Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные проблемы реконструкции нижней челюсти при ее дефектах (обзор литературы) 13
1.1. Характеристика биотрансплантатов и имплантатов, используемых для реконструкции нижней челюсти 13
1.2. Пути совершенствования технологии реконструкции нижней челюсти при устранении ее дефектов и артропластики ВНЧС 30
1.3. Проблемы послеоперационной реабилитации больных после реконструкции нижней челюсти и артропластики ВНЧС 43
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 50
2.1. Общая характеристика клинического материала 50
2.2. Методы реконструкции нижней челюсти и ВНЧС 64
2.3. Методы исследования 82
ГЛАВА 3. Изменения зубочелюстной системы и височно-нижнечелюстного сустава при дефектах нижней челюсти 88
ГЛАВА 4. Результаты реконструкции нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава костными аутотканями 109
ГЛАВА 5. Результаты реконструкции нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава костными аллотрансплантатами и комбинированными костными аутоаллотрансплантатами 144
ГЛАВА 6. Результаты эндопротезирования нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава 169
ГЛАВА 7. Результаты совершенствования хирургических технологий реконструкции височно-нижнечелюстного сустава и нижней челюсти 196
ГЛАВА 8. Восстановительное лечение после реконструкции височно-нижнечелюстного сустава и нижней челюсти при ее дефектах 229
Обсуждение полученных результатов 253
Выводы 282
Практические рекомендации 285
Список литературы 287
- Характеристика биотрансплантатов и имплантатов, используемых для реконструкции нижней челюсти
- Общая характеристика клинического материала
- Изменения зубочелюстной системы и височно-нижнечелюстного сустава при дефектах нижней челюсти
- Результаты реконструкции нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава костными аутотканями
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Несмотря на многолетнюю историю, проблема устранения дефектов нижней челюсти и реконструкции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является одной из центральных в челюстно-лицевой хирургии. Ее актуальность прежде всего обусловлена увеличением числа таких больных с тенденцией постоянного роста тяжелого травматизма лицевого черепа, в структуре которого на долю повреждений нижней челюсти приходится от 65 до 85 % [95, 134, 135].
Наличие множественных и оскольчатых переломов, повреждений ВНЧС, развитие воспалительных процессов челюстно-лицевой области у значительного количества пострадавших часто заканчиваются формированием костных дефектов, ложных суставов, анкилозов, деформирующих артрозов и других патологических состояний.
Сложную и многогранную проблему представляют реконструктивные вмешательства при устранении дефектов нижней челюсти, образующихся после ее резекции по поводу опухолей и диспластических процессов, задачей которых является восстановление не только непрерывности кости, но и полноценной функции жевательного аппарата, получение хороших эстетических результатов. Успехи современной хирургии сделали реальным проведение объемных оперативных вмешательств по поводу злокачественных новообразований нижней челюсти, полости рта и ротоглотки и вместе с тем поставили на повестку дня ряд важных задач, связанных с одномоментным восстановлением костных структур и мягких тканей после лучевой терапии.
В настоящее время, благодаря совершенствованию методов свободной пересадки костных трансплантатов, внедрению технологий с использованием васкуляризированных тканей на основе микрохирургической техники, разработке способов эндопротезирования, фиксации костных фрагментов с помощью титановых минисистем, в реабилитации больных с дефектами нижней челюсти достигнуты значительные успехи [30, 116, 127, 172, 255, 316, 363].
Вместе с тем имеющиеся факты свидетельствуют о том, что многие стороны рассматриваемой проблемы требуют дальнейшего изучения и разработки. Это относится как к выбору оптимального способа восстановления целостности нижней челюсти, так и к обеспечению условий для последующей полноценной реабилитации больных в послеоперационном периоде. Прежде всего, относительно выбора пластического материала сегодня приводятся весьма разноречивые, порой противоположные мнения об эффективности различных методов аутопластики, аллопластики, эндопротезирования в однотипных условиях при реконструкции нижней челюсти по поводу ее дефектов. Так, в последние годы наряду с костной аутопластикой непосредственно после резекции нижней челюсти широко используются методы эндопротезирования, при этом не приводятся отдаленные результаты их эффективности [40, 41, 153, 349, 430].
