Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 14
1.1. Понятие о динамической окклюзионной норме 14
1.2. Влияние ортодонтического лечения на функциональное состояние зубочелюстного комплекс 22
1.3.Методо логические аспекты анализа функциональной окклюзии у пациентов ортодонтического профиля 27
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Клиническая характеристика обследованного материала и методов лечения 32
2.2. Методы обследования пациентов 34
2.2.1. Клиническое обследование пациентов 35
2.2.2. Функциональный анализ диагностических моделей челюстей в артикуляторе 40
2.2.3. Биометрический анализ гипсовых моделей челюстей 42
2.2.4. Графическая регистрация двріжений нижней челюсти 44
2.2.5. Анализ осевого наклона первых постоянных моляров на телерентгенограмме 48
Глава 3. Результаты исследований 49
3.1. Характеристика клинических аспектов функционирования жевательного аппарата до начала ортодонтического лечения 49
3.1.1. Анамнестические данные 49
3.1.2. Пальпаторное исследование височно-нижнечелюстного сустава и жевательной мускулатуры 50
3.1.3. Функциональное исследование латеральных крыловидны мышц 51
3.1.4. Клинический анализ проявлений парафункциональной активности жевательного аппарата 52
3.1.5. Анализ величины индекса дисфункции (Helkimo) у пациентов до начала ортодонтического лечения 54
3.2. Результаты клинического обследования пациентов на этапах ортодонтического лечения 54
3.2.1. Анализ жалоб обследованных пациентов 54
3.2.2.Клиническое исследование жевательной мускулатуры и области ВНЧС на этапах ортодонтического лечения 57
3.2.3. Динамика величины индекса дисфункции (Helkimo) на этапах ортодонтической терапии 58
3.3. Характер динамической окклюзии до начала ортодонтической терапии 61
3.4. Особенности функциональных окклюзионных взаимоотношений на этапах ортодонтического лечения 70
3.5. Анализ движений нижней челюсти, полученных посредством графической регистрации до начала лечения 80
3.6. Анализ горизонтального компонента движений нижней челюсти, полученных посредством графической регистрации на этапах ортодонтической терапии 86
3.7. Результаты биометрического анализа гипсовых моделей челюстей до лечения и на завершающем этапе активной терапии 91
3.7.1. Анализ ширины зубных рядов Взаимосвязь степени компрессии зубного ряда и количества окклюзионных суперконтактов 91
3.7.2. Анализ взаимосвязи размеров зубов верхнего и нижнего зубных рядов с распространенностью окклюзионных суперконтактов 94
3.8. Взаимосвязь между осевым наклоном постоянных моляров и количеством окклюзионных интерференции у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов до начала и на этапах лечения 98
Заключение 104
Выводы ПО
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
Приложение 134
- Влияние ортодонтического лечения на функциональное состояние зубочелюстного комплекс
- Биометрический анализ гипсовых моделей челюстей
- Клинический анализ проявлений парафункциональной активности жевательного аппарата
- Анализ ширины зубных рядов Взаимосвязь степени компрессии зубного ряда и количества окклюзионных суперконтактов
Введение к работе
У каждого пациента ортодонтического профиля наблюдается в различной степени выраженное нарушение функциональных окклюзионных взаимоотношений и поэтому достижение функционально гармоничного взаимодействия элементов зубочелюстной системы является важнейшей, а возможно и основной задачей ортодонтического лечения. Стабильное вертикальное и сагиттальное взаимодействие нижней челюсти с верхней обеспечивается межбугорковым контактом зубов антагонистов. Зубы также образуют направляющие плоскости для движения нижней челюсти в пределах контактов между зубами.
Анализ функциональной окклюзии у пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями не теряет своей актуальности с течением времени, на что указывают многочисленные научные публикации отечественных и зарубежных авторов (2, 5, 6, 10, 23, 40, 46, 48, 61, 69, 79, 80, 98,104,125,134,148, 181,210 и др.).
В процессе ортодонтического лечения происходят драматические изменения функциональных окклюзионных контактов с возникновением транзиторных или пролонгированных во времени точек перегрузки (суперконтактов). В то же время врач - ортодонт часто пренебрегает принципами построения функциональной окклюзии, ссылаясь на недостаток времени и трудоемкость диагностических процедур, однако частота осложнений, связанных с перегрузкой пародонта и элементов височно-нижнечелюстного сустава (6, 25, 40, 58, 71, 97, 137, 171, 169, 194, 206) указывают на необходимость детального анализа функциональной окклюзии на всех этапах ортодонтического лечения.
Функциональная гармония рефлекторных механизмов, обусловливающих
движения нижней челюсти, определяется слаженностью взаимодействия
многочисленных сенсорно-моторных систем. Она подчинена влиянию
6 изменений в расположении зубов и реципрокных реакций организма на психоэмоциональные раздражители. Ортодонтическое лечение может провоцировать возникновение обоих вышеприведенных факторов. В ряде случаев функциональная гармония может сохраняться благодаря адаптации к нарушениям окклюзии путем исключения некоторых видов движения нижней челюсти; на нее также могут не влиять кратковременные периоды стресса до тех пор, пока в достаточной степени сохраняется физическая и психологическая сопротивляемость организма.
