роста орофациального комплекса, контроль физиологической смены комплектных зубов.
Для пациентов с диагностированными глубокими формами окклюзии в периоде смены зубов преимущественно применяли следующие ортодонтические аппараты: регулятор функции Френкеля (РФФ) I и II типов, аппарат твин-блок, LM-активатор низкая модель (рис. 17). Как правило, РФФ использовался у детей в стадии раннего сменного прикуса (6-9 лет). Основными требованиями, предъявляемыми к пациентам, были систематичность и регулярность ношения аппаратов. Рекомендации по применению РФФ были следующими: первая неделя считалась адаптационной, начинать ношение следовало с 10-20 минут в день. Далее ежедневно следовало увеличивать время на 20-30 минут и постепенно довести до 4-5 часов. Начиная со второй недели, рекомендовалось подключить ночное использование [61, 83]. Парные блоки применялись у детей 8-12 лет. В силу большего комфорта и эстетичности, твин-блок рекомендовали применять ежедневно круглосуточно (исключая первую неделю адаптации к аппарату).
Работу над нарушениями функции мышц околоротовой области проводили посредством безаппаратурного лечения и назначения комплекса миогимнастики для отдельных групп мышц. Пациентам с глубокими формами окклюзии рекомендовали следующие упражнения:
1. Выдвижение нижней челюсти до тех пор, пока режущие края резцов не установятся в прямом соотношении «забором» и удерживать в таком положении 10 секунд. Упражнение повторять 7-10 раз 3 - 4 р. в день до появления легкой утомляемости.
2. Упражнение с деревянной палочкой. Ребенку предлагается установить деревянную палочку в области фронтальной группы зубов и накусывать на нее с усилием 10 раз подряд. Упражнение выполняется 3 - 4 - раза в день до появления легкой утомляемости (рис.19).
Пациентам с минимальным резцовым перекрытием или с дизокклюзией во фронтальном отделе назначался следующий комплекс миогимнастических упражнений:
1. Водно-солевой массаж с целью повышения тонуса околоротовых мышц. Рекомендовано изготовить слабо концентрированный солевой раствор (1/2 чайная ложка соли на стакан теплой воды), набрать его в рот и массировать верхнюю и нижнюю губу. Упражнение повторяют до 5 раз 1 - 2р. в день.
2. Упражнение с деревянной палочкой. Ребенку предлагается установить деревянную палочку в области жевательной группы зубов и накусывать на нее с усилием 10 раз подряд. Упражнение выполняется 3 - 4 - раза в день до появления легкой утомляемости.
3. Ежедневное надувание воздушного шара (рис.20)
4. Зарядка для мышц языка (пересчитывание небной поверхности фронтальной группы зубов верхней челюсти, цоканье, щелканье, поглаживание твердого и частично мягкого неба и т.д.) (рис.20). Рис. 20 Гимнастика для круговой мышцы рта и мышц языка
Безаппаратурное лечение пациентов с вертикальными аномалиями окклюзии в период смены зубов так же подразумевало проведение процедуры пришли-фовывания не стершихся бугров молочных зубов, межапроксимальную сепарацию контактных поверхностей молочных зубов, раннее детское протезирование, а так же рекомендации по введению жесткого компонента в рацион питания ребенка.
Ортодонтическую коррекцию вертикальных аномалий окклюзии в период раннего постоянного прикуса проводили посредством техники прямой дуги. Алгоритм лечения был следующим: фаза нивелировки, корпусного перемещения зубов, юстировки, ретенции. У пациентов с глубокими формами окклюзии воздействовали на вертикальные параметры зубочелюстного комплекса посредством применения эластических тяг по II классу с целью ротации нижней челюсти и коррекции сагиттального несоответствия челюстных костей [80, 106]. На этапе юстировки выполняли торковый изгиб во фронтальном отделе верхнего зубного ряда с целью зубоальвеолярной компенсации глубокого резцового перекрытия (удостоверение на рационализаторское предложение № 2471 от 13.03.2009г.).
Пациентам с минимальным резцовым перекрытием или дизокклюзией во фронтальном отделе перед активным ортодонтическим лечением несъемной аппаратурой предлагалось использование механически действующей пластинки на верхнюю и нижнюю челюсть с винтом по средней линии продолжительностью 4 -6 месяцев с целью предварительного интенсивного расширения зубных дуг (рис.21). В дальнейшем коррекция дизокклюзии во фронтальном отделе проводи лась с применением V-образных эластических тяг с вектором по II классу.
