Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные проблемы ортопедического лечения больных с дефектами и деформациями лица и челюстей (обзор литературы) 22
1.1. Распространенность дефектов и деформация лица и челюстей в Российской Федерации 22
1.2. Состояние уровня и качества оказания стоматологической ортопедической помощи пациентам с приобретенными дефектами верхней челюсти в Российской Федерации 27
1.3. Виды зубочелюстных протезов и существующие принципы оказания помощи пациентам с приобретенными дефектами верхней челюсти 34
1.4. Микробиологические аспекты в челюстно-лицевой хирургии и протезирования 45
1.5. Качество жизни, как инструмент оценки эффективности лечения
больных с приобретенными дефектами верхней челюсти 52
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 62
2.1. Материалы и методы клинико-статистических и организационных исследований 62
2.1.1. Объекты клинико-организационных исследований 63
2.1.2. Социологический метод исследования 66
2.1.3. Статистический метод 70
2.1.4. Метод экспертных оценок 73
2.2. Материалы и методы экспериментальных исследований 74
2.2.1. Математическая модель системы «дефект верхней челюсти челюстной протез-обтуратор» 74
2.3. Материалы и методы лабораторных исследований 90
2.3.1. Материалы микробиологических исследований 90
2.3.2. Методика микробиологического исследования колонизации конструкционных материалов челюстных протезов в эксперименте in vitro 94
2.3.3. Методика микробиологического обследования пациентов 97
2.3.4. Материалы и методы молекулярно-генетических исследований 99
2.3.5. Методы статистической обработки результатов микробиологических исследований 103
2.4. Материалы и методы клинических исследований 104
2.4.1. Общая характеристика пациентов 104
2.5. Методика изучения психологического состояния больных
с приобретенными дефектами верхней челюсти 116
2.6. Методика оценки качества жизни больных
с приобретенными дефектами верхней челюсти 118
ГЛАВА 3. Клинико-статистический анализ частоты причин возникновения челюстно-лицевых дефектов 120
ГЛАВА 4. Социологическая оценка организации ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами 148
ГЛАВА 5. Экспертная оценка состояния уровня организации, качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами 168
ГЛАВА 6. Методологические подходы комплексной стоматологической реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти и оценка ее эффективности 187
6.1.Результаты математического эксперимента
по оптимизации обтуратора челюстного протеза 187
6.1.1. Сравнительная оценка эластичности стоматологических подкладок 195
6.2. Результаты микробиологического исследования первичной адгезии микробов к конструкционным базисным материалам протезов-обтураторов в эксперименте in vitro 196
6.2.1. Выбор тест-штаммов микробов для экспериментального изучения адгезии in vitro к различным материалам для изготовления протезов-обтураторов 196
6.2.2. Результаты сравнительного изучения адгезии резидентной микробной флоры полости рта к ортопедическим материалам для изготовления протезов-обтураторов в эксперименте in vitro 198
6.2.3. Результаты сравнительного изучения адгезии пародонтопатогенной микробной флоры к конструкционным материалам протезов-обтураторов в эксперименте in vitro 201
6.3. Результаты клинико-лабораторных микробиологических исследований по оптимизации ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с дефектами верхней челюсти 203
6.3.1. Динамика колонизации микробной флорой челюстных протезов из акриловых материалов горячей полимеризации (группа №1) 203
6.3.2. Динамика колонизации микробной флорой челюстных протезов из акриловых, а обтураторов из силиконовых материалов (группа №2) 209
6.3.3. Динамика колонизации микробной флорой
челюстных протезов-обтураторов
из материала на основе жесткого полиуретана (группа №3) 214
6.3.4. Динамика колонизации микробной флорой челюстных протезов из жесткого, а обтураторов из эластичного полиуретановых материалов (группа №4) 218
6.3.5. Количественные особенности общей микробной обсеменённости после наложения зубочелюстных протезов-обтураторов
в ранние и отдалённые сроки 222
6.4. Усовершенствованные способы и устройства для ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с приобретенными дефектами верхней челюсти 226
6.5. Модель комплексной реабилитации больных с челюстно-лицевыми дефектами 234
6.5.1. Оценка эффективности комплексной реабилитации больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти 241
6.5.1.1. Результаты изучения психологического статуса пациентов и его динамики в процессе реабилитации 241
6.5.1.2. Исследование качества жизни больных с челюстно-лицевыми дефектами 244
Заключение 269
Выводы 283
Практические рекомендации 287
Список литературы
- Состояние уровня и качества оказания стоматологической ортопедической помощи пациентам с приобретенными дефектами верхней челюсти в Российской Федерации
- Объекты клинико-организационных исследований
- Методика микробиологического обследования пациентов
- Сравнительная оценка эластичности стоматологических подкладок
Введение к работе
Актуальность исследования
Лечение и реабилитация больных с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами (ПЧЛД) являются актуальнейшими медико-социальными проблемами современной стоматологии. В системе специализированной стоматологической помощи важны адекватные и комплексные реабилитационные мероприятия, так как ПЧЛД наиболее часто сопровождаются выраженными функциональными и эстетическими нарушениями, приводящими к ограничениям жизнедеятельности, к социальной дезадаптации и глубоким социопсихологическим проблемам существования больного [Трезубов В.Н., 1999; Асташина Н.Б., 2009; Галонский В.Г., 2009; Кулаков А.А. и соавт., 2009; Osoba D. et al., 2000; Hobdell M. et al., 2003; Chandra T.S. et al., 2008].
