Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Анатомо-физиологические аспекты роста нижней челюсти 10
1.2. Виды применяемых трансплантатов при реконструктивных операциях на нижней челюсти у детей 13
1.3. Применение аллотрансплантатов при костно-реконструктивных операциях на нижней челюсти 14
1.4. Применение аутотрансплантатов 21
1.5. Применение искусственных материалов в реконструктивной хирургии нижней челюсти 24
1.6. Реабилитация детей с дефектами и деформациями нижней челюсти 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы 31
2.1. Общая характеристика клинического материала 31
2.2. Показания и виды реконструктивных операций на нижней челюсти 34
2.3. Предоперационная подготовка 39
2.4. Методы хирургического лечения 42
2.5. Послеоперационное ведение больных 44
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 45
3.1. Общая характеристика материала 45
3.2. Анализ применения аллотрансплантатов при устранении дефектов нижней челюсти 49
3.3. Анализ применения титановых эндопротезов 53
3.4. Анализ применения эндопротезов из композита ПолиГАП 57
3.5. Анализ применения аутотрансплантатов на микрососудистом анастомозе 61
3.6. Резекция нижней челюсти с сохранением непрерывности 63
3.7. Оценка развития вторичных деформаций при различных объемах резекции нижней челюсти в детском 64
3.8. Клинические примеры 66
Заключение 111
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Библиографический список 126
- Анатомо-физиологические аспекты роста нижней челюсти
- Виды применяемых трансплантатов при реконструктивных операциях на нижней челюсти у детей
- Общая характеристика клинического материала
- Анализ применения аллотрансплантатов при устранении дефектов нижней челюсти
Введение к работе
Устранение костных дефектов нижней челюсти и восстановление функций зубочелюстной системы у детей является одной из важнейших проблем челюстно-лицевой хирургии на этапах реабилитации.
Понятие "реабилитация" применительно к детям с приобретенными дефектами и деформациями нижней челюсти предусматривает выполнение комплекса мероприятий, направленных на устранение дефекта челюсти и зубного ряда, нормализацию функций, эстетики лица, психоэмоционального статуса ребенка и его социальной адаптации.
Раннее хирургическое лечение детей с деформациями и дефектами нижней челюсти является важной и сложной задачей. Восстановление анатомической формы и правильного пространственного положения нижней челюсти, нормализация её функций, гармоничное развитие всех отделов лицевого скелета, протезирование, обеспечивают условия для нормализации жевания, речи, улучшают эстетику лица; при этом используется активный репарационно-регенераторный потенциал ребёнка (82).
Большинство больных с дефектами и деформациями нижней челюсти, обращающихся за лечебной помощью, страдают в первую очередь от эстетических нарушений, вызванных дизокклюзией и деформациями челюстей. Из-за эстетических проблем у этой категории больных зачастую развиваются психические нарушения. Многие исследователи отмечают, что первоначально эти нарушения носят обратимый характер и эффективное хирургическое лечение облегчает психическую реабилитацию больных с зубочелюстными деформациями (64).
Не менее важное значение при деформациях челюстей имеют и функциональные расстройства в различных органах и системах организма больного.
Проведенными исследованиями (29) было установлено, что у больных с деформациями челюстей образуется своеобразный порочный круг: аномалии прикуса и деформации челюстей вызывают патологические сдвиги в нервной и пищеварительной системах, в органах дыхания, а природная взаимосвязь между этими органами и системами способствует дальнейшему прогрессированию функциональных изменений вплоть до структурных изменений в организме.
При наличии костного дефекта нижней челюсти в процессе роста лицевого скелета вторично деформируется верхняя челюсть за счет развития зубоальвеолярного удлинения в месте противоположном дефекту. Если не проводить реконструктивное вмешательство, то на стороне дефекта меняет свое положение и деформируется скуловая кость. Помимо костных деформаций лицевого скелета развивается стойкая дисфункция жевательных и мимических мышц (55,94,95).
Любой дефект нижней челюсти с нарушением её непрерывности является абсолютным показанием к операции. Основная задача хирургов в настоящее время — снизить возрастной ценз для операций у детей с дефектами и деформациями нижней челюсти. Это даёт возможность наиболее полно восстановить утраченные функции и провести раннюю медицинскую и социальную реабилитацию (81).
На протяжении последних лет поиск эффективных методов хирургического лечения детей с дефектами и деформациями нижней челюсти является предметом внимания как отечественных так и зарубежных исследователей (8, 10,71,76,79, 109,115).