С целью модификации вертикального роста верхней челюсти и нормализации носового дыхания у детей нами был предложен «Дыхательный тренажер для тренировки мышечного каркаса носоглотки у пациентов с вертикальными аномалиями окклюзии зубных рядов» (приоритетная справка на полезную модель № 2013142634 от 18.09.2013 г.), заключающийся в том, что он состоит из двух сменных насадок для носа с уплотнителями, нижние концы которых подвижно соединены с корпусом для сменного фильтра со сменным фильтром внутри, противоположный конец которого, подвижно соединен с емкостью для воздуха, в которой на уровне ее верхней трети неподвижно встроен звуковой элемент, а на нижнем конце расположено отверстие для циркуляции воздуха (рис.22). Рис.22 Дыхательный тренажер для тренировки мышечного каркаса носоглотки у пациентов с вертикальными аномалиями окклюзии зубных рядов; вид аппарата сверху
Тренажер использовали у детей в периоды сменного и раннего постоянного прикуса вместе с активным аппаратурным и безаппаратурным ортодонтическим лечением. Задачей ребенка было совершить глубокий резкий вдох и извлечь в момент вдоха звуковой сигнал. Упражнения рекомендовали проводить в первой половине дня, через час после приема пищи. В первую неделю занятий нужно было делать по десять вдохов в течение 2 минут ежедневно три раза в день, далее необходимо добавлять по два вдоха каждую неделю. Противопоказаниями к применению тренажера являлись заложенность носа, наличие слизистого, гнойного отделяемого из носовых ходов.
Анализ боковых телерентгенограмм пациентов с вертикальными аномалиями окклюзии зубных рядов
Для планирования адекватного лечения и прогнозирования результатов ор-тодонтического вмешательства необходимо конкретизировать патогенетическую составляющую аномалии окклюзии. Наиболее информативным методом рентген-диагностики в данном аспекте является расшифровка телерентгенограмм головы в боковой проекции.
Сравнительный анализ цефалометрических показателей пациентов 1А и 1В подгрупп показал:
- незначительное увеличение сагиттального соотношения челюстных костей в обеих подгруппах (ANB - 4,82±0,32, р 0,001; 3,92±0,26, /? 0,001 соответственно) за счет ретропозиции нижней челюсти (SNB - 76,50±0,46, р 0,05; 75,96+0,35,/? 0,05);
- гиподивергенцию челюстных костей (NL-ML - 16,42±0,41, р 0,05; ANS-Xi-Pm - 39,30±046, р 0,05 ) у пациентов 1А подгруппы в результате ретроинкли-нации нижней челюсти (NSL-ML - 21,34+073, р 0,01, FH/Go-Gn - 15,76+0,36, 0,001);
- выраженную дентоальвеолярную компенсацию в области верхней челюсти у пациентов 1В подгруппы (ANS-PNS/ols - 17,03+0,43, р 0,001) (табл.15).
Иную рентгенологическую картину наблюдали в ходе расшифровки боковых телерентгенограмм пациентов с минимальным резцовым перекрытием или дизокклюзией во фронтальном отделе:
- показатель ANB больше у пациентов 2А подгруппы за счет ретропозиции нижней челюсти (ANB - 5,95,/? 0,001; SNB - 75,09+0,29,/? 0,01);
- гипердивергентный тип лицевого скелета (NL-ML - 34,72+0,49, д 0,01; ANS-Xi-Pm - 53,75+0,29, р 0,001) у пациентов 2А подгруппы обусловленный ретроинклинацией верхней челюсти (NSL-NL - 1,03+0,37, j? 0,001, FH/PNS-ANS - -1,48+0,32,р 0,0\ ); - для пациентов 2В подгруппы характерна вертикальная дентоальвеолярная компенсация в области фронтального участка верхней и нижней челюстей, конкретизирующая зубоальвеолярное укорочение во фронтальном отделе (ANS-PNS/ols-4,09±0,28,_p 0,001; Go-Gn/oli- 13,51±0,27,jo 0,001) (табл.16).
