Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Форма и положение окклюзионнои плоскости и методы ее диагностики в норме и при аномалиях окклюзии 8
1.2. Влияние морфологии окклюзионнои линии на функциональное состояние зубочелюстной системы 14
Глава 2. Материалы и методы исследования 20
2.1. Клиническое обследование 20
2.2. Антропометрические методы исследования моделей челюстей 25
2.3. Методы изучения телерентгенограмм головы в боковой проекции 28
2.4. Клинические функциональные пробы 37
2.5. Электромиотонометрия жевательных мышц 40
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 45
Собственные исследования
Глава 3. Характеристика состояния зубочелюстной системы у лиц с физиологической окклюзией 48
3.1.1. Морфологическая характеристика зубочелюстной системы по данным антропометрии 48
3.1.2. Морфологическая характеристика зубочелюстной системы по данным телерентгенографии 54
3.2. Функциональное состояние зубочелюстной системы 76
3.2.1. Изучение функции нижней челюсти с помощью клинических функциональных проб 76
3.2.2. Изучение функции жевательных мышц с помощью миотонометрии 82
3.3. Анализ корреляционных связей з
Глава 4. Морфологическое состояние зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией 106
4.1. Морфологическая характеристика зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией 106
4.1.1. Морфологическая характеристика зубочелюстной системы по данным антропометрического расчета моделей челюстей 106
4.1.2. Морфологическая характеристика зубочелюстной системы по данным телерентгенографии 117
4.2. Функциональное состояние зубочелюстной системы при дистальной окклюзии 156
4.2.1. Изучение функции нижней челюсти с помощью клинических функциональных проб 156
4.2.2. Изучение функции жевательных мышц с помощью миотонометрии... 174
4.3. Анализ корреляционных связей при дистальной окклюзии 184
Заключение 187
Выводы 196
Практические рекомендации 197
Список литературы
- Влияние морфологии окклюзионнои линии на функциональное состояние зубочелюстной системы
- Методы изучения телерентгенограмм головы в боковой проекции
- Морфологическая характеристика зубочелюстной системы по данным телерентгенографии
- Морфологическая характеристика зубочелюстной системы по данным телерентгенографии
Влияние морфологии окклюзионнои линии на функциональное состояние зубочелюстной системы
Эти элементы он назвал «артикуляционной пятеркой Ганау». Наиболее удобными в применении и дающими большое количество информации методами оценки функционального состояния зубочелюстной системы являются клинические функциональные пробы [80], [40].
Изучением контактов зубов в положении центральной окклюзии и при движении нижней челюсти у лиц с физиологической окклюзией и аномалиях окклюзии занимались многие авторы [2], [15], [57], [66], [88], [94], [110], [113], [118], [121], [134], [138], [141], [150], [154].
Одним из важнейших компонентов функционирования зубочелюстной системы является деятельность жевательных мышц, изменения в которой можно определить с помощью электромиотонометрии.
Впервые термин «тонус» встречается в работах Galen во II веке н.э.. Изучением тонуса мышц занимались [43], [49], [125], [153], а также и Muller S. (1840)[129] и Brondgeest В. (1860)[98]. Они дали определение тонуса мышц: состояние длительного укорочения или напряжение мышц, которое возникает и поддерживается рефлекторно и отличается малой утомляемостью и большой экономичностью. Lewy F. Н.(1923)[123] считал тонусом то состояние мышц, в котором не обнаруживается изменений ее длины, расходы энергии и токов действия. Е.К. Жуков (1956)[25] рассматривает тонус мускулатуры как активное, деятельное состояние мышечной ткани, обусловленное происходящими в ней физиологическими процессами.
Определение тонуса проводят с помощью приборов-миотонометров. Миотонометры дают характеристику твердости мышц, поэтому их называют склерометрами или эластометрами.
