Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Частота и распространенность врождённой расщелины верхней губы и нёба 10
1.2. Современные организационные аспекты комплексной реабилитации пациентов с врождёнными расщелинами верхней губы,
альвеолярного отростка и нёба 13
1.3. Вторичные деформации формы и положения зубов, зубных рядов, альвеолярных отростков и нёба и особенности их устранения в постоянном прикусе 15
1.4. Окклюзионные взаимоотношения у пациентов с расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба 20
1.5. Функционально-эстетические аспекты отодонто-ортопедического лечения пациентов с врождённой расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Материал исследования 29
2.2. Клинико-диагностические методы исследования 33
2.2.1. Изучение пропорций лица 33
2.2.2. Изучение диагностических моделей челюстей 37
2.2.3. Рентгенологический метод исследования (ортопантомография, телерентгенография, компьютерная томография) 37
2.3. Метод статистического анализа результатов исследования 40
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 42
3.1. Частота выявления детей с врождёнными расщелинами верхней губы и/или нёба в Алтайском крае 42
3.2. Перечень населенных пунктов Алтайского края, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и их взаимосвязь с частотой рождаемости детей с врождёнными расщелинами верхней губы и/или нёба 52
3.3. Структура организации специализированной помощи пациентам с расщелинами губы и нёба в условиях Алтайского края 54
3.3.1. Данные Алтайской межрегиональной медико-генетической консультации 54
3.3.2. Данные краевой детской стоматологической поликлиники 58
3.3.3. Анализ работы отделения челюстно-лицевой хирургии городской больницы № 5, г. Барнаула 60
3.4. Особенности морфологии челюстно-лицевой области у пациентов с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба 63
3.4.1. Анализ пропорций лица анфас и профиль 65
3.4.2. Анализ данных изучения диагностических моделей 71
3.4.3. Анализ данных ортопантомографии 74
3.4.4. Анализ данных телерентгенографии 76
3.4.5. Анализ данных компьютерной томографии 78
3.5. Стоматологическое лечение пациентов с расщелинами верхней губы альвеолярного отростка и нёба 80
3.6. Структура консультативно-координационного центра по реабилитации пациентов с врожденной патологией челюстно-лицевой области 100
Заключение 104
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы
- Вторичные деформации формы и положения зубов, зубных рядов, альвеолярных отростков и нёба и особенности их устранения в постоянном прикусе
- Изучение пропорций лица
- Перечень населенных пунктов Алтайского края, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и их взаимосвязь с частотой рождаемости детей с врождёнными расщелинами верхней губы и/или нёба
- Особенности морфологии челюстно-лицевой области у пациентов с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба
Введение к работе
Актуальность исследования. Врожднные пороки развития человека – одна из актуальных медицинских и социальных проблем, характеризующих состояние здоровья населения. К наиболее распространенным врожднным порокам развития относятся врожднные расщелины губы и нба. Частота рождения детей с данным пороком составляет примерно 86 % аномалий челюстно-лицевой области (далее – ЧЛО) и 20 % – 30 % всех пороков развития человека (Блохина С. И. и соавт., 1997; Виссарионов В. А. и соавт., 1997; Дьякова С. В., 2002; Чуйкин С. В. и соавт., 2006; Мамедов А. А., 2008; Топольницкий О. З. и соавт., 2009; Wong F. K., 2004; Magdaleni-Mestrovi M., 2005).
Лечение пациентов с врожднной расщелиной верхней губы и нба
(далее – ВРГН) требует участия многих специалистов: челюстно-лицевого
хирурга, ортодонта, терапевта, логопеда, оториноларинголога
(Хорошилкина Ф. Я., 2001; Косырева Т. Ф., 2004; Давыдов Б. Н., 2006; Шульженко В. И., 2008). Однако присутствие врача стоматолога-ортопеда в центрах по реабилитации пациентов с ВРГН, по данным научной литературы, не рассматривается.
Несмотря на то что ортопедический этап является логическим завершением всего комплекса реабилитационных мероприятий, до настоящего времени отсутствует единая тактика ортопедического лечения пациентов с врожденными расщелинами, с учетом их возраста и вида расщелины. Комплексу реабилитационных мероприятий взрослой части населения с врожднной патологией челюстно-лицевой области уделено недостаточно внимания, имеются противоречивые сведения в тактике и объеме оказываемой помощи (Набатчикова Л. П., 2006; Рявкин С. Р., 2007; Берсенев С. В., 2010; Pham A. V., Аbаrса М., 2004; Raoul G., Ferri J., 2007).
Проведение комплексных исследований позволит определить
качественный характер оказываемой помощи, уточнить ситуацию, связанную с проблемой врожднной расщелины верхней губы и нба в Алтайском крае. Разработка модели организации консультативно-координационного центра в регионе позволит создать условия для проведения медико-стоматологической реабилитации пациентов с челюстно-лицевой патологией.
Цель исследования. Повысить эффективность стоматологического лечения в комплексной реабилитации пациентов с врожднной расщелиной верхней губы и нба.
Задачи исследования
-
Провести медико-статистический анализ рождаемости детей с врожднной расщелиной губы и нба в Алтайском крае за период с 1999 г. по 2008 г., для установления региональной потребности и уровня эффективности оказания специализированной медицинской помощи пациентам (в том числе взрослым).
-
Провести оценку состояния зубочелюстной системы разных нозологических форм врожднной расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нба, по данным антропометрических и рентгенологических методов исследования.
-
Разработать алгоритм диагностики и лечения в комплексной реабилитации пациентов с врожднной расщелиной губы и нба в зависимости от нозологической формы заболевания с участием специалистов стоматологического профиля (в том числе врача стоматолога-ортопеда).
-
Обосновать необходимость создания консультативно-координационного центра по реабилитации пациентов с врожднной патологией челюстно-лицевой области в Алтайском крае.
Научная новизна исследования. Впервые проведн ретроспективный анализ частоты рождаемости в Алтайском крае детей с ВРГН в период с 1999 г. по 2008 г.
Впервые установлена потребность и проанализирован уровень оказания комплексной специализированной медицинской помощи в Алтайском крае пациентам с ВРГН в зависимости от возраста и места проживания пациентов.
Впервые установлена приоритетная значимость ортопедического лечения в комплексной реабилитации взрослых пациентов с полной односторонней и двусторонней врожднной расщелиной губы и нба.
Разработан оптимальный алгоритм применения методик диагностики и стоматологического лечения в комплексной реабилитации пациентов с различными формами ВРГН.
Практическая значимость исследования. Разработанный алгоритм диагностики и лечения пациентов с ВРГН, изложенный в информационном
письме для практикующих врачей-стоматологов Алтайского края, может быть использован на клиническом приме.
Научно обоснована необходимость создания консультативно-
координационного центра для эффективного оказания специализированной стоматологической помощи пациентам (в том числе взрослым) с ВРГН.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Выбор и последовательность диагностических и лечебных мероприятий пациентам с врожднной расщелиной губы и нба зависят от нозологической формы заболевания. Ортопедическое лечение является определяющим в комплексной реабилитации взрослых пациентов с полной односторонней и двусторонней врожднной расщелиной губы и нба.
-
Ретроспективный анализ данных межрегиональной медико-генетической консультации и организация работы других специализированных лечебно-профилактических учреждений обусловливает необходимость создания консультативно-координационного центра по реабилитации пациентов с врожднной патологией челюстно-лицевой области в Алтайском крае.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и
обсуждены на городской научно-практической конференции молодых ученых
«Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2005), на III Всероссийской научно-
практической конференции «Врожднная и наследственная патология головы,
лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (26-й
Московский международный стоматологический форум) (Москва, 2009), на
научно-практической конференции «Новые технологии в ортопедической
стоматологии», IV Сибирском конгрессе «Стоматология и челюстно-лицевая
хирургия» и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии»
(Новосибирск, 2009); на конференции Алтайского государственного
медицинского университета, посвященной Дню науки (Барнаул, 2010).
Диссертация обсуждена и апробирована на заседании проблемной комиссии по стоматологии с участием сотрудников стоматологических кафедр, кафедры внутренних болезней, кафедры педиатрии № 1 с курсом детских инфекций, кафедры оториноларингологии с курсом глазных болезней Алтайского государственного медицинского университета.
Внедрение результатов исследования в практику. Научные данные, полученные в процессе выполнения диссертационного исследования, внедрены
в работу стоматологической поликлиники Алтайского государственного
медицинского университета, Муниципального учреждения здравоохранения
«Стоматологическая поликлиника № 1» (г. Барнаул), Муниципального
учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника» (г. Бийск,
г. Рубцовск). Основные результаты научного исследования внедрены в учебный
процесс кафедры ортопедической стоматологии Алтайского государственного
медицинского университета: используются в материалах лекций для студентов,
врачей-интернов, клинических ординаторов, а также на циклах
усовершенствования практических врачей.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 - в ведущем рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России для публикаций основных результатов исследования.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-
исследовательской работы Алтайского государственного медицинского
университета, в рамках отраслевой региональной программы
«Стоматологическое здоровье населения Алтайского края». Номер
государственной регистрации 01200101661.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на
133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы описания собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 15 таблиц, 50 рисунков. Список использованной литературы включает 178 источников, из них 104 отечественных и 74 зарубежных авторов.
Личный вклад автора. Материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Вторичные деформации формы и положения зубов, зубных рядов, альвеолярных отростков и нёба и особенности их устранения в постоянном прикусе
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) частота рождения детей с физическим дефектом челюстно-лицевой области составляет 0,5-2,0 на 1000 новорожденных [34, 146]. В России частота рождения детей с врождённой челюстно-лицевой патологией составляет от 0,6 до 5,3 на 1000 родившихся человек [97]. Статистические исследования, проведенные за последние 100 лет, свидетельствуют о том, что количество детей родившихся с данной патологией выросло в 3 раза [8, 176].
Врождённая расщелина верхней губы и нёба (ВРГН) является одним из наиболее распространенных пороков развития лица и челюстей и с точки зрения выраженности анатомических и функциональных нарушений, относится к наиболее тяжелым [1, 59, 80, 90].
Результаты исследований отражающие, частоту этого порока развития лица впервые опубликованы в 1865 году Р. Фребелиусом. В данном исследовании описывается 118 наблюдений над больными с расщелиной губы и неба, выявленными им при осмотре 180000 детей. Аналогичные исследования проводились во Франции в 1929 году (R. Регоп), в Германии — к 1931 году (W. Ounter), в Америке - к 1954 году (F. Davies), в Чехословакии -к 1963 году (F. Burian). В настоящее время достаточно полно освещены материалы, отражающие статистические данные врождённой расщелины лица, во многих странах мира.
По данным разных авторов, частота выявления ВРГН колеблется в пределах от 0,6 до 4,0 на 1000 живорождённых [21, 49, 65, 90, 123, 131].
Комплексное изучение врождённой челюстно-лицевой патологии осуществляется в пределах различных климатогеографических регионов России. Такие исследования проведены в Республике Саха (Якутия) Яковлев СВ. (2000), Перми Баландина Л.А. (2001), Оренбурге Очнева Г.И. (2002), Тульской области Варфоломеева Л.Г. (2002), Липецкой области Сутулов В.В. (2006), Твери Лавриков В.Г. (2007), Свердловской области Леонов А.Г. и соавт. (2009), Волгоградской области Фоменко И.В. (2009).
Врождённая патология ЧЛО встречаются с различной частотой у всех наций и народностей. Количество случаев ВРГН варьирует в зависимости от расовой принадлежности: наиболее часто новорожденные с расщелинами появляются у азиатских народов (1:500 рождений), в меньшей степени, у кавказских народов (1:750 рождений) еще реже у афроамериканцев (1:2000 рождений). Однако расовые различия по частоте рождения не наблюдаются в случаях изолированной расщелины нёба. Самая высокая частота характерна, для американских индейцев (от 0,79 до 3,4 на 1000), затем следуют японцы и китайцы (от 0,85 до 2,68 на 1000). Для европейских народов характерна более низкая частота (от 0,91 до 2,51 на 1000), для негроидной расы — самая низкая (от 0,18 до 1,77 на 1000) [107, 126, 127, 131, 136, 145, 164, 165, 172, 175]. Частота рождения детей с ВРГН по данным Г.И. Очневой, Ад.А. Мамедова, (2001) составляет приблизительно 1 на 700 - 850 [68].