Одной из задач ортодонтического лечения пациента, находящегося в фазе незаконченного костного роста, является модификация неблагоприятного вектора развития лицевого отдела черепа. Анализ типа роста краниофациального комплекса позволил выявить следующие достоверные различия:
- для пациентов 1А подгруппы характерна тенденция к горизонтальному типу роста (N-Go/S-Me - 67,80±0,65 %,р 0,01; N-Ba/Pt-Gn - 94,51±0,23,р 0,01), что является неблагоприятной моделью развития для данной аномалии окклюзии зубных рядов;
- для пациентов 2А подгруппы характерна тенденция к вертикальному вектору развития лицевого черепа (N-Go/S-Me - 60,03±0,37 %, /т=0,01; N-Ba/Pt-Gn -84,57±0,28,/? 0,01)
- у обследуемых 1В и 2В подгрупп преимущественно выявлен нейтральный тип роста орофациальной области (N-Go/S-Me - 62,85±0,31%, р 0,0\; N-Ba/Pt-Gn -91,64±0,41,р 0!01). Профилометрический анализ мягкотканых структур челюстно-лицевой области детей с глубокими формами окклюзии выявил следующие особенности: профиль мягких тканей в подгруппах А и В имел выпуклую форму, однако у пациентов с инклинацией нижней челюсти данный показатель достоверно выше (gl-sn-pg - 168,42±0,36, р 0,05), угол выпуклости нижней трети лица меньше у обследуемых 1А подгруппы (V угол - 18,84±0,39, р 0,01). Данные особенности связаны с более передним расположением мягкотканого контура подбородка по отношению к подносовой плоскости (pg-snV - -7,19±0,82 мм), по сравнению с пациентами 1В подгруппы (pg-snV - -9,64±0,77 мм, р=0,01). В связи с комбинацией сагиттальных и вертикальных перемещений кзади, кверху и назад, нижняя челюсть подворачивается под верхнюю, делая подбородочный выступ более акцентированным. Подбородочная складка углубляется, угол выпуклости губ становится выраженным (Li-sm-cL - 112,57±0,39, р 0,0\; sn-Ls/sm-LL - 106,87±0,89, /т 0,01), нижняя губа принимает вывернутый вид и значительно отстоит от эстетической плоскости (LL-Eline составил -6,75±0,52 мм, р=0,01), мягкотканая складка на уровне подбородочного выступа утолщается (B-sm составил 14,88±0,36 мм, р 0,05) (рис.25).
Ротации нижней челюсти против часовой стрелки вторит изменение угла Th-me/NoV (115,48± 0,53, р 0,001). Для пациентов 1В подгруппы характерно большее количество параметров, присущих для гармоничного профиля, в частности соотношение нижней передней зубоальвеолярной высоты к длине верхней губы 1:2 (р=0,02), что говорит о стабильности вертикальных пропорций нижней трети лица. Подробные данные оценки профиля пациентов 1 -й группы исследования описаны в табл. 17.
Для пациентов 2А подгруппы характерны следующие особенности профиля:
-достоверно увеличенный V-угол (20,52±0,18,/ 0,01);
- углубленная надподбородочная складка (Li-sm-cL - 115,31±0,29, р 0,01);
- отстояние мягкотканого выступа подбородка и контура нижней губы по отношению к подносовой вертикали Viasis (pg-snV составил -8,63±0,22 мм, р=0,01; LL-snV составил -2,05±0,36 мм,/ 0,05). Ротация верхней челюсти кверху и кзади формирует акцентированную сглаженность носогубной складки (Ls-sn-cm - 115,52±0,72, /? 0,01), верхняя губа становится более отвесной по отношению к подносовой горизонтали, соотношение верхнего и нижнего носогубных углов составило 1:4,5 (р 0,05), что свидетельствует о нарушении их пропорциональности. Толщина верхней губы увеличена (A-sn составил 20,19±0,64 мм, р 0,05), за счет транспозиции точки А кверху и кзади. Комплекс вышеуказанных симптомов формирует очертание скошенного профиля (рис.26). Можно сделать вывод о том, что инклинационные модификации челюстных костей оказывают значительное влияние на профильные характеристики лица в вертикальной и сагиттальной плоскостях.