Многообразие методов устранения костных дефектов ставит перед хирургом задачу выбора оптимального пластического материала.
Наиболее распространенным методом устранения дефекта нижней челюсти у детей является костная пластика трансплантатами различного характера: ауто- (62,75,84), аллотрансплантатами (25,41,49,50,51,57), брефотрансплантатами (42,69,70), комбинированными (56,74,76,87). К сожалению, лишь в единичных работах освещались некоторые аспекты костной пластики в детском возрасте. При этом дети рассматривались в одной группе со взрослыми, т.е. не учитывался возрастной фактор, имеющий большое значение в выборе трансплантата.
Технические сложности, возникающие при аутопластике, а также значительный процент осложнений при пересадке аллогенных трансплантатов повысили интерес к использованию новых материалов для эндопротезирования дефектов нижней челюсти (14,92,118). В последние годы альтернативным направлением является применение биосовместимых материалов (титан, ПолиГАП, углепластик, керамика).
Таким образом, вопрос о выборе материала для замещения дефекта при первичных и вторичных оперативных вмешательствах остается открытым.
До настоящего времени остаётся также дискутабельным вопрос о показаниях и сроках проведения операций по устранению дефектов и деформаций нижней челюсти у детей на этапах реабилитации.
Таким образом, вопросы этапности лечения, проблемы реабилитации в различные возрастные периоды, разработка и совершенствование способов хирургического лечения являются по сей день актуальными.
Цель работы: совершенствование методов костной пластики для повышения эффективности комплексного лечения и реабилитации детей с дефектами и деформациями нижней челюсти.
Задачи исследования:
Определить показания к устранению дефектов и деформаций нижней челюсти у детей.
Разработать показания к выбору различных видов материалов при устранении дефектов и деформаций нижней челюсти в различные периоды детского возраста.
Провести анализ отдалённых результатов лечения детей при использовании различных видов пластических материалов.
Проанализировать зависимость развития вторичной деформации от уровня и объёма резекции нижней челюсти.
Разработать алгоритм хирургической реабилитации детей с дефектами и деформациями нижней челюсти.
Научная новизна:
Впервые проведен сравнительный анализ применения титановых конструкций, эндопротезов из ПолиГАП, биологических трансплантатов для устранения различных дефектов нижней челюсти у детей при первичных, вторичных и отсроченных оперативных вмешательствах в различные периоды детского возраста.
Определены показания к выбору трансплантационного материала в зависимости от возраста ребенка, этапности проведения хирургической реабилитации с учетом протяженности дефекта и прогнозируемого роста костей лицевого скелета.
3. Сформулирован алгоритм проведения хирургической реабилитации пациентов детского возраста с новообразованиями, дефектами и деформациями нижней челюсти.
Практическая ценность:
Определены показания к устранению дефектов и деформаций нижней челюсти пациентов детского возраста при проведении первичных, вторичных реконструктивных и вторичных корригирующих оперативных вмешательствах.
На основании проведенного анализа разработаны показания к выбору трансплантационного материала в зависимости от возраста ребенка, этиологии процесса, размера и локализации дефекта нижней челюсти, технических возможностей учреждения.
Предложен алгоритм проведения реабилитационных мероприятий у пациентов детского возраста с новообразованиями, дефектами и деформациями нижней челюсти до окончания роста костей лицевого скелета.
Положения выносимые на защиту:
Выбор и оптимальное использование искусственных материалов для устранения дефектов нижней челюсти у детей при первичных, вторичных и отсроченных оперативных вмешательствах.
Показания к использованию васкуляризиро ванного аутотрансплантата малоберцовой кости при устранении протяженных дефектов нижней челюсти.
Алгоритм хирургической реабилитации пациентов детского возраста с новообразованиями, дефектами и деформациями нижней челюсти.
Работа выполнена в Московском центре детской челюстно-лицевой хирурги, (отделение детской челюстно-лицевой хирургии ЦНИИС- детская клиническая больница св. Владимира).
Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции (13-16 сентября 2004 год, Москва), на стоматологическом форуме "Амур-2004" (27-29 сентября 2004 год, Хабаровск).
Диссертационная работа апробирована в ЦНИИС 13 июля 2004 года на совместном заседании сотрудников отделения детской челюстно-лицевой хирургии, отделения челюстно-лицевой хирургии, отделения восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией.