Когда нарушения окклюзии становятся более выраженными или когда стрессовая ситуация вызывает повышение мышечной активности, связанной с проявлением парафу нкций, нарушается функциональная гармония и возникают симптомы краниомандибулярной дисфункции. Дисгармония окклюзии обусловлена наличием таких контактов зубов, при которых нарушается согласованная функция суставов и нервно-мышечного аппарата. Это не только физическая дисгармония, но и дисгармония функционального взаимодействия и адаптации.
Одно только исправление окклюзии не приведет к устранению
мышечно-суставной дисфункции, поскольку, помимо окклюзии, ее
причиной также является стресс. Если дисгармония окклюзионных
взаимоотношений является доминирующим этиологическим фактором, то
исправление, окклюзионной аномалии будет эффективным методом
устранения мышечно-су ставных нарушений. Однако если первичным
фактором является стресс, нивелирование окклюзионных нарушений не
приведет к позитивному эффекту в устранении симптомов или
предупреждению нефункциональной деятельности. Дифференциация этиологических факторов, вызывающих проявления дисфункции проводится посредством функциональных клинических проб (168), инструментальных методов исследования, а также с использованием диагностических шинирующих конструкций(45, 164).
Применение окклюзионной шины в течение некоторого времени может ослабить симптомы со стороны жевательной мускулатуры. В таком случае можно сделать вывод о том, что окклюзионный фактор играет ключевую роль в возникновении краниомандибулярной дисфункции (2).
Используемые методы исправления окклюзии должны быть направлены на устранение ее нарушений и восстановление гармонии взаимодействия элементов зубочелюстного комплекса. Гармоничная окклюзия должна удовлетворять таким критериям, как стабильный двусторонний межбугровый контакт задних зубов при нормальной окклюзионной высоте и благоприятном соотношении суставных головок и суставных ямок, отсутствие отклоняющего скольжения между положениями центрального соотношения и центральной окклюзии, отсутствие бугровых препятствий при рабочем и нерабочем движениях нижней челюсти и при выдвижении ее вперед (4, 37). Это снижает до минимума нагрузку на адаптационную способность мышц, так как они не должны обеспечивать дополнительные избегающие формы движений вокруг окклюзионных препятствий. При этом устраняются повышенный тонус и скованность мышц, обусловленные движениями вокруг отклоняющих контактов.
При изменении окклюзионных условий в процессе ортодонтической терапии мышцы адаптируются к новой рефлекторной функции, не требующей их перенапряжения или скованности. Мышцы имеют нормальный тонус при расслаблении, а симптомы болевой чувствительности и напряженности исчезают.
Травматическое воздействие смещенных суставных головок при терминальных закрывающих движениях уменьшается при восстановлении благоприятного межбугрового контакта зубов и соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава.
Весьма неоднозначной выглядит роль окклюзии в развитии краниомандибулярных нарушений. По определению окклюзионные нарушения
могут рассматриваться в качестве фактора, способствующего возникновению, персистированию, а также предрасположенности к краниомандибулярным дисфункциям (4, 25, 61, 183). Первичные факторы, индуцирующие симптомы дисфункции могут быть связаны с травмой или неадекватной нагрузкой на жевательную систему. При оценке факторов, поддерживающих проявления функционального дисбаланса жевательной системы, целесообразно разделять их по следующим категориям:
Поведенческие факторы, в числе которых рассматриваются такие парафункциональные проявления, как скрежет, стискивание зубов, вредные привычки, нефизиологическое положение головы и нижней челюсти;
Социальные факторы, отражающие восприятие пациентом имеющихся нарушений и влияющие на социальную адоптацию к болевым раздражителям;
3. Эмоциональные факторы, характеризующиеся негативными,
пролонгированными во времени ощущениями, такими как депрессия и
беспокойство;
4. Когнитивные факторы, проявляющиеся в виде отношения пациента к
патологии и, будучи негативными, затрудняющие процесс терапии.
К предрасполагающим факторам относятся патофизиологические,
психологические или структуральные процессы, способные оказывать влияние на жевательную систему в такой степени, чтобы увеличить риск развития краниомандибулярных нарушений. Зубочелюстной комплекс, подобно другим системам организма подвержен постоянным структурным и функциональным влияниям, способным оказывать воздействие на все тканевые субстанции вовлеченные в данную систему. Развитие краниомандибулярных нарушений можно представить в виде динамической модели, описывающей непрерывное взаимодействие между факторами, способствующими адаптации к внешним воздействиям и факторами, ведущими к развитию гиперфункции с последующей разбалансировкой физиологических механизмов ответа на раздражители (62).
