Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 11
1.1. Анатомо-функциональные нарушения в челюстно-лицевой области у детей и подростков с приобретенными дефектами верхней челюсти. 11
1.2. Методы исследования пациентов с послеоперационными дефектами используемые в ортопедической стоматологии . 15
1.3. Методы лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти применяемые в ортопедической стоматологии. 18
1.4. Особенности подросткового возраста и психологическая реабилитация подростков с различными формами соматической патологии. 23
1.5. Оценка возможностей организации специализированной ортопедической помощи детям. 29
Глава 2. Материалы и методы. 30
2.1. Характеристика групп пациентов. 30
2.2. Клиническое обследование. 33
2.3. Изучение диагностических моделей. 34
2.3.1. Измерение площади проекции дефекта. 35
2.3.2. Измерение объема дефекта 37
2.4. Рентгенологические исследования 38
2.5. Конструктивные и технологические решения при ортопедическом лечении детей и подростков с приобретенными дефектами верхней челюсти . 40
2.5.1. Метод снятия оттисков «блоком». 40
2.5.2. Обтуратор системы «раковина». 41
2.5.3. Послеоперационный аппарат с опорой на обе челюсти. 42
2.6. Методы психологического исследования. 43
2.7. Исследование возможностей организации специализированной челюстно-лицевой ортопедической помощи детям в Российской Федерации. 45
2.8. Статистический анализ данных 47
Глава 3. Результаты клинических исследований. 49
3.1. Клиническая картина у больных с приобретенными дефектами верхней челюсти. 49
3.2. Результаты изучения диагностических моделей. 53
3.2.1. Результаты измерения площади проекции дефекта . 56
3.2.2. Результаты измерения объема дефекта. 59
3.3. Результаты рентгенологического исследования 60
3.4. Факторы прогноза закрытия рото-носового соустья 67
Глава 4. Разработка новых технологий и конструктивных решений ортопедического лечения на этапах реабилитации детей и подростков с приобретенными дефектами верхней челюсти . 77
4.1. Разработка нового метода снятия оттисков. 77
4.2. Разработка новой конструкции обтуратора . 86
4.3. Разработка конструкции послеоперационного аппарата с опорой на обе челюсти. 93
Глава 5. Результаты психологических исследований. 98
Глава 6. Исследование возможностей организации специализированной челюстно-лицевой ортопедической помощи детям в Российской Федерации . 107
Глава 7. Обсуждение результатов исследований 118
7.1. Анализ клинических результатов. 118
7.2. Психологическая помощь на этапах реабилитации. 130
1.3 Анализ возможностей организации и оказания стоматологической помощи детям,
нуждающимся в сложном челюстно-лицевом протезировании 133
Заключение 137
Выводы 140
Практические рекомендации 143
Приложения 145
Список литературы 151
- Методы исследования пациентов с послеоперационными дефектами используемые в ортопедической стоматологии
- Конструктивные и технологические решения при ортопедическом лечении детей и подростков с приобретенными дефектами верхней челюсти
- Результаты измерения площади проекции дефекта
- Разработка новой конструкции обтуратора
Введение к работе
Актуальность темы
Среди ведущих проблем современной стоматологии реабилитация детей и подростков с дефектами верхней челюсти, приобретенными после удаления опухолей, травм, воспалительных процессов занимает значительное место по своей сложности и множеству нерешенных вопросов [Кулаков А. А. 2007]. Около 10000 детей в нашей стране ежегодно в результате травм, заболеваний и хирургических вмешательств приобретают дефекты зубного ряда, челюстно-лицевой области, органов и тканей полости рта. Приобретенные дефекты верхней челюсти ведут к вторичным деформациям средней зоны лица, дисгармонии развития лицевого скелета, грубо нарушают функции различных жизненно важных органов и систем, эстетику лица, отрицательно влияют на формирование психического статуса детей [Арсенина О. И., ТатурГ. Н., 2000; ArotibaG. T., LadeindeA. L., ArotibaJ. Tetal, 2005; MatsuyamaM., TsukiyamaY., KoyanoK., 2005].
Согласно приказу №117 МЗ РФ от 04,07,1991 г., раздел 2, п. 6, пп. 4 и
приказу Минздравсоцразвития России № 103н от 23,12,2009 г. дети с
функциональными нарушениями челюстно-лицевой области признаны
детьми-инвалидами. Задачи предотвращения детской инвалидности
правильно организованной реабилитацией являются актуальной медико-социальной проблемой здравоохранения.
Традиционный подход при реабилитации детей и подростков с приобретенными дефектами верхней челюсти включает комбинированные (хирургические, ортодонтические, ортопедические) методы лечения. Тем не менее, вопросы ортопедического лечения и реабилитации детей после резекции верхней челюсти разработаны недостаточно. В единичных источниках [Арсенина О. И., ТатурГ. Н., 2000; MuraseI., 2008] приводятся примеры ортопедической помощи детям после операции резекции верхней
челюсти, однако нет выработанного алгоритма лечения с учетом возрастных особенностей.
Кроме того, как отмечают [IrishJ., SandhuN., SimhsonC., etal., 2009; KisicT., KonstantinidisN.,KolarovicJ., KacanskiN., 2012] успех лечения на прямую связан с психологическим состоянием пациента. В связи с этим возникает вопрос о необходимости разработки методов психологической реабилитации детей и подростков с приобретенными дефектами верхней челюсти.
Таким образом, существующая потребность в выработке единой системы реабилитации детей и подростков с вышеуказанными дефектами, основанная на междисциплинарном подходе, максимально используя возможности каждой дисциплины, с учетом психологического статуса больного и ориентированнная на полную социальную реабилитацию ребенка, явилась основанием для наших исследований.
Цель исследования: совершенствование методов реабилитации детей и подростков с приобретенными дефектами верхней челюсти, а также оптимизация процесса психологической адаптации в условиях сложного ортопедического лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить изменения топографии дефекта после операции резекции верхней челюсти и с учетом этого фактора выработать рекомендации при проведении ортопедического лечения.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты ортопедического лечения детей и подростков с приобретенными дефектами верхней челюсти и обосновать показания и сроки ортопедического лечения с учетом возраста пациента, объема проведенного оперативного вмешательства, изменения топографии протезного ложа.
-
Разработать новый способ снятия оттиска протезного ложа с учетом особенностей тканей в послеоперационном периоде.
-
Разработать конструкцию протеза-обтуратора, позволяющего учитывать послеоперационные изменения протезного ложа.
-
Разработать новую конструкцию послеоперационного аппарата с опорой на обе челюсти при полном удалении верхней челюсти.
-
Исследовать возникающие у детей и подростков с приобретенными дефектами верхней челюсти проблемы психологического характера. Разработать алгоритм психологической помощи детям перенесшим операцию удаления новообразования с резекцией верхней челюсти, с целью оптимизации их психического и социального статуса.
-
Провести исследование возможностей организации специализированной челюстно-лицевой ортопедической помощи детям в Российской Федерации.
Научная новизна:
Выявлены и систематизированы изменения протезного ложа после резекции верхней челюсти в зависимости от конструкции обтурирующей части протеза, а также тенденции изменения объема дефекта при отсутствии протеза в послеоперационном периоде.
Разработан алгоритм ортопедической реабилитации детей и подростков после резекции верхней челюсти.
Впервые предложен новый способ снятия оттиска «блоком» с эффектом полного разгружения (Патент РФ № 2174378).
Впервые разработана новая конструкция протеза-обтуратора системы «раковина» (Патент РФ № 2283063).
Впервые предложена новая конструкция аппарата с фиксацией на обе челюсти при полной резекции верхней челюсти (Патент РФ №2284793).
Впервые проведено психологическое обследование подростков с приобретенными дефектами верхней челюсти и разработаны рекомендации по психологическому сопровождению таких больных.
Впервые проведено исследование по стране с целью оценки возможностей организации и оказания стоматологической помощи детям, нуждающимся в сложном челюстно-лицевом протезировании.
Практическая значимость
Предложен новый способ снятия оттисков с эффектом полного разгружения, максимально точно отображающий протезное ложе и окружающие ткани полости рта, позволяющий сразу получать гипсовые модели в состоянии центральной окклюзии, что дает возможность сократить количество этапов изготовления протезов до двух: снятие оттисков – сдача протеза.
Предложена новая конструкция протеза-обтуратора системы
«раковина», позволяющая учитывать происходящие изменения в области послеоперационного дефекта и проводить значительные по объему коррекции обтурирующей части, тем самым продлевая срок пользования протезом без необходимости его замены.
Предложена новая конструкция аппарата при полной резекции верхней челюсти с опорой на обе челюсти, которая позволяет достичь высокой степени герметизации дефекта, восстановить внятную речь, обеспечить надежный прием жидкой пищи, восстановить эстетику лица.
Предложены рекомендации по стоматологическому ортопедическому ведению больных детей с приобретенными дефектами верхней челюсти в послеоперационном периоде с учетом наблюдаемого процесса неполной репаративной регенерации и изменений топографии дефекта.
Предложен алгоритм психологической реабилитации и социализации подростков с приобретенными дефектами верхней челюсти, что помогает ребенку легче вписаться в детский коллектив, найти свое место.
Проведена предварительная оценка возможностей организации оказания специализированной ортопедической помощи детям, нуждающимся в сложном челюстно-лицевом протезировании, что в определенной степени
может помочь органам здравоохранения принять практические шаги для организации этой помощи.
Научные положения, выносимые на защиту:
-
На основании клинических данных, измерения гипсовых диагностических моделей и исследовании компьютерных томограмм (КТ), установлено, что после резекции верхней челюсти в области дефекта наблюдается активный процесс неполной репаративной регенерации, который необходимо учитывать при изготовлении обтуратора в ранние сроки.
-
Использование обтуратора, как источника дозированной функциональной нагрузки, позволяет определенным образом влиять на ход процесса и направлять его с целью закрытия соустья и устранения дефекта, т. е. формировать протезное ложе.
-
Установлено, что у детей и подростков после резекции верхней челюсти внешне не наблюдается изменений контуров лица, втянутых рубцовых деформаций при изготовлении протеза и устранении дефекта в раннем послеоперационном периоде.
-
Метод снятия оттисков с челюстей «блоком» (Патент РФ № 2174378), позволяющий максимально точно воспроизводить конфигурацию всех тканей полости рта с эффектом полного разгружения.
-
Обтуратор системы «раковина» (Патент РФ № 2283063) позволяет в определенной степени направлять ход процесса неполной репаративной регенерации.
-
Оригинальная конструкция «послеоперационного аппарата с опорой на обе челюсти» (Патент РФ № 2284793) изолирует полость рта от полости носа, обеспечивает удовлетворительную эстетику, нормальное воспроизведение речи, позволяет достаточно свободно принимать жидкую пищу, создает предпосылки для социализации больного.
Личный вклад автора
Автором проведен подробный анализ современной литературы. В ходе
сбора материала для диссертационной работы были освоены современные
методики обследования и лечения больных с приобретенными дефектами
верхней челюсти. Автор лично принимал участие в изготовлении
диагностических моделей, протезов и аппаратов для тематических больных,
участвовал в разработке технологий и конструктивных решений при
изготовлении патентованных конструкций. Лично участвовал в
анкетировании пациентов и психологическом исследовании. Автором проведено исследование и обработка анкет опроса о возможностях оказания специализированной челюстно-лицевой ортопедической помощи детям в Российской Федерации. Курировал пациентов в течение всего периода наблюдения. Полученные результаты были статистически обработаны и представлены в виде текста, таблиц и рисунков.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на IV Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Онкология в стоматологии» (Москва 6-8 февраля 2007 г.), на I научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука – эффективная практика (Москва 2010 г.), на XIV Ежегодном форуме «Стоматология 2012» «Управление качеством организации и оказания стоматологической помощи».
Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании сотрудников: отдела детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, отдела ортопедической стоматологии, отдела лучевой диагностики, ортодонтического отделения ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России 16 мая 2013 г.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в отделении сложного челюстно-лицевого протезирования и отделения детской челюстно-лицевой
хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ, в первом хирургическом отделении детской клинической больницы св. Владимира г. Москвы. Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе в центральной печати – 1, получено 4 патента.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 рисунками и содержит 15 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы» и 5 глав, в которых изложены результаты собственных исследований и их обсуждение. Заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащей 191 источник, из них отечественных – 146 и зарубежных – 45.