Склерометрические измерения можно проводить следующими способами: а) динамометрическим - измеряют сопротивление мышцы к давлению особого щупа, соединенного со шкалой пружиной [47], [104]; б) баллистическим - определяют энергии упругого сопротивления мышцы по величине отскока ударяющего по мышце маятника. В этом методе определяется либо угол [130], либо время соприкосновения маятника с кожей прибор Gildemeister (1914)[108]. С.С.Майков (1930)[50] описал тонометр баллистического типа с графической регистрацией. В.М.Ткачева (1955)[51] в своих исследованиях использовала так называемый пистолет-эластомер; в) статическим - измеряют податливость мышцы к вдавленню в поперечном направлении постоянной нагрузки [20], [23], [48], [82], [84], [128]. К приборам, принцип которых основан на статике, относят ртутный тонометр [68], портативный тонометр [60], миотонометр [45], [46], [159]. Определением величины мышечного тонуса в зависимости от физических нагрузок, пола, возраста, а также состояние мышечного тонуса в течение суток, во время сна, в условиях невесомости и различных заболеваниях организма занимались [23], [27], [50], [51], [56], [77], [83], [96], [102], [106]. / Первое исследование мышечного тонуса собственно жевательных мышц принадлежало В. Szirmai (1957)[159]. В дальнейшем тонус жевательных мышц изучали [6], [8], [9], [10], [11], [12], [14], [16],[17],[18],[19], [21],[22], [24], [33], [36],[37], [54], [58], [59], [67],[68],[69],[70],[71], [75],[76], [90], [91], [101],[102],[103],[107],[115],[119].
Исследование тонуса жевательных мышц позволяет судить о состоянии нервных центров и нервно-рефлекторных связей жевательной мускулатуры при нормальном и патологическом состоянии зубочелюстной системы, а также проследить перестройку миотатических рефлексов в процессе лечения.
J. Koczoeik-Pazedpelska (1959)[119], В. Szirmai (1957)[159] проводили тонометрическое исследование собственно жевательных мышц у лиц в возрасте от 15 до 80 лет с ортогнатическим прикусом и при дефектах зубных рядов. Измерение тонуса у лиц с интактной зубной системой показали, что средняя разница величин напряженной собственно жевательных мышц между максимальным сокращением при смыкании челюсти в центральной окклюзии и состоянии покоя составляла 20-30 миотон. Выявлена также незначительная разница в показателях тонуса правой и левой собственно жевательных мышц. Большая асимметрия наблюдалась при одностороннем отсутствии жевательных зубов, причем она сохранялась при фиксации протеза в полости рта. При полной потере зубов тонус собственно жевательных мышц понижался.
J. Eschler (1963)[102] установил, что тонус жевательных мышц зависит от возраста: у детей он ниже, у взрослых - выше, к старости вновь понижается. Автор обратил внимание на боковое смещение нижней челюсти в результате не координированной функции жевательных мышц и установил у новорожденных такое нарушение положение нижней челюсти. У этих детей ветвь челюсти на стороне смещения была короче, височно-нижнечелюстные суставы расположены асимметрично.
О.И. Валенкова (1966)[6] изучала мышечный тонус и сократительные реакции жевательной мускулатуры у 100 детей 7-16 лет с ортогнатическим прикусом и 208 - различными аномалиями при относительном покое нижней челюсти, максимальном сжатии зубных рядов и во время жевания. Было установлено, что объем мышечных сокращений и тонус жевательных мышц увеличивается с возрастом. У детей 7-10 лет жевательная нагрузка почти равномерно располагается между височными и собственно жевательными мышцами, а к 13-14 годам основную жевательную нагрузку принимают на себя собственно жевательные мышцы. О.И.Валенкова не обнаружила изменений функций жевательной мускулатуры в зависимости от вида аномалий.
Методы изучения телерентгенограмм головы в боковой проекции
При антропометрическом изучении гипсовых моделей челюстей было проведено измерение мезиодистальных размеров зубов, а также определены трансверсальные и сагиттальные размеры зубных рядов.
Ширину зубных рядов в области моляров и премоляров измеряли по методу A. Pont(1907)[135]. В области моляров: на верхней челюсти - между точками в передних углублениях продольной фиссуры, на нижней челюсти- между задними щечными буграми. В области премоляров: на верхней челюсти — между точками в середине межбугорковой фиссуры, на нижней челюсти - между дистальными контактными точками на скате щечных бугров. За норму взяты данные binder, Harth (1939)[124].
Ширину зубных рядов между вершинами бугров клыков измеряли по методу, предложенному А.Б. Слабковской (1995)[73](рис.2.2.10, 2.2.11).
Изучены также мезиодистальные размеры четырех верхних и нижних резцов и вычислена их сумма (за норму взяты средние показатели, определенные В.Д. Устименко(1954 г.)[81]).
Длину переднего отрезка зубного ряда измеряли по методу Korkhaus (1957)[120]: от контактной точки на губной поверхности режущих краев на верхних центральных резцах и контактной точкой режущего края на нижних резцах до точки пересечения с линией, проведенной через точки Пона в области первых премоляров (рис. 2.2.10, 2.2.11).