В литературе отсутствуют сведения по анализу отдаленных результатов реконструкции однотипных сегментарных дефектов нижней челюсти различными видами биоимплантатов (ауто-, алло-, их сочетаниями), которые позволили бы обосновать дифференцированные показания и разработать четкие алгоритмы их использования. Следует также отметить, что по-прежнему остается актуальной проблема разработки биопластических материалов, близких по свойствам к аутогенной кости, позволяющих наиболее полно восстановить не только целостность, но и анатомическую форму нижней челюсти. В этом отношении большой интерес представляют органосохраняющие операции при лечении костных опухолей путем реконструкции нижней челюсти репланта-том резецированного сегмента кости, обработанного внеорганно различными методами, в частности низкими температурами, обеспечивающими гибель опухолевых клеток и сохранение биопластических свойств имплантата [12, 129]. Имеются отдельные сообщения, основанные на небольшом клиническом материале, свидетельствующие об эффективности данного метода. Однако остаются неразработанными теоретические и клинические аспекты проблемы, показания к методу, не изучены отдаленные результаты реконструктивных операций реплантатом.
Малоразработанной остается и проблема эндопротезирования нижней челюсти. Нашедшие широкое применение в клинической практике титановые эндопротезы из-за нестабильности соединения с фрагментами нижней челюсти, развития воспалительных осложнений в значительном проценте случаев обусловливают неудовлетворительные результаты, частота которых по мере давности функционирования эндопротезов существенно возрастает и составляет от 12 до 48 % [36, 114,283,431].
В настоящее время установлено, что для успешного функционирования эндопротеза одним из важнейших условий является не только его биоинертность, но и биомеханическая совместимость с тканями организма. Имплантируемые в организм конструкции в процессе функционирования должны деформироваться в соответствии с закономерностями эластического поведения тканей. Важным условием при этом является наличие проницаемой пористости эндопротеза, близкой к пористости замещаемого сегмента кости. Этими свойствами обладает разработанный российскими учеными новый класс сверхэластичных пористых материалов на основе никелида титана [23-25]. Однако возможности применения имплантатов на основе никелида титана при эндопротезировании нижней челюсти остаются практически не изученными.
Необходима дальнейшая разработка хирургических методов резекции и реконструкции нижней челюсти, направленных на исключение формирования рубцов на кожных покровах лица, сохранение функций нижнеальвеолярного нерва, ВНЧС, жевательных мышц, раннее восстановление функции жевательного аппарата.
Так, по данным многих хирургов, после реконструкции нижней челюсти у 20-35 % больных при использовании наружных доступов наряду с кожными рубцами остаются длительные отеки лица, лимфостазы на оперированной стороне, у 15-45 % отмечаются нарушения кожной чувствительности в зоне вме- шательства, а также функции ВНЧС и, в частности, потеря функции латеральной крыловидной мышцы [83, 88, 201, 338, 402].
Касаясь артропластики ВНЧС, следует отметить, что практически не изучены отдаленные результаты реконструкции сустава различными биоимплан-татами, все еще далекими от решения остаются вопросы частичного или полного эндопротезирования, его места в комплексе хирургических технологий.
Наряду с отмеченными проблемами хотелось бы особо подчеркнуть важность разработки системы реабилитационных мероприятий, направленных на получение полноценных анатомо-функциональных результатов, восстановление функции сустава.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повысить эффективность реабилитации больных с дефектами нижней челюсти, заболеваниями и повреждениями ви-сочно-нижнечелюстного сустава.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Изучить и систематизировать анатомо-функциональные нарушения у больных с приобретенными дефектами нижней челюсти в зависимости от характера, продолжительности их существования и предшествующих реконструктивных вмешательств.
Изучить возможности резекции и реконструкции нижней челюсти внут-риротовым доступом при доброкачественных опухолях и днспластических процессах.
Обосновать методы сохранения и восстановления нижнеальвеолярного нерва при резекции и реконструкции нижней челюсти по поводу доброкачественных опухолей.
Определить эффективность фиксации костных трансплантатов при замещении дефектов нижней челюсти устройствами из сверхэластичных сплавов с эффектом памяти формы.
Изучить возможности реконструкции нижней челюсти реплантатом, обработанным низкими температурами, при лечении опухолей нижней челюсти.
Разработать и клинически апробировать эндопротезы на основе пористого никелида титана для реконструкции нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава и оценить их эффективность.
Определить дифференцированные показания к применению костных ау-тотрансплантатов, аллотрансплантатов, комбинированных аутоаллотранспланта-тов, эндопротезов при замещении дефектов нижней челюсти.