Изменения в социально-политическом устройстве государства и окружающей среде, старение населения, происходящие в последние десятилетия, не могли не сказаться на состоянии здоровья жителей России. Последствия таких изменений привели к увеличению онкологической заболеваемости, в том числе головы и шеи [Ипполитов В.П. и соавт., 2001; Асиятилов А.Х., 2004; Березин А.И. и соавт., 2004; Губина Л.К. и соавт., 2004; Забалуева Л.М., 2004].
К сожалению, данными о частоте возникновения ПЧЛД среди населения страны официальная статистика не располагает. Отсутствие системы государственного статистического учета таких больных неизбежно сказывается на организации, планировании и оптимальном оказании ортопедической стоматологической помощи с учетом реальной потребности в ней. Лишь отдельные и ограниченные по объему сведения в литературе дают представление о частоте встречаемости отдельных видов челюстно-лицевых дефектов в разных популяционных группах и о ежегодном увеличении числа больных, нуждающихся в протезировании [Алимский А.В. и соавт., 2000; Вагнер В.Д., 2002; Баранская Л.Т., 2005; Грачев И.Ф., 2008; Санодзе Д.О., 2010].
В отдельных работах клиницистов [Абакаров С.И. и соавт., 2002, 2003; Асташина Н.Б., 2009; Галонский В.Г., 2009] обосновывалось применение новых конструкций челюстно-лицевых протезов с целью повышения эффективности реабилитации больных с ПЧЛД. Однако важны не только качественное и адекватное челюстно-лицевое протезирование [Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., 2001], но и комплексные реабилитационные мероприятия с учетом оценки качества жизни этого контингента [Климашин Ю.И., 2005; Макаревич А.А., 2009]. Анализ литературных источников позволяет заключить, что в практике большинства стоматологических организаций данная деятельность не осуществляется, полностью отсутствуют социальная поддержка и отлаженная схема специализированной стоматологической помощи [Костур Б.К. и соавт., 1985; Федяев И.М. и соавт., 2000; Митрошенков П.Н., 2005; Рогожников Г.И. и соавт., 2004].
Особенно сложна реабилитация пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти, при которых серьезно нарушаются жизненно важные функции дыхания, глотания, звукообразования, речи, жевания. В настоящее время нет четкой концепции ведения этой категории больных. Есть разночтения в использовании челюстных протезов [Щербаков А.С. и соавт., 1998; Трезубов В.Н. и соавт., 2003; Жулев Е.Н. и соавт., 2008].
Исследования российских ученых данного направления в основном посвящены хирургическому аспекту проблемы, а клинико-организационные вопросы, связанные с последующей ортопедической реабилитацией пациентов, изучены мало. Негативную роль играет отсутствие преемственности в работе челюстно-лицевых хирургов и врачей-стоматологов ортопедов, на этапах реабилитационных мероприятий, детализации и последовательности их участия в обследовании и лечении, а также осведомленности о достижениях современной ортопедической стоматологии. Не реализованы современные возможности стоматологического биоматериаловедения и оптимизации конструирования челюстно-лицевых протезов, что обусловило необходимость и актуальность проведения данного комплексного клинико-организационного исследования.
Цель исследования
На основании всестороннего углубленного изучения существующего порядка оказания стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами, научно обосновать, разработать и внедрить в клиническую практику оптимизированную систему стоматологической ортопедической реабилитации больных с дефектами верхней челюсти.
Задачи исследования
Изучить частоту и особенности причин возникновения приобретенных дефектов челюстей и лица в четырех административных территориях Российской Федерации в динамике за 5 лет и оценить потребность в челюстно-лицевом протезировании и реабилитации.
Дать комплексную характеристику состояния уровня организации, качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами в современных условиях.
Исследовать in vitro микробную адгезию к образцам конструкционных материалов зубочелюстных протезов-обтураторов.
Оценить в клинике микробиологическими методами особенности челюстных протезов и конструкционных материалов с позиций биосовместимости.
Разработать научно обоснованную концепцию ортопедического лечения зубочелюстными протезами-обтураторами с использованием нового поколения эластичных стоматологических материалов.
Предложить усовершенствованные конструкции протезов-обтураторов с использованием нового поколения стоматологических материалов и технологий.
Оценить эффективность предложенной концепции и усовершенствованных медицинских технологий путем изучения качества жизни больных с приобретенными дефектами верхней челюсти после ортопедической стоматологической реабилитации.
Обосновать основные направления совершенствования организации ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными дефектами верхней челюсти в современных условиях.
Научная новизна
Проведен комплексный анализ организации ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами.
Осуществлено статистическое исследование частоты причин возникновения челюстно-лицевых дефектов среди населения сплошным методом на четырех репрезентативных территориях России. Установлена частота их встречаемости в зависимости от возраста и пола.
Изучены потребность в челюстном и лицевом протезировании и степень ее удовлетворения в современных условиях.
Изучены социологические аспекты оказания ортопедической стоматологической помощи больным с данной патологией, выявлены организационные проблемы. Оценены роль и место государственных (муниципальных) стоматологических организаций, структура и уровень подготовки врачей, доступность, качество и эффективность специализированной стоматологической помощи.
Дана экспертная оценка организации, качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами, а также значения отдельных групп причин в формировании проблем в работе с данным контингентом.
Впервые на основании экспертных оценок и с применением специального методического аппарата проведена стратификация мер по совершенствованию ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами в современных условиях. По результатам комплексного анализа существующей нормативно-правовой базы по изучаемому вопросу даны рекомендации по ее совершенствованию, изучены социально-экономические аспекты. Разработан каталог (перечень) мер по совершенствованию соответствующей помощи таким больным и проведена ее интегральная и ранговая оценка.
Разработан способ микробиологической оценки адгезии представителей микробной флоры полости рта in vitro и обоснован выбор стоматологических базисных материалов по этому показателю. Сформулированы микробиологические принципы оценки влияния базисных материалов, применяемых для изготовления лечебных аппаратов при сложном челюстном протезировании, на состояние микробиоценоза полости рта. Уточнены микробиологические аспекты выбора базисного материала для ортопедического лечения пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти, обусловленными различными видами травм и новообразованиями.
Разработана математическая модель напряженно-деформированного состояния системы «слизистая оболочка края дефекта верхней – челюсти обтуратор челюстного протеза».
Получены новые данные о сравнительной эластичности материалов для мягких подкладок зубных протезов.
Научно обоснована концептуальная модель оказания ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными дефектами верхней челюстей в современных условиях.
Предложены и внедрены новые медицинские технологии ортопедического вмешательства с помощью современных конструкционных материалов, а также комплекс усовершенствованных конструкций зубочелюстных протезов и лечебных методик.
Впервые апробированы у пациентов с полным отсутствием зубов обтуратор из полиуретана или силикона различной степени жесткости и упругости, а также мягкие подкладки. Нижняя граница обтуратора плотно прилегает к слизистой оболочке соустья, а сам он воспроизводит форму соустья, а не всего послеоперационного дефекта. Верхняя граница обтуратора овальной формы, имеет разные толщину и длину, программируемые в зависимости от эластичности слизистой оболочки края соустья («фиброзного кольца») по принципу, чем длиннее и тоньше край, тем больше эластичность края обтуратора, восполняющего поднутрения, образуемые дефектом, и функционирующего подобно ретенционному элементу, фиксирующему челюстной протез.
Доказана высокая эффективность клинического применения разработанных нами технологий и конструкций челюстных протезов-обтураторов для ортопедической стоматологической реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти путем изучения качества жизни пациентов, с использованием компьютерной программы (свидетельство об отраслевой регистрации электронного ресурса №00209).
Практическая значимость
Данные, полученные в диссертационном исследовании, о частоте причин возникновения приобретенных челюстно-лицевых дефектов и о потребности в челюстно-лицевом протезировании позволяют планировать и формировать адекватную систему оказания ортопедической стоматологической помощи и реабилитации этого контингента больных на административных территориях Российской Федерации.
Разработана система (модель) комплексной реабилитации больных с приобретенными дефектами челюстей и лица с учетом клинических и социальных аспектов, которая способствует повышению эффективности хирургического и ортопедического этапов лечения в профильных стоматологических учреждениях.
Получены новые научные сведения, позволяющие обосновано выбирать технологии протезирования приобретенных челюстно-лицевых дефектов на основе данных о колонизации микроорганизмами протезного ложа и базисных конструкционных материалов, используемых для изготовления челюстных протезов.
Заложена научная основа для разработки региональных и федеральных нормативно-правовых актов по социальной защите пациентов с дефектами челюстей и лица, а также нормативных документов, регулирующих совместную деятельность стационаров, онкологических диспансеров, структур, производящих хирургические вмешательства в челюстно-лицевой области, и стоматологических учреждений, осуществляющих протезирование.
Созданы новые конструкции челюстных съемных протезов-обтураторов, используемые на разных этапах реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти и способы их изготовления, способ получения функционального оттиска после резекции верхней челюсти (патент РФ на изобретение №2423955) и индивидуальная ложка для его получения (патент РФ на полезную модель №95503).
Разработаны поэтапные методы реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти: немедленное протезирование в ранний послеоперационный период разобщающей хирургической пластинкой, с последующей заменой на формирующий зубочелюстной протез-обтуратор (патент РФ на изобретение №2426517) в сроки от 2 до 3 недель после операции. Для завершающего этапа лечения предложен стоматологический подкладочный (эластичный) материал (патенты РФ на изобретения №2198648) и разработаны протезы-обтураторы из полиуретана (патент РФ на изобретение № 2402993), полая конструкция обтуратора (патент РФ на изобретение №2404723) и эластичная полая конструкция обтуратора, позволяющие повысить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
До настоящего времени в нашей стране отсутствует единая, эффективная и базирующаяся на принципах преемственности этапов система оказания лечебно-профилактической, реабилитационной и социальной помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами.
Внедрение адекватных схем реабилитации и уровней оказания медицинской помощи, формирование научно обоснованной системы подготовки кадров, мер социальной защиты пациентов и изменение организационно-экономических основ деятельности стоматологических организаций, статистического учета приобретенных челюстно-лицевых дефектов являются факторами повышения доступности, надлежащего качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи этому контингенту больных в современных условиях.
Разработана и внедрена научно обоснованная концепция ортопедического лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти, усовершенствованы конструкции протезов-обтураторов, врачебные и лабораторные методики их изготовления и применения.
Система комплексной реабилитации пациентов с дефектами верхней челюсти является основой эффективного ортопедического стоматологического лечения этой группы больных.
Выбор индивидуальных схем реабилитации с помощью протезов и современных материалов для их изготовления должен осуществляться с учетом клинических и микробиологических критериев и показателей качества жизни пациентов.
Обоснованы ведущие направления совершенствования ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными дефектами челюстей и лица в современных условиях, учитывающие клинические, организационные и социальные аспекты.
Апробация диссертации
Основные результаты диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на:
межрегиональной научно-практической конференции «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении» (Иркутск, 2008),
Всероссийской научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (Москва, 2009),
XXXI и XXXII Итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009, 2010),
Всероссийской научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (Москва, 2009),
XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференциях, проводимых в рамках экспозиции «Дентал Экспо» (Москва, 2009, 2010),
научно-практической конференции «Педагогика и психология в высшем медицинском образовании» (Москва, 2010),
13th Annual Meeting of the European Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatics (EACLPP) and 28th European Conference Psychosomatic Research (ECPR): Consultation-Liaison Service in different medical settings. Psychosomatic Medicine in different medical settings-from basic care to specialization. (Innsbruck, 2010),
научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Самара, 2010),
конференции стоматологов Уральского ФО «Инновационные технологии восстановления зубных рядов» (Екатеринбург, 2011),
конференции «Зуботехнический симпозиум», проводимой в рамках экспозиции «Дентал Экспо» (Москва, 2011),
Всероссийской научно-практической конференции. «Инновационные стоматологические технологии» (Красноярск, 2011),
Международном Форуме «Стоматология в Гостином», конференции по ортопедической стоматологии «Оценка качества оказываемой стоматологической ортопедической помощи» (Москва, 2011).
совместном заседании кафедры ортопедической стоматологии экто- и эндопротезирования, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, кафедры ортопедической стоматологии, кафедры госпитальной ортопедической стоматологии и лаборатории материаловедения НИМСИ при МГМСУ (20.09.2011).
Внедрение результатов исследования
Работа выполнена по проблеме 30.05 «Ортопедическое лечение и протезирование дефектов и деформаций зубочелюстной системы» в соответствии с планом НИР МГМСУ, номер государственной регистрации 012090612.
Материалы исследования внедрены в учебный процесс врачей-стоматологов интернов, ординаторов, аспирантов, на циклах усовершенствования врачей-стоматологов на кафедрах госпитальной ортопедической стоматологии, стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии экто- и эндопротезирования МГМСУ, в деятельность отделений профилактики стоматологических заболеваний стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ, челюстно-лицевой, пластической хирургии, экто- и эндопротезирования Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, отделения стоматологии и ортопедии ФГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и ортопедического отделения ГУЗ Областной стоматологической поликлиники г. Орла.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 53 печатных работ, в том числе 19 статей в рецензируемых журналах из перечня ВАК РФ, 2 методических пособия. Получено 6 патентов РФ на изобретения, 2 патента РФ на полезную модель, 1 удостоверение на электронный ресурс.
Личный вклад автора
Автор лично провел все научные исследования, проанализировал результаты, написал и оформил диссертацию и автореферат; участвовал в обследовании более 400 пациентов с ПЧЛД в Российском онкологическом научном центре им. Блохина Н.Н., в МГМСУ и Орловской областной стоматологической поликлинике; разрабатывал и внедрял научно обоснованную концепцию и алгоритм врачебной тактики. Автором созданы и внедрены 6 изобретений и 2 полезные модели; осуществлено анкетирование 123 врачей-стоматологов и 200 пациентов с ПЧЛД после ранее проведенного протезирования.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения (обсуждения результатов исследования), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 384 отечественных и зарубежных источников, и 6 приложений. Диссертация изложена на 334 страницах машинописного текста, содержит 37 рисунков и 44 таблицы.
Состояние уровня и качества оказания стоматологической ортопедической помощи пациентам с приобретенными дефектами верхней челюсти в Российской Федерации
Особое место в современной стоматологии занимает ортопедическая реабилитация больных с дефектами и деформациями лица и челюстей (ДДЛЧ), а повышение ее эффективности является одной из приоритетных задач. Значимость этой проблемы с каждым годом возрастает в связи с увеличением количества пациентов, перенесших хирургические вмешательства по поводу новообразований [87, 88, 90, 91, 95, 122, 258, 278-280, 348, 410], производственного и бытового травматизма [17, 18, 46, 115, 149, 179, 205, 217].
Кроме того, не уменьшается число пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий [145], техногенных аварий и катастроф [66], локальных вооруженных конфликтов [4, 57, 104, 141-145, 208].
Наличие дефектов челюстей неизбежно приводит к развитию функциональных нарушений [40, 106, ПО, 113, 158, 172, 220]. При дефектах верхней челюсти возможно образование ороназального сообщения [67, 73, 96, 107, 114, 336], что вызывает расстройство дыхания, глотания и звукообразования [21, 41, 45, 63, 261, 223, 225, 226, 283, 432].