Измерение апикального базиса проводили по методу Howes в модификации Н.Г. Снагиной [74]: ширина верхней челюсти определяли по прямой между наиболее глубокими точками в области fossa canina, на нижней челюсти между клыками и первыми премолярами, отступя от уровня десневого края на 8 мм (рис. 2.2.10,2.2.11).
Длину апикального базиса верхней челюсти измеряли от места пересечения срединного небного шва с линией, соединяющей центральные резцы в области шейки с небной поверхности по срединному небному шву до линии, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров (рис. 2.2.10).
Длину апикального базиса нижней челюсти измеряли от передней поверхности режущих краев центральных резцов по перпендикуляру до пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров (рис. 2.2.11).
Верхняя челюсть: 10-ширина зубных рядов в области премоляров, под цифрой 5- ширина зубных рядов в области моляров, под цифрой-9 ширину зубных рядов между вершинами бугров клыков, под цифрой -4 длина переднего отрезка зубного ряда, под цифрой-1 длина апикального базиса, под цифрой-3 ширина апикального базиса.
Нижняя челюсть: 11-ширина зубных рядов в области премоляров, под цифрой 6- ширина зубных рядов в области моляров, под цифрой-12 ширина зубных рядов между вершинами бугров клыков, под цифрой -7 длина переднего отрезка зубного ряда, под цифрой-8 длина апикального базиса, под цифрой-2 ширина апикального базиса.
Измерение глубины кривой Шпея проводили по модели нижней челюсти. Накладывали линейку на поверхность режущего края нижнего центрального резца и заднего щечного бугра нижнего первого постоянного моляра и измеряя величину перпендикуляра до наиболее низко расположенного бугра премоляра. (рис. 2.2.12). 2.3. Методы изучения телерентгенограмм головы в боковой проекции.
У обследуемых людей в возрасте 19-25 лет с физиологической и дистальной окклюзиями изучали форму и положение окклюзионной плоскости на телерентгенограмме (ТРГ) головы в боковой проекции.
ТРГ головы изготовлены на аппарате «ОРТОЦЕФ-10» фирмы СИМЕНС (Германия). Расстояние от исследуемого пациента до рентгеновской трубки составило 150см, напряжение 65-75кВ, время экспозиции 1,6-2,0с, сила тока 14 мкА. Фиксация головы в правильном положении осуществляется при помощи цефалостата. Пучок лучей направлен на область наружного слухового прохода.
Анализ ТРГ проводился по методу Schwars A.M. (1936)[151] с использованием показателей нормы А.А. Аникиенко, P.O. Лаботкиной, В.В. Богдашевской (1989)[3].
Определяли параметры ТРГ головы, характеризующие положение окклюзионной плоскости и глубину кривой Шпея, тип роста зубочелюстной системы, высоты лица, челюстных костей, зубов, положение окклюзионной плоскости к точке смыкания губ.
Угловые параметры: NL/NSL - угол, характеризующий соотношение плоскости основания верхней челюсти и плоскости переднего отдела основания черепа. ML/NSL - угол, характеризующий соотношение плоскости основания нижней челюсти и плоскости переднего отдела основания черепа. NSL/OcP- угол, характеризующий соотношение плоскости переднего отдела основания черепа и окклюзионной плоскости. ML/OcP - угол, характеризующий соотношение плоскости основания нижней челюсти и окклюзионной плоскости. NL/OcP - угол, характеризующий соотношение плоскости основания верхней челюсти и окклюзионной плоскости. NL/ML - угол, характеризующий соотношение плоскости основания верхней и нижней челюстей.
Морфологическая характеристика зубочелюстной системы по данным телерентгенографии
Были изучены показатели позиции резцов, клыков и первых постоянных моляров, положения челюстных костей, высоты лица, зубоальвеолярные высоты, форма и положение окклюзионной плоскости, положение губ. Позиция резцов Выступание режущих краев верхних резцов по отношению к плоскости NA составляет 4.78±0.52 мм, что соответствует норме (табл. 3.1.2.1). Их наклон к плоскости верхней челюсти был равен 67.05 ± 1.66, что также не выходит за рамки средних значений нормы по Schwarz.
Положение нижних резцов по отношению к плоскости NB равно 4.18+0.46 мм, что соответствует норме. Наклон нижних резцов к плоскости нижней челюсти составляет 95.50±2.03, что также не выходит за рамки средних значений нормы соответствует норме. Межрезцовый угол составляет 127.78± 1.97, что соответствует норме.