Публикации:
Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 153 рисунками, 10 таблицами, 1 схемой. Библиографический список использованной литературы включает 135 источников.
Анатомо-физиологические аспекты роста нижней челюсти
С момента рождения и до 14-16 лет в организме происходят изменения, обуславливающие анатомо-физиологические особенности растущего организма ребенка. Наиболее выражены эти особенности у новорожденных и грудных детей, но в большей или меньшей степени они отмечаются в течение всего периода формирования и роста детского организма.
Пропорции лица новорожденного и взрослого человека различны. Как известно рост лицевого скелета носит волнообразный характер. Периоды активного роста: от рождения до 6 мес, от 3 до 4 лет, от 7 до 11 лет, и от 16 до 19 лет. В эти периоды лицо увеличивается особенно значительно (22,34,98).
Нижняя челюсть новорожденных состоит из 2-х костей, имеющих невысокое длинное тело, тонкое основание и слаборазвитую восходящую ветвь. В процессе роста длина тела нижней челюсти увеличивается в 2 раза; а по наружному краю в 3; высота ветви в 2 с лишним, альвеолярный отросток в 2, а тело челюсти в 4 раза (21,34,98). Наибольший рост нижней челюсти в длину и восходящей ветви в высоту наблюдается по данным Чайковской И.И. (1949) от рождения до 4 лет и от 7 до 9 лет, по данным Дойникова А.И. (1951) во время формирования молочного прикуса, т.е. до 3 лет и в возрасте 15-18 лет. По данным Бусыгина А.Т. (1961, 1962) наибольший рост нижней челюсти в длину имеет место в возрасте 2,5 —4 лет и 9-12 лет, а восходящей ветви в высоту от 3 до 4 лет и от 9 до 11.
Отличительной стороной лицевого скелета ребенка до 2-х лет является преобладание ширины над высотой. У взрослого же высота лица является наибольшим расстоянием по сравнению с другими параметрами (128). По заключению J.N. Sckott (1954) в первый год жизни лицо ребенка растёт в ширину, основные пропорции лица устанавливаются в возрасте до 4 лет, а в дальнейшем происходят только тонкие индивидуальные изменения формы лица, связанные с различием в скорости роста отдельных участков. Показатели прироста особенно высоки в первые годы жизни и в пубертатный период, а к 20 годам сходят к нулю. Начиная с 10 лет, наблюдаются половые различия в темпах роста. Автор подтвердил, что имеются периоды ускорения и замедления в росте отдельных высотных и глубинных диаметров, связанные с адаптационной перестройкой при функциональном формировании жевательного аппарата. По данным Э.Я Вареса (1967) рост нижней челюсти обусловлен двумя процессами: аппозиционным наслоением и энхондральным построением, интсрстициальный рост отсутствует. Аппозиционное наслоение приводит к изменению очертаний и размеров кости. Энхондральный рост в области сустава приводит к перемещению всей нижней челюсти вперёд и вниз по отношению к основанию черепа. Энхондралыюе построение кости наиболее усилено происходит в период формирования молочного прикуса, т.е. с 2 до 4 лет, затем скорость роста замедляется, но процессы энхондралыюго построения в области мыщелковой головки протекают до окончательного формирования постоянного прикуса. В зависимости от периода формирования зубочелюстной системы характер аппозиционного роста в различных участках нижней челюсти выражен по-разному. Во фронтальном отделе наиболее активное построение кости по передней поверхности происходит в период предшествующий прорезыванию молочных зубов. Затем рост замедляется. Повторное ускорение предшествует прорезыванию постоянных зубов. После этого ещё некоторое время продолжается аппозиционное наслоение, но в основном начинаются процессы перестройки грубо волокнистой структуры кости на пластинчатую. В области тела нижней челюсти наиболее интенсивно аппозиционное наслоение происходит до прорезывания молочных зубов (вдоль нижнего края по наружной поверхности и гребню альвеолярной части - интенсивно, по внутренней поверхности - медленно). После прорезывания рост замедляется и усиливается по наружной поверхности в период функциональной деятельности молочных зубов. Перед сменой зубов активный рост происходит вдоль альвеолярной части, при прорезывании постоянных зубов быстрое наслаивание по нижнему краю челюсти.
В области угла и ветви аппозиционный рост происходит по задней поверхности от мыщелкового отростка до угла челюсти и подразделяется на 4 периода: 1. Предшествует прорезыванию молочных зубов. 2. Во время функционирования молочного прикуса. 3. В начальной стадии сменного прикуса. 4. В период становления постоянного прикуса.