9
Большинство авторов считает, что ортодонтическое лечение в детском и
подростковом возрасте не является фактором риска в развитии дисфункции
ВНЧС в более позднем возрасте (23, 61, 81, 102, 111). Это объясняется, во-
первых, мультивариантностью причин, приводящих к возникновению и
поддержанию патологического процесса, а во-вторых, тем, что
ортодонтическая механотерапия вызывает последовательные изменения в
зубочелюстной системе, в большинстве случаев не превышающие
адаптационные возможности организма (187). С другой стороны, срыв
адаптационных механизмов в ходе ортодонтического лечения
предрасполагает к возникновению и персистированию краниомандибулярной симптоматики (НО, 126). Нестабильные окклюзионные взаимоотношения по окончании активного периода терапии, являющиеся следствием окклюзионной травмы, значительного смещения нижней челюсти либо гиперактивности жевательной мускулатуры, могут быть причинами ятрогеннной дисфункции ВНЧС. Выраженный рецидив аномалии создающий функциональный дисбаланс между ВНЧС, жевательной мускулатурой и окклюзией также способствует проявлению симптомов и признаков, характерных для краниомандибулярных нарушений (137). При анализе клинических ситуаций необходимо строго дифференцировать случаи, где дисфункция является проявлением ошибок в диагностике и лечении зубочелюстных деформаций и неоправданным стремлением ассоциировать любое ортодонтическое лечение с краниомандибулярной патологией. В доступной литературе нами не было обнаружено научно аргументированных факторов, указывающих на конкретный метод ортодонтического лечения как причину краниомандибулярной дисфункции. Напротив, в ряде исследований представлены результаты, свидетельствующие, что у индивидуумов, получавших в детстве ортодонтическое лечение, значительно ниже индекс клинической дисфункции в зрелом возрасте, чем у лиц, не лечившихся у ортодонта (150, 179, 194). Кроме того, в некоторых работах описываются
10 пациенты, получавшие соответствующее лечение по поводу краниомандибулярной дисфункции, а затем успешно проходящие ортодонтическую терапию (5).
Таким образом, функциональный анализ окклюзионных нарушений у пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями является важным этапом диагностики и планирования ортодонтического лечения. Совершенствование и унифицирование способов динамической диагностики окклюзионных интерференции позволит широко использовать данный метод в практике врача - ортодонта и, следовательно, повысить качество проводимых лечебных манипуляций.
Цель исследования.
Совершенствование и унификация методов функционального анализа динамических интердентальных взаимоотношений у пациентов с дистальнои окклюзией зубных рядов до начала ортодонтического лечения, в процессе проводимой терапии и на завершающем этапе ортодонтической коррекции.
Для достижения цели в работе поставлены следующие задачи:
Оценить характеристики функционального окклюзионного ведения у пациентов с дистальнои окклюзией зубных рядов.
Оценить динамику окклюзионных интерференции у пациентов с дистальнои окклюзией зубных рядов до начала лечения, а также на основных этапах ортодонтической терапии.
Исследовать взаимосвязь между антропобиометрическими и функциональными параметрами у пациентов с дистальнои окклюзией зубных рядов.
Аргументировать необходимость использования полурегулируемого артикулятора в процессе функциональной диагностики окклюзионных нарушений.
Выяснить целесообразность применения графических методов при исследовании функции краниомандибулярного комплекса в практике врача - ортодонта. Усовершенствовать имеющиеся методы анализа.
Используя индекс Helkimo, оценить влияние ортодоитического лечения на выраженность краниомандибулярной дисфункции у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.
Выявить зависимость между угловыми параметрами, характеризующими осевой наклон моляров и степенью выраженности функциональных окклюзионных нарушений с использованием гнатометрического метода анализа телерентгенограмм.
Научная новизна исследования.
Детальный анализ функциональных окклюзионных взаимоотношений у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов до начала лечения и на этапах ортодонтической терапии. Взаимосвязь между статическими морфометрическими и функциональными параметрами у пациентов с данной аномалией. Унификация и совершенствование методов функционального окклюзионного анализа у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.
Практическая значимость работы.
Использование результатов исследования позволит дать объективную оценку функции зубочелюстной системы в процессе ортодонтической коррекции зубо-альвеолярных деформаций. Разработанный алгоритм анализа окклюзионных нарушений будет способствовать рациональному, научно обоснованному планированию этапов ортодонтической терапии, экономя время и трудозатраты клиницистов и пациентов. Применение в ортодонтической практике полурегулируемого артикулятора Protar 7+9 в сочетании с системой «Графический планшет - лицевая дуга» способствует
12 детальному выявлению функциональных окклюзионных нарушений с последующей их коррекцией.
Внедрение результатов работы в практику.
Усовершенствованное автором устройство регистрации движений нижней челюсти используется в клинической практике врачами - ортодонтами МУЗ ДКСП №2 г. Воронежа, студенческой стоматологической поликлиники ВГМА им. Н. Н. Бурденко. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии детского возраста.