Позиция резцов у лиц с физиологической окклюзией. U1-NA (в мм) ZU1/NL (в град.) L1-NB (в мм) ZL1/ML (в град.) ZU1/L1 (в град.) М±т 4.78±0.52 67.05±1.66 4.18±0.46 95.50±2.03 127.78±1.97 а 2.30 7.32 2.03 8.94 8.67 Мн±т (по Schwarz) 4.00±2.00 70.00±5.00 5.00±2.50 93.00±5.00 131.10±2.7 Р 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 Таким образом, позиция резцов у обследованной группы лиц с физиологической окклюзией соответствует средним значениям нормы, определенной Schwarz. Различия с нормальными значениями статистически не достоверны.
При сравнении позиции резцов у лиц с различным положением окклюзионной плоскости определено, что наклон верхних резцов у лиц с высоким положением окклюзионной плоскости составляет 63.81 ±2.26, тогда как при низком положении - 69.21 ±1.57 (табл. 3.1.2.2). Показатель выступания режущих краев верхних резцов в первой группе равен 6.25± 1.00 мм, а во второй - 3.79±0.55 мм. Положение нижних резцов у лиц с высоким положением окклюзионной плоскости составляет 96.50±3.86, а с низким положением - 94.83±2.59.
Позиция резцов при высоком и низком положении окклюзионной плоскости. U1-NA (в мм) ZU1/NL (в град.) L1-NB (в мм) ZL1/ML (в град.) ZU1/L1 (вград.) Mi + m 6.25±1.00 63.81±2.26 3.63±0.66 96.50±3.86 126.00±4.26 г\ 2.78 6.30 1.85 10.74 11.85 М2±т 3.79+0.55 69.2Ы.57 4.54±0.55 94.83±2.59 128.96±1.57 О" 2 1.89 5.36 1.89 8.83 5.36 Р 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 Mi - показатели средних значений у лиц с высоким положением окклюзионной плоскости М2 - показатели средних значений у лиц с низким положением окклюзионной плоскости
Режущие края нижних резцов выступают на 3.63 ±0.66 мм у обследованных из 1-ой группы, на 4.54±0.55 мм - во 2-ой группе. Для лиц с высоким положением окклюзионной плоскости характерно меньшее значение межрезцового угла (126.00±4.26) в связи с наклоном резцов вперед, а с низким - большее его значение (128.96+. 1.57).
Таким образом, при высоком положении окклюзионной плоскости верхние и нижние резцы наклонены вперед и режущие края выступают больше, чем при низком. Положение клыков. Наклон верхних клыков относительно плоскости верхней челюсти составляет 79.35±2.12, что соответствует нормальным значениям, определенным Е.А.Картон (2002)[28], [29], [117]. Наклон нижних клыков также соответствует норме, и у обследуемых равен 91.11 + 1.66 (табл. 3.1.2.3)
Считаем также целесообразным изучение межклыкового угла, который при физиологической окклюзии равен 143.37i2.56, что соответствует данным R.M.Ricketts (1989)[146] (143.24i9.83). Наклон нижних клыков соответствует углу наклона нижних резцов у лиц с физиологической окклюзией, а верхние клыки располагаются более вертикально, чем верхние резцы, и, как следствие, значение межклыкового угла больше, чем межрезцового.
При сравнении показателей положения клыков в двух группах было установлено, что аналогично положению резцов верхние клыки при высоком положении окклюзионной плоскости наклонены вперед более (74.81І3.46), чем при низком (82.38+2.45) (табл. 3.1.2.4). Нижние клыки также имеют наклон кпереди в большей степени у лиц 1-ой группы (93.00+3.06) по сравнению со 2-ой (89.73il.70). Межклыковый угол вследствии наклона клыков мезиально уменьшен (138.50і5.05)в 1-ой группе и увеличен во 2-ой (146.91І3.99). Все различия статистически не достоверны.
Морфологическая характеристика зубочелюстной системы по данным телерентгенографии
Были определены мезиодистальные размеры верхних и нижних зубов и изучены суммы размеров верхних, нижних резцов, 12 верхних и нижних зубов, а также значения индекса Топп и отношения 12 верхних к 12 нижним зубам.