Послеоперационные дефекты нижней челюсти ведут к конвергенции фрагментов тела, утрате зубов, мышечно-суставной дисфункции, окклюзи-онным интервенциям, асимметрии лица, сопровождающейся нарушением эстетики лица. На фоне нарушенной функции жевания у пациентов с ДДЛЧ нередко формируются заболевания желудочно-кишечного тракта или утяжеляется их течение, а это приводит к зачастую необратимым изменениям в общесоматическом статусе больного [14, 27, 72, 125, 153, 386, 388, 410].
Выраженные структурно-функциональные нарушения челюстно-лицевой области ведут к изменению психосоциального состояния статуса пациента [9, 29, 36, 78, 125, 140, 146, 151, 241, 323, 363, 396]. Повышение эффективности реабилитации больных с ДДЛЧ, в настоящее время является сложной и актуальной проблемой [169, 170, 363], однако при этом на сегодняшний день отсутствует отлаженная схема организации специализированной помощи. В докладе ВОЗ «Глобальные цели стоматологии 2020» указывается, что статистический мониторинг, профилактика и лечение дефектов и деформаций лица и челюстей должны стать важнейшей стратегической задачей современной стоматологии [31, 321, 432].
Однако анализ литературных и официальных источников показывает, что статистические данные о частоте встречаемости и структуре ДДЛЧ разного генеза носят хаотический и крайне ограниченный характер [10, 75, 108].
Тяжесть и число ДДЛЧ травматического генеза с каждым годом увеличиваются [23, 24, 205]. Больше половины приходиться на дорожно-транспортные происшествия, а треть - на падения с высоты. При этом среди пострадавших преобладают мужчины (72,3%) в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 50 лет (73,9%), что подчёркивает социально-экономическую значимость проблемы [143, 144].
Детский и подростковый травматизм этой области благодаря наличию зачатков увеличивает возможность развития травматического остеомиелита, а незрелость систем жизнеобеспечения приводит к утяжелению черепно-мозговой травмы [76, 180, 186, 196, 209, 227].
Частота огнестрельных ранений лица в военное время составляет 5,19-10,7%, из них на долю пулевых приходится 25,0%. В 68,3% случаев они сопровождаются много оскольчатыми переломами, у 25,6% пострадавших остаются изъяны костных структур и мягких тканей. Современные технологии и развитие индустрии вооружений кардинально поменяло характер и тяжесть ранений, новые образцы стрелкового оружия обладают большим повреждающим действием, и как следствие в современных условиях, возрастает степень тяжести ранений. Ранения с наличием обширных костных повреждений, увеличением зон первичного некроза и количества вторичных ранящих элементов [35, 77, 92, 99, 100, 101, 111, 141, 329, 391]. Так же отмечается увеличение огнестрельной травмы, комбинированных ожоговых поражений, связанных с локальными войнами и военными конфликтами, ухудшением криминогенной обстановки и повышением вероятности проведения террористических актов, техногенные катастрофы сопровождающиеся масштабными неогнестрельными ранениями населения. В связи с этим проблема эффективной реабилитации данной категории больных имеет не только военно-прикладное значение [102, 144, 145], но и общегражданское социальное [38-40, 46, 431].
В последнее время значительно вырос интерес врачей-стоматологов к огнестрельным повреждениям лица, в том числе к взрывным ранениям. Это обусловлено в определенной степени тем, что в свободной продаже имеются травматические и газовые пистолеты, ранения лица из которых уже не являются редкостью, нередки ранения в результате использования находящихся в нелегальном обороте боевого оружия и боеприпасов взрывного действия [104,111,208].
Ухудшение экологической обстановки способствовало увеличению числа онкологических заболеваний, в том числе и в челюстно-лицевой области [248, 249], количество злокачественных в 2,3 раза превышает количество доброкачественных новообразований, а метастазирование происходит у каждого шестого больного [16, 221]. Злокачественные опухоли верхней челюсти встречаются в три раза чаще, чем нижней [192, 229].
По данным Минкина А.У. (153) с 1970 по 1981 год в онкологических диспансерах России количество операций по резекции верхней челюсти увеличилось в 18 раз.
Сложность архитектоники анатомических образований головы и шеи являются причиной того, что иногда даже небольшие по объему опухолевые процессы вынуждают хирургов проводить тяжелые деструктивные вмешательства [25, 221, 229, 353, 370].
Объекты клинико-организационных исследований
По данным цифровой ортопантомографии определяется послеоперационный дефект верхней челюсти справа. Отсутствует часть верхней челюсти от зуба 1.2 и часть верхнечелюстной пазухи справа.
Зуб 1.2 - атрофия кости по дистальной стене на Уг длины корня, паро-донтит 2-3 степени, периодонтальная щель равномерно умерено-утолщена на всем протяжении.Зубы 1.1, 2.1, 2.2 и 2.3 - атрофия кости менее 1/3 длины корня, пародонтит 1 степени, периодонтальная щель без видимых изменений.
Зуб 2.4 - атрофия кости до Уг длины корня, пародонтит 2 степени, периодонтальная щель в проекции верхушки корня резко расширена, каналы заполнены рентгеноконтрастным материалом неравномерно, плотность обту-рации канала зуба неоднородна.
