Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные возможности реабилитационного лечения дефектов верхней челюсти (Обзор литературы) 9
1.1. Статистические данные, клиническая картина и лечение больных с онкозаболеваниями верхней челюсти 9
1.2. Конструкции резекционных протезов и методы ортопедического лечения больных с различными дефектами верхней челюсти 15
Глава 2. Характеристика исследуемых больных и методы их обследования 30
Глава 3. Предлагаемый способ протезирования верхней челюсти после ее частичной или полной резекции у больных с онкопатологией и оценка эффективности их ортопедического лечения (Результаты собственных исследований) 42
3.1. Конструкция резекционных пневматических протезов верхней челюсти с эластично - жестким обтуратором 44
3.1.1. Пневматический протез верхней челюсти с двусторонним клапаном 44
3.1.2. Пневматический протез верхней челюсти со свободным клапаном 50
3.2. Технология изготовления резекционного пневматического протеза с эластично - жестким обтуратором 51
3.3. Принцип действия пневматических резекционных протезов 80
3.4. Показания к применению пневматических протезов верхней челюсти 85
3.5. Принципы конструирования пневматических резекционных съемных протезов верхней челюсти 86
3.6. Оценка эффективности ортопедического лечения исследуемых больных с дефектами верхней челюсти 90
3.6.1. Качественная и количественная оценка результатов электромиографии у обследуемых больных 90
3.6.2. Результаты определения жевательной эффективности исследуемых больных 109
3.7. Клиническая характеристика нового способа протезирования верхней челюсти после расширенных операций по поводу злокачественных новообразований (Описание протезируемых больных) 123
3.8. Адаптация больных к резекционному пневматическому протезу с эластично - жестким обтуратором 143
3.9. Гигиена полости рта больных при пользовании резекционным пневматическим протезом. Вопросы медицинской этики 147
Заключение 149
Выводы 163
Практические рекомендации 164
Список литературы 165
- Статистические данные, клиническая картина и лечение больных с онкозаболеваниями верхней челюсти
- Пневматический протез верхней челюсти с двусторонним клапаном
- Принципы конструирования пневматических резекционных съемных протезов верхней челюсти
- Клиническая характеристика нового способа протезирования верхней челюсти после расширенных операций по поводу злокачественных новообразований (Описание протезируемых больных)
Введение к работе
В поисках современных способов лечения больных с новообразованиями челюстно-лицевой области, с целью увеличения продолжительности их жизни производятся сверхрадикальные операции, которые приводят к резко выраженному обезображиванию лица, появлению значительных функциональных нарушений (жевания, глотания, дыхания и речи), психоэмоциональным расстройствам; больные не могут приступить к работе, что способствует развитию комплекса неполноценности. В связи с этим остро встает вопрос о необходимости реабилитации с целью повышения качества жизни таких больных, одним из методов которой является протезирование.
По данным авторов [76, 106, 111, 166, 168] используемые в настоящее время модели протезов верхней челюсти в челюстно-лицевой ортопедии после расширенных оперативных вмешательств на лице имеют ряд общих недостатков, что приводит к ограничению их применения. При полной же резекции верхней челюсти функция жевания существующими протезами вообще не восстанавливается. И эта проблема остается открытой. Таким образом, с развитием радикализма челюстно-лицевой хирургии, в частности, в онкологии возрастает актуальность поиска новых способов протезирования с целью устранения возникших дефектов и реабилитации такого контингента больных.
Указанные обстоятельства послужили основанием для создания нового способа протезирования верхней челюсти после различных видов ее резекции, в котором мы постарались объединить все положительные свойства ранее существующих способов и устранить отрицательные. То есть создать универсальную конструкцию резекционного протеза верхней челюсти, который может максимально восстановить в той или иной степени все утраченные функции резецированного органа.
Цель и задачи исследования
Улучшение качества ортопедического лечения больных после различных видов резекций верхней челюсти путем совершенствования существующих и создания новых конструкций резекционных съемных протезов верхней челюсти.