По мере образования кости вдоль заднего края передний постепенно резорбируется, что в конечном итоге приводит к увеличению длины тела. То же подтверждает и B.C. Legyord (1958).
В каждый возрастной период независимо от постепенного замедления скорости построения челюстных костей имеются участки усиленного и относительно замедленного роста. В участках усиленного роста происходит количественное увеличение костных структур, в участках замедленного качественная перестройка.
Виды применяемых трансплантатов при реконструктивных операциях на нижней челюсти у детей
На современном этапе в распоряжении хирургов имеется довольно большое количество разработанных методов реконструктивных операций на нижней челюсти (7,15,18,42,49,71,76,79), но лишь немногие из этих работ посвящены реабилитации детей с дефектами и деформациями нижней челюсти, многие вопросы этой проблемы в детском возрасте остаются нерешенными. В основном сложные, трудно решаемые вопросы в детской практике возникают в связи с выбором пластического материала, возрастными изменениями анатомических параметров лица, размерами трансплантата.
Устранение дефектов нижней челюсти с применением костнопластических материалов, в отличие от устранения дефектов других костей человеческого скелета, связано со значительными трудностями.
Они определяются возможностью инфицирования области дефекта патогенной микрофлорой полости рта при оперативном вмешательстве и в асептических условиях, т.к. из патологических очагов в костной ткани нижней челюсти высевается большой спектр микроорганизмов, различающихся по видовой принадлежности и по чувствительности к антибактериальным препаратам (81).
Исход операций во многом зависит от выбора трансплантационного материала. При выборе материала учитывается, что трансплантат должен выдерживать механическую нагрузку адекватную жевательной, должен быть нетоксичным, биосовместимым, обладать остеоинтегративными и остеоиндуктивными свойствами, способностью активно перестраиваться, длительно и легко хранится, позволять воспроизводить форму и размеры дефекта (90,94,96,112,118,124).
С 1964 г. начато широкое применение различных костных трансплантатов в детском возрасте при реконструктивных операциях на нижней челюсти (25,59,104,105,113,119).
Большое распространение в восстановительной челюстно-лицевой хирургии получил метод устранения костных дефектов аллотрансплантатами (от греч. alios - другой). Широко этот метод применяется с 70-х годов XX века. Возможность устранения дефекта кости доступным биологическим материалом вызвала энтузиазм в научных кругах и положила начало новому направлению в восстановительной хирургии. (54, 78,107,128).
Применение ткани, взятой у другого человека (гомопластика), возможно в трех видах: 1) использование удаленных тканей (при ампутации конечности, резекции ребер); 2) взятие ткани от донора; 3) использование трупного материала. Так как во всех случаях ткань должна быть пригодна к пересадке, первый метод встречает много противопоказаний. Получение тканей от доноров-добровольцев является эпизодическим явлением. Наибольшее распространение получил метод пересадки трупной костной ткани. Независимо от способа получения гомотканей время проведения операции не совпадает со временем заготовки тканей. Это привело к изобретению методов консервации тканей. Все методы консервации разделены на следующие группы: термический метод; химический метод; консервирование в жидких питательных средах; консервирование в полимерах; метод замораживания тканей; метод вакуумного высушивания (39, 51, 75,98,113).
Термический метод использовался с конца XIX века. Он заключается в вываривании и автоклавировании кости с последующей ее мацерацией. В процессе термической обработки в тканях денатурировались и экстрагировались белки, и этот метод быстро потерял свое значение.
Химическое консервирование тканей получило наибольшее распространение в западных странах. Для консервирования используются органические соединения ртути - растворы мертиолата и циалита, белковый препарат бетапропиолактон. В нашей стране наиболее распространённым был метод консервации в формалине, тимоле (77,89,107).
Метод консервирования тканей в жидких питательных средах предусматривает использование физиологического и гипертонического растворов, глюкозо-цитратно-пенициллинового раствора и других жидкостей для сохранения в тканях жизнеспособности (41).
Общая характеристика клинического материала
С 1992 по 2004 г. в Московском центре детской челюстно-лицевой хирургии осуществлено хирургическое лечение 48 детей с новообразованиями, дефектами и деформациями нижней челюсти. Проведён ретроспективный анализ его результатов.
В клинике проведено 74 реконструктивные операции с применением аллотрансплантатов, аутотрансплантатов, эндопротезов из титана и композита ПолