Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные возможности реабилитационного лечения дефектов верхней челюсти (Обзор литературы) 9
1.1. Статистические данные, клиническая картина и лечение больных с онкозаболеваниями верхней челюсти 9
1.2. Конструкции резекционных протезов и методы ортопедического лечения больных с различными дефектами верхней челюсти 15
Глава 2. Характеристика исследуемых больных и методы их обследования 30
Глава 3. Предлагаемый способ протезирования верхней челюсти после ее частичной или полной резекции у больных с онкопатологией и оценка эффективности их ортопедического лечения (Результаты собственных исследований) 42
3.1. Конструкция резекционных пневматических протезов верхней челюсти с эластично - жестким обтуратором 44
3.1.1. Пневматический протез верхней челюсти с двусторонним клапаном 44
3.1.2. Пневматический протез верхней челюсти со свободным клапаном 50
3.2. Технология изготовления резекционного пневматического протеза с эластично - жестким обтуратором 51
3.3. Принцип действия пневматических резекционных протезов 80
3.4. Показания к применению пневматических протезов верхней челюсти 85
3.5. Принципы конструирования пневматических резекционных съемных протезов верхней челюсти 86
3.6. Оценка эффективности ортопедического лечения исследуемых больных с дефектами верхней челюсти 90
3.6.1. Качественная и количественная оценка результатов электромиографии у обследуемых больных 90
3.6.2. Результаты определения жевательной эффективности исследуемых больных 109
3.7. Клиническая характеристика нового способа протезирования верхней челюсти после расширенных операций по поводу злокачественных новообразований (Описание протезируемых больных) 123
3.8. Адаптация больных к резекционному пневматическому протезу с эластично - жестким обтуратором 143
3.9. Гигиена полости рта больных при пользовании резекционнымпневматическим протезом. Вопросы медицинской этики 147
Заключение 149
Выводы 163
Практические рекомендации 164
Список литературы 165
- Статистические данные, клиническая картина и лечение больных с онкозаболеваниями верхней челюсти
- Конструкции резекционных протезов и методы ортопедического лечения больных с различными дефектами верхней челюсти
- Конструкция резекционных пневматических протезов верхней челюсти с эластично - жестким обтуратором
- Технология изготовления резекционного пневматического протеза с эластично - жестким обтуратором
Введение к работе
Актуальность проблемы
Около 70 % больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области, обращающихся для проведения специализированного лечения, имеют распространённость опухолевого процесса в объёме III - IV стадии. Операции у данной категории больных, как правило, носят калечащий характер. Даже после излечения ракового процесса эти больные испытывают психическую и физическую неполноценность. Они самоизолируются, замыкаются в себе. При лечении таких больных необходимо соблюдать 2 принципа: вылечить больного и восстановить функции резецированного органа. Эффективность проведенного лечения у данной категории больных определяется как длительностью, так и качеством их жизни.
Сложное протезирование челюстно-лицевой области, как раздел реабилитации, стал развиваться в 60-х годах, хотя попытки восстановления дефектов лица предпринимались ещё с конца XIX века.
По данным изученной литературы восстановление дефектов верхней челюсти развивалось в 4-х направлениях, а именно:
1. Восстановление дефектов верхней челюсти посредством реконструктивных операций (Александров И.М., 966,1968,1969;Кьяндский А. А., 1936;Фетисов Н.В., 1963; Кабаков БД. с соавт. 1978; Ridiger D.C. et al, 1994; Marx R.E., 1994.);
2. Применение резекционных съёмных протезов верхней челюсти без обтураторов. (Оксман И.М., 1932, 1967; Панчоха В. П. 1966; Курляндский В. Ю., 1977; ГавриловЕ.И. с соавт., 1968,1978 идр.);
3. Применение резекционных съемных протезов верхней челюсти с монолитными обтураторами из эластичных или твёрдых материалов. (Слепченко Н. А., 1974; Пачес А.И., 1983, 1997; Костур Б.К. с соавт., 1985., Роднаев С.Н., 1989; Paulo Е. М., 1977);
4. Применение резекционных съёмных протезов верхней челюсти с полыми обтураторами из эластичных или твёрдых материалов с различными видами фиксации (Кнотько Г. П., 1970; Кабаков Б.Д. с соавт., 1978; Варес Э. Я. с соавт., 1992).
