Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Врожденная расщелина верхней губы и неба 11
1.2. Механизм формирования речи в норме и при врожденной расщелине верхней губы и неба 12
1.3. биология небно-глоточной недостаточности 14
1.4. Методы оценки результатов пластики неба 16
1.5. Диагностика небно-глоточной недостаточности 20
1.5.1. Косвенные методы исследования 20
1.5.2. Прямые методы исследования 23
1.5.2.1. Электромиография 23
1.5.2.2. Методы лучевой диагностики 25
1.5.2.3. Эндоскопический метод исследования 30
1.5.2.4. Заключение 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика клинического материала 35
2.2. Методы исследования 38
2.2.1. Осмотр больного 38
2.2.2. Логопедическое обследование 39
2.23. Изучение соотношения зубных рядов 47
2.2.4. Назофаринговидеоэндоскопия 48
2.2.4.1. Аппаратура, медико-техническая характеристика 48
2.2.4.2. Подготовка пациента и проведение обезболивания 50
2.2.4.3. Методика эндоскопического исследования 51
2.2.5. Рентгенологическое обследование 55
Глава 3. Результаты собственных исследований 60
3.1. Клиническая характеристика небно-глоточной недостаточности у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка твердого и мягкого неба 63
3.2. Данные проведенных исследований 64
3.2.1. Анализ речевого статуса по данным протоколов логопедического обследования 64
3.2.2. Эндоскопическая характеристика небно-глоточной недостаточности 74
3.23. Рентгенологическая характеристика небно-глоточной недостаточности 78
Заключение 92
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
Приложение 1 128
Приложение 2 130
- Методы оценки результатов пластики неба
- Рентгенологическое обследование
- Анализ речевого статуса по данным протоколов логопедического обследования
- Рентгенологическая характеристика небно-глоточной недостаточности
Методы оценки результатов пластики неба
При оценке результатов хирургического лечения врожденной расщелины неба использовались два подхода: анатомический и функциональный.
По данным Ананяна С.Г. (1985) существовало два подхода к оценке результатов уранопластики. Хорошим результатом хирургического лечения принято было считать первичное заживление раны неба на всем его протяжении без каких-либо дефектов. Однако многие исследователи (Дубов М.Д., 3960; McWilliams B.J., 1985) отмечали, что дефекты, не влияющие на функцию, не должны рассматриваться как ухудшающие результат лечения, однако не всегда это будет окончательный результат, потому что впоследствии может наступить рубцовое укорочение мягкого неба, что бесспорно отразится на функции.
Таким образом, анализируя анатомические результаты с учетом их влияния на функцию можно выделить 4 варианта заживления:
1. Заживление первичным натяжением без расхождения швов.
2. Заживление вторичным натяжением с частичным поверхностным расхождением швов, с незначительным сквозным дефектом, который гранулируется самостоятельно.
3. Остаточные дефекты (до 20 мм) не влияющие или незначительно влияющие на функцию.
4. Остаточные дефекты, не входящие в 3 группу.
Для оценки функциональных результатов пластики неба были предложены различные методы, как субъективные, так и объективные.
А.А. Лимберг (1938) предложил визуальное определение небно-глоточного смыкания и выделил 3 формы:
1. Пассивное смыкание - возможность механически отодвинуть мягкое небо до соприкосновения с задней стенкой глотки.
2. Активное смыкание - способность мягкого неба достать до задней стенки глотки при произношении звука «А».
3. Рефлекторное смыкание - способность к замыканию носоглотки при механическом раздражении слизистой оболочки мягкого неба.
Пассивное смыкание показывает анатомическую длину неба, активное и рефлекторное определяют функциональные возможности мышечных структур. Используя эту методику невозможно задокументировать и сравнить полученные результаты, кроме того, пассивное смыкание возможно и при рубцово-измененном, малоподвижном мягком небе. Визуальный осмотр ротоглотки и мягкого неба, даже в фонационном режиме, малоинформативен.