Суммарная частота возникновения расщелины верхней губы и нёба примерно 1:750-1000 живорожденных детей делает эту патологию второй в списке наиболее частых врождённых аномалий (после косолапости). Говоря о зависимости от пола, расщелина верхней губы и нёба чаще наблюдается у мужчин (60-80% случаев). В противоположность этому встречаемость изолированной расщелины нёба наибольшая у женщин [7, 24, 63, 150].
Риск появления новорожденного с расщелиной возрастает, если родственники первой степени также имеют расщелину. Если один ребенок в семье уже имеет расщелину губы и нёба, шанс рождения второго ребенка с деформацией составляет 4%. Если один из родителей имеет данный порок, возможность рождения ребенка с расщелиной составляет 7%, если оба родителя и брат (сестра) носители расщелины, риск возрастает до 15%. Возникновение у плода врождённой расщелины лица - многофакторный процесс с участием генетических и экологических причин [10, 51, 62, 124, 130, 144,147,161,162]. Наблюдения за групповыми случаями возникновения расщелин лица в. отдельных семьях указывают на их генетическую основу. Расщелина верхней губы и нёба ассоциирована более чем со 150 синдромами. Суммированная частота ассоциированных аномалий (например, сердечных) составляет приблизительно 30% (наиболее часто с изолированной расщелиной нёба) [74, 121, 142, 153, 167, 178].
Опубликованные в печати данные убедительно свидетельствуют о том, что врожденные пороки развития лица принадлежат к числу распространенных аномалий развития, составляя от 15 до 30% всех врождённых пороков. В России число рождающихся с аномалиями развития составляет более 40 тысяч в год, третью часть которых составляют дети с врождённой патологией челюстно-лицевой области, из них 90% приходится на врождённые расщелины верхней губы и нёба [12, 39, 49, 104, 146, 176].
За последние годы частота рождения детей с расщелиной верхней губы и нёба заметно увеличилась. Средний показатель частоты рождения детей с врождёнными пороками развития лица в различных регионах колеблется в диапазоне от 1 на 2000 до 1 на 300 новорожденных [8, 19, 51, 56, 63].
По данным Блохиной СИ., Козловой В.П., рождаемость детей с челюстно-лицевой патологией в среднем составляет 1:500 новорожденных с тенденцией к увеличению за последние 15 лет [18]. Исследования Вадачкория З.О. (1996) показали, что распространенность ВРГН в Республике Грузия в 1981-1990 гг. составляла 1,05 на 1000 живорожденных [23]. По данным Исмайловой В.И. с соавт. (2000), Фоменко И.В. (2009) по Волгоградской области - 1:745 новорожденных [46, 89]. Частота встречаемости ВРГН в Республике Саха (Якутия) за 11 лет (с 1986 по 1996 гг.) составляет 1:820, что не противоречит среднему показателю- по Российской федерации [104]. Частота рождения детей с ВРГН на территории г. Перми и Пермской области за период с 1981 по 2000г. превалирует на территориях высокого уровня антропогенной нагрузки в диапазоне от 6;265 до 25,881 случаев на 100000 населения [13]. Такой широкий диапазон
Изучение пропорций лица
Клиническое обследование начинали со сбора жалоб пациента. В анамнезе обращали внимание на перенесенные и сопутствующие заболевания, наличие хронических заболеваний и аллергических реакций. Выявляли нарушения функций зубочелюстной системы, такие как: нарушение дыхания, глотания, жевания, откусывания. Выясняли, проводилось ли ранее ортодонтическое лечение, причины удаления зубов, анализировали динамику развития заболевания.
При клиническом обследовании изучали лицо в фас и профиль. При рассмотрении в фас обращали внимание на форму лица (узкое, среднее, широкое), его пропорциональность (уменьшение размера нижнего отдела лица), симметричность лица, выраженность подбородочной складки. При обследовании лица в профиль изучали форму профиля в целом (прямой, выпуклый, вогнутый), протрузию губ (положение верхней и нижней губы с эстетической линии Ricketts от кончика носа до подбородка), величину подносового угла, губного угла и др. по методу A.D. Viazis (1993).
Клинико-диагностическая схема оценки лица в анфас: 1) индекс gl-sn : sn-me, индекс в норме равен 1 (характеризует соответствие высот среднего и нижненго отделов лица); 2) индекс gl-me : zy-zy = 8,5:10 (характеризует тип лица: мезопрозопный при индексе 0,84-0,87, лептопрозопный - более 0,88, эуропрозопный - при индексе менее 0,83); 3) FTA = 45±5 (лицевой конусный угол характеризует форму лица); при значении 45±5 - среднее лицо; более 50 - широкое лицо; менее 40 - узкое лицо; 4) индекс р-р : go-go = 1:2 (характеризует гармоничность ширины лица по трансверсали), при его величине 0,5 ширина лица гармонична; 5) индекс р-р : zy-zy = 7,5:10, при величине индекса 0,75 ширина верхней части лица гармонична; 6) индекс ширины носа к длине носа = 7:10 (характеризует пропорциональность размеров носа); индекс 0,7 соответствует гармоничному носу; 7) индекс ширина носа (на уровне его крыльев): к сумме ширины верхних 1.2,1.1, 2.1,2.2 резцов характеризует пропорциональность размеров носа с размерами и расположением верхних резцов; индекс при гармоничном развитии среднего отдела лица равен 1; 8) индекс sn-st : sn-me =1:2 (соотношение высот верхней и нижней губ); индекс при гармоничном развитии нижней трети лица равен 0,5; 9) индекс sn-st : Li-me = 1:1 (соотношение высот верхней и нижней губы с подбородком); 10) оценка улыбки (верхняя губа выше края десны верхних резцов на 0-2 мм). Клинико-диагностическая схема оценки профиля лица (рис. 2): ТН - плоскость, проходящая через линию взгляда. 1) угол gl-Ul-pg характеризует форму профиля лица; угол = 170-190 -прямой, больше 190 - вогнутый, меньше 170 - выпуклый; 2) V угол = 13±4 ( No/No-pg) характеризует выпуклость нижней трети лица: нормогенический, прогенический и ретрогенический типы; 3) угол носогубный Ls sn cm = 100±10 - зависит от выступания верхней губы и наклона нижнего контура носа; 35 Рис. 2. Точки и линии ссылок при оценке лица (по A.D. Viazis) 3) угол носогубный Ls sn cm = 100±10 - зависит от выступания верхней губы и наклона нижнего контура носа; 4) подбородочно-губной угол = 130±10 - характеризует глубину надподбородочной складки и положение подбородка; угол больше 140 указывает на сглаженность надподбородочной складки, угол меньше 120 на ее выраженность; 5) индекс верхнего и нижнего носогубных углов: угол верхний носогубный cm sn/snH 1 угол нижний носогубный cnH/snLs 4 характеризует положение верхней губы и вздернутость кончика носа; при гармоничном лице величина нижнего носогубного угла в 4 раза больше верхнего; 6) угол выступания губ = 125±10 - характеризует полноту губ; 7) переднезадняя позиция относительно sn вертикали (snV): нормопозиция (анте-, ретропозиция), - верхней губы 2±2 мм; - нижней губы 0-2 мм; подбородка - 3,5±2 мм; 8) поле профиля подбородка (vV-snV), при гармоничном профиле лица точка pg проецируется на линию vV; 9) индекс толщины губ и подбородка 1:1:1 на уровне точек А, В и Me; 10) индекс зубоальвеолярной нижней передней высоты (1-Ме) к длине верхней губы (sn-st) = 2:1; индекс менее 2,0 характеризует укорочений нижней губы с подбородком, более 2,0 - удлинение этого отдела, либо укорочение верхней губы; 11) Th-me - длина мягкотканого контура нижней челюсти; величина Th-me менее135 мм указывает на нижнюю ретрогнатию и укорочение тела нижней челюсти; 12) угол Th-me/No V — наклон тела нижней челюсти к срединной носовой вертикали, проведенной через точку No перпендикулярно к линии взгляда ТН; при гармоничном профиле угол равен 105±5.
Обследование полости рта проводили по общепринятой методике — определяли состояние слизистой оболочки полости рта, расположение уздечек губ и языка, развитие альвеолярных отростков по вертикали, ширине апикального базиса, количество зубов и их состояние, расположение зубов в зубных дугах, форму зубных дуг и соотношение зубных рядов. Особое внимание уделялось вторичным деформациям, возникшим в результате раннее проведенных хирургических и ортодонтических вмешательств. В процессе осмотра зубных рядов, выявляли их деформации в вестибулярном и горизонтальном направлениях, искривления окклюзионнои поверхности зубных рядов.
При осмотре зубов определяли их количество, форму, распространенность повышенного стирания зубов и его глубину. Особое внимание обращали на положение зубов в зубном ряду, их смещение в какую-либо сторону (вестибулярную, оральную, мезиальную, дистальную), а также внедрение их в альвеолярный отросток верхней или нижней челюсти. При наличии вторичных деформаций зубных рядов изучали степень вертикального выдвижения зубов или зубоальвеолярного удлинения, по Пономаревой В.А. У пациентов определялась степень выраженности деформации, наличие блокирования движений нижней челюсти, несовпадение срединной линии лица с межрезцовой линией.
Перечень населенных пунктов Алтайского края, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и их взаимосвязь с частотой рождаемости детей с врождёнными расщелинами верхней губы и/или нёба
В детских стоматологических поликлиниках № 1 и № 2 города Барнаула — 91 человек, в городе Бийске — 37 человек, в городе Рубцовске — 29 человек.
Суммарно по краю на диспансерном учете состоит 304 человека с расщелиной губы и нёба. Если брать во внимание среднее количество рождений пациентов с ВРГН в год, которое составляет 24,5, то за период с момента рождения до 18-ти лет (возрастной отрезок обязательного диспансерного наблюдения), абсолютная цифра достигает 441. Очевидным является значительный удельный вес не охваченных пациентов с ВРГН, в данном возрастном отрезке, нуждающихся в лечении и диспансерном наблюдении. В процентном выражении эта цифра составляет 31,1%, то есть, треть пациентов находится вне поля зрения специалистов.
Таким образом, можно констатировать, что уровень квалификации специалистов не соответствует требованиям и стандартам,.предъявляемым на сегодняшний день,, отсутствует единая система учета и координации в оказании помощипациентам с врождённой расщелиной губы и нёба.
Примечание: р.н. — расщелина нёба; р.г. — расщелина губы Анализ результатов исследования выявляет поступление пациентов из районов (табл. 7), в которых ранее не было отмечено случаев регистрации рождаемости (г. Славгород, Алейский район, Бурлинский район, Красногорский район, Крутихинский район, Кулундинский район, Курьинский район, Локтевский район, Рубцовский район, Чарышский район), что вероятно связано с миграционными изменениями. Аналогичная тенденция прослеживается и в группе с расщелинами губы (г. Алейск, г. Славгород, г. Яровое, Алейский район, Бурлинский район, Залесовский район, Зональный район, Красногорский район, Чарышский район).
Распределение пациентов с расщелинами нёба по полу поступивших на стационарное лечение с 2005 по 2008 годы, в процентах составляет: 50,9% — лица мужского пола, 49,1% — лица женского пола, с расщелинами губы: 56,9% - лица мужского пола, 43,1% - лица женского пола.
На основании проанализированных историй болезни, диагноз в большинстве своем случаев устанавливался не комплексный, а по конкретно обращаемой проблеме. В связи с этим трудно оценить реальную нозологическую дифференцировку. Этапы и сроки проведенного хирургического лечения. Также были проведены исследования сроков и видов проведенного оперативного лечения среди детей с врождёнными расщелинами губы и/или нёба. Первичная хейлопластика на период с 2005 по 2008 годы, была проведена 51ребенку из 65, что составляет — 78,5% от всех детей с расщелиной губы. По срокам проведения операций получены следующие данные (табл.8).
Радикальная уранопластика проведена 78 детям из 109, что составляет - 70,5% от детей с расщелиной нёба, подходящим по возрасту для проведения данной операции. Сроки проведения операции показаны, в таблице 9.
Можно предположить, что основными причинами позднего обращения за хирургической помощью являются: 1) общее соматическое состояние; 2) возникающая необходимость длительной подготовки к вмешательству по соматическим противопоказаниям; 3) отдаленность стационара, за счет этого увеличение материальных расходов; 4) отсутствие организации диспансерного учета на местах.
Отсутствие в структуре отделения челюстно-лицевой хирургии логопеда, врача ортодонта и зубного техника затрудняет согласованное их взаимодействие (каждый специалист выполняет необходимый объём, без учета индивидуального плана лечения), что ухудшает результат лечения пациентов с врождённой патологией челюстно-лицевой области.
3.4. Особенности морфологии челюстно-лицевой области у пациентов с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба
Исследование морфологии зубочелюстной системы у взрослых пациентов, имевших в анамнезе заболевания врождённые дефекты альвеолярного отростка и нёба, проводилось комплексными методами, направленными на выявление характерных особенностей лица, выраженности послеоперационных деформационных изменений, пространственной ориентации вторичных деформаций зубных рядов, альвеолярных отростков, характера,окклюзионных взаимоотношений.
По степени выраженности клинических проявлений было выделено 4 основные группьг пациентов. Наибольшее количество (32,52 % от всех обследованных) составили пациенты с диагнозом «Изолированная расщелина-твердого и мягкого нёба», в которую вошли 40 пациентов и (30,89%). пациенты с диагнозом «Односторонняя сквозная расщелина верхней губы;, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба»- 38 пациентов. Из группы с односторонней сквозной расщелиной преобладали пациенты с левосторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба 27 (21,95 %), над пациентами с правосторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба 11 (8,94%).
Особенности морфологии челюстно-лицевой области у пациентов с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба
После проведенного клинического и рентгенологического обследования, определен план лечения: -хирургическая подготовка направленная на восстановление контуров альвеолярного отростка в зоне расщелины. -ортопедическое лечение с использованием металлокерамического мостовидного протеза с опорными 13, 12, 11, 23 и искусственным 22 зубом. Пациентка М., 43 года, обратилась в стоматологическую поликлинику АГМУ, с жалобами на эстетический дефект и затрудненный прием пищи. Ранее пациентке не проводилось ортодонтического и ортопедического лечения (рис. 48, 49).
Диагноз: Врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка. Рубцовая деформация верхней губы. Частичное вторичное отсутствие зубов на верхней челюсти III класс, IV подкласс по Кеннеди, частичное вторичное отсутствие зубов на нижней челюсти III класс по Кеннеди, осложненное снижением высоты нижнего отдела лица, вторичной деформацией зубных рядов.
Из анамнеза: пациентке ранее не проводилось ортодонтическое и ортопедическое лечение. Диагностические модели пациентки М. (до лечения) При клиническом осмотре выявлены следующие симптомы: - послеоперационные рубцы и деформация кожно-хрящевого отдела носа и верхней губы; Рис. 49. Вид в полости рта (после лечения) - недоразвитие переднего отдела верхней челюсти; - отсутствие костной ткани в зоне расщелины; - рубцовые изменения и послеоперационная деформация альвеолярной части верхней челюсти; - отсутствие 21, 22 в линии расщелины; После проведенного клинического и рентгенологического обследования, определен план лечения: -ортопедическое лечение с использованием металлокерамического мостовидного протеза с опорными 16, 15, 13, 12, 11, 23, 27 и искусственными 14, 21, 22, 24, 25 и 26 зубами.
В случаях, когда результат ортодонтического лечения позволял добиться ортогнатического соотношения зубных рядов, пациентам изготавливались шинирующие, комбинированные, металлокерамические мостовидные протезы, обеспечивающие стабилизацию зубного ряда по дуге. Особенностями в планировании и изготовлении данного вида конструкций являлись - необходимость в увеличении количества опорных зубов, что в свою очередь определялось видом расщелины. Перераспределение места в зубном ряду за счет соседних зубов, с имитацией скученного положения и вынужденная необходимость восстановления искусственной десной дефектов альвеолярного отростка дали возможность получить хороший эстетический результат. Отдаленные наблюдения позволяют говорить о том, что данный вид конструкций является хорошим ретенционным и замещающим элементом, обеспечивающим стабилизацию и шинирование фрагментов верхней челюсти.
Съемные конструкции зубочелюстных протезов использовались в анатомически более сложных условиях. Решающими факторами в планировании и изготовлении данного вида протезов были - наличие сагиттальной щели между резцами более 4-5 мм; качество и количество имеющихся зубов; выраженность дефекта альвеолярного отростка. С целью обеспечения фиксации и стабилизации съемного протеза, использовались различные конструкции аттачменов. При помощи данного вида протезов удалось добиться замещение дефекта и деформации альвеолярного отростка, нивелировать разницу размеров зубных дуг верхней и нижней челюстей и значительно улучшить эстетику.
Кроме того, целесообразно изготавливать литую небную пластинку для постоянного пользования всем взрослым пациентам с расщелинами нёба для создания парасагиттальной стабилизации, более равномерного распределения нагрузок по костным структурам верхней челюсти и искусственного восстановления целостности твердого нёба, то есть создания «наружного- скелета». В зависимости от клинической ситуации эта конструкция может быть изготовлена как самостоятельный аппарат, так и являться частью съемного протеза. Опорные коронки желательно изготавливать с фрезеровкой с целью лучшей стабилизации литой нёбной пластинки и более жесткого объединения фрагментов верхней челюсти.
Таким образом, проведенное протетическое лечение является неотъемлемой частью на заключительным этапе в комплексной реабилитации пациентов с врожденной расщелиной губы и неба. Опыт лечения указанной патологии показал, что развитие современных технологий протезирования дает возможность получить на завершающем этапе комплексного лечения пациентов с ВРГН результат, максимально положительный с функциональной и эстетической точек зрения.
Высокая частота обнаружения различных форм расщелин в Алтайском крае, тенденция к росту частоты врождённых расщелин губы и нёба. Недостаточный уровень диспансерного наблюдения, каждый 3-й ребенок на учете не состоит. Не учитывается специализация местных кадров, не контролируется их подготовка с учетом потребностей. Отсутствует принцип координационного взаимодействия специалистов на разных этапах лечения данного контингента пациентов.
Отсутствие в Алтайском крае консультативно-координационного центра по реабилитации пациентов с врождённой патологией челюстно лицевой области создает условия к изменению рекомендаций и эффективности программ лечения детей с данным пороком развития, которые имеются в настоящее время. Из, числа взрослых обследованных пациентов с ВРГН 58,4% нуждались в ортопедическом лечении. В. Алтайском крае на, сегодняшний день в возрастной категории от 19 до 60 лет (возраст трудоспособной категории-граждан) насчитывается 1029 человек, которые по возрастным критериям сняты с диспансерного наблюдения и находятся вне поля зрения квалифицированных специалистов.
Большинству пациентов (82,35%), ортопедическому лечению предшествовала ортодонтическая подготовка с использованием несъемной техники. Выбор конструкции протеза проводился на основании результатов ранее проведенного ортодонтического лечения, качества имеющихся зубов, их устойчивости, степени резцового перекрытия в вертикальной и сагиттальной плоскостях, недоразвития альвеолярного отростка в месте расщелины, деформации зубного ряда. При этом не всегда учитываются возможности ортодонтической подготовки и показания к рациональному протезированию.
Главным на сегодняшний день встал вопрос приближения специализированной помощи к пациенту. Все виды помощи должны быть ближе к пациенту и это нужно создавать на базе известного положительного опыта и новых организационно-методологических технологий.
В этой связи предлагаем организовать в составе крупной стоматологической поликлиники консультативно-координационный центр. Для организации работы необходимо выделить три сектора. Консультативный сектор должен включать челюстно-лицевого хирурга, ортодонта, стоматолога-терапевта и дополнительно стоматолога-ортопеда (рис. 50). Функцией данного сектора является обеспечение координации тактики специалистов стоматологического профиля на разных этапах лечения.