Оценить эффективность использования дентальных имплантатов на основе пористого никелида титана при костнопластических операциях на нижней челюсти.
Разработать систему реабилитационных мероприятий после реконструкции нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава костными трансплантатами и эндопротезами.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые изучены структурные нарушения, развивающиеся со стороны зу-бочелюстной системы и ВНЧС при сформированных дефектах нижней челюсти различной локализации и давности, свидетельствующие о необходимости наряду с восстановлением целостности кости проведения комплекса лечебных мероприятий, направленных на получение оптимальных эстетических и функциональных результатов.
Разработаны методы резекции и реконструкции нижней челюсти внутри-ротовым доступом при доброкачественных опухолях и установлены их существенные преимущества перед наружным доступом.
Обоснованы новые методы сохранения нижнеальвеолярного нерва и ре-иннервации тканей при резекции нижней челюсти по поводу доброкачественных опухолей.
Изучена эффективность метода компрессионного остеосинтеза фиксаторами из никелида титана при костнопластических операциях на нижней челюсти и впервые доказаны его преимущества перед остеосинтезом титановыми минипластинами.
Обоснованы новые методы реконструкции нижней челюсти реплантатом, обработанным низкими температурами, при лечении опухолей челюстно-лицевой области и установлена их эффективность.
Разработаны новые конструкции эндопротезов на основе сверхэластичных материалов с проницаемой пористостью для восстановления нижней челюсти и ВНЧС и показана перспективность их использования в клинической практике.
На основании анализа отдаленных результатов впервые изучена эффективность реконструкции нижней челюсти и ВНЧС различными видами биотрансплантатов и эндопротезов и обоснованы дифференцированные показания к их применению.
Разработана и внедрена в практику система реабилитационных мероприятий после реконструкции нижней челюсти и ВНЧС, обеспечивающая не только восстановление анатомической целостности органа, но и получение оптимальных функциональных и эстетических результатов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Систематизация морфо-функциональных нарушений у больных с приобретенными дефектами нижней челюсти в зависимости от характера и давности их возникновения позволила разработать систему лечебных мероприятий, направленных не только на восстановление анатомической целостности кости и ВНЧС, но и на достижение оптимальных функциональных и эстетических результатов.
Разработанные методы резекции и реконструкции нижней челюсти внут-риротовым доступом при доброкачественных опухолях и днспластических процессах снижают число послеоперационных осложнений, исключают образование рубца на кожных покровах.
Использование предложенных технологий сохранения и реконструкции нижнеальвеолярного нерва при резекции нижней челюсти обеспечивает восстановление чувствительности тканей в зоне его иннервации.
Разработанные методы непосредственной и отсроченной реконструкции нижней челюсти по поводу опухолей путем реплантации резецированного сегмента кости, подвергнутого внеорганному замораживанию, снижают трав-матичность операции, сокращают срок реабилитации, обеспечивают оптимальные функциональные и эстетические результаты.
Предложены эффективные методы погружного остеосинтеза устройствами из никелида титана, обеспечивающие стабильную фиксацию биоимпланта-та с фрагментами нижней челюсти, раннее восстановление жевательной функции, полноценное замещение трансплантата костным регенератом.
Установлено, что эндопротезы из никелида титана с проницаемой пористостью при эндопротезировании нижней челюсти и ВНЧС обеспечивают прочное соединение с фрагментами нижней челюсти, длительно и полноценно функционируют в организме. Разработаны показания к эндопротезированию нижней челюсти и ВНЧС, изучены ошибки и осложнения, определены методы их профилактики.
Обоснованы дифференцированные показания к использованию костных аутогенных, аллогенных, комбинированных биоимплантатов и эндопротезов, позволяющие обеспечить наиболее оптимальные результаты реконструкции нижней челюсти и ВНЧС.
Разработана комплексная система послеоперационных реабилитационных мероприятий, обеспечивающих полноценное восстановление анатомической целостности нижней челюсти и ВНЧС, функции жевательного аппарата и оптимальные эстетические результаты.
Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделения челю-стно-лицевой хирургии Новосибирской государственной областной клинической больницы, МУЗ МКБ № 34 г. Новосибирска, в учебную программу на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и факультете повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов НГМА при изучении темы «Реконструктивная хирургия лицевого черепа».
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Сформированные дефекты нижней челюсти у взрослых сопровождаются комплексом патологических изменений в зубочелюстной системе и височ-но-нижнечелюстном суставе, степень выраженности которых зависит от давности, локализации и характера дефекта, проведенных ранее реконструктивных вмешательств.
Разработанные технологии внутриротовой резекции и реконструкции нижней челюсти, сохранения и восстановления нижнеальвеолярного нерва, реплантации резецированных сегментов кости, стабильного погружного остео-синтеза устройствами из никелида титана снижают число послеоперационных осложнений, сокращают срок лечения, обеспечивают высокие анатомо-функциональные и эстетические результаты лечения.
Разработанные дифференцированные показания к использованию вас-куляризированных и аваскуляризированных костных аутотрансплантатов, ал-лотрансплантатов и комбинированных аутоаллотрансплантатов позволяют оптимизировать выбор биоимплантата для реконструкции нижней челюсти и обеспечить наилучшие результаты лечения.
Эндопротезы из проницаемого пористого никелида титана обеспечивают стабильный функциональный эффект при устранении дефектов нижней челюсти и реконструкции височно-нижнечелюстного сустава благодаря близости по структуре и физико-механическим свойствам к кости реципиента и обеспечивают хорошую остеоинтеграцию с тканевыми структурами больного.
Послеоперационная реабилитация больных с реконструкцией нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава биоимплантатами и эндопроте-зами должна включать комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление полноценной функции зубочелюстной системы и получение хороших эстетических результатов.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на 1-м международном симпозиуме по биомате- риалам (Montreal, Canada, 1997), международной конференции «Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятыо формы» (г. Томск, 1998), IV, V, VI, VII, IX международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (г. Санкт-Петербург, 1999, 2000, 2001, 2002, 2004), III, IV Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы стоматологии» (г. Москва, 1999, 2000), международной научно-практической конференции «Стоматология-2000. Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний» (г. Москва, 2000), V, VI, VII съездах Стоматологической ассоциации России (г. Москва, 1999, 2000, 2001), международной конференции «Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии» (г. Красноярск, 2000), областных конференциях «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (г. Новосибирск, 2000, 2001, 2003), Всероссийской конференции «Сверхэластичные сплавы с памятыо формы в стоматологии» (г. Москва, 2001), международной конференции «Стоматология на пороге третьего тысячелетия» (г. Москва, 2001), симпозиуме по проблемам тканевых банков с международным участием «Биоимплантология на пороге XXI века» (г. Москва, 2001), научно-практической конференции «Здравэкспо-Сибирь 2001. Инновации в охране здоровья людей» (г. Новосибирск, 2001), международной конференции «Shape Memory Biomaterials and Implants» (г. Томск, 2001), 6-м Российско-Корейском международном симпозиуме по новым технологиям (г. Новосибирск, 2002), XVI Конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Munster, Germany, 2002), международном симпозиуме по челюстно-лицевой хирургии (Zurich, Switzerland, 2003), Всероссийской конференции «Биосовместимые материалы с памятыо формы и новые технологии в стоматологии» (г. Томск, 2003), V Российском научном форуме «Стоматоло-гия-2003» (г. Москва, 2003), XVI международной конференции оральной и челюстно-лицевой хирургии (Athens, Greece, 2003), международной конференции «Биосовместимые материалы с памятыо формы и новые технологии в ме- дицине» (г. Томск, 2004), XVII Конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Tours, France, 2004), VI Росийском научном форуме «Стоматология-2004» (г. Москва, 2004).
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 85 научных работ, в том числе 1 монография, получено 2 патента, 1 положительное решение о выдаче патента на изобретение. В материалах международных и Всероссийских съездов, симпозиумов, конгрессов, форумов и конференций опубликовано 44 работы, в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, - 5 работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственного исследования, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 337 страницах машинописного текста, иллюстрирована 158 рисунками и 12 таблицами. Список литературы включает 431 источник, из которых 160 отечественных и 271 зарубежный.
Характеристика биотрансплантатов и имплантатов, используемых для реконструкции нижней челюсти
Решение проблемы реконструкции нижней челюсти зависит от многих факторов и прежде всего от выбора оптимального пластического материала. Для замещения дефектов нижней челюсти и восстановления ВНЧС в основном используют различные биологические материалы, хотя в последние годы в связи с успехами материаловедения все более широкое распространение получают методы эндопротезпрования нижней челюсти и ВНЧС.
При использовании биологических материалов основными направлениями являются следующие: свободная аутотрансплантация костной ткани, реплантация резецированных сегментов нижней челюсти, пересадка васкуляризиро-ванной аутокости и костно-мягкотканных лоскутов на питающей ножке или микрососудистых анастомозах, аллотрансплантация костной ткани, комбинированная аутоаллопластика. Каждый из данных методов имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки.
На данный момент наиболее оптимальным пластическим материалом для замещения костных дефектов пока что остается аутокость. Однако аутотранс-плантация, которая достаточно подробно описана в литературе, обладает и рядом недостатков. Прежде всего это связано с травматичностыо забора собственной кости, что всегда является дополнительной операционной травмой и, в зависимости от локализации донорского участка, требует определенных технических навыков с целью избежания возможных осложнений. В некоторых случаях, а именно при системных поражениях скелета, аутопластика невозможна. Кроме того, аутотрансплантату трудно придать форму, точно соответствующую форме нижней челюсти, особенно это касается обширных дефектов нижней челюсти [36,43,45, 89,109, 145].
Первая свободная пересадка аутокости в дефект нижней челюсти, выполненная в 1900 году В.М. Зыковым, была осуществлена трансплантатом, выпиленным из другой половины нижней челюсти. В качестве аутотрансплантата могут быть использованы различные кости, однако выбор оптимального аутотрансплантата зависит как от свойств самого трансплантата, так и от техники его забора с учетом минимальной травматичности и возможных осложнений.
В настоящее время наиболее часто для реконструкции нижней челюсти используется гребень подвздошной кости. И это не случайно, так как техника забора данного трансплантата является наиболее простой по сравнению с забором других трансплантатов, осложнения, как правило, минимальны, а также одномоментно можно забрать большой блок костной ткани.
Однако трансплантат из аутогребня подвздошной кости не обладает гибкостью и из него трудно создать препарат, соответствующий сложному строению нижней челюсти. Чаще всего трансплантаты из аутогребня подвздошной кости используются при реконструкции ветви, тела, подбородочного отдела нижней челюсти, мыщелкового отростка [3,27,47, 64, 84,93, 109, 145].
Несмотря на вышеперечисленные проблемы, связанные с аутотрансплан-татом из гребня подвздошной кости, согласно последним данным литературы, все большее число хирургов начинают возвращаться к реконструкции нижней челюсти с помощью данного аутотрансплантата. Многие авторы на основании проведенного сравнительного анализа считают, что аутотрансплантат из гребня подвздошной кости является оптимальным для этих целей и вызывает минимум осложнений, а за счет большого объема кости он благоприятен для восстановления больших дефектов нижней челюсти и для дальнейшего введения дентальных имплантатов [127, 210, 253, 385, 310, 399].
Наиболее гибким является трансплантат из ауторебра, который можно использовать для замещения обширных костных дефектов, но данный трансплантат не обладает большой прочностью и при повышенной нагрузке может сломаться, не позволяет создать регенерат необходимого объема и формы, а также не исключена вероятность его дальнейшего анкилозирования. Кроме того, при нарушении техники забора ауторебра можно получить довольно серьезные осложнения (пневмоторакс, гемоторакс и т.д.) [276, 290, 301].
По данным большинства авторов, реберный трансплантат является наиболее оптимальным из всех аутотрансплантатов для реконструкции мыщелково-го отростка нижней челюсти [234, 284, 285, 371, 422]. По утверждению R.B. Macintosh [284], его преимуществами являются биосовместимость, функциональная адаптивность и минимальный дополнительный ущерб пациенту, а потенциальный рост данного трансплантата, по мнению Е. Wen-Ching Ко et al. [422], делает его идеальным выбором в детской практике. Однако при использовании реберного трансплантата у растущих пациентов наиболее частой проблемой является его непредсказуемый рост, который может привести к асимметрии нижней челюсти [420].
Общая характеристика клинического материала
Нами проведен углубленный анализ результатов реабилитации 492 больных с дефектами и ложными суставами нижней челюсти различной этиологии, а также с заболеваниями и повреждениями ВНЧС, находившихся на лечении в 1969-2005 гг. в отделениях челюстно-лицевой хирургии Новосибирской областной клинической больницы и МУЗ МКБ № 34 г. Новосибирска. Из них 142 истории болезни проанализированы из архивного материала.