Ряд авторов Е.С. Огольцова (1984), А.И. Неробеев с соавт. (1982, 1983), А.Д. Прокофьев (1993), P. Marker (1997), G.R. Parr et al (1995) и многие другие учёные при дефектах верхней челюсти отдают предпочтение использованию протезов-обтураторов в сравнении с реконструктивной хирургией. Особенно настаивают на этом Е.С. Огольцова (1984) и А.И. Неробеев с соавт. (1982, 1983). В большей степени это касается больных, подвергнутых лучевой терапии, у которых приживление имплантатов крайне проблематично. В случае же приживления реконструктивных лоскутов остается рискдеформации протезного ложа и нарушения фиксации протеза.
Тем не менее практика свидетельствует, что применение протезов-обтураторов по стандартным методикам весьма ограничено. Ни одним из предложенных обтураторов невозможно выполнить послеоперационный дефект с его рельефообразной пространственной конфигурацией в силу следующих причин: во-первых, технологии изготовления протезов не позволяют технически сохранить все ретенционные пункты на обтураторе; во-вторых, в условиях, когда входное отверстие уже самого дефекта, ввести обтуратор, повторяющий форму дефекта хотя бы приблизительно, чрезвычайно сложно, а порой и невозможно. В случаях, когда входное отверстие в дефект шире самого дефекта, протез либо вообще не фиксируется, либо при жевании на стороне дефекта возникают возвратно-поступательные движения протеза. Наконец, при полной резекции верхней челюсти функция жевания существующими протезами вообще не восстанавливается. Во всех случаях жевание на стороне дефекта невозможно, страдают речь, фонация, герметизм ротовой и носовой полостей, нарушается конфигурация лица, расшатываются опорные зубы на здоровой стороне фрагмента и т.д. То есть проблема остается нерешенной.
А потому медицинская реабилитация больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти приобретает особую актуальность и, в частности, в связи с вопросами функционального и социального характера, диктующих необходимость поэтапного ортопедического лечения. Вместе с тем в литературе отсутствуют научные данные о степени и времени восстановления жевательной функции челюстной системы при лечении послеоперационных больных с использованием известных резекционных протезов. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящей работы.
Цель исследования
Улучшение качества ортопедического лечения больных после различных видов резекций верхней челюсти путем совершенствования существующих и создания новых конструкций резекционных съемных протезов верхней челюсти.
Задачи исследования
1. Изучение конструктивных особенностей традиционно применяемых резекционных протезов верхней челюсти.
2. Оценка эффективности восстановления жевательного аппарата и возможности акта жевания пищи на стороне дефекта при применении известных резекционных протезов верхней челюсти.
3. Анализ зависимости конфигурации протезного ложа от распространенности опухолевого процесса верхней челюсти и соответственно объема оперативного лечения больных.
4. Разработка способов протезирования верхней челюсти при различных видах ее резекции, обеспечивающих полноценное жевание на стороне дефекта.
5. Создание конструкций протезов в соответствии с различными видами дефектов верхней челюсти и технологий их изготовления.
6. Разработка показаний к использованию новых резекционных протезов.
7. Оценка эффективности ортопедического лечения больных с резекцией верхней челюсти, протезируемых пневматическими протезами.
Научная новизна
1. Впервые изучена степень и сроки восстановления жевательного аппарата у больных с резекцией верхней челюсти, протезируемых традиционно применяемыми резекционными протезами.
2. Впервые изучена степень и сроки восстановления жевательного аппарата у больных с резекцией верхней челюсти протезируемых вновь разработанными пневматическими резекционными протезом.
3. Впервые произведена сравнительная оценка степени и сроков жевательного аппарата у больных с резекцией верхней челюсти, протезируемых ранее известными и вновь предложенным способом.
Практическая значимость работы
1. Разработан и внедрен новый способ протезирования верхней челюсти при различных видах ее резекции, осуществляемые в частности в онкологии.
Предложенный способ протезирования позволяет повысить восстановление жевательной эффективности до 61% - 97% в зависимости от величины дефекта, максимально восстановить жевательную функцию, как на стороне дефекта, так и на здоровой стороне, что крайне важно, объединить в один II и III этапы протезирования. Последнее значительно облегчает и сокращает во времени процесс адаптации больного к протезу.
2. Разработаны, созданы и внедрены два типа конструкций пневматических протезов с эластично-жестким обтуратором.
3. Разработаны показания к использованию новых резекционных протезов с учетом объема оперативного вмешательства.
4. Разработана и внедрена принципиально новая технология изготовления пневматических протезов, заключающаяся в применении двухступенчатой паковки.
5. Для использования данной технологии разработаны и внедрены два технических устройства: пресс-форма с горизонтально-опорная кювета для изготовления опорного штампа.
6. Важным является и возможность регулирования объема обтуратора самим больным с учетом его объективных ощущений, а так же достижение герметизации ротовой и носовой полостей.
Новый способ протезирования позволяет в значительной степени исправить косметический послеоперационный дефект, что в сочетании с вышеизложенным приводит к улучшению психоэмоционального состояния пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Новый способ протезирования верхней челюсти с послеоперационным дефектом любой величины посредством пневматического протеза с эластично-жестким обтуратором.
2. Сравнительная оценка эффективности восстановления жевательного аппарата у больных с резекцией верхней челюсти при протезировании традиционно применяемыми резекционными протезами и разработанными пневматическими протезами.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Х.А, Каламкарова в декабре 2002 года (г. Москва), на XI Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» в сентябре 2003 года (г. Москва), на совместном совещании сотрудников кафедры стоматологии РМАПО МЗ РФ, кафедры ортопедической и общей стоматологии РМАПО МЗ РФ и кафедры стоматологии и зубопротезных технологий РМАПО МЗ РФ 10 сентября 2004 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, получено 4 патента РФ на изобретения, издано пособие для врачей Минздрава РФ. Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 78 рисунками. Библиография включает 231 работу (163 отечественных и 68 зарубежных авторов).
Статистические данные, клиническая картина и лечение больных с онкозаболеваниями верхней челюсти
В последние годы наблюдается значительное увеличение количества больных со злокачественными новообразованиями [188, 204]. Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественных новообразований увеличилось в России за 1980-1987г. и достигло 430,65 тыс., что соответствует регистрации одного заболевания в среднем каждые 1,3 минуты. Эта тенденция прослеживается и в частоте злокачественных новообразований головы и шеи, при этом первое место по темпам прироста занимают опухоли слизистой оболочки полости рта и ротоглотки 41,7% [49, 1.07, 116]. Увеличение заболеваемости раком указанных локализаций отмечено и в работах зарубежных авторов [178, 207, 208].
Хотя сравнительно недавно злокачественные новообразования челюстно-лицевой области относились к числу редко встречающихся форм онкологической патологии. Исключение составляли Индия и страны Юго-Восточной Азии, в которых это заболевание было весьма распространённым явлением.
Необходимо отметить, что по данным ряда авторов [9, 10, 121, 151, 177, 181, 202, 222, 229, 230] рост заболеваемости раком полости рта зависит от употребления алкоголя, жевания табака, курения, различных производственных и неблагоприятных метеорологических факторов, простудных заболеваний и т.д. За последние десятилетия происходит неуклонный рост этого заболевания на территории России и многих бывших республик СССР [10, 11, 33, 58, 59, 69, 85, 122, 123, 124, 147, 148].
В 1960 году на долю рака полости рта в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения СССР приходилось 0,7%. В 1989 году удельный вес данного заболевания уже составлял по СССР 2,5 %. В то же время в ряде республик Средней Азии и Закавказья удельный вес рака полости рта был значительно выше (в Узбекистане - 3,7%, в Таджикистане 3,3%, в Туркмении - 4,1 %, в Азербайджане - 4,7 %).
За двадцатилетний период (с 1975 по 1995 год) во всех республиках, областях и краях Северо-Кавказского региона России значительно выросла заболеваемость раком полости рта, особенно среди мужского населения. Наиболее резкий рост произошел в Калмыкии (в 12 раз) и в Адыгее (в 5 раз) [121].
По имеющимся данным [112] среди злокачественных опухолей 0,2% -1,4% составляют опухоли полости носа и придаточных пазух. Несмотря на небольшой удельный вес злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух среди других опухолей, абсолютное число больных с такими опухолями всё же велико.
Данные литературы [22, 27, 67, 156, 174, 195, 214] и многолетние клинические наблюдения ученых ВОНЦ АМН СССР за 1965 - 1982 гг. свидетельствуют, что наиболее часто злокачественные новообразования локализуются в верхнечелюстной пазухе (75 - 85%). На втором месте находятся клетки решетчатого лабиринта и полость носа (10 - 15%). Реже всего поражается клиновидная и лобная пазухи (1 - 2%).
Следует отметить, что полость носа и околоносовые пазухи находятся в сложных анатомо-топографических взаимоотношениях [50], в силу чего злокачественная опухоль стремительно распространяется на соседние структуры и к моменту распознавания уже инфильтрирует несколько областей.
Для злокачественных новообразований любых локализаций характерна зависимость результатов лечения от стадии процесса в момент начала специального лечения [175]. Относительно хорошие результаты лечения прослеживаются у больных с I и II стадиями заболевания.
Для определения стадий процесса в нашей стране используется следующая классификация злокачественных новообразований верхней челюсти.
Первая стадия. Опухоль ограничена пределами гайморовой полости без деструкции её костных стенок. Метастазов в лимфатические узлы нет.
Вторая стадия. Опухоль переходит на костные стенки гайморовой полости, вызывая очаговую деструкцию их, но не выходя за пределы полости. Клинически метастазы не определяются.
Третья стадия.
А) Опухоль гайморовой полости выходит за пределы её костных стенок и проникает в полость рта, носа или решётчатый лабиринт, глазницу, крылонёбную ямку.
Б) Опухоль меньшего размера, но с наличием метастазов в регионарные лимфатические узлы (заглоточные, подчелюстные и шейные).
Четвёртая стадия.
А) Опухоль распространяется далеко за пределы гайморовой полости, прорастая или изъязвляясь на коже лица, переходит на скуловую кость, вторую челюсть, врастая в носовую полость, орбиту или крылонёбную ямку. Выраженные неподвижные, иногда распадающиеся метастазы в лимфатических узлах подчелюстной области и шеи.
Б) Опухоль меньших размеров, с неподвижными регионарными или отдалёнными метастазами [111].
По мнению некоторых авторов возможности современной диагностики злокачественных новообразований полости рта используются не полностью. У большинства больных правильный диагноз выставляется лишь тогда, когда опухоль распространяется на 2-3 смежные анатомические области, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах [140]. Ещё хуже обстоит дело с выявлением злокачественных опухолей полости носа и верхнечелюстных пазух. Это обусловлено анатомо-топографическими особенностями указанных органов, неспецифичностью ранних симптомов злокачественного заболевания, которые нередко идентичны таковым при хронических воспалительных процессах, или имеет место бессимптомное течение начальной стадии заболевания [5, 52, 85], недостаточным использованием рентгенологических методов исследования (проведение у больных лишь одноплановой фасной рентгенографии). По данным М.В. Мухина [89] своевременно выставляется правильный диагноз лишь у 9,1% больных, по мнению А.И. Пачеса [112] почти у 60% больных со злокачественными опухолями верхнечелюстных пазух первые признаки заболевания расценивались врачами неправильно. Многие больные наблюдались невропатологами, офтальмологами и другими специалистами. Нередко заболевание принимали за воспаление верхнечелюстной пазухи. При опухолях носа в анамнезе больных часто отмечались полипотомия и даже конхотомия [161]. Позже больные поступали в специализированные учреждения с обширными опухолевыми процессами, в которые нередко вовлекались соседние органы и ткани [47, 156, 164, 201, 216]. Основным методом лечения местно-распространенного рака челюстно-лицевой области является комбинированный, включающий в себя хирургическое лечение, лучевую и лекарственную терапию и их сочетания [176].
Конструкции резекционных протезов и методы ортопедического лечения больных с различными дефектами верхней челюсти
В практике ортопедической стоматологии наиболее трудным разделом является челюстно-лицевое протезирование, задача которого - подготовка больных к сложным, порой разрушительным операциям в челюстно-лицевой области; обеспечение наиболее благоприятных условий для ведения послеоперационного периода, восполнения дефектов и деформаций челюстно-лицевой области, которые не удалось или невозможно восстановить оперативным путём, а так же из-за отказа больных от хирургического лечения.
Несмотря на многочисленные исследования и достигнутые результаты, в этой сложной проблеме остаётся много спорных и неразрешённых вопросов, требующих дальнейшей разработки и изучения. До настоящего времени не разработаны методы применения протезов в ближайшем послеоперационном периоде, нет единого мнения о сроках протезирования. Вместе с тем, расширение показаний к оперативным вмешательствам при лечении больных злокачественными новообразованиями верхней челюсти требует разработки методов устранения функциональных и косметических нарушений, неизбежно развивающихся после операции. В 1898 году Claud Martin впервые осуществил ортопедическое восстановление дефекта непосредственно после резекции верхней челюсти. Этот протез был выполнен из каучука и по своей форме весьма приближался к форме верхней челюсти. Он состоял из трех частей для более легкого введения и выведения его из полости рта [76]. Протез пронизан многочисленными трубками, открывающимися на поверхности. По трубкам можно было пропускать раствор антисептических препаратов, чем достигалось удаление секрета и омывание поверхности операционной раны. Этот протез не нашёл широкого применения среди хирургов в виду исключительной сложности конструкции, более того, в то время сама идея восстановить ортопедическим путём дефект непосредственно после операции не имела успеха у большинства хирургов. Вместо этого широко применяли тампонаду послеоперационной раны [41, 79].
В начале XX столетия в литературе продолжалась дискуссия относительно целесообразности применения непосредственных и вторичных протезов после резекции верхней челюсти. Ряд авторов рекомендовали применять непосредственные протезы [41, 162, 180].
По данным монографии Д. А. Энтина [162] «Опыты реконструкции лицевого скелета (новый метод непосредственного протезирования при резекции верхней челюсти)» ещё в 1881 году Schiltshy впервые предложил в протезном зубоврачевании резиновый пневматический баллон для введения его в послеоперационную полость верхней челюсти с целью остановки кровотечения. В 1889 году, пройдя стадию животного пузыря Brandt а, баллон находит применение в виде обтуратора только что упомянутого автора. В 1903 году Gerhard пошёл уже несколько дальше, и вместо Brandt" овского «надувного шарика» предлагает индивидуализацию резинового обтуратора, приготовленного по деревянной модели, повторяющей, более или менее, форму послеоперационного дефекта верхней челюсти.
В 1922 году применяется резиновая трубка даже в виде постоянного протеза, восполняющего часть ductus hepatici (Hubsch). Д.А.Энтин, таким образом, был сторонником применения непосредственных протезов, изготавливаемых до операции и вводимых в послеоперационную полость сразу на операционном столе. Он впервые в истории челюстно-лицевой ортопедии разработал принципы непосредственного протезирования и осуществил попытку научного обоснования методики применения таких протезов. Опираясь на научные данные тех лет, автор создал оригинальную конструкцию нагнетательных непосредственных протезов. Прототипом одной из конструкций послужил протез Claud Martin, который применялся для орошения послеоперационной полости антисептиками под давлением. Другая конструкция протеза известна в науке под названием «непосредственный пневматический протез Энтина», которая применялась с целью удержания кровоостанавливающих тампонов в послеоперационной полости. Протез состоял из нёбной разделительной пластинки, изготовленной из твёрдого материала (эбонита) тех лет и резинового баллона, герметично закреплённого на ней. К баллону была подведена трубка с вентилем, через который нагнетался воздух.
Д.А.Энтин впервые попытался использовать особенности пространственной конфигурации послеоперационной полости, т.е. некоторые ретенционные пункты. Так как в то время слепочных материалов не существовало, автор изучал зависимость между величиной и формой костей средней зоны лица, путём краниометрических исследований и антропометрических измерений. На основании выведенных таблиц автор непосредственно перед операцией изготавливал предоперационный пневматический протез, который применял в послеоперационном периоде.