По результатам телерентгенографической оценки сагиттальных размеров глотки определили, что размеры носоглотки у пациентов с различным генезом глубокой окклюзии зубных рядов значительных различий не имели. Расстояние AA-PNS, характеризующее верхнее сагиттальное сужение ротоглотки, так же не имело достоверных отличий в показателях. Отрезок ve-pve, описывает сужение ротоглотки на уровне максимального сближения мягкого неба с задней стенкой глотки. Нами выявлено достоверное уменьшение данного показателя (ve-pve составил 4,94±0,38 мм, р 0,05) у пациентов 1А подгруппы. Сагиттальные размеры среднего и нижнего отдела ротоглотки (ppas-pas составил 7,76±1,58 мм, р 0,05; ph-pph - 6,93±1,44 мм, р=0,01), так же характеризовались сужением у пациентов с гнатическим патогенетическим компонентом формирования аномалии окклюзии. Размеры мышечного каркаса гортаноглотки, напротив, имели меньшие значения у пациентов 1В подгруппы (eb-peb - 7,15±1,17 мм,/? 0,05).
Для пациентов 2А подгруппы характерно сужение архитектоники глоточной трубки на всем протяжении. В частности, показатели, характеризующие сагиттальные размеры носоглотки (S-PNS - 42,01±0,29 мм, р 0,05; adl-PNS составил 16,56±0,50 мм, ad2-PNS составил 11,28±0,77 мм, 0,01) достоверно ниже, что свидетельствует о недостаточной функциональной эффективности данного участка. Отрезки AA-PNS,ve-pve,onHCbmaiOHjHe верхнее сагиттальное сужение ротоглотки, не имели значимых отличий в показателях. Сагиттальные размеры среднего и нижнего отдела ротоглотки (ppas-pas - 7,92±0,18 мм, ph-pph составил 6,62±0,45 мм, p 0,05), характеризовались сужением у пациентов с гнатическим патогенетическим компонентом формирования аномалии окклюзии. Показатель рентгенологической длины языка достоверно выше у пациентов 2В подгруппы и коррелирует с наличием у данных пациентов вредной привычки сосания и прику-сывания языка (г=0,83, р 0,05).Значения, характеризующие высоту языка (th составил 25,72±0,70 мм,/? 0,01) выше у пациентов 2А подгруппы.
Результаты лечения пациентов с минимальным перекрытием во фронтальном отделе или вертикальной резцовой дизокклюзией зубных рядов
Всем пациентам 2-й гуппы ортодонтическая коррекция проводилась посредством съемной аппаратуры комбинированного типа действия (РФФ IV типа; LM - активатор высокая модель, твин-блок), эджуайз техники. Из числа детей вошедших во 2-ю группу исследования 16 детей пользовались съемными аппаратами, 24 пациентам была зафиксирована брекет-система, преимущественно пассивного самолигирования.
В конструкцию РФФ включали проволочный щит, в качестве заслона для языка.
Протокол лечения пациентов при помощи эджуайз - техники следующий:
1. Фаза интенсивного расширения верхнего и нижнего зубного ряда посредством съемной аппаратуры механического типа действия (рис.21);
2. Фаза нивелирования зубных дуг посредством использования нитиноловых дуг круглого сечения диаметром 0,012"-0,014" в течение 3-5 месяцев;
3. Фаза выравнивания окклюзионной кривой и коррекция зубных дуг в вертикальной и сагиттальной плоскостях с помощью прямоугольных нитиноловых дуг 0,014 х 0,025"; 0,016 х 0,025"; 0,018 х 0,025", реверсионных дуг (6 - 8 месяцев);
4. Фаза юстировки, включающая в себя позиционирование нижней челюсти в вертикальной и сагиттальной плоскости с помощью стальных прямоугольных дуг сечением 0,016 х 0,025 и 0,019 х 0,025" и применения межчелюстной двусторонней V-образной эластической тяги, в некоторых случаях с вектором по II классу (4 - 5 месяцев) (рис.36).
Средний срок лечения пациентов 2А подгруппы составил 23,24±0,54 месяца, пациентов 2В подгруппы - 17,18±0,29 месяца.