Среди оперированных больных мужчин было 291 (59,1 %), женщин - 201 (40,9 %). Возраст больных составлял от 12 лет до 71 года. Сведения о возрасте и поле больных представлены в таблице 1.
Виды патологических процессов по нозологическим формам приведены в таблице 2.
Как следует из таблицы 2, наиболее многочисленную группу оперированных - 179 (36,4 %) - составили пациенты с опухолями. Из них у 125 человек (25,4 %) диагностированы доброкачественные опухоли или диспластические процессы, у 54 (11 %) - злокачественные опухоли нижней челюсти, полости рта и ротоглотки.
Среди доброкачественных опухолей наиболее часто диагностировалась амелобластома (67 человек), затем остеокластома (39), фиброзная дисплазия (11), у остальных 8 больных были выявлены другие патологические процессы (внутрикостная фиброма, мягкая одонтома, хондрома и др.). У 64 человек патологический процесс локализовался в области тела и ветви, у 9 - в области ветви и у 52 - в области тела нижней челюсти. У всех больных была произведена резекция пораженного участка кости с одномоментной реконструкцией нижней челюсти.
В группе больных со злокачественными процессами у 5 были диагностированы первичные злокачественные опухоли нижней челюсти, у остальных 49 человек - местно распространенный рак слизистой оболочки полости рта или ротоглотки с вторичным поражением нижней челюсти. У всех больных хирургическому лечению предшествовала лучевая терапия в дозе 45-55 Гй. Больным наряду с резекцией нижней челюсти производилось фасциофутлярное иссечение клетчатки шеи с одной или с двух сторон. У 41 больного была произведена непосредственная реконструкция нижней челюсти эндопротезами или реплан-татом резецированной кости, у 13 - костно-мышечными лоскутами на питающей ножке.
Следующую многочисленную группу - 147 человек (29,9 %) - составили больные с дефектами нижней челюсти, среди причин образования которых у 97 человек были ранее проведенные оперативные вмешательства, у 34 — огнестрельные и у 16 - неогнестрельные повреждения. У всех больных имели место дефекты различной протяженности с нарушением непрерывности нижней челюсти. В этой группе у 52 пациентов дефекты занимали область ветви и тела, у 8 - ветвь челюсти и у 87 - тело нижней челюсти.
У 25 человек (5,1 %) диагностированы ложные суставы нижней челюсти. Основной причиной образования ложных суставов были осложнения, связанные с лечением неогнестрельных переломов нижней челюсти.
У 19 человек (3,9 %) дефекты костной ткани образовались при хирургическом лечении врожденных и приобретенных деформаций нижней челюсти, еще у 20 человек (4 %) - после секвестрэктомии при лечении неконсолидированных переломов, осложненных хроническим посттравматическим остеомиелитом или хроническим одонтогенным остеомиелитом. У всех больных была произведена реконструкция нижней челюсти костными трансплантатами непосредственно после секвестрэктомии.
Следующую группу составили 99 человек (20,1 %) с заболеваниями и повреждениями ВНЧС, среди них у 33 пациентов имели место внутрисуставные повреждения, у 25 - анкилозы, у 14 - внутренние нарушения, у 12 - врожденные аномалии, у 11 - деформирующие артрозы и еще у 4 - опухоли суставов. С учетом двусторонних патологических процессов у 99 человек было выполнено 106 реконструктивных операций на ВНЧС.
В целом с учетом двусторонних поражений у 492 больных было выполнено 504 реконструктивные операции на нижней челюсти и ВНЧС. В таблице 3 представлены данные о характере произведенных реконструктивных операций и используемых пластических материалах.
Как видно из таблицы 3, наиболее значительной (368 человек) была группа больных с дефектами нижней челюсти. У 221 из них была произведена реконструкция нижней челюсти непосредственно после образования дефекта кости. Из этого числа у 196 больных имели место сегментарные дефекты с нарушением непрерывности нижней челюсти на различном протяжении, у 25 — дефекты суставного конца нижней челюсти после экзартикуляции ее по поводу опухолей. У 5 больных, оперированных по поводу деформаций нижней челюсти, имели место двусторонние дефекты. Размеры дефектов нижней челюсти составляли от 1 см до тотальных. У 42 больных (47 дефектов) размеры дефектов составляли до 2 см, у 37 - от 2 до 5 см, у 54 - от 5 до 8 см, у 39 - от 8 до 10 см, у 49 - свыше 10 см. У 17 пациентов дефекты кости сочетались с дефектами мягких тканей.
У 172 больных была выполнена отсроченная реконструкция нижней челюсти по поводу дефектов и ложных суставов. Среди 147 человек с дефектами нижней челюсти у 31 их размеры составляли от 0,7 до 2 см, у 39 - от 2 до 5 см, у 36 - от 5 до 8 см, у 17 - от 8 до 10 см, у 24 - от 10 до 22 см. Из них у 120 человек имелись сегментарные дефекты нижней челюсти, у 27 - дефекты тела и ветви или ветви с включением головки нижней челюсти.
В группе больных (25 человек) с ложными суставами тела и угла нижней челюсти после освежения концов костных фрагментов сформировались диастазы с нарушением непрерывности кости от 0,5 до 1 см.
Сроки оперативных вмешательств со времени формирования дефекта кости или ложного сустава составили от 3 месяцев до 15 лет.
Изменения зубочелюстной системы и височно-нижнечелюстного сустава при дефектах нижней челюсти
Изменения ВНЧС при дефектах нижней челюсти были изучены у 58 пациентов, разделенных на 3 основные группы: - с отсутствием головки нижней челюсти и дефектами ветви нижней челюсти (22 человека); - с сохраненной головкой нижней челюсти и дефектами ветви нижней челюсти (12 человек); - с дефектами тела нижней челюсти, в том числе от угла до угла (24 человека). Нами оценивались клинические симптомы, связанные с нарушением функции ВНЧС: ограничение открывания рта, движения нижней челюсти при открывании рта, смещение головки нижней челюсти (переднее смещение, подвывих, вывих), суставные шумы (хруст, щелчки), болевой синдром, ограничение боковых движений. На основании рентгенологических данных, а также данных КТ и МРТ изучалось состояние костных структур ВНЧС, суставного диска, связочно-капсулярного аппарата. Проведенные исследования показали, что в группе пациентов с дефектами ветви нижней челюсти и отсутствием головки нижней челюсти со стороны имеющегося ВНЧС были найдены выраженные изменения. У всех 22 пациентов (100 %, (87-100 %, при / =0,05)) головка нижней челюсти при физиологическом покое находилась в положении переднего смещения по отношению к суставной ямке, а при максимальном открывании рта происходил ее вывих из суставной ямки. У 18 больных (82 % (63-94 %)) при открывании и закрывании рта возникал щелчок в области ВНЧС. У всех обследованных пациентов (100 % (87-100 %)) не наблюдалось офаничения открывания рта, при открывании рта нижняя челюсть смещалась в сторону дефекта, движения нижней челюсти в сторону, противоположную дефекту, отсутствовали. Данные КТ подтвердили переднее смещение головки нижней челюсти и вывих ее при открывании рта из суставной ямки, кроме того, головка нижней челюсти была смещена книзу и медиально (100 % (87-100 %)). При МРТ у всех обследованных пациентов (100 % (87-100 %)) было обнаружено переднее смещение суставного диска, у 5 (23 % (9-41 %)) - его деформация, у 6 (27 % (13-46 %)) - жидкость в верхнем суставном пространстве. При обследовании противоположной стороны, где был сохранен только суставной диск и отсутствовала головка нижней челюсти, у всех пациентов (100 % (87-100 %)) выявлены адгезия суставного диска, жидкость в верхнем суставном пространстве. У 7 пациентов (32 % (16-51 %)) суставной диск оставался обычной формы и в нормальном положении, у 9 (41 % (23-60 %)) определялось переднее смещение суставного диска, у 6 (27% (13-46 %)) - деформация суставного диска (суставной диск имеет двояковыпуклую форму). Клинический пример. Больная К., 28 лет, история болезни № 2-10640, поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии НГОКБ 20.11.2001 г. с диагнозом: Послеоперационный дефект тела и ветви нижней челюсти слева. Из анамнеза заболевания: После резекции нижней челюсти на уровне 36 зуба с экзартикуляцией левой головки нижней челюсти по поводу амелобластомы была проведена реконструкция нижней челюсти ауторебром с фиксацией мини-пластинами. Однако после проведенной операции пациентка жаловалась на выраженную деформацию левой половины лица, нарушение прикуса. Данные объективного обследования: Лицо асимметрично, открывание рта в полном объеме, при открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону поражения, головка нижней челюсти справа выходит за границы суставной ямки, периодически возникает щелчок при открывании и закрывании рта. Боковые движения влево невозможны, вправо безболезненны. На нижней челюсти отсутствуют 36,37,38 зубы, прикус открытый. На ОПТ и томограммах ВНЧС: Правая головка нижней челюсти незна чительно деформирована и смещена кпереди, при открывании рта выходит за пределы суставной ямки. Ветвь и тело нижней челюсти слева восстановлены ауторебром, конец которого находится за пределами суставной ямки, между телом нижней челюсти и реберным трансплантатом имеется костный дефект в пределах 2 см. Фиксация костного трансплантата к телу нижней челюсти выполнена минипластиной и винтами (рис. 20, 21).
Результаты реконструкции нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава костными аутотканями
Нами проведен анализ результатов реконструктивных операций с использованием костных аутотканей у 229 больных, которым было выполнено 234 реконструктивные операции на нижней челюсти и ВНЧС. У 204 больных (209 операций) при реконструктивных операциях использовались неваскуляризиро-ванные костные трансплантаты, у 25 — васкуляризированные сложносоставные лоскуты с включением костной ткани.
В ближайшем послеоперационном периоде осложнения зарегистрированы у 18 больных и были связаны с нагноением послеоперационной раны. У 9 из них реконструкция производилась непосредственно после резекции нижней челюсти единым блоком вместе с прилежащими мягкими тканями и шейной лимфаденэктомией по поводу рака полости рта. Наряду с реконструкцией кости осуществлялось восстановление мягких тканей: у 6 человек дефект одномоментно устранялся реплантатом, у 3 - отрезком ребра, перенесенным на питающей ножке в блоке с большой грудной мышцей. Еще у 5 больных нагноение послеоперационной раны зарегистрировано после свободной костной аутопластики дефектов нижней челюсти в условиях кратковременного сообщения операционной раны с полостью рта, у 4 - после реконструкции реплантатом. Следует отметить, что у всех 18 больных, несмотря на активную антибактериальную терапию, наступила полная секвестрация пересаженных фрагментов кости. Причем в группе больных с пересадкой васкуляризированных отрезков ребер в блоке с большой грудной мышцей наступило приживление мяг-котканной части лоскута.
У 7 больных зарегистрированы поздние гнойные осложнения - спустя 4-10 недель после проведения реконструктивной операции. Осложнения характеризовались образованием вялотекущих абсцессов, которые у 4 больных привели к частичной, у 3 - к полной секвестрации пересаженной кости. У 6 из них была проведена свободная костная пластика (у 3 - гребнем подвздошной кости, у 3 - реплантатом), у одного - трансплантатом из гребня подвздошной кости на микрососудистых анастомозах. В последнем наблюдении устранялся дефект нижней челюсти в сочетании с мягкими тканями, который образовался после ранее проведенного объемного хирургического вмешательства по поводу рака дна полости рта.
У остальных 204 больных, которым было выполнено 209 костнопластических операций, отдаленные результаты были прослежены в сроки от 1 года до 30 лет.
Представляет интерес анализ результатов реконструктивных операций в зависимости от вида костнопластического материала при различных патологических процессах. Свободная костная аутопластика была произведена у 204 больных, из которых у 140 человек в качестве пластического материала использовались костные трансплантаты (145 операций) из гребня подвздошной кости или отрезки ребер, у 64 - реплантаты резецированных сегментов челюсти при хирургическом лечении опухолей. Результаты использования костных аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости и реберно-хрящевых трансплантатов представлены в таблице 7.
Как уже ранее отмечалось, у 8 человек были зарегистрированы гнойные осложнения, которые привели к частичной или полной секвестрации трансплантатов и закончились формированием дефекта кости или ложного сустава. Еще у 3 пациентов отмечено неполноценное течение репаративных процессов с преобладанием резорбции трансплантата, которое привело к рецидиву дефекта кости. Это осложнение мы связываем, главным образом, с отсутствием стабильности при фиксации костного трансплантата, что было обусловлено использованием проволочного шва.
У 1 больного при костной пластике реберным трансплантатом через 1,5 месяца после операции произошел перелом последнего, закончившийся формированием дефекта кости в зоне перелома.