Сумма мезиодистальных размеров 4 верхних резцов у лиц с ретрузией . составила 30.64± 0.60 мм, что меньше значений нормы на 2.06 мм (РО.01), у лиц с протрузией 31.75 ± 1.29 (табл. 4.1.1.1). Сумма мезиодистальных размеров 4 нижних резцов у лиц с ретрузией определена как 22.55± 0.5 мм, что также меньше значений нормы на 1.25 мм (РО.05), у лиц с протрузией 22.67± 0.76мм. Однако, соотношение их размеров (индекс Топп) у лиц с ретрузией равно 1.36± 0.02, у лиц с протрузией 1.4± 0.05, что соответствует норме, а значит, сохраняется пропорциональность размеров резцов. Сумма мезиодистальных размеров 12 верхних зубов у лиц с ретрузией составляет 95.18± 1.30 мм, что меньше значений у обследованных с физиологической окклюзией на 4.22 мм (РО.01), у лиц с протрузией 95.17± 3.03мм, а нижних у лиц с ретрузией - 87.23 ± 1.4мм, у лиц с протрузией 84.83±2.04мм, что меньше нормы на 3.17мм(Р 0.001). Индекс пропорциональности 12 верхних и нижних зубов у лиц с ретрузией и протрузией сохранен в пределах нормы (Р 0.05). Mpl - показатели средних значений у пациентов с дистальной окклюзией с ретрузией зубных рядов во фронтальном отделе и высоким положением окклюзионной плоскости Мр2 - показатели средних значений у пациентов с дистальной окклюзией с ретрузией зубных рядов во фронтальном отделе и низким положением окклюзионной плоскости по Мп 1- показатели средних значений у пациентов с дистальной окклюзией с протрузией зубных рядов во фронтальном отделе и высоким положением окклюзионной плоскости Мп 2- показатели средних значений у пациентов с дистальной окклюзией с протрузией зубных рядов во фронтальном отделе и низким положением окклюзионной плоскости
При сравнении значений параметров у пациентов с дистальной окклюзией с различным положением окклюзионной плоскости со значениями у лиц с физиологической окклюзией, также с различным положением окклюзионной плоскости достоверные изменения имеют следующие параметры: сумма мезиодистальных размеров 4 верхних резцов у лиц с ретрузией 1-ой группы меньше значений нормы на 3.60 мм (РО.001). Сумма мезиодистальных размеров 12 верхних резцов у лиц с ретрузией 2-ой группы меньше нормы на 2.73мм (Р 0.05). Сумма мезиодистальных размеров 12 нижних резцов у лиц с протрузией 1-ой группы меньше нормы на 7.63 мм (Р 0.05). Остальные параметры достоверных различий с нормой не имеют (табл. 4.1.1.3.) Таким образом, при сравнении размеров зубов у пациентов с дистальной окклюзией, ретрузией и протрузией резцов и различным положением окклюзионной плоскости определено, что размеры как четырех, так и 12-ти верхних зубов у пациентов с ретрузией резцов меньше нормы, а при протрузии -нижних.
Изучили расстояние между клыками, первыми премолярами и первыми постоянными молярами, а также длину переднего отрезка верхнего и нижнего зубных рядов.
Ширина верхнего зубного ряда в области клыков у лиц с ретрузией составляла 33.80± 1.52 мм (табл. 4.1.1.4.), у лиц с протрузией 32.58± 1.13мм, что полностью соответствует данным нормы. Расстояние между нижними клыками у лиц с ретрузией определено как 26.60± 0.87мм, у лиц с протрузией 26.17± 1.13мм. Мр - показатели средних значений у пациентов с дистальной окклюзией с ретрузией зубных рядов во фронтальном отделе Мп— показатели средних значений у пациентов с дистальной окклюзией с протрузией зубных рядов во фронтальном отделе Расстояние между первыми верхними премолярами у лиц с ретрузией составило 34.59±0.70 мм, что меньше нормы на 2.31мм (Р 0.01), у лиц с протрузией 32.50± 0.76мм, что меньше нормы 4.40мм (РО.001). Ширина нижнего зубного ряда в области первых премоляров у лиц с ретрузией определена как 33.59± 0.60 мм, что незначительно меньше нормы, у лиц с протрузией 33.33± 1.36мм, что меньше нормы на 3.47мм (Р 0.05). Расстояние между первыми верхними постоянными молярами у лиц с ретрузией равно 46.05± 0.60мм, что меньше нормы на 2.35мм (Р 0.01), у лиц с протрузией 44.83± 1.36мм, что меньше нормы на 2.35мм (РО.01). Различия статистически достоверны. Расстояние между первыми нижними постоянными молярами у лиц с ретрузией равно 50.32± 0.40мм, у лиц с протрузией определено как 48.25± 0.76 мм. Различия статистически не достоверны.
При сравнении трансверсальных размеров зубных рядов у лиц с высоким и низким положением окклюзионной плоскости определено, что достоверных различий во всех группах нет.
![Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс]](/i/i/4406/176089.png "Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс] Петров Игорь Александрович")