Конструкция резекционных пневматических протезов верхней челюсти с эластично - жестким обтуратором
Предложенный нами съёмный резекционный протез представлял собой базис с искусственными зубами, с полым альвеолярным отростком на стороне дефекта, имитировавший утраченный фрагмент нёба и альвеолярного отростка (рис. 6).
К верхней нёбной части герметично закреплён полый тонкостенный обтуратор (рис. 7), состоявший из твёрдого округлого основания, монолитно прилегавшей к нему шейки, постепенно расширявшейся кверху и переходивший в экватор. Поверхность за экватором сужалась и завершалась куполом. От основания к куполу обтуратор снабжён несколькими рёбрами жёсткости, выполненными из твёрдой или эластичной пластмассы, экватор и купол выполнены из эластичной пластмассы. Экватор и купол выполнялись из эластичной пластмассы.
В базис введён клапан для надувания обтуратора, закрытый зубом-колпачком. При нагнетании воздуха обтуратор повторял рельефообразную форму полости, образовавшейся после операции.
Основание обтуратора выполнялось из твёрдой пластмассы типа "Фторакс", "Этакрил", бесцветной базисной пластмассы и т.д. Тело обтуратора изготавливалось из эластичной пластмассы типа ПМ-01, "Эластопласт" и т.д. Толщина стенок обтуратора различная, в зависимости от необходимой величины раздувания (рис. 8).
В местах ретенционных пунктов операционной полости, а именно, в направлении углублений, сопряженные с ними выдающиеся части поверхности обтуратора выполнялись с более тонкими стенками (до 0,5 мм). Такие же тонкие стенки выполнялись между шейкой и экватором обтуратора; наибольшая толщина стенок в области купола - до 2,0 мм, и приблизительно средняя толщина по периметру шейки - до 1,0 мм.
На внутренней поверхности тела обтуратора во время его изготовления вводился жёсткий каркас в виде рёбер, направленных по меридианам. Ребра изготавливались из жёсткой или эластичной пластмассы. В случаях, когда на пути ребра каркаса встречалась выступающая часть обтуратора, которая сопрягалась с ретенционным пунктом послеоперационной полости, линия ребра обходила это место. Количество материала, его структура, конфигурация рёбер в каркасе зависили от индивидуальных особенностей послеоперационной полости, а также от необходимости получения более жёсткого или более эластичного обтуратора.
Во время полимеризации в базис протеза вводился клапан для нагнетания воздуха в обтуратор таким образом, чтобы его выходное отверстие через базис попало в полость обтуратора, а входное отверстие было направлено так, чтобы накручиваемый на него зуб-колпачок был в прикусе с соответствующим зубом-антагонистом нижней челюсти.
Клапан представлял собой металлическую трубку, внутри которой имелся подпружиненный шток. Выходной конец клапана снабжен резьбой для зуба-колпачка (рис. 9) (получен патент РФ № 2192201 приоритет от 20.06.00).
Фиксация резекционного пневматического протеза к оставшимся опорным зубам на здоровой стороне, если таковые имелись, осуществлялась с использованием стандартных конструктивных деталей съёмного протезирования (бюгельного или пластиночного): полулабильный дентоальвеолярный кламмер, полулабильный цельнолитой кламмер по Варесу.
Для вспомогательной фиксации съёмного протеза на челюсти имело значение количество опорных зубов, выбор кламмерной линии и правильное распределение кламмеров на опорных зубах.
В зависимости от топографии дефекта верхней челюсти кламмеры целесообразней было размещать в протезе по диагональной или по трансверзальной линиям. Это наиболее надежное крепление протеза. Такое расположение кламмеров предохраняло парадонт опорных зубов от изменений при микрорычагообразных движениях протеза при акте жевания.
В качестве опорных зубов на здоровой стороне лучше использовать многокорневые зубы, способные оказывать наибольшее сопротивление вращательным моментам при жевании.
Технология изготовления резекционного пневматического протеза с эластично - жестким обтуратором
Нами была предложена и разработана новая технология изготовления пневматического протеза верхней челюсти после её полной или частичной резекции, а так же предложены, разработаны и изготовлены два специальных технических устройства, одно из которых названо пресс-формой с горизонтально-вертикальным направлением векторов давления, второе вспомогательное - опорная кювета.