Наличие небно-глоточной недостаточности первично определяется логопедическим обследованием речи больного, однако это обследование не позволяет выявить, какие именно анатомические или функциональные компоненты неадекватны для обеспечения нормального небно-глоточного смыкания. Поэтому нужны методики, позволяющие дифференцировать дисфункцию структур мягкого неба и глотки от других причин.
Рентгенологическое обследование
С целью статической визуализации вертикальной протяженности небно-глоточного смыкания использовалась телерентгенография в боковой проекции. Рентгенограммы выполнялись в «покое» и при фонации звука «И», в этих условиях происходит максимальный подъем и растяжение мягкого неба.
Методика позволяет в статической ситуации производить измерения в абсолютных единицах анатомических параметров мягких тканей и костных структур, окружающих небно-глоточный комплекс (Simpson R.K., Colton J., 1980; Horswell B.B., Levant B.A.,1988). При сравнении параметров мягкого неба и глубины носоглотки можно определить характер нарушений (анатомический или функциональный), что позволяет сделать выбор оптимального метода лечения консервативного или хирургического.
Рентгенологическое обследование было выполнено на аппаратах ProScan (Planmeca), с использованием цефалостата Proline РМ 2002 и Siregraph (Siemens) с использованием специальных селеновых пластин и рабочей станции по обработке изображений. Была использована рентгеновская пленка фирмы «Kodak» размером 24x30 см. Особенности укладки пациента при выполнении рентгенограмм заключались в следующем: голова фиксирована в цефалостате, сагиттальная плоскость строго перпендикулярна, крыло-козелковая - параллельна полу кабинета. Физико-технические условия: фокусное расстояние 1,5 метра, напряжение -62-68 кВ (в зависимости от возраста), сила тока - 0,8 мА/с.
Цефалометрический расчет выполнен в рентгенологическом отделении ГКГ МВД с использованием PACS системы (Konica - Minolta). Ввод изображений осуществлялся при помощи сканера Diagnostic Pro Advantage (Vidar):
1) разрешение 600 dpi;
2) 12 bit (32000 оттенков серого);
3) LUT (режим SORT);
4) Twain драйвер версии 4.1.
Интерпретация данных производилась на рабочих станциях Dell Precision 360 (Pentium 4 2,8 НТ, 1Gb ram, 80Gb hdd, GeForce quadro 128 Mb ) с использованием высококонтрастных мониторов (Eizo) с физическим разрешением 1600 1200 пикселей.
Программное обеспечение Konica - Minolta. Обработка велась на основе стандартизированных показателей в системе "си".
Для нахождения необходимых анатомических ориентиров проведено рентгенологическое обследование в группе сравнения. В исследовании приняли участие студенты стоматологического факультета (5 человек) с ортогнатическим соотношением зубных рядов без врожденной расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба.
В группе сравнения плоскость небно-глоточного смыкания совпадает с плоскостью основания верхней челюсти или незначительно отклоняется вверх. В дальнейшем мы будем пользоваться термином «плоскость твердого неба», так как проекционно она соответствует небному шву (РР). Для измерения глубины среднего отдела глотки и длины мягкого неба за точку отсчета мы принимали проекцию задней носовой ости (Snp). Для ее нахождения опускается перпендикуляр из нижней точки крыловидно-верхнечелюстной щели (Рт) к плоскости твердого неба. Далее измеряется расстояния от точки Snp до задней стенки глотки (Ph) в плоскости твердого неба и до нижней точки мягкого неба (V).
При сравнении этих линейных параметров определяли анатомическое соответствие длины мягкого неба глубине носоглотки. Наличие рубцовой деформации мягких тканей после уранопластики рентгенологически определяется как укорочение мягкого неба.
На рентгенограммах при фонации звука [И] измеряли вертикальную протяженность небно-глоточного смыкания по длине перекрытия мягким небом просвета носоглотки. Если полного смыкания не происходило, то измеряли ширину просвета носоглотки в самом узком месте в горизонтальной плоскости.
При рентгенологическом исследовании выявляли четкие клинические признаки, характерные для функциональных нарушений (низкое расположение высоты смыкания, незначительное или отсутствие растяжения тканей мягкого неба).
У больных с врожденной расщелиной неба, ввиду отсутствия четких костных анатомических ориентиров, за плоскость твердого неба мы принимали условную линию, проведенную по верхушкам корней зубов верхней челюсти. Дальнейшие цефалометрические измерения проводились также как в группе сравнения.
При цефалометрическом исследовании мы изучали следующие линейные параметры:
- глубина носоглотки - расстояние от точки Snp до точки Ph;
- длина мягкого неба - расстояние от точки Snp до точки V;
- вертикальная протяженность небно-глоточного смыкания;
- ширина просвета носоглотки во время фонации. Рентгенологическое обследование выполнено у 22 детей в основной группе и у 5 в группе сравнения. Всего проведено 27 исследований, расчет которых осуществлен по выше представленной методике, произведена обработка 54 телерентгенограмм головы в боковой проекции.
Таким образом, суммарный анализ у 87 детей с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба в одной возрастной группе 12-15 лет с использованием эндоскопического, рентгенологического и логопедического методов позволил объективно установить все виды нарушений небно-глоточного смыкания. Проведенное исследование дает возможность определить показания к выбору методов лечения без необходимости расширять виды диагностики. Предложенный комплекс экономичен, не требует дорогого материально-технического обеспечения.
Анализ речевого статуса по данным протоколов логопедического обследования
В протоколе логопедического обследования мы фиксировали информацию о внешнем осмотре артикуляционного аппарата и субъективную информацию о речевом статусе ребенка, полученную в процессе беседы с ним.
Дифференциация ротового и носового выдоха, а также сформированность направленной воздушной струи нами была отмечена у всех детей обследованной группы, так как эти навыки приобретаются ребенком на ранних этапах формирования речи. Однако следует отметить, что 19 детей с выраженными речевыми нарушениями не контролируют направленную воздушную струю в речи.
Так как дыхание это энергетическая база для голоса, то при не поставленном дыхании не может быть правильной голосоподачи. При обследовании наших пациентов установлено, что у детей преобладал смешанный тип дыхания - 49 (56,0%) человек. Наиболее оптимальный диафрагмальный тип дыхания нами был выявлен только у 11 (13,0%) детей. Верхнереберный (ключичный) тип дыхания наиболее редко встречался -только у 2 (2,0%) пациентов. Нижнереберный (грудной) нами был установлен у 25 (29,0%) детей.
В оценке голоса при исследовании акустических характеристик определяли степень назализации. Так назализация отсутствовала у 16 (18,0%) пациентов, слабовыраженная назализация отмечена у 14 (16,0%), средняя степень установлена у 43 (50,0%), гиперназализация - 14 (16,0%). Таким образом, нарушение акустических характеристик голоса нами отмечено у большинства обследованных детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба и составило 80,0%.
Носовая эмиссия, как симптом, может присутствовать при всех нарушениях речи, характерных для небно-глоточной недостаточности, однако чаще всего встречается при незначительных дефектах смыкания либо при сквозных дефектах на границе твердого и мягкого неба. У 27 (31,0%) пациентов мы установили патологическую активность мимических мышц -напряжение в области крыльев носа и лба. Данное нарушение характерно для детей с носовой эмиссией, и мы его оценивали как компенсаторную реакцию, при попытке ребенка удержать воздушную струю.
Важной задачей логопедического обследования для нас была оценка состояния артикуляционного аппарата. При внешнем осмотре оценивали состояние рубцов в области верхней губы после хейлопластики, что было отмечено у всех пациентов как послеоперационные. Однако особое внимание мы уделяли рубцам и Рубцовым деформациям, которые резко ограничивали подвижность верхней губы, что значительно влияло на качество произношения губно-губных [Щ, [Б], [М] и губно-зубных звуков [В], [ф]. Кроме того, нарушение подвижности верхней губы влияло на качество дикции в целом, в том числе и на произношение гласных звуков, требующих лабиализации (растяжение губ при фонации [И], вытягивание губ - [У], открывание рта - [А], [О], [Э]). Грубые рубцовые деформации мы выявили у 23 пациентов, что по нашим данным составило 20,0% случаев.
Ограничение подвижности верхней губы у 18 детей (21,0%) как установлено нами было обусловлено мелким верхним сводом преддверия рта за счет массивных рубцов в этой области после хейлопластики. Данные изменения также влияли на качество речи. Таким образом, рубцовая деформация верхней губы, верхнего свода преддверия рта или его отсутствие нами были отнесены к осложнениям на ранних этапах лечения, которые не были своевременно устранены (Рис. И, 12, 13, 14). Основным алгоритмом предусмотрены коррекция верхней губы и реконструкция верхнего свода преддверия рта как профилактика вторичных деформаций, задержки развития артикуляции, через 1 год после их обнаружения, что касается детей 2-3 летнего возраста.
У 4 пациентов мы выявили ограничение открывания рта до 3 см, вызванное грубыми рубцами в области окологлоточных пространств, что оказывало отрицательное влияние артикуляцию гласных звуков (Рис. 15,16).
Всем детям с выявленными нарушениями было рекомендовано и поэтапно проведены разные виды хирургического лечения. Данные этапы были дополнительными в основном алгоритме реабилитации и являлись индивидуальными для каждого пациента.
У 52 пациентов (60,0%), которым ранее проводилась костная пластика расщелины альвеолярного отростка, были созданы условия для стабилизации результатов ортодонтического лечения. Однако расщелина альвеолярного отростка сопровождается частичной первичной или вторичной адентиеи во фронтальном отделе верхней челюсти, что обусловливает нарушение целостности верхнего зубного ряда и качества произношения свистящих звуков [С], [3], [Щ.
Первичная или вторичная адентия по нашим данным наблюдалась у 58 детей (67,0%). Всем им планировали проведение ортодонтического лечения и протезирования. Завершенное ортодонтическое лечение и протезирование с использованием частичного съемного протеза за исследуемый период было проведено только у 3 пациентов. У остальных детей из данной группы такой вид ортопедических конструкций был использован как имидиат-протез с последующей заменой на несъемную конструкцию. Длительность этого этапа лечения не позволяет завершить его за короткий срок.
Мезиальная окклюзия относится к часто встречающимся видам вторичного недоразвития верхней челюсти. Установлено, что нарушение произношения шипящих звуков [Ш], [Ж], [Ч], [Щ] происходит при мезиальной окклюзии. При изучении состояния зубных рядов и ортодонтического статуса пациентов нами установлено, что соотношение зубных рядов по типу мезиальной окклюзии с обратной сагиттальной щелью и недоразвитием верхней челюсти выявилено у 33 пациентов (38,0%).
Установленные виды деформаций у исследуемой группы детей потребовало направления на ортодонтическое лечение и логотерапию с учетом индивидуального алгоритма, вида лечения, возраста его проведения, последовательности вмешательств.
До проведения исследования наибольшее внимание в оценке результатов лечения придавалось качеству уранопластики. Мы считаем, что изменения, которые обнаруживаются при оценке состояния неба, являются только одним из факторов, которые влияют на речь. Наличие грубых рубцов в области мягкого неба после уранопластики резко нарушают подвижность и растяжимость тканей мягкого неба, что не позволяет осуществиться полноценному небно-глоточному смыканию. При осмотре полости рта и оценке состояния мягкого неба при активном смыкании (широко открытый рот и длительная фонация звука [А]) выявили резкое снижение подвижности мягкого неба у 28 пациентов (32,0%). Однако эти данные не могут быть достоверными, так как более полное представление о небно-глоточной функции можно получить только при фразовой речи.
При детальном изучении размеров и локализации дефектов твердого неба установлена их роль в нарушении функции. Так щелевидные дефекты в переднем отделе твердого неба нами были отмечены у 16 пациентов (18,0%). Нами установлено, что существенного влияния на тембр голоса они не оказывали. У 8 пациентов зафиксировали дефекты твердого неба, в просвете которых определялся сошник или нижняя носовая раковина и только у одного из них была отмечена выраженная назализация тембра голоса.
При осмотре 9 пациентов были выявлены сквозные дефекты на границе твердого и мягкого неба, которые в зависимости от компенсаторных возможностей ребенка обусловливали формирование либо носовой эмиссии, либо назализации тембра голоса. Однако показания к устранению дефектов были определены индивидуально и они не зависели от расположения дефекта неба. У всех больных этой группы учитывали размер дефекта и определяли его влияние на функцию.
Рентгенологическая характеристика небно-глоточной недостаточности
Метод рентгенологического обследования статичен и позволяет зафиксировать только наивысщую точку небно-глоточного смыкания в неречевых условиях, однако существует возможность произвести реальные линейные измерения анатомических образований участвующих в смыкании, что при необходимости помогает выбрать метод хирургического лечения и определяет показания к нему. Однако уровень его информативности уступает визуализированному эндоскопическому методу, поэтому мы рекомендуем проводить его как дополнительный в сочетании с функциональными исследованиями. В тех случаях, когда использование назофарингоэндоскопии не представляется возможным, может быть применен рентгенологический метод обследования.
Для нахождения анатомических ориентиров на рентгенограммах обследовано 5 человек соответствующего возраста без врожденной патологии челюстно-лицевой области в качестве группы сравнения. Измерены параметры мягкого неба, глубина носоглотки, протяженность смыкания, либо ширина дефекта смыкания мягкого неба с задней стенкой глотки.
В группе сравнения полное небно-глоточное смыкание выявлено во всех случаях. Вертикальная протяженность смыкания составляла от 0,8 см до 1,2 см (среднее значение 1,1 см). Длина мягкого неба составляла от 3,1 см до 3.7 см (среднее значение 3,4 см), глубина носоглотки колебалась от 1,9 см до 2.7 см (среднее значение 2,2 см). Учитывая малый объем исследований, их результат нельзя считать статистически достоверным. Однако было отмечено значительное растяжение тканей мягкого неба во время фонации в группе сравнения. В обследованной группе подобных изменений отмечено не было, что возможно связано с рубцовой деформацией мягкого неба после уранопластики. Мы считаем эти изменения одним из наиболее серьезных осложнений, которые остаются после выполнения основного алгоритма лечения.
Рентгенологически обследовано 22 пациента, у которых проведение назофарингоэндоскопии не представлялось возможным из-за резкого сужения носовых ходов, либо при обследовании выявлялось небно-глоточное смыкание по типу касания мягкого неба с задней стенкой глотки. Эти условия не давали полного представления об анатомических нарушениях формирующих небно-глоточную недостаточность, что послужило причиной использования дополнительных методов исследования.
У пациентов обследованной группы полное небно-глоточное смыкание выявлено в 3 (14,0%) случаях, при этом вертикальная протяженность в среднем составила 1,5 см, что превышало данный параметр в группе сравнения. Выраженное смещение задней стенки глотки вперед отмечено у 2 (9,0%) пациентов до 0,6 см, что характеризует наличие компенсаторного механизма. В остальных случаях отмечены дефекты смыкания от 0,2 см до 0,8 см (среднее значение 0,4 см).
Длина мягкого неба в обследованной группе колебалась от 2.2 см до 3,4 (среднее значение 2,8 см), что значительно отличается от группы сравнения и связано с рубцовой деформацией тканей мягкого неба и врожденным их недоразвитием. Глубина носоглотки варьировала от 1,5 см до 2,6 см (среднее значение 1,9 см), что соответствует тем же параметрам в группе сравнения.
При сопоставлении данных рентгенологического исследования с качеством речи выявлено, что в группе детей с полным небно-глоточным смыканием отмечалась слабая назализация тембра голоса. При проведении рентгенологического обследования выявляются функциональные возможности небно-глоточного комплекса, которые не используются ребенком в спонтанной речи в силу разных причин. Также нами отмечены дикционные нарушения речи связанные с ортодонтическим статусом. В целом общее звучание речи этих детей хорошее, логопедический диагноз: Остаточные явления ринолалии.
В группе детей с различными дефектами небно-глоточного смыкания прямой корреляции между степенью назализации и размером дефекта нами выявлено не было. Однако при дефекте менее 5 мм (9 человек, 41,0%) преобладала ринофония, тогда как при более выраженных дефектах (10 человек, 45,0%) чаще отмечались явления ринолалии. Распределение детей по качеству речи и степени небно-глоточного смыкания по данным расчета ТРГ представлены в Таблице 4.
Таким образом, необходимость детального и объективного изучения небно-глоточного смыкания у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба очевидна. Существующие диагностические методы разнообразны, но предпочтение следует отдать наиболее информативным, объективным и неинвазивным. На наш взгляд более полно отвечают этим требованиям методы назофарннгоэндосколин и функциональная телерентгенография.
Проведенное исследование убедительно подтверждает необходимость комплексного подхода к диагностике патологических изменений в челюстно-лицевой области у детей с ВРВГиН и осуществлению мероприятий их медико-социальной и психологической реабилитации. Исследование показало, что для получения хорошей речи у данной группы больных необходимо индивидуально (по виду, времени и объему) сочетать ортодонтическое, логопедическое лечение, психолог должен помочь ребенку сформировать мотивацию к устранению имеющейся патологии. Нужно иметь четкое обоснование необходимости, выбора методики и срока проведения хирургической коррекции небно-глоточной недостаточности, ортогнатических операций или других видов хирургического лечения нарушений речи. Успех проведенного лечения каждого ребенка зависит от правильно составленного индивидуального алгоритма, четкого его выполнения со стороны специалистов медицинского и педагогического профиля, а также родителей ребенка.
На основании этих данных нами был предложен алгоритм обследования детей с ВРВГ и Н на этапах диспансерного наблюдения для объективной диагностики небно-глоточной недостаточности.
Активное (по вызову пациента в Центр диспансерного наблюдения) или пассивное (при самостоятельном обращении) комплексное обследование должно быть обязательным видом деятельности специализированного центра и проводится коллегиально: хирургом, ортодонтом, логопедом, психологом-педагогом, а при необходимости с приглашением любых консультантов в возрастной группе пациентов 12-15 лет. В итоге обследования должен быть составлен алгоритм с выбором требуемых видов помощи.
Приводим клиническое наблюдение
Ребенок К., 14 лет, дата рождения 08.04.1988. Наблюдается в Федеральном лечебно-консультативном центре МЗ РФ для детей с врожденной и наследственной патологией челюстно-лицевой области при Кафедре детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ с 2002 года. Амбулаторная история болезни № 148320
Диагноз: Врожденная полная правосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Рубцы верхней губы и мягкого неба после хирургического лечения. Деформация кожно-хрящевого отдела носа.
Проведенное лечение по месту жительства:
1. Хейлопластика - в возрасте 1 год 7 месяцев;
2. Пластика мягкого неба - в возрасте 7 лет 3 месяца;
3. Логотерапия не проводилась. Со слов опекуна ребенка ввиду отсутствия специалиста по месту жительства.
4. Ортодонтическое лечение с использованием съемных пластиночных аппаратов с 11 лет до настоящего времени.