Методы исследования пациентов с послеоперационными дефектами используемые в ортопедической стоматологии
Многочисленными исследованиями было доказано негативное влияние ранней потери зубов у детей на формирование зубных рядов, а так же на рост и развитие челюстных костей [10; 44; 49; 50; 52; 127; 160; 187]
Приобретенные дефекты могут иметь различную этиологию. Причинами возникновения дефектов могут быть травма [31; 98; 191], остеомиелит [155] и хирургические операции по удалению различных новообразований [9; 177].
Большинство авторов отмечают, что большинство новообразований в челюстно-лицевой области у детей являлись доброкачественными (наиболее распространенными были: одонтома, фиброма, остеома, амелобластома, гемангиома, фиброзная дисплазия) [148; 149; 151; 154; 155; 159; 164; 169; 173] . Средний возраст больных был от 10 лет [149; 173] до 15-17 лет [151; 186]. Распространенность злокачественных опухолей (рабдомиосаркома, остеосаркома, карцинома, фибросаркома и т. п.) по различным источника составляла от 1,2% 169] до 13% [187]. Такое соотношение доброкачественных и злокачественных новообразований характерно именно для детского возраста, в отличие от взрослых у которых по данным отдельных авторов преобладают злокачественные новообразования [164].
Gyulai-Gaas S. [160] отмечали, что одонтогенные опухоли у детей и подростков часто приводят к нарушениям прикуса. По наблюдениям автора у всех обследованных пациентов моложе 20 лет опухоли вызывали проблемы связанные с потерей зубов – нарушения функции, эстетики, фонетики.
В литературе неоднократно отмечалось отрицательное воздействие приобретенных дефектов зубных рядов на развитие челюстей [9; 10; 47; 49; 50; 52; 127; 130; 131; 137] . По мнению Дмитриенко С. В. [47] оптимальным сроком протезирования является первый месяц после образования дефекта. Необходимость столь быстрого реагирования обусловлена ростом ребенка и соответственно опасностью развития зубочелюстных аномалий. По мнению разных авторов, рост челюстей продолжается до 18-24 лет [7; 81;131] и заканчивается после прорезывания всех постоянных зубов. Однако его скорость неравномерна. Основными зонами роста для верхней челюсти являются дистальные участки (область верхнечелюстных бугров и участки прилегающие к крыловидному отростку), на нижней – мыщелковые отростки и головки, задние края ветвей [131]. Разные авторы по разному делят этапы развития челюстей [123;131], однако в целом выделяют 4 периода: I период (от 0 до 3 лет) – формирование временного прикуса; II период (от 3 до 6 лет) – сформированный временный прикус; III период (от 6 до 12 лет) – смешанный прикус; IV период (от 12 до 18 лет) – функциональное становление постоянного прикуса. От момента рождения до 18 лет размеры челюстей увеличиваются примерно в 2 раза [131].Наиболее интенсивный рост зубных дуг наблюдается в I и III периоды, когда происходит активное прорезывание зубов [131].
Наиболее опасным с точки зрения возникновения и развития аномалий зубочелюстной системы является период сменного прикуса [48; 121]. Так, по данным исследований Дмитриенко С. В., после преждевременного удаления молочных моляров уже через 1 месяц происходит укорочение бокового сегмента на 0,52±0,07 мм у 54,55±10,9% детей, а через полтора два года соответствующий сегмент уменьшается на 3,88±0,18 мм у 76,92±8,4% обследованных. Помимо этого ранняя потеря зубов негативно влияет и на другие параметры развития зубочелюстной системы ребенка. На основании своих исследований посвященных ранней потере зубов у детей Тагвими Ф. [121] сделал заключение, что наиболее часто встречаются такие аномалии как сужение зубо-альвеолярных дуг, дистальная окклюзия боковых зубов, глубокая резцовая дизоклюзия, мезиальное смещение зубов, дефекты зубных рядов. Дополнительно отмечали [48; 128], что дефекты в переднем отделе зубного ряда способствуют формированию открытого прикуса, особенно у дошкольников, при наличии «вредных привычек» таких как сосание пальцев и иных предметов. В тоже время может произойти зубо-альвеолярное выдвижение антагонистов с формированием глубокого травмирующего прикуса [19; 48; 128]. Отсутствие зубов передней группы на верхней челюсти зачастую проявляется симптомом западения верхней губы [128] Кроме того при наличии дефекта зубного ряда уменьшается эффективность жевания, что является предпосылкой для развития функциональных расстройств желудка [47;125].Отсутствие жевательных зубов затрудняет разжевывание, вынуждает питаться в основном мягкой пищей, а без нагрузки плохо развивается и вся зубочелюстная система. Неполноценное питание приводит к отставанию в росте. Потеря передних зубов нарушает речь, внешний вид, ребенок начинает стесняться [19].
Согласно вышеизложенным мнениям дефекты зубного ряда у детей необходимо протезировать, чтобы избежать деформаций челюстей, обеспечить правильное развитие зубочелюстной системы, восстановить нормальную функцию жевания и речь, а так же нормальный внешний вид пациента [8; 9; 19; 47; 48; 49; 98] .
Состояние дефекта в послеоперационном периоде имеет свои особенности. В литературе встречаются только единичные упоминания о протезировании детей протезами-обтураторами [9; 161]. Наиболее изучена данная проблема у взрослого контингента больных[5; 11;14; 26; 30; 31; 32; 147; 168].
Конструктивные и технологические решения при ортопедическом лечении детей и подростков с приобретенными дефектами верхней челюсти
В практике ортопедической стоматологии, особенно в сложном челюстно-лицевом протезировании существует острая потребность в способе снятия оттисков, который бы гарантированно обеспечивал эффект «полного разгружения», т.е. практически полностью бы исключил деформацию растяжения границ протезного ложа в момент снятия оттисков.
Учитывая все вышеизложенное, был разработан метод снятия оттисков с использованием альгинатных оттискных масс, который не требует использования стандартных или индивидуальных ложек. Оттискная альгинатная масса разводится несколько большим количеством воды, чем обычно для получения большей пластичности, затем в несколько приемов распределяется в полости рта, после чего пациента просят сомкнуть зубы в центральной окклюзии. Избыток оттискной массы с помощью легких массирующих движений выдавливается наружу через рот, и ткани полости рта принимают свое обычное, физиологическое положение. После отверждения оттиск легко вынимается. Полученный оттиск оценивали, замачивали в дезрастворе на 15 минут и приступали к отливке модели в два этапа. Полученные модели полностью соответствовали внутренней картине мягких тканей полости рта при сомкнутых зубных рядах без растяжения границ протезного ложа. Точность отображения зависит только от свойств оттискной массы, определенных производителем, что позволяет стандартизировать получаемые результаты. Таким образом, разработанный нами метод снятия оттисков не только способствует качественному изготовлению протезов, но и позволяет получить диагностические модели стандартного качества.
Разработанный способ снятия оттисков позволяет получить модели, составленные в положении центральной окклюзии, тем самым экономится время, и сокращается количество этапов изготовления протезов. Вместо традиционных 5, мы, сохраняя качество, изготавливали протезы в 2 этапа, что значительно сократило время протезирования.
До недавнего времени у детей, как и у взрослых после частичной резекции верхней челюсти по поводу различных новообразований при протезировании использовали конструкции полых обтураторов, полностью заполняющих дефект. Такие конструкции требовали очень быстрого изготовления и установки, так как дефект быстро менял свой объем [9]. В дальнейшем по мере развития регенерата по краям дефекта полые обтураторы "выдавливались" и возникала необходимость их замены. В течении первого года после резекции полые протезы-обтураторы менялись 2-3 раза. Второй особенностью полых протезов обтураторов было то, что они мешали активному ПНРР, препятствуя заполнению дефекта, тем самым фиксируя его размер.
В связи с этим разработана новая конструкция протеза-обтуратора системы «раковина» (патент РФ № 2283063), позволяющего стимулировать и контролировать ПНРР. Особенностью предложенной конструкции является то, что обтурирующая часть выполнена в виде чаши, открытой в сторону дефекта с толщиной стенок 3-4 мм. Такое строение позволяет проводить значительные по объему коррекции обтурирующей части по мере заполнения дефекта регегенатом, что значительно удлиняет срок пользования протезом.
Под нашим наблюдениям пациенты пользовались протезами обтураторами системы «раковина» от 1 года до полутора лет, без необходимости смены протеза. Регулярно проводились коррекции обтурирующей части и пациенты не испытывали дискомфорта.
В практике челюстно-лицевого протезирования бывают ситуации, когда использование общепринятых конструкций протезов не представляется возможным из-за отсутствия условий для фиксации протеза. Примером может служить поражение челюстей, повлекшее тотальную резекцию нижней челюсти с сохранением контура за счет титановой силовой пластины и двухстороннюю резекцию верхней челюсти с образованием обширного дефекта. Такое состояние приводит к выраженным нарушениям речи, затрудняет прием пищи и нарушает эстетику лица. В этих случаях ставилась задача: изолировать обширный послеоперационный дефект верхней челюсти с опорой на восстановленные мягкие ткани нижней челюсти, создание эстетического эффекта и восстановление дикции, а также социальная реабилитация ребенка. Для таких случаев ставилась задача разработать конструкцию аппарата, который, не травмируя окружающие ткани, позволил бы изолировать РНС, восстановить речь и эстетику лица обеспечить прием пищи. За основу было взято «устройство для формирования протезного ложа» (патент РФ №2284793). В нашей модификации аппарат представляет собой базис на нижнюю челюсть, жестко соединенный с базисом на верхнюю челюсть в области жевательных зубов, имеющим обтурирующую часть, искусственные зубы во фронтальном отделе до второго премоляра разомкнутые так, чтобы имитировать положение в состоянии покоя.
Результаты измерения площади проекции дефекта
Специфика метода позволяет избежать деформации ткани протезного ложа, а границы получаются настолько четкими и функционально оформленными, что при минимальных клинических условиях, а часто и при отсутствии общепринятых клинических условий, фиксация съемного протеза и его функциональные свойства воспринимаются больным вполне удовлетворительно.
Оттиск «блоком» может применяться как при обычном, так и при сложном, не типичном, протезировании съемными протезами. Особенно ценен этот метод при тяжелых клинических условиях. В этих случаях он является практически единственным методом, позволяющим добиться приемлемых, а часто и очень хороших результатов при изготовлении съемных протезов. Он позволяет оптимально использовать малейшие возможности для повышения качества протезирования.
В качестве примера приводим клиническое наблюдение: Больная А. 12 лет и/б № 76018-05 2005 год. Диагноз: фиброзная дисплазия верхней челюсти справа. Операция удаление опухоли с резекция верхней челюсти справа, удалены 13, 14, 15, 16,17 зубы. Была направлена в отделение сложного челюстно-лицевого протезирования на 14-е сутки после операции.
Так как у пациента была удалена часть челюсти, то протезное ложе со стороны поражения состояло из мягких тканей, легко деформируемыми даже под весом стандартной ложки, было решено снимать оттиски «блоком». Этот способ позволяет не только избегать каких-либо деформаций мягких тканей протезного ложа, но и получать модели в положении центральной окклюзии. Альгинатной оттискной массой, разведенной до более пластичной консистенции по сравнению с обычной, небольшими порциями заполнили полость рта и дефект согласно схеме. Затем попросили пациента закрыть рот до смыкания зубов. После отверждения альгинатной массы попросили больного открыть рот и аккуратно извлекли оттиск.
После снятия оттиска отливку гипсовых моделей начали с верхней челюсти, так как она являлась рабочей. Затем, как только гипс затвердел, сразу отлили модель нижней челюсти, соединив с верхней гипсовыми протечками в области проекции клыков и моляров. После заливки в окклюдатор получили модели зафиксированные в состоянии центральной окклюзии. Модели полностью отражали конфигурацию тканей полости рта без искажений. Пациенту был изготовлен протез-обтуратор системы «раковина» которым она пользовалась в течении двух лет наблюдения.
Таким образом, использование метода снятия оттиска «блоком» позволяет получать качественные модели челюстей максимально точно отображая состояние тканей полости рта в физиологическом покое, в большинстве случаев позволяет сократить количество этапов изготовления протезов до двух: снятие оттиска и сдача протеза, легко переносится больными – не вызывает рвотного рефлекса, то есть является исключительно функциональным и физиологичным методом.
После резекции верхней челюсти в ряде случаев образуется РНС. Клинические наблюдения за детьми показали, что в первое время после операции в зоне дефекта идут активные ПНРР, дефект уменьшается в объеме, что необходимо учитывать при выборе конструкции протеза.
У детей даже при обширных резекциях не наблюдается развития втянутых рубцов, что, по всей видимости, обусловлено высоким тургором тканей, зато выражен ПНРР, приводящий к уменьшению, а иногда и к полному закрытию послеоперационного дефекта. Но наиболее важным является то, что традиционная полая обтурирующая часть, полностью заполняющая дефект, приводит к ограничению ПНРР и фиксации объема и формы послеоперационного дефекта. Кроме того полая большая обтурирующая часть все же увеличивает вес протеза, что в свою очередь приводит к его отвисанию при размыкании зубных рядов, травме окружающих тканей и увеличивает риск расшатывания опорных зубов.
Таким образом, перед нами встала задача разработки конструкции обтурирующей части послеоперационного протеза, которая бы хорошо изолировала зону дефекта от полости рта и не препятствовала развитию ПНРР в зоне дефекта значительно облегчило конструкцию протеза, позволила бы проводить частые коррекции не требующие замены протеза, что достаточно актуально, учитывая стоимость лечения,.
Была разработана новая конструкция протеза-обтуратора системы «раковина» (патент РФ № 2283063), позволяющая в определенной степени стимулировать и управлять процессом репарации. Особенностью предложенной конструкции является то, что обтурирующая часть выполнена в виде чаши, открытой в сторону дефекта с толщиной стенок 3-4 мм. Такое строение позволяет проводить значительные по объему коррекции обтурирующей части по мере заполнения дефекта регенератом, что значительно удлиняет срок пользования протезом.
Обтуратор системы "раковина" изготавливали следующим образом: снимали оттиск "блоком" (обычно на 10-14 день после операции), отливали гипсовые модели челюстей, устанавливали их в окклюдатор. Затем в центре расположения дефекта верхней челюсти на модели наслаивали гипс столбиком не доходящий до стенок дефекта 3-5 мм и высотой, до уровня проекции твердого неба (рисунок 26). Моделировали из воска недостающую часть челюсти состоящую из базиса (1) с зубами (2) и кламмерами (3), (рисунок 27), загипсовали модель в стандартную кювету, вываривали воск и паковали пластмассу. Мы использовали пластмассу на основе полиметилметакрилата типа "Фторекс" либо бесцветную. После а б в полимеризации пластмассы и извлечения протеза из кюветы получали готовую обтурирующую часть (4) в виде «раковины» (или в форме чаши открытой в сторону дефекта). После этого протез обрабатывали так, чтобы толщина стенок обтуратора была не более 3-4 мм, полировали и устанавливали больному. В дальнейшем в период созревания рубцовой ткани и уменьшения объема дефекта, когда протез начинал выдавливаться, проводили коррекции обтурирующей части в необходимом объеме вплоть до полного удаления, что не ухудшало качества обтуратора. Срок использования протезов-обтураторов системы "раковина" пациентами по нашим наблюдениям составил от 1 года до полутора лет без необходимости
Разработка новой конструкции обтуратора
Таким образом можно с уверенностью сказать, что традиционный подход предполагающий изготовление обтуратора полностью заполняющий объем послеоперационного дефекта в детской практике противопоказан, так как тормозит развитие ПНРР в отличие от подхода примененного в первой группе, когда наличие низкой обтурирующей части не только не мешало а даже способствовало развитию ПНРР и закрытию имеющегося соустья.
В третью группу (3 пациента) вошли пациенты, ранее получавшие ортопедическую помощь. Из анамнеза и анализа историй болезни было выявлено, что после резекции верхней челюсти им изготавливали протезы, обтурирующая часть которых полностью заполняла образованный дефект. На момент первого осмотра у пациентов сохранялось РНС и в процессе наблюдения размеры дефекта сохранялись без заметных изменений даже после замены полых обтураторов на обтуратор системы «раковина» с низкой обтурирующей частью. Одному пациенту по его просьбе был изготовлен традиционный полый обтуратор, полностью заполняющий послеоперационный дефект. Причиной просьбы был имевшийся опыт ношения полых обтураторов и опасения того, что в открытом обтураторе может накапливаться жидкость.
Полученные данные свидетельствуют о том, что на местах помощь детям оказывали по общепринятой методике принятой у взрослых пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти направленной на формирование и фиксацию объема послеоперационного дефекта [29; 37; 64; 113; 137; 165; 152]; призванной предотвращать развитие втянутых рубцовых 122 деформаций. Однако необходимо учитывать, что со временем особенно у детей при плотном прилегании обтурирующей части к стенкам дефекта отмечается снижение плотности прилегания [79], то есть дефект имеет тенденцию к постепенному увеличению. В наших наблюдениях за пациентами третьей группы также отмечена тенденция постепенного увеличения дефекта.
К четвертой группе относится один пациент, которому первый протез после резекции верхней челюсти изготовили спустя 7 месяцев. На протяжении этого времени сохранялось открытое РНС.
Выявлено, что длительное отсутствие протеза при наличии рото-носового соустья не только ухудшает качество речи и затрудняет прием пищи, но так же не стимулирует и не направляет развитие ПНРР. Последний плохо выражен и не приводит к закрытию рото-носового соустья, не формируется оптимальный контур протезного ложа. Можно сделать вывод, что отсутствие протеза после резекции верхней челюсти негативно сказывается как на развитии послеоперационного ПНРР, так и на формировании протезного ложа, способствует развитию зубочелюстных деформаций [47; 48].
Анализируя данные полученные при исследовании КТ, проводившихся через 1, 3, 6 и 12 месяцев после резекции верхней челюсти, можно выделить следующие тенденции. В течении первого месяца после резекции происходит утолщение краев костной ткани подвергшейся хирургическому воздействию. Край костной ткани может выглядеть размытым, неровным, вдоль поверхности костных структур видны утолщения мягких тканей имеющие ровные или слегка волнистые контуры, более выраженные в области естественных бухт.
На втором месяце утолщение костной ткани по границам дефекта не наблюдается, однако они становятся более ровными и четкими. Мягкие ткани, расположенные вдоль поверхности кости и испытывающие давление со стороны протеза, становятся тоньше, а в зонах отсутствия давления утолщаются, что приводит к закрытию послеоперационных соустий. Последующее наблюдение через 5 месяцев показывает дальнейшее утолщение мягких тканей в зоне дефекта не испытывающей давление от протеза и отмечается небольшое смещение костных структур в сторону послеоперационного дефекта (наружная стенка полости носа), утолщается и снижается нижняя стенка орбиты. Наибольшей степени выраженности костные изменения достигают к 10 месяцам после резекции верхней челюсти. Дальнейшие наблюдения свидетельствуют о стабилизации процесса. В тех случаях, когда РНС сохранилось к 10-му месяцу после резекции, можно наблюдать выбухание наружной стенки носа в сторону дефекта, обусловленное увеличением объема мягких тканей. В случае закрытия РНС, спустя 1 год поле резекции на КТ не было отмечено восстановление непрерывности костной основы в зоне дефекта.
В случае полной резекции верхней челюсти, когда опухоль приводила к выраженной деформации лица до операции, сразу после резекции на КТ выявляется деформация контура мягких тканей на стороне поражения, наружный контур смещается в сторону дефекта (костный дефект верхней челюсти в области 21-27 зубов). Через 1 год наружный контур мягких тканей становится более правильным, даже если больной не пользовался протезом, что говорит о выраженном тургоре мягких тканей у детей компенсирующим отсутствие костной основы. Сохраняется костный дефект, размеры послеоперационной полости уменьшаются по сравнению с первоначальными в 2 раза за счет увеличения толщины мягких тканей вследствие развития ПНРР. Отмечается увеличение плотности тканей прилегающих к дефекту. Наиболее интенсивное образование ткани с плотностью близкой с костной мы наблюдали в области сохраненной надкостницы со стороны глазницы.