Зуб 2.6 - атрофия кости до Vi длины корня, пародонтит 2-3 степени, периодонтальная щель резко расширена, прерывается в проекции верхушки дистального щечного корня. Гранулирующий периодонтит дистального щечного корня.
В левой верхнечелюстной пазухе по нижней стенке определяется мяг-котканое образование размытой неправильной формы. Корни зуба 2.6 расположены в проекции дна верхнечелюстной пазухи. Признаки гайморита одон-тогенной природы. Вокруг зубов нижней челюсти атрофия кости равная 1/3 длины корней зубов, пародонтит 1 степени. Каналы зубов 3.4, 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4 свободны на всем протяжении, периодонтальная щель нерасширенна и непрерывна. Каналы зубов 3.6, 3.5, 4.5 и 4.6 заполнены рентгеноконтрастным материалом неравномерно, плотность обтурации каналов неоднородна, у верхушек корней видны только следы материала, каналы зубов не заполнены пастой на 1-2 мм до верхушек корней. Периодонтальная щель резко расширена, прерывается в проекции верхушек корней. Признаки гранулирующего периодонтита.
Предположительно в толще височной мышцы справа определяется фрагмент венечного отростка неправильной формы, размерами 10,9x4,6 мм.
Правая головка мыщелкового отростка в состоянии закрытого рта располагается в суставной ямке. Головка мыщелкового отростка деформирована, а щель неравномерна, резко сужена по задней поверхности и расширена сверху. Определяются признаки остеосклероза суставной ямки.
Левая головка мыщелкового отростка в состоянии закрытого рта располагается в суставной ямке. Головка мыщелкового отростка деформирована, а суставная щель неравномерна, резко сужена по верхней поверхности. Определяются признаки остеосклероза суставной ямки.
Однако данные, полученные по ортопантомограмме, не всегда позволяли получить полную рентгенологическую картину для выработки правильного плана лечения. В этих случаях пациентам проводили мультиспиральную компьютерную или дентальную объемную конусную томографию (рис. 12).
Программный комплекс I-Cat. Данные конусно-лучевой томографии пациента С. Группа 4. Дефект верхней челюсти 2-й класс по Курляндскому Компьютерная томография позволяла уточнить и подтвердить клинический диагноз, провести дифференциальную диагностику, определить степень ИЗ деструктивного и репаративного процессов в костной и мягких тканях, таким образом, определить тяжесть заболевания.
Программный комплекс I-Cat, позволяющий изучить данные компьютерной томографии. По данным конусно-лучевой терапии у пациента С. определяется послеоперационный дефект верхней челюсти справа. Отсутствует часть верхней челюсти от зуба 1.2 и дистальнее, нижняя и средняя треть верхнечелюстной пазухи справа, твердое небо справа до серединной линии. Определяются четверть задней и верхней, треть медиальной и передней стенок верхнечелюстной пазухи справа, образованная остатками пазухи полость сообщается с полостью рта и глоткой, слизистая оболочка на оставшихся стенках пазухи утолщена (2,7-8,4 мм).
В левой верхнечелюстной пазухе по нижней стенке определяется мяг-котканое образование сферической формы с четкими контурами, неоднородной структуры (р= «+»87 - «+»131 HU), размерами 23,7x20,7x15,6 мм. Стенки верхнечелюстной пазухи прослеживаются на всем протяжении. Соустье пазухи сужено, но проходимо. В клетках решетчатого лабиринта справа выявляются пристеночные утолщения слизистой оболочки. Клетки решетчатого лабиринта слева и основные пазухи воздушны, естественные соустья прохо-димы.В мягких тканях в толще височной мышцы справа определяется фрагмент венечного отростка неправильной формы, размерами 10,9x4,6x3,0 мм. От нижней части фрагмента к ветви нижней челюсти выявляются точечные тени высокой плотности (р= «+»1055 - «+»1208 HU), расположенные линейно, что может соответствовать обызвествлению сухожилия височной мышцы.
Правый ВНЧС: головка мыщелкового отростка в состоянии закрытого рта располагается в суставной ямке, деформирована, уплощена в большей степени по верхнему контуру, размерами (длина - 17,0 мм, ширина - 12,0 мм, высота - 17,4 мм), с четкими неровными контурами. Суставная щель неравномерна, резко сужена по задней поверхности и расширена сверху: по передней поверхности - 1,6 мм, по верхнему полюсу - 3,9 мм, по задней поверхности - 0,6 мм. Определяются признаки остеосклероза суставной ямки.
Левый ВНЧС: головка мыщелкового отростка в состоянии закрытого рта располагается в суставной ямке, деформирована, уплощена в большей степени по верхнему контуру, размерами (длина - 14,1 мм, ширина - 6,3 мм, высота - 14,1 мм), с четкими неровными контурами. Определяются краевые костные разрастания по всем поверхностям головки, в большей степени по передней поверхности до 4,5 мм. Структура костной ткани головки неоднородна с участками кистовидной перестройки и уплотнениями (р= «+»135 -«+»468 HU). Суставная щель неравномерна, резко сужена по верхней поверхности: по передней поверхности шириной - 1,5 мм, по верхнему полюсу -0,9 мм, по задней поверхности - 2,5 мм. Определяются признаки остеосклероза суставной ямки.