Параллельно назначался комплекс статических дыхательных упражнений с преимущественной нагрузкой на полость носа (рис.37,а), а так же был предложен для ежедневного использования «Дыхательный тренажер для тренировки мышечного каркаса носоглотки у пациентов с вертикальными аномалиями окклюзии зубных рядов» (рис. 22). Данный аппарат состоит из двух сменных насадок для носа, вставленных в силиконовые уплотнители, корпуса для сменного фильтра, который подвижно соединен с насадками для носа, сменного фильтра, подвижно фиксирующегося в корпусе для сменного фильтра, ёмкости для воздуха, которая подвижно соединена с корпусом для сменного фильтра, звукового элемента в виде свистка овальной формы, который неподвижно встроен в ёмкость для воздуха, на уровне ее верхней трети, отверстия, расположенного на нижнем конце ёмкости для воздуха, которое может в дальнейшем служить входом для любого дозированного аэрозоля ингалятора с целью лечения бронхо-легочных заболеваний.
Врач обучает ребенка и родителей правилам использования дыхательного тренажера, условиям его хранения и гигиенического ухода за аппаратом. Основные рекомендации врача относительно использования дыхательного тренажёра следующие: перед началом дыхательной гимнастики необходимо визуально осмотреть аппарат и убедиться в отсутствии дефектов и загрязнений конструктивных элементов тренажера, ребенок должен быть эмоционально готов к сотрудничеству, а так же соматически здоров. Не следует проводить упражнения при наличии заложенности носа, слизистого, гнойного отделяемого из носовых ходов. Упражнения рекомендуется проводить в первой половине дня, через час после приема пищи. В момент выполнения дыхательной гимнастики ребенок должен принять сидячее положение с упором спины в области крестца и лопаток, затем врач должен припасовать дыхательный тренажер в области носовых отверстий путем заведения сменных насадок с силиконовыми уплотнителями в оба носовых хода на 1/3 длины уплотнителей. В случае отсутствия плотного прилегания силиконовых уплотнителей к краям носовых отверстий, необходимо сменить их на силиконовые уплотнители большего размера, с целью обеспечения вакуума в полости носа. Далее ребенок должен совершить глубокий резкий вдох и постараться извлечь в момент вдоха звуковой сигнал из звукового элемента (рис.37, б).
Диаметр трубок сменных насадок для носа составляет 4-7 мм, что позволяет достичь необходимого давления в носовой полости, которое позволяет добиться дополнительного объема мышечного каркаса верхних дыхательных путей, в частности в области носоглотки. Систематическое кратковременное возникновение давления в носовой полости оказывает действие на формирование небной пластинки верхней челюсти. На поверхности, обращенной в сторону носовой полости начинают преобладать процессы резорбции, в то время, как на поверхности, обращенной к ротовой полости преобладают процессы аппозиции, что ведет к уплощению небного свода и превалировании роста верхней челюсти книзу и кпереди.
Таким образом, происходит восстановление миодинамического равновесия мышц носоглотки, а также нормализация развития и положения верхней челюсти. Аппарат показан с 6 лет в периоды сменного и раннего постоянного прикусов. Длительность и кратность занятий необходимо увеличивать по мере привыкания ребенка к тренажеру и адаптации к дыхательной нагрузке. В первую неделю занятий рекомендуется делать по десять вдохов в течение 2 минут ежедневно три раза в день, далее необходимо добавлять по два вдоха каждую неделю.
Положительный эффект от применения полезной модели состоит в улучшении результатов профилактики и лечения миофункциональных нарушений, увеличение объема патогенетических воздействий у пациентов с синдромом затрудненного носового дыхания, улучшении функциональных показателей зубочелю-стной системы у детей с вертикальными аномалиями окклюзии зубных рядов.
В процессе лечения пациентов 2А подгруппы изменилась структура встречаемости вредных привычек:
- у 5 детей сохранилась привычка «ленивого» жевания (до лечения у 19, х2 -13,93,/KO.Ol);
- у 22 детей закрепился стереотип носового дыхания (до лечения у 6, X2 -17,67, / 0,001);
- нарушение функции глотания определили у 10 детей (до лечения у 22, х2 -10,03, р 0,01);
- в процессе коррекции аномалии окклюзии дети избавились от привычки сосания и закусывания языка (до лечения - 11, после лечения - 0, %2 =13,57, / 0,01).
Пролонгирование вредных привычек «ленивого» жевания, неправильного глотания значительно отразилось на продолжительности ортодонтического лечения. Интересно, что практически все пациенты 2В подгруппы избавились от вредных привычек в ходе коррекции аномалии окклюзии, что сказалось в значительном сокращении сроков лечения (табл. 30)