Технология изготовления пневматического протеза многоэтапна.
Первый этап заключался в выборе и изготовлении различных конструктивных фиксирующих деталей (вышеописанных) для резекционного пневматического протеза к оставшимся зубам на здоровой стороне верхней челюсти, если таковые имелись. После санации полости рта, а так же припасовки в полости рта выбранных фиксирующих элементов, приступали к изготовлению обтурирующей части протеза.
С этой целью, на втором этапе изготавливалась индивидуальная слепочная ложка. Послеоперационный дефект тщательно заполнялся марлевыми тампонами до нёбной кости или проекции нёбной кости (при полной резекции верхней челюсти). После этого снимался слепок общеизвестными альгинатными массами.
После отливки гипсовой модели карандашом отмечали необходимые границы будущей ложки и в этих пределах изготавливали ложку известным способом.
Третьим этапом явилось получение модели послеоперационного дефекта. В случаях, когда входное отверстие дефекта шире протезируемой части или сопоставимо с ней, а ретенционные пункты полости мало выражены, снимался двухслойный слепок по методу Вареса.
Если входное отверстие уже самого дефекта, а пространственная конфигурация дефекта достаточно выражена (при наличии множества ретенционных пунктов), снятие слепка мы производили следующим образом: алюминиевой проволоке придавалась форма равнобедренного треугольника, основание которого было направлено к верхней стенке дефекта, а вершина - к входному отверстию в дефект. Проволока сторон этого треугольника после пересечения не обрезалась, а через отверстия в ложке выводилась из полости рта вместе с ручкой ложки. При этом очень важно, чтобы основание треугольника свободно проходило через входное отверстие дефекта (рис. 11).
Таким образом, изогнутая проволока в виде треугольника обеспечивала дополнительную фиксацию слепочной массы на ложке и позволяла свободно без повреждений извлечь слепок из послеоперационной полости. В результате получался качественный, в точности повторяющий форму дефекта, слепок (рис.12).
Далее следовал этап корректировки слепка с учётом последующих технологических операций: для этого полученный слепок анализировался, обрезались вертикально расположенные выступы, не влиявшие на фиксацию обтуратора в послеоперационном дефекте. Освобождались проекции носовых ходов для свободного носового дыхания во время пользования протезом (рис. 13, 14 и 15).
Откорректированный слепок помещался в специальную пресс-форму. Пресс-форма - устройство, представлявшее полый корпус, который состоял из двух взаимно-сопрягаемых разъёмных частей: верхней и нижней, и, соответственно, прилегавших к ним крышки и дна.
В торцовой части корпуса имелось отверстие, там же посредством двух направляющих удерживалась подвижная шиберная заслонка, снабжённая пресс-винтом с плавающим диском на конце. На другом конце винта размещалась рукоятка для вращения. Плавающий диск соответствовал размеру торцового отверстия пресс-формы с учётом его свободного вхождения в это отверстие. Схема пресс-формы в разобранном виде изображена на рисунке 16 (получен патент РФ № 2183438 приоритет от 20.11.00).
Загипсовка слепка происходила следующим образом. Нижняя часть пресс-формы с дном и установленной на место шиберной заслонкой заливалась жидким гипсом до краёв. В неё горизонтально помещалась нижняя половина слепка. Верхняя его половина оставалась над поверхностью гипса до полного затвердевания. Поверхность гипса нижней половины пресс-формы смачивалась водой для возможности равномерного рассоединения двух частей пресс-формы.
На нижнюю часть пресс-формы устанавливалась верхняя, которая в свою очередь заливалась жидким гипсом до краёв, сверху надевалась крышка, и пресс-форма в собранном виде оставалась до полного затвердевания гипса в её верхней половине (рис. 17).
В последующем на обеих половинах модели послеоперационного дефекта моделировался восковой шаблон обтуратора: на модели тщательно отмечались границы стенок необходимой толщины, отмеченные участки модели покрывались восковыми пластинами разной толщины (от 0,5 мм до 2,0 мм). Для этого воск разогревался, тщательно укладывался на поверхность модели и плотно прижимался к ней. Границы восковых пластин сглаживались зуботехническим шпателем (рис. 23 и 24).