Заключение: Состояние после резекции верхней челюсти и венечного отростка справа. Ретенционная киста левой верхнечелюстной пазухи. Деформирующий остеоартроз обоих ВНЧС 3-ей стадии. При необходимости (в сложных клинических случаях) изготавливали стереолитографические модели (рис. 13) для разработки плана комплексной реабилитации.
Методика микробиологического обследования пациентов
При обращении пациентов на фоне высокой обсеменённости биоплёнки представителями резидентных видов, по границе сопряжения челюстного протеза и протезного поля, также отмечали и высокую обсеменённость вирулентными микробами - потенциальными возбудителями внутрибольничных инфекций: Staphylococcus spp. — 3,3; Klebsiella spp. — 4,5; Pseudomonas ae-ruginosae - 4,0; Candida albicans - 3,0. Статистически достоверных различий с пациентами группы 1 не отмечено.
После установки протеза-обтуратора число жизнеспособных клеток Streptococcus sanguis находилось в неизменном состоянии, на 5-е сутки достоверно снижалось, а на 15-е сутки (до 8,4) резко увеличивалось. Причём уровень обсеменённости существенно превышал не только параметры нормальной обсеменённости зубов и слизистой оболочки дёсен, но и значения, наблюдавшиеся в группе 1, где использовали обтураторы из полиакрилата. Это указывает на избыточную колонизацию с возможными осложнениями воспалительного характера в отдалённые сроки.
Аналогичную тенденцию наблюдали в отношении других условно-патогенных видов, в частности, E.faecalis, колонизация которых к 15-м суткам достигала значительного уровня 6,6. Появлялись бета-гемолитические стрептококки S. milleri, резко увеличивалось количество представителей таких вирулентных видов как стафилококк, синегнойная палочка, клебсиелла (Staphylococcus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosae). Увеличение количественных параметров обсеменённости для ряда видов существенно превышало нормальный уровень в 100-1000 раз.
Также выраженной была и колонизация представителями важнейших стабилизирующих бактерий, за исключением Veillonella parvula, однако это, по-видимому, не сдерживало развития вирулентной флоры и грибов кандида.
Таким образом, проведенные исследования позволили установить, что важнейшие стабилизирующие виды микробной флоры полости рта обладают резко выраженной способностью к колонизации обтураторов зубочелюстных протезов из силикона. Однако, такие важные компоненты микробиоценоза как Veillonella вытесняются вследствие избыточного размножения альфа-и бета-гемолитических стрептококков, энтерококков, вирулентных анаэробных и аэробных бактерий, способных поддерживать гнойно-воспалительные процессы. То есть картина микробного состава протезной биоплёнки аналогична наблюдаемой при использовании обтураторов из полиакрилата.
Существенные отличия наблюдались при изучении колонизации протезной биоплёнки на силиконе представителями вирулентных видов пародонто-патогенной группы, а также грибов рода Candida. Количество этих грибов, которые появлялись в составе протезной биоплёнки на 5-е сутки, статистически достоверно увеличивалось с 4,3 до 5,0 (что соответствовало 105 CFU/ml и не отличалось от данных, полученных для полиакрилата).
Представленные в табл. 27 данные демонстрируют, что такие пародон-топатогенные виды как Fusobacterium nucleatum, пигментообразующие бактероиды и Tannerella forsythia, колонизировали лечебные аппараты из силикона на 5-е сутки (в отличие от колонизации полиакрилата, которая происходила уже на 1-е сутки). Не выделяли только представителей одного вида -Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Однако уже на 15-е сутки количество представителей всех пародонтопатогенных видов 1 порядка было максимальным и составляло от 5,0 до 6,9 (р 0,05).
В отдалённые сроки нами зафиксированы изменения в количественном составе, которые свидетельствовали о дальнейшем нарастании колонизации представителяей вирулентных видов (наряду с условно-патогенными) и грибов рода Candida через 3, 6 и 12 мес. Следовательно, стабилизации микробиоценоза не происходило. В частности, при контрольном исследовании на 3-м месяце статистически достоверно увеличивалось количество Actinomyces spp., Corynebacterium spp., Peptostreptococcus anaerobius, Enterococcus faeca-lis, Klebsiella spp. - важнейших представителей условно-патогенных бактерий, а также пигментообразующих бактероидов - из группы пародонтопатогенных бактеоий 1 пооялка. На 6-м месяце зафиксировано статистически достоверное увеличение Streptococcus sanguis до 9,6 (или 109 CFU/ml) и Candida albicans до 106 CFU/ml, что было статистически достоверно выше аналогичных параметров при использовании обтураторов из полиакрилата.
На 12-м месяце наблюдали высокие уровни вирулентных бактерий - Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Klebsiella spp., а также всех пародон-топатогенных видов 1 порядка. Кроме того, наблюдалось дальнейшее достоверное увеличение обсеменённости дрожжеподобными грибами Candida albicans.
Сравнительная оценка эластичности стоматологических подкладок
Колонизация ведущим видом Streptococcus sanguis не превышала 106" CFU/ml у полиуретана, в то время как на других материалах она достигала 10yCFU/ml, что может способствовать развитию воспалительных процессов. Аналогичные тенденции выявлены и в отношении других представителей этой группы микрофлоры. Кроме того, материалы марок «Денталур» и «Ден-талур П» отличались низкими показателями колонизации представителями пародонтопатогенной бактериальной флоры и грибов рода Candida. Так, частота выделения пародонтопатогенных видов бактерий на жестком полиуретане после стабилизации биоплёнки была в 1,5-2 раза ниже, чем на остальных сравниваемых конструкционных материалах. Причём, на обтураторах из полиуретана вообще не выявлено колонизации дрожжеподобными грибами даже в отдалённые сроки.