Поставленная цель осуществлялась поэтапным решением следующих задач:
Изучение конструктивных особенностей традиционно применяемых резекционных протезов верхней челюсти.
Оценка эффективности восстановления жевательного аппарата и возможности акта жевания пищи на стороне дефекта при применении известных резекционных протезов верхней челюсти.
Анализ зависимости конфигурации протезного ложа от распространенности опухолевого процесса верхней челюсти и соответственно объема ему оперативного лечения больных.
Разработка способа протезирования верхней челюсти при различных видах ее резекции, обеспечивающего полноценное жевание на стороне дефекта.
Создание конструкций протезов в соответствии с различными видами дефектов верхней челюсти и технологий их изготовления.
Разработка показаний к использованию новых резекционных протезов.
Оценка эффективности ортопедического лечения больных с резекцией верхней челюсти, протезируемых пневмотическими протезами.
Научная новизна:
Впервые изучена степень и сроки восстановления жевательного аппарата у больных с резекцией верхней челюсти, протезируемых традиционно применяемыми резекционными протезами.
Впервые изучена степень и сроки восстановления жевательного аппарата у больных с резекцией верхней челюсти протезируемых вновь разработанными пневматическими резекционными протезом.
3. Впервые произведена сравнительная оценка степени и сроков жевательного аппарата у больных с резекцией верхней челюсти, протезируемых ранее известными и вновь предложенным способом.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Новый способ протезирования верхней челюсти с послеоперационным
дефектом любой величины посредством пневматического протеза с
эластично-жестким обтуратором.
2. Сравнительная оценка эффективности восстановления жевательного
аппарата у больных с резекцией верхней челюсти при протезировании
традиционно используемыми резекционными протезами и разработанными
пневмопротезами.
Практическая значимость работы
1. Разработан и внедрен новый способ протезирования верхней челюсти
при различных видах ее резекции, осуществляемые в частности в онкологии.
Предложенный способ протезирования позволяет повысить восстановление
жевательной эффективности до 61% ~ 97% в зависимости от величины
дефекта, максимально восстановить жевательную функцию, как на стороне
дефекта, так и на здоровой стороне, что крайне важно, объединить в один II и
III этапы протезирования. Последнее значительно облегчает и сокращает во
времени процесс адаптации больного к протезу.
2. Разработаны, созданы и внедрены два типа конструкций
пневматических протезов с эластично-жестким обтуратором.
Разработаны показания к использованию новых резекционных протезов с учетом объема оперативного вмешательства.
Разработана и внедрена принципиально новая технология изготовления пневматических протезов, заключающаяся в применении двухступенчатой паковки.
Для использования данной технологии разработаны и внедрены два технических устройства: пресс-форма с горизонтально-вертикальным направлением векторов давления и вспомогательно-опорная кювета для изготовления опорного штампа.
Важным является и возможность регулирования объема обтуратора самим больным с учетом его объективных ощущений, а так же достижение герметизации ротовой и носовой полостей.
Новый способ протезирования позволяет в значительной степени исправить косметический послеоперационный дефект, что в сочетании с вышеизложенным приводит к улучшению психоэмоционального состояния пациентов.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Х.А.Каламкарова в декабре 2002г. в г.Москве, на XI Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» в сентябре 2003г. (г.Москва), на совместной межкафедральной конференции кафедры ортопедической и общей стоматологии, кафедры стоматологии и зубопротезных технологий 10 сентября 2004 года.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Результаты исследования внедрены в практику МЛПУЗ «Городская поликлиника №5» г. Ростова-на-Дону, поликлиники РНИОИ г. Ростова-на-Дону, поликлиники областной больницы г. Ростова-на-Дону.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, одно пособие для практических врачей, утвержденное на заседании Секции стоматологии Ученого совета МЗ РФ от 19 ноября 2001 года, одна работа в рукописи.
Получено 4 патента МЗ РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана на 186 страницах, состоит из 3-х глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, используемой при изучении материала. В диссертационной работе имеется 78 рисунков и 17 таблиц. Библиография включает 231 работу (163 отечественных, 68 зарубежных авторов).
Работа выполнена на базе кафедры ортопедической и общей стоматологии РАМПО (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор, декан стоматологического факультета РАМПО Абакаров СИ.).
Выражаю благодарность руководителю и сотрудникам выше названной кафедры за оказанную помощь в написании данной работы.
Статистические данные, клиническая картина и лечение больных с онкозаболеваниями верхней челюсти
В последние годы наблюдается значительное увеличение количества больных со злокачественными новообразованиями [188, 204]. Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественных новообразований увеличилось в России за 1980-1987г. и достигло 430,65 тыс., что соответствует регистрации одного заболевания в среднем каждые 1,3 минуты. Эта тенденция прослеживается и в частоте злокачественных новообразований головы и шеи, при этом первое место по темпам прироста занимают опухоли слизистой оболочки полости рта и ротоглотки 41,7% [49, 1.07, 116]. Увеличение заболеваемости раком указанных локализаций отмечено и в работах зарубежных авторов [178, 207, 208].
Хотя сравнительно недавно злокачественные новообразования челюстно-лицевой области относились к числу редко встречающихся форм онкологической патологии. Исключение составляли Индия и страны Юго-Восточной Азии, в которых это заболевание было весьма распространённым явлением. Необходимо отметить, что по данным ряда авторов [9, 10, 121, 151, 177, 181, 202, 222, 229, 230] рост заболеваемости раком полости рта зависит от употребления алкоголя, жевания табака, курения, различных производственных и неблагоприятных метеорологических факторов, простудных заболеваний и т.д. За последние десятилетия происходит неуклонный рост этого заболевания на территории России и многих бывших республик СССР [10, 11, 33, 58, 59, 69, 85, 122, 123, 124, 147, 148]. В 1960 году на долю рака полости рта в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения СССР приходилось 0,7%. В 1989 году удельный вес данного заболевания уже составлял по СССР 2,5 %. В то же время в ряде республик Средней Азии и Закавказья удельный вес рака полости рта был значительно выше (в Узбекистане - 3,7%, в Таджикистане 3,3%, в Туркмении - 4,1 %, в Азербайджане - 4,7 %). За двадцатилетний период (с 1975 по 1995 год) во всех республиках, областях и краях Северо-Кавказского региона России значительно выросла заболеваемость раком полости рта, особенно среди мужского населения. Наиболее резкий рост произошел в Калмыкии (в 12 раз) и в Адыгее (в 5 раз) [121]. По имеющимся данным [112] среди злокачественных опухолей 0,2% -1,4% составляют опухоли полости носа и придаточных пазух. Несмотря на небольшой удельный вес злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух среди других опухолей, абсолютное число больных с такими опухолями всё же велико. Данные литературы [22, 27, 67, 156, 174, 195, 214] и многолетние клинические наблюдения ученых ВОНЦ АМН СССР за 1965 - 1982 гг. свидетельствуют, что наиболее часто злокачественные новообразования локализуются в верхнечелюстной пазухе (75 - 85%). На втором месте находятся клетки решетчатого лабиринта и полость носа (10 - 15%). Реже всего поражается клиновидная и лобная пазухи (1 - 2%). Следует отметить, что полость носа и околоносовые пазухи находятся в сложных анатомо-топографических взаимоотношениях [50], в силу чего злокачественная опухоль стремительно распространяется на соседние структуры и к моменту распознавания уже инфильтрирует несколько областей. Для злокачественных новообразований любых локализаций характерна зависимость результатов лечения от стадии процесса в момент начала специального лечения [175]. Относительно хорошие результаты лечения прослеживаются у больных с I и II стадиями заболевания. Для определения стадий процесса в нашей стране используется следующая классификация злокачественных новообразований верхней челюсти. Первая стадия. Опухоль ограничена пределами гайморовой полости без деструкции её костных стенок. Метастазов в лимфатические узлы нет. Вторая стадия. Опухоль переходит на костные стенки гайморовой полости, вызывая очаговую деструкцию их, но не выходя за пределы полости. Клинически метастазы не определяются. Третья стадия. А) Опухоль гайморовой полости выходит за пределы её костных стенок и проникает в полость рта, носа или решётчатый лабиринт, глазницу, крылонёбную ямку. Б) Опухоль меньшего размера, но с наличием метастазов в регионарные лимфатические узлы (заглоточные, подчелюстные и шейные). Четвёртая стадия. А) Опухоль распространяется далеко за пределы гайморовой полости, прорастая или изъязвляясь на коже лица, переходит на скуловую кость, вторую челюсть, врастая в носовую полость, орбиту или крылонёбную ямку. Выраженные неподвижные, иногда распадающиеся метастазы в лимфатических узлах подчелюстной области и шеи. Б) Опухоль меньших размеров, с неподвижными регионарными или отдалёнными метастазами [111]. По мнению некоторых авторов возможности современной диагностики злокачественных новообразований полости рта используются не полностью. У большинства больных правильный диагноз выставляется лишь тогда, когда опухоль распространяется на 2-3 смежные анатомические области, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах [140]. Ещё хуже обстоит дело с выявлением злокачественных опухолей полости носа и верхнечелюстных пазух. Это обусловлено анатомо-топографическими особенностями указанных органов, неспецифичностью ранних симптомов злокачественного заболевания, которые нередко идентичны таковым при хронических воспалительных процессах, или имеет место бессимптомное течение начальной стадии заболевания [5, 52, 85], недостаточным использованием рентгенологических методов исследования (проведение у больных лишь одноплановой фасной рентгенографии). По данным М.В. Мухина [89] своевременно выставляется правильный диагноз лишь у 9,1% больных, по мнению А.И. Пачеса [112] почти у 60% больных со злокачественными опухолями верхнечелюстных пазух первые признаки заболевания расценивались врачами неправильно. Многие больные наблюдались невропатологами, офтальмологами и другими специалистами. Нередко заболевание принимали за воспаление верхнечелюстной пазухи. При опухолях носа в анамнезе больных часто отмечались полипотомия и даже конхотомия [161]. Позже больные поступали в специализированные учреждения с обширными опухолевыми процессами, в которые нередко вовлекались соседние органы и ткани [47, 156, 164, 201, 216]. Основным методом лечения местно-распространенного рака челюстно-лицевой области является комбинированный, включающий в себя хирургическое лечение, лучевую и лекарственную терапию и их сочетания [176].
Пневматический протез верхней челюсти с двусторонним клапаном
Следует отметить, что средние значения показателей ЭМГ до протезирования установлены на основании данных обследования всех исследуемых больных (из контрольной и основной групп), находящихся под наблюдением. Спустя 1, 3, 6 месяцев и через один год после протезирования, средние значения показателей ЭМГ устанавливались для каждой группы больных отдельно. Спустя 2 года в контрольной группе у четырех больных был обнаружен рецидив опухоли верхней челюсти, больные были оперированы повторно и из нашего исследования исключены. Спустя 3 года в этой же группе больных был обнаружен рецидив опухоли у двух больных, а трое пациентов скончались. Таким образом, в контрольной группе больных к концу исследования, т.е. спустя 3 года, под наблюдением находилось 32 человека.
При исследовании основной группы больных так же все значения показателей ЭМГ, с целью получения средних данных, делили на 98, а спустя 2 года после начала лечения у восьми пациентов обнаружен рецидив заболевания и произведена повторная операция. Спустя 3 года после начала лечения у 4-х больных обнаружен рецидив опухоли, а 5 пациентов скончались. Таким образом, к концу исследования наблюдался 81 пациент.
Для определения жевательной эффективности существует несколько способов: фонографический [77, 100], проба Рубинова И.С. в модификации Я.М. Сагалович [23], методика Ряховского А.Н. [128, 129], проба Гельмана СЕ. [17] и другие. На основании экспертной оценки методов определения жевательной эффективности Т.А. Катаргина [63] пришла к выводу, что отсутствует единый универсальный способ оценки жевательной эффективности, имеются разногласия в выборе тест-продуктов. По мнению 47% ведущих специалистов при проведении научных исследований следует применять функциональные пробы Гельмана, Рубинова и их модификации. На основании этого мы в своих исследованиях для определения жевательной эффективности использовали пробу И.С.Рубинова.
Методика И.С. Рубинова заключалась в следующем. Больному предлагали разжевать 0,8 грамма ореха до появления рефлекса глотания. Время жевания отсчитывалось по секундомеру. Далее больному предлагали выплюнуть содержимое в почкообразный тазик. Пищевую массу просеивали через сито для определения степени измельчения. Остаток взвешивали. Проба И.С.Рубинова позволила определить два показателя: процент разжеванной пищи (жевательная способность) и время разжевывания.
Известно, что у здорового человека при ортогнатическом прикусе и наличии всех зубов, причем интактных, время жевания составляло 14 секунд. По мере потери зубов, а тем более фрагмента челюсти, время жевания увеличивалось, и одновременно увеличивался остаток на сите. Наличие двух показателей затрудняло сравнение результатов до протезирования, эффективность протезирования по общепринятым методикам и пневматическим протезом. Для удобства был использован жевательный индекс, В.А.Кондрашева, представлявший собой частное от деления массы разжеванной пищи в граммах на время жевания в секундах. В норме он составил 0,8 г / 14 сек = 0,06 г/сек.
Проведено сравнение показателей жевательной эффективности у больных обеих групп (контрольной и основной). Исследования проводились сразу после наложения протеза верхней челюсти, спустя 1, 3, 6 месяцев и далее через 1, 2, 3 года. Исследование проводили следующим образом: больному предлагали разжевать жевательную пробу вначале на здоровой стороне, затем на стороне дефекта. В случае полной резекции верхней челюсти больной разжевывал пищу поочередно на одной и на другой сторонах челюсти. Суммируя данные, определяли среднее значение показателей жевательной эффективности для каждого больного. В контрольной и основной группах пациенты были разделены на подгруппы (табл. 7), в соответствии с чем средние значения жевательной эффективности всех больных суммировались и определялись средние значения жевательной эффективности для каждой подгруппы. После суммирования данных каждой подгруппы у больных с полной вторичной адентиеи, полученную сумму делили на количество подгрупп, т.е. на 4, а у больных с частичной вторичной адентиеи в соответствии с количеством подгрупп - на 3. Для определения средних значений жевательной эффективности больных контрольной группы суммарное значение показателей подгрупп пациентов с полной и частичной вторичной адентиеи делили на количество подгрупп, т.е. на 7. Аналогично рассчитывали и показатели жевательной эффективности у больных основной группы.
Принципы конструирования пневматических резекционных съемных протезов верхней челюсти
Следует отметить, что вышеописанные рекомендации необходимо рассматривать как наиболее оптимальные, но не категоричные. Подход к выбору конструкции пневматического протеза должен быть сугубо индивидуальным для каждого больного.
Для индивидуального конструирования обтуратора пневматического протеза при использовании клинико-стоматоскопического метода изучалось состояние и конфигурация самого послеоперационного дефекта. В процессе изучения диагностических моделей определялась модель послеоперационного дефекта. На модели отмечался и заполнялся гипсом отпечаток нижнего носового хода, если таковой имелся. Определялись границы тела обтуратора, его шейки, а также основания, которое выполнялось из твердой пластмассы. Четко отчерчивались границы перехода основания обтуратора в шейку, т.е. переход твердой пластмассы в эластичную. При сохранении части твердого нёба стенка обтуратора, прилегавшая к оставшемуся фрагменту твердого нёба, должна была быть эластичной. В случае удаления передней стенки гайморовой пазухи на мягкотканном компоненте образовывались грубые тяжи или рубцы, а потому возле рубца ребра жесткости предпочтительнее применять жесткие, при этом рубец должен прилегать к эластичной стенке обтуратора, расположенной между ребрами жесткости. Количество ребер жесткости зависит от формы дефекта, наличия или отсутствия зубов на оставшемся фрагменте, а также от подвижности мягкотканного компонента передней стенки послеоперационного дефекта. В случае отсутствия верхней костной стенки гайморовой полости и провисания глазного яблока желательно в тело обтуратора вводить жёсткий рёберный каркас с расстоянием между каждым ребром не более 0,5 см, а купол обтуратора изготавливать с толщиной стенки не менее 1 мм с клапаном двусторонней проводимости, независимо от формы послеоперационного дефекта. Для поддержания глазного яблока необходимо, чтобы при подаче воздуха в полость обтуратора стенка его купола растягивалась бы аналогично боковым стенкам.
При наличии у больного послеоперационной контрактуры нижней челюсти, узкого входного отверстия в полость дефекта и отсутствии ретенционных выступов, наиболее оптимальной конструкцией пневматического протеза может служить модификация со свободным клапаном и жёстким рёберным каркасом в обтураторе. Но для введения протеза в полость рта с ограниченным открыванием, необходимо сжать обтуратор и в горизонтальном, и в вертикальном направлениях. Однако жёсткий рёберный каркас обтуратора не позволял сжимать его в вертикальном направлении, вследствие чего необходимо жёсткие рёбра заменять на эластичные. В дальнейшем назначить больному лечебную физкультуру с целью устранения ограниченной подвижности нижней челюсти, в случаях, когда рот будет открываться до 3-4 см, заменить обтуратор на новый с жёстким рёберным каркасом.
Если у больного образовался дефект с узким входным отверстием и множеством ретенционных пунктов, но при этом у него отсутствовали все зубы на фоне выраженной атрофии альвеолярного отростка на здоровой стороне, и учитывая, что обтуратор пневматического протеза является единственным фиксирующим элементом, лучше использовать обтуратор с жёстким рёберным каркасом и клапаном двусторонней проводимости с нагнетанием воздуха в полость обтуратора шприцем.
Итак, опыт показывает, что при выборе модели пневматического протеза, необходимо предварительно оценить общее состояние полости рта больного. В принципе, набор различных конструкций эластично-жёстких обтураторов может меняться от эластичного до жёсткого в любых соотношениях, образуя жёсткие и эластичные зоны. При необходимости возможно даже одну половину обтуратора выполнять жёсткой, а другую эластичной. Исходя из вышеизложенного, вариантов эластично-жестких пневматических обтураторов может быть множество. Однако при конструировании протезов выявлен ряд закономерностей. А именно: 1. Если дефект имеет входное отверстие шире протезируемой части, то для надежной фиксации и восстановления всех утраченных функций верхней челюсти в обтураторе необходимо создать избыточное давление воздуха. В результате эластичные стенки обтуратора растягиваются, создавая воздушные подушки в местах прилегания реберного каркаса к слизистой дефекта, обтуратор слегка увеличивается в размерах. 2. Если дефект имел входное отверстие "уже протезируемой части, нет необходимости создания избыточного давления в обтураторе, а достаточно атмосферного. Протез хорошо фиксируется и позволяет восстановить все утраченные функции верхней челюсти за счет полного заполнения дефекта с его рельефообразной пространственной конфигурацией, сохраняя свою форму благодаря реберному каркасу. 3. С увеличением количества выступов и ретенционных пунктов в дефекте потребность в использовании жестких ребер в каркасе обтуратора снижается, а эластичных - увеличивается, и наоборот. 4. Если у больного полная адентия верхней челюсти и, учитывая, что фиксацию такого протеза можно осуществлять только за счет обтуратора, необходимо обеспечить избыточное давление в его полости. В этом случае лучше было использовать конструкцию первого типа с клапаном двусторонней проводимости, не учитывая величину входного отверстия в дефект. 5. При наличии грубых рубцовых изменений мягкотканного компонента, образовавшихся после удаления передней стенки верхнечелюстной пазухи, в конгруэнтную стенку обтуратора рекомендуется вводить жесткие ребра на расстоянии 0,5-0,7 см друг от друга, что обеспечит надежную поддержку мягким тканям и позволит устранить асимметрию лица. 6. При выявлении у больного послеоперационной контрактуры нижней челюсти, реберный каркас выполняется из эластичной пластмассы независимо от величины дефекта, после чего назначается лечебная физкультура с целью устранения контрактуры. Далее изготавливается обтуратор с реберным каркасом с учетом показаний, изложенных в пункте 3. В случае затруднений при конструировании обтураторной части резекционного протеза изготавливается диагностический съёмный пневматический протез верхней челюсти для использования его в течение 2-3-х дней. При необходимости или ошибке при конструировании обтуратор заменяется на новый с учётом дефектов конструкции.
Клиническая характеристика нового способа протезирования верхней челюсти после расширенных операций по поводу злокачественных новообразований (Описание протезируемых больных)
В качестве иллюстрации приведем несколько примеров применения вышеописанных пневматических протезов в клинике.
Пример 1. Больной К., № истории болезни 363/е, 1956 года рождения, русский, проживавший в г. Волгодонск, Ростовской области. Работал электриком.
Считал себя больным с октября 1996 года, когда появилась язва в области твердого неба верхней челюсти слева. Обратился по месту жительства к врачу, был направлен в Ростовскую областную больницу в отделение челюстно-лицевой хирургии. Там, в результате пункционной биопсии и последующего цитологического исследования № 106 от 9.01.97 был установлен диагноз: плоскоклеточного рака с ороговением. С диагнозом «рак верхней челюсти слева» был направлен для лечения в онкологический диспансер г. Ростов-на-Дону. При поступлении больной предъявлял жалобы на боли в области твердого неба слева, наличие язвы, затрудненный прием пищи. 15.01.97 при осмотре асимметрии лица не выявлено, подчелюстные лимфатические узлы не пальпировались. Рот открывался свободно. В полости рта на левой половине твердого неба определялась язва размером 2,0x1,5x1,0 см., на рентгенограмме придаточных пазух носа от 8.01.97 определялось затемнение верхнечелюстной пазухи слева и решеток решетчатого лабиринта. Больному установлен диагноз - рак верхней челюсти St III, клиническая группа 2. Больной направлен на лечение в отделение лучевой терапии г.Шахты, где методом дробно-протяженного фракционирования получил ДГТ до СОД 60 Гр. 15.04.97 года при повторном осмотре в онкологическом диспансере г. Ростов-на-Дону было выявлено, что размеры язвы уменьшились до 1,0x0,5x0,5 см. Больному было предложено хирургическое лечение, от которого он отказался в связи с улучшением общего самочувствия, уменьшения болевого синдрома и уменьшения размеров язвы. Через месяц во время повторного контрольного осмотра больной дал согласие на хирургическое вмешательство.
15.05.97 года был госпитализирован в стационар онкологического диспансера. В предоперационном периоде был осмотрен врачом-ортопедом. В процессе осмотра выявлено следующее: отсутствие ассимметрии лица, рот открывался свободно, в полости рта на верхней челюсти слева определялась подвижность 234567 зубов III степени, на правой стороне верхней челюсти отсутствовали 65 зубы, в области твердого неба слева определялась язва размером 2,0x1,5x1,0 см, на нижней челюсти отсутствовали 56 зубы. В 57 выявлены глубокие кариозные полости. Произведена санация полости рта, снят слепок верхней челюсти и изготовлена разделительная пластинка по общепринятой методике. 22.05.97 под общим обезболиванием выполнена операция в объеме «частичная резекция верхней челюсти слева с предварительной перевязкой наружной сонной артерии слева». При гистологическом исследовании от 22.05.97 № 477911-477912 верифицирован плоскоклеточный рак с ороговением и глубоким инфильтративным ростом.
На следующий день после операции больному припасована разделительная пластинка в полости рта. Для последующего протезирования назначен осмотр через 2 недели. На лечение больной явился через 3 месяца. В течение этого времени пациент пользовался разделительной пластинкой. При осмотре предъявлял жалобы на затрудненную речь и гнусавость, затрудненное жевание. При приеме пищи жидкость вытекала через левую половину носа. Больной находился в подавленном состоянии, испытывал затруднения при общении с родственниками, был нетрудоспособен. При осмотре без разделительной пластинки у больного невнятная речь, гнусавость, асимметрия лица за счет западения щечной области и верхней губы слева. Послеоперационный дефект расположен по средней линии верхней губы под крылом носа слева и складке между спинкой носа и щекой слева. Открывание рта свободное. В полости рта послеоперационный дефект охватывал область верхней челюсти слева от средней линии. Половина твердого неба, альвеолярный отросток в пределах 12345678 зубов, передняя стенка гайморовой пазухи отсутствовали. Слизистая послеоперационного дефекта имела красноватый цвет, в отдельных местах покрыта корками. Просматривались верхняя и задняя стенки гайморовой пазухи, а так же нижняя и средняя носовые раковины. На здоровой стороне имелись 74321 зубы. Состояние парадонта этих зубов удовлетворительное, за исключением правого центрального резца, близко расположенного к дефекту и имевшего подвижность III степени. Больному было произведено удаление правого центрального резца и восстановление зубного ряда здоровой стороны верхней челюсти и зубного ряда нижней челюсти за счёт цельнолитых мостовидных протезов. Учитывая, что входное отверстие в послеоперационный дефект уже протезируемой части с одним рельефным выступом, удовлетворительное состояние парадонта и периодонта опорных зубов, покрытых металлическими штампованными коронками, выбран второй тип конструкции пневматического протеза со свободным клапаном и жестким реберным каркасом в обтураторе и кламмерной фиксацией. Резекционный пневматический протез верхней челюсти по новой разработанной методике был изготовлен в течение двух недель.
Период адаптации длился 5 дней. За это время была произведена одна коррекция базиса протеза. Обтуратор в коррекции не нуждался. Больной явился на контрольный осмотр через 1 месяц. Жалоб не предъявлял. Пользовался протезом постоянно. При осмотре конфигурация лица восстановлена. Пролежней и натертостей нет. Речь восстановлена. Разобщение носовой и ротовой полостей достигнуто полностью. Больной мог свободно надуть щеки. Фиксация протеза надежная. Во время пережевывания пищи смещения протеза, возвратно-поступательных движений, балансировки базиса больной не отмечал. При приеме жидкой пищи последняя не вытекала через нос. Отмечено значительное улучшение психоэмоционального состояния больного.
Результаты ЭМГ жевательных, височных и надподъязычных мышц до протезирования: биопотенциалы составили 30 мкВ, 27,9 мкВ и 110,6 мкВ соответственно, амплитуда ЭМГ этих же мышц - 59,3 мкВ, 54,08 мкВ и 243,3 мкВ. Жевательная эффективность сразу после наложения съемного пневматического протеза верхней челюсти составила 49%, продолжительность жевательного периода - 35,7 сек, количество жевательных движений - 52. Обследование больного проводилось в соответствии с планом, описанным во второй главе.
Спустя 1 месяц от начала лечения биопотенциал жевательных, височных и надподъязычных мышц имел значения 37,1 мкВ, 33,2 мкВ и 98,1 мкВ. Амплитуда ЭМГ этих же мышц составила 83,1 мкВ, 68,5 мкВ и 220,4 мкВ. Жевательная эффективность увеличилась до 55,3 %. Продолжительность жевательного периода уменьшилась до 29,2 сек, количество жевательных движений - до 42.
Через 3 месяца биопотенциалы жевательных, височных и надподъязычных мышц составили 56,1 мкВ, 53,1 мкВ и 81,3 мкВ, амплитуда ЭМГ - 114 мкВ, 110,3 мкВ и 173,1 мкВ. Жевательная эффективность достигла 69%, при количестве жевательных движений 37 и продолжительности жевательного периода 27,1 сек.