Положения, выносимые на защиту.
Детальный анализ окклюзионных динамических контактов у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов ( 2 класс, 1 подкласс).
Целесообразность использования полурегулируемого артикулятора для анализа динамической окклюзии у пациентов с зубочелюстными аномалиями 1 - 3 степени сложности.
3. Графическая регистрация функциональных параметров жевательной
системы у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов. Анализ
динамики указанных параметров на протяжении периода лечения.
Совершенствование методов функциональной диагностики у пациентов с зубочелюстными аномалиями.
Взаимосвязь между статическими морфоструктурными компонентами жевательной системы и степенью выраженности функциональных окклюзионных нарушений.
Апробация работы.
Материалы исследования доложены на областной конференции детских стоматологов (октябрь 2003 года), конференции молодых ученых ВГМА (май
13 2004). По теме диссертации опубликовано 5 статей в научных сборниках. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр стоматологии детского возраста, ортопедической стоматологии ФУВ с курсом ортодонтии 24 мая 2004 года.
Публикации.
По теме диссертационной работы опубликовано 5 научных работ, из них 3 - в центральной печати, внедрено 1 рационализаторское предложение.
Структура и объем работы.
Текст диссертационной работы изложен на 133 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает в себя 216 источников, в том числе 167 иностранных авторов. Материал диссертации проиллюстрирован 13 таблицами, 40 рисунками.
В первой главе, основываясь на материале отечественных и зарубежных исследований, в эволюционном аспекте дается детальная характеристика функциональной окклюзионной нормы как она понимается в ортодонтии, описывается влияние ортодонтического лечения на функциональное состояние зубочелюстного комплекса, освещаются методологические аспекты анализа функциональной окклюзии у пациентов ортодонтического профиля.
Во второй главе изложены критерии формирования контингента обследуемых пациентов, дается подробная характеристика клиническим, биометрическим и функциональным методам анализа изучаемого материала.
В третьей главе освещены результаты собственных исследований и их обсуждение.
Итоги работы представлены в выводах, практических рекомендациях.
Влияние ортодонтического лечения на функциональное состояние зубочелюстного комплекс
Вопрос влияния ортодонтического лечения на патологические проявления дисфункции ВНЧС до последнего времени был мало изучен. В ряде работ указывается, что ортодонтическая коррекция может приводить к развитию признаков дезорганизации внутрисуставных структур (107, 215), тогда как в других исследованиях представлены данные, свидетельствующие о том, что вероятность развития функциональных краниомандибулярных нарушений у пациентов, проходящих ортодонтическое лечение находится на том же уровне что и у обследованных, не получавших такой терапии (90, 97, 194, 195). Кроме того, не выявляется четкой корреляции между механикой, использующейся в процессе ортодонтической коррекции и видом интракапсулярных нарушений ВНЧС (95, 96, 171). Частота встречаемости суставных нарушений у пациентов, лечившихся с помощью несъемной техники (97) также не отличалась от аналогичных проявлений у больных, проходящих терапию с помощью функциональной аппаратуры (194). Ортодонтическое лечение, проводившееся с удалением отдельных зубов, не является причиной увеличения числа лиц, страдающих дисфункцией ВНЧС в постретенционном периоде (53, 170, 190). Между тем, как отмечает Okeson у лиц, получавших ортодонтическую помощь, не было отмечено значимого снижения проявлений суставной дисфункции по сравнению с контрольной не леченой группой (169). Таким образом, автор делает вывод, что «ортодонтическое лечение не является эффективным средством предотвращения функциональных мышечно-су ставных нарушений». В отдельных работах указывается, что процесс ортодонтической терапии сопровождается возникновением острых или хронических окклюзионных интерференции, носящих транзиторный характер, в различной степени пролонгированный во времени (150, 196). При переходе острой окклюзионной интерференции в хроническую меняется ответная реакция нейромышечного аппарата челюстного комплекса. Такое изменение может быть реализовано посредством двух различных механизмов:
1. Усложнение функционального мышечного алгоритма в стремлении избежать потенциально негативного, повреждающего контакта. Данный механизм контролируется центральной нервной системой (центальным генератором) и представляет собой адаптивный ответ на раздражитель (4).
2. Изменения окклюзионной морфологии, проявляющиеся в виде зубоальвеолярных перемещений в направлении, противоположном вектору силовой патологической нагрузки (30).
В том случае если новая миофункциональная модель оказывается несостоятельной, у пациента продолжает сохраняться защитная тоническая контракция, и возникают клинические проявления краниомандибулярных нарушений в форме миальгии, скованности мышц, суставной симптоматики. В нижеприведенной таблице указаны авторы, отслеживающие взаимосвязь между проявлениями краниомандибулярной дисфункции у пациентов, лечившихся у ортодонта по поводу различных зубочелюстных аномалий и деформаций (таблица 1). Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что существует взаимосвязь между характером окклюзионнои патологии и проявлением функциональных нарушений гнатокраниального комплекса.
Результаты ортодонтического лечения часто критикуют за то, что на завершающей стадии не всегда формируется стабильное центральное соотношение челюстей (135). Несмотря на то, что в литературе достаточно часто указывается на функциональную необходимость достижения соответствия центральной окклюзии центральному соотношению челюстей, отсутствие сочетания этих двух феноменов является скорее правилом, чем исключением (82). Значительное несоответствие привычной окклюзии центральному соотношению челюстей (а 2мм) рассматривается как вероятный фактор развития краниомандибулярной дисфункции, однако патологическим компонентом является не собственно скольжение по центру, даже достаточно выраженное, а наличие сопутствующих ему латеральных девиаций, вероятность возникновения которых прямо пропорциональна длине скольжения по центру (135).
Не учитывая возможные погрешности при подборе групп обследованных, а также возможные вариации в методологии, представленные данные показывают, что увеличенная длина пути скольжения по центру у растущих пациентов в конечном итоге вернется к исходным параметрам, определявшимся до начала ортодонтического лечения. Такой феномен может быть обусловлен зубоальвеолярной компенсацией не устраненных гнатических нарушений или форсированным кондилярным ростом после окончания активной терапии (178). В другой ситуации, когда результатом ортодонтического лечения является элиминирование различий между центральным соотношением и привычной окклюзией, возникает вероятность появления пути скольжения по центру спустя несколько лет после окончания активной терапии, что расценивается клиницистами как рецидив аномалии, хотя с точки зрения физиологии является нормальным адаптационным процессом (131). Обследуя группу пациентов в постретенционном периоде, T.Magnusson выявил следующую закономерность: увеличенное в процессе активной терапии скольжение по центру со временем уменьшается (147). Выявленные тенденции к рецидивированию измененного скольжения по центру показывают, что данная величина является индивидуальной функционально обусловленной особенностью строения зубочелюстного комплекса, изменение которой в процессе ортодонтического лечения в ту или иную сторону увеличивает вероятность рецидива аномалии (61).
Биометрический анализ гипсовых моделей челюстей
В процессе анализа производилось измерение ширины зубных рядов по методу Pont (binder - Harth) с использованием премолярного и молярного индексов:
Анализировалась взаимосвязь между количеством окклюзионных суперконтактов в каждой возрастной группе и степенью диспропорции поперечных размеров зубных рядов в каждой возрастной группе.
С помощью гибкой пластиковой линейки (Dentaurum) измерялась длина зубной дуги (Nance). Линейка укладывалась от дистальной поверхности первого постоянного моляра до дистальной поверхности одноименного нижнего зуба противоположной стороны по середине жевательной поверхности боковых зубов через контактные пункты и по режущим краям передних зубов. Полученные данные сравнивались с суммой размеров двенадцати постоянных зубов, и по результатам измерений делался вывод о соответствии или несоответствии суммы размеров зубов длине зубной дуги. На следующем этапе проводился анализ взаимосвязи размеров зубов верхнего и нижнего зубных рядов с частотой встречаемости окклюзионных суперконтактов.
Зависимость между суммой ширины коронок верхних и нижних зубов определялась по методике W. Bolton (70).
Рассчитывалась сумма поперечных размеров коронок шести верхних и нижних постоянных зубов (резцов и клыков). Вычисления производились с использованием индекса Bolton:
Сумма поперечных размеров 6-ти зубов верхней челюсти (13 - 23) х 100 =
Сумма поперечных размеров 6-ти зубов нижней челюсти (33 - 43) = 77,2
В последующем определялось наличие зависимости между количеством окклюзионных суперконтактов и степенью диспропорции размеров зубов верхней и нижней челюсти в исследуемых группах пациентов на этапах ортодонтического лечения.
Регистрация движений нижней челюсти в сагиттальной и трансверзальной плоскостях осуществлялась с помощью оригинального устройства, состоящего из системы графический планшет - лицевая дуга ( приложение 1), представленного на рисунках 2, 3, 4.
Устройство состоит из следующих элементов, представленных на рисунке 2: графического планшета Genius WizardPen 3 4", беспроводной ручки-регистратора, проволочного держателя с бандажными кольцами, фиксирующего винта, лицевой дуги KaVo EWL, интерфейса на основе процессора Pentium 4 (1,5G), поддерживающего работу Flash Macromedia 5,0. Монтаж и функционирование устройства осуществляется следующим образом: На первом этапе производится припасовка ортодонтических бандажных колец в полости рта пациента, размер которых заранее определен по диагностической гипсовой модели нижней челюсти. Затем припасованные кольца на модели передаются в зуботехническую лабораторию, где зубной техник изготавливает проволочный держатель для беспроводной ручки — регистратора графического планшета. Бандажные кольца фиксируются на первые постоянные моляры нижней челюсти, в щечные трубки которых закрепляется проволочный держатель с вертикально установленной ручкой — регистратом.
. Устройство регистрации движений нижней челюсти в разобранном виде (1 -графический планшет, 2 - ручка -регистрат графического планшета, 3 - фиксатор с бандажными кольцами, 4 - соединительный винт, 5 - лицевая дуга).
На голове обследуемого закрепляется лицевая дуга KaVo EWL, центрирование которой осуществляется по франкфуртской плоскости.
Рис. 3. Устройство регистрации движений нижней челюсти на пациенте (вид спереди).
В вертикальный штатив дуги вставляется фиксирующий винт, на котором закрепляется соединенный с системным блоком графический планшет Genius WizardPen 3 4". Регулирование винта позволяет индивидуально выбрать вертикальный уровень расположения графического планшета. Устройство готово к работе. Оператор открывает файл в формате .fla, где заранее выполнена миллиметровая сетка. Обследуемого пациента просят выполнить несколько открывающих и закрывающих движений. Рис. 4.Устройство регистрации движений нижней челюсти на пациенте (вид сбоку).
В этот момент ручка - регистратор касается графического планшета, регистрируя точку, характеризующую положение нижней челюсти в привычной окклюзии. Фиксируемая в держателе пружина (рис. 4) минимизирует погрешности в процессе регистрации движений нижней челюсти и обеспечивает плавное скольжение ручки по планшету. Найденная точка сохраняется в файле. Затем оператор, используя известные методики, определяет центральное соотношение челюстей и точку первичного окклюзионного контакта. В том случае если первичная контактная позиция не совпадает с центральной окклюзией, производится регистрация плоскости скольжения по центру. На следующем этапе обследуемый производит эксцентрические движения нижней челюсти и таким образом регистрируется готический угол. В заключении выполняется протрузионное движение нижней челюсти, полученная плоскость также сохраняется в файле. Выполненный чертеж (рис. 5) выводится на принтер и анализируется с использованием стандартных методик (40, 45).
Вычисление площади функциональной области производилось нами с помощью программы AutoCad 2000. среди которых CorelDraw 6, Painter, Imaging. Однако наиболее оптимальным нам представляется программное обеспечение Flash Macromedia 5,0, зарекомендовавшее себя относительной надежностью, простотой в использовании и точностью передачи данных.
Для плоскостного моделирования движений нижнего зубного ряда относительно верхней челюсти возможно использовать несколько программ графической анимации,
. Функциограмма, выполненная при помощи системы: графический планшет - лицевая дуга, (зеленым цветом заштриховано функциональное окклюзионное поле).
Прототипами данного устройства являются пантограф, предложенный фирмой Denar и внутриротовое устройство графической регистрации положения нижней челюсти, описанное A. Tripodakis с соавт. (86). Высокая стоимость (1) и сложность устройств (2) не позволили данным аппаратам найти широкое применение в клинической практике ортодонтов и стоматологов -ортопедов. Кроме того, вышеуказанные устройства не адаптированы для цифровой регистрации изучаемых параметров, что значительно увеличивает время анализа.
Предлагаемое устройство унифицирует объем анализируемых данных, что значительно сокращает время исследования. Непосредственный перевод регистрируемых параметров в цифровую форму позволяет создавать информационный банк данных, к которому возможно обращаться на любом этапе лечения. Весомым аргументом в пользу предлагаемой нами конструкции является отсутствие окклюзионных препятствий в процессе регистрации
Клинический анализ проявлений парафункциональной активности жевательного аппарата
Положительная проба на скрип определялась у 14 пациентов (19,4±3,7%). В первой возрастной группе данный вид проявления парафункциональной активности выявлялся у 6 пациентов, во второй возрастной группе у 8 пациентов.
Анализ локализации и характера фасеток стирания позволил выявить следующие особенности: Функциональные фасетки стирания обнаруживались у 47 пациентов (65,2±3,7%). В первой возрастной группе было выявлено 10 пациентов, имевших окклюзионные фасетки, локализующиеся в пределах эмали. Во второй возрастной группе у всех пациентов обнаруживались функциональные фасетки стирания разной степени выраженности. В таблице 7 приводится процентное распределение степеней стираемости в зависимости от групповой принадлежности зубов. Нефункциональные фасетки стирания были выявлены у 24 индивидуумов (33,3±3,6%). Согласно рассматриваемому критерию к первой возрастной группе относилось 7 пациентов, ко второй возрастной группе - 17 пациентов. Большинство фасеток локализовалось в области клыков (65%), меньшее количество в области премоляров и резцов (21 %) и относительно небольшое количество нефункциональных фасеток стирания было выявлено в области моляров (14%). На рисунке 7 приводятся варианты фасеток стирания, в наибольшей степени характерные для пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.
Анализ индекса Helkimo показал, что у 17 пациентов первой возрастной группы до начала активной терапии отсутствовали симптомы, характерные для краниомандибулярной дисфункции (45,9±4,3%), в 14 случаях наблюдались легкие функциональные нарушения (37,8+4,1%) и в 6 клинических ситуациях выявлялась дисфункция средней тяжести (15,8+3,8%).
При расчете величины индекса для пациентов второй возрастной группы были получены следующие результаты: отсутствие симптомов, характерных для суставной дисфункции установлено у 13 пациентов (37,1+4,3%), легкие функциональные нарушения выявлялись в 15 случаях (42,9+4,5%), краниомандибулярные нарушения средней степени тяжести были замечены у 7 обследованных индивидуумов (20,0±3,9%). Таким образом, суммируя полученные данные в подгруппах, возможно констатировать факт, что у 41,6+4,2% обследованных индивидуумов, имевших дистальную окклюзию зубных рядов отсутствовали признаки краниомандибулярной дисфункции, у 40,3+3,8% лиц из числа наблюдаемых пациентов, были выявлены симптомы, характерные для легкой дисфункции и у 18,1±3,6% индивидуумов обнаруживалась дисфункция средней степени тяжести. Ни у одного из обследованных нами пациентов не было выявлено тяжелых функциональных расстройств ВНЧС. Последнее положение может свидетельствовать о том, что подобная патология весьма редко встречается у большинства пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов 1-3 степени сложности лечения.
. Анализ жалоб обследованных пациентов Основной жалобой пациентов спустя неделю после начала активного лечения являлась болезненность при накусывании на отдельные зубы, а также на периодически возникающую самопроизвольную зубную боль. Указанная симптоматика прослеживалась почти у всех обследованных пациентов (97,6+2,0%). Однако более тщательный опрос показал, что у 15 пациентов из первой возрастной группы (40,5±5,1%) и 21 пациента из второй возрастной группы (60±5,3%) на данном этапе терапии выявлялись признаки мышечно-краниальной дисфункции. В большинстве случаев пациенты обеих групп жаловались на скованность и напряжение, возникающее в жевательных мышцах после пробуждения. В младшей группе подобная клиника наблюдалась в 13 случаях (35,1 ±4,0%), в старшей группе - в 17 случаях (48,6±4,6%). Болевые ощущения в жевательных мышцах и области сустава выявлялись у 3 обследованных индивидуумов первой возрастной группы (8,1±3.5%) и 4 из второй возрастной группы (11,4±3,2%). Обращало на себя внимание снижение числа пациентов, предъявлявших жалобы на парафункциональную активность жевательной мускулатуры в ночное время (бруксизм), а также пациентов, жаловавшихся на щелчки, возникающие в области сустава по сравнению с предыдущим периодом наблюдения. Сохранение подобной симптоматики наблюдалось у 4 (5,6±1,7%) и 6 (8,3±2,3%) пациентов соответственно. Повышенная утомляемость жевательной мускулатуры отмечалась у 11(15,3±3,3%) индивидуумов. Жалобы на ограничения движений нижней челюсти, обусловленные вероятно повышением тонической активности жевательной мускулатуры выявлялись у 4 пациентов (5,6±1,7%). Завершение этапа нивелирования характеризовалось значительным и достоверным (р 0,01) уменьшением числа жалоб на болевые ощущения в области перемещаемых зубов (20,8±3,8%), а также снижением количества пациентов, жалующихся на скованность жевательной мускулатуры в утренние часы (23,6±4,0%). Жалобы на ограничение открывания рта были выявлены у 5 пациентов(6.9±2,0%). Болевые ощущения в жевательных мышцах испытывали 9(12,5±2,9%) индивидуумов (3 из первой возрастной группы, 4 из второй возрастной группы).
Анализ ширины зубных рядов Взаимосвязь степени компрессии зубного ряда и количества окклюзионных суперконтактов
У 35 пациентов первой возрастной группы до начала активной терапии выявлялось сужение верхнего зубного ряда в области первых премоляров, так что частота встречаемости компрессии в данном сегменте зубного ряда составила 94,6±3,8%. Верхний зубной ряд был сужен в среднем на 3,4 мм причем максимальная величина компрессии составляла 7,5 мм,
Демонстрация формы зубных дуг в сравнении с фу нкцио грам мами пациентов(1 -модель зубной дуги, построенная по принципам Hawley - Herber - Herbst; 2 -индивидуальная форма зубной дуги конкретного пациент). тогда как минимально выявляемая с помощью используемых средств исследования - 0,6мм. Компрессия верхнего зубного ряда в области первых постоянных моляров встречалась у 36 обследованных индивидуумов (частота встречаемости - 97,3±2,7%) и составляла в среднем 4,5 мм с диапазоном величины сужения от 0,8 до 8 мм. Ширина нижнего зубного ряда в области премоляров была уменьшена у 29 пациентов рассматриваемой группы, что составляло 78,4±3,9% от общего числа случаев. Степень компрессии варьировала от 0,5 до 5,2 мм и составляла в среднем 2,8 мм. Сужение нижнего зубного ряда в области моляров диагностировалось у 21 пациента (56.7% случаев). В среднем нижний зубной ряд в указанной области был сужен на 2,4 мм с диапазоном колебаний от 0,5 до 5 мм.
Во второй возрастной группе ширина верхнего зубного ряда в области премоляров была уменьшена у 31 из 35 обследованных индивидуумов, что составляло 88,5±5,5% случаев. Верхний зубной ряд в данном сегменте был сужен в среднем на 3 мм, максимальная компрессия составляла 6,2 мм, минимальная - 0,6 мм. Сужение в области моляров было выражено в большей степени и составляло в среднем 4,1 мм с диапазоном колебаний от 1 до 7,2 мм. Частота встречаемости компрессии верхнего зубного ряда в области моляров составляла 80±3,9% (28 индивидуумов). Ширина нижнего зубного ряда в области премоляров была уменьшена у 24 пациентов обследуемой группы, что составляло 68.5+4,7%. Сужение в указанном сегменте в среднем равнялось 2,4 мм с разбросом от 4.5 мм при максимальной наблюдаемой нами компрессии до 0,4 мм при минимальном сужении. Исследование ширины нижнего зубного ряда в области моляров показало, что сужение наблюдается у 19 пациентов (54,3±4,5% случаев). Степень компрессии варьировала от 0,5 до 4 мм и составляла в среднем 2,2 мм. Таким образом, мы не выявили существенных различий степени сужения зубных рядов в исследуемых возрастных группах. Учитывая вышесказанное, представлялось целесообразным проводить анализ распространенности окклюзионных интерференции в общей группе, не дифференцируя обследуемых пациентов по возрасту.
Согласно степени диспропорции ширины верхнего и нижнего зубных рядов все пациенты были разделены на 3 подгруппы. В первой подгруппе диспропорция колебалась в диапазоне от 0 до 1,5мм, во второй подгруппе - от 1,6 до 3,5 мм и в третьей подгруппе - от 3,6 мм и выше. Полученные данные свидетельствовали, что в первой подгруппе оказалось 15 пациентов (20,8±4,4% случаев), во второй подгруппе - 42 пациента (58,4+3,9% случаев) и в третьей подгруппе было 15 пациентов (20,8±3,8% случаев). Распределение количества окклюзионных интерференции в указанных подгруппах приведено на (рис. 33).
. Зависимость количества окклюзионных суперконтактов от диспропорции трансверзальных размеров верхнего и нижнего зубных рядов (1-й ряд - балансирующие суперконтакты; 2-й ряд - гипербалансирующие окклюзионные суперконтакты).
На завершающем этапе ортодонтической терапии компрессия зубного ряда в области верхних премоляров у пациентов общей группы выявлялась у 21 обследованного, что составляло 29,1±3,4% случаев. Степень сужения варьировала от 0,3 до 2 мм и составляла в среднем 1,1 мм. Компрессия в области верхних моляров наблюдалась у 24 обследованных индивидуумов (33,3±4,6% случаев), причем диапазон величин колебался от 0,5 до 2,7 мм и составлял в среднем 1,6 мм. При исследовании ширины зубного ряда между премолярами нижней челюсти, выяснилось, что компрессия наблюдается у 12 индивидуумов, что составляет 16,7+2,4% всех изученных случаев. Средняя величина сужения равнялась 1,8 мм при максимальной компрессии -1,5 мм, при минимальном сужении - 0,3 мм. Сужение зубного ряда в области моляров нижней челюсти выявлялось у 11 обследованных(29,2±3,4%) с диапазоном колебаний от 0,4 до 2 мм и в среднем составлявшим 1,2 мм. диспропорция между шириной верхнего и нижнего зубного ряда наблюдалась у 12 пациентов(16,7±2,4%) и не превышала 1,5 мм.
При сравнении количества окклюзионных интерференции в группе, где не было выявлено диспропорции и сужения зубных рядов с группой где наблюдалось указанное несоответствие были получены следующие данные: В первой группе идентифицировано 22 суперконтакта данного вида, что составило 52,3±4,8% от общего количества интерференции. Во второй группе обнаруживалось 20 балансирующих суперконтактов (47,7±4,8% от общего количества интерференции). Таким образом, в среднем у каждого третьего обследованного индивидуума, не имевшего трансверзальной диспропорции зубных рядов, обнаруживался один балансирующий суперконтакт, тогда как в группе, где выявлялись указанные диспропорции, у каждого пациента встречалась по крайне мере одна балансирующая окклюзионная интерференция. У обследованных пациентов из первой группы было обнаружено 4 гипербалансирующих суперконтакта (30,7±5,3%), в то же время у индивидуумов, где встречалась диспропорция размеров зубных рядов, выявлялось 9 таких интерференции (69,3±5,3%). Следовательно, частота встречаемости гипербалансирующих суперконтактов у пациентов, где имеет место диспропорция размеров зубных рядов в трансверзальной плоскости, по меньшей мере, в 3 раза превышает аналогичную величину у пациентов, где не наблюдается подобного нарушения (р 0,05).