Таким образом, на основании представленных данных микробиологических и молекулярно-генетических исследований предпочтительно использовать полиуретан в качестве базисного материала для съемных челюстных протезов в силу его высокого уровня биосовместимости, а также низких уровней адгезии и колонизации патогенной микрофлорой полости рта.
Вместе с тем, во всех группах, хотя и с меньшей частотой, в случаях применения полиуретановых базисов установлена длительная персистенция представителей основных пародонтопатогенных видов (1-го порядка) в составе протезной биоплёнки в зоне соприкосновения слизистой оболочки с обтуратором. Этот факт требует серьезного отношения клиницистов и является прямым показанием к системной селективной антибактериальной терапии, направленной на представителей пародонтопатогенной микрофлоры, в сочетании с профилактикой, предусматривающей высокоэффективную чистку зубов и челюстных протезов, коррекцию состояния биоплёнки и применение антисептических ирригантов.
Совокупность полученных данных способствовала созданию авторских конструкций и зубопротезных технологий, клинических основ совершенствования ортопедической реабилитации больных с ПДВЧ, направленных на повышение эффективности челюстного протезирования. Разработаны новые конструкции зубочелюстных съемных протезов-обтураторов, используемые на разных этапах реабилитации больных с приобретенными дефектами верх ней челюсти (патенты РФ: на изобретения №2402993, №2404723, №2426517; №2427344; на полезную модель №95504), способ получения функционального оттиска после резекции верхней челюсти (патент РФ на изобретение №2423955) с применением усовершенствованной индивидуальной ложки (патент РФ на полезную модель №95503) для ее реализации. Предложены конструкции челюстных протезов, необходимые для всех этапов реабилитации больных с ПДВЧ: немедленное протезирование в ранний послеоперационный период разобщающим хирургическим пластиночным аппаратом, с последующей заменой на формирующий челюстной протез 2426517) в сроки от 2 до 3 недель после операции; применение для завершающего этапа лечения современных конструкционных базисных материалов различной степени эластичности (патенты РФ на изобретения №2198648): протезов-обтураторов из полиуретана (патент РФ на изобретение № 2402993), полой конструкции обтуратора (патент РФ на изобретение №2404723), эластичной полой конструкции обтуратора, позволяющих повысить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.
Последний раздел шестой главы посвящен изучению КЖ больных после ортопедического вмешательства, использующих протезы авторских и традиционных конструкций, изготовленных с применением разработанных и традиционных технологий.
Для групп исследования выдвигалось одно и то же методическое требование: срок пользования протезом должен составлять не менее 4 недель.
Уровни интегральных профилей КЖ больных с ПДВЧ в сравниваемых группах составили: в 1-ой (контрольной) 275,5±3,42 баллов, во 2-ой (основной) 295,8±2,67. Различия показателей следует считать статистически достоверными (р 0,01).
Мы установили, что КЖ онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти зависит от вида челюстно-лицевых протезов и конструкционных материалов, из которых они изготовлены.
КЖ больных, пользующихся челюстными протезами, изготовленными из акриловых пластмасс, ниже по всем пунктам специального опросника по сравнению с таковыми из полиуретана с полыми обтураторами, изготовленными с мягкой подкладкой научно обоснованных габаритов.
Результаты исследования доказывают необходимость пересмотра традиционных конструкций протеза-обтуратора и материалов для его изготовления. Полученные данные и специальный опросник были использованы нами также для индивидуального мониторинга КЖ больных на разных этапах ортопедической стоматологической реабилитации с целью оценки ее эффективности и корректировки состояния пациента.
Для оценки эффективности предложенных новых медицинских технологий изучали КЖ трех групп больных с ПДВЧ: с традиционным, полым и по-лиуретановым обтураторами. Этот этап включал разработку протокола исследования, выбор «инструмента» исследования (использование опросников КЖ), обследование больных, сбор, формирование и шкалирование данных опросников, статистическую обработку, анализ и интерпретацию результатов. Для изучения КЖ, широко применяется, как в популяционных, так и в специальных исследованиях специальный опросник SF-36 [426]. Надежность опросников определяли, оценивая его внутреннее постоянство с помощью &-коэффициента Кронбаха.
При разработке мероприятий по совершенствованию ортопедической стоматологической помощи больным с ПЧЛД изучалась существующая нормативно-правовая база. Результаты клинических, социологических и статистических оценок были включены в специальный разработанный экспертный протокол, на основании которого проблемам присваивали коэффициенты важности, которые далее были ранжированы. С учетом этого был составлен каталог мер по совершенствованию ортопедической реабилитации пациентов с ПЧЛД.
Таким образом, подводя итоги исследования, свидетельствующие о решении всех поставленных задач и достижении цели диссертационной работы можно заключить, что разработаны методические клинико-организационные основы повышения эффективности реабилитации, новые медицинские технологии совершенствования ортопедической стоматологической помощи больным с ПДВЧ в современных условиях.
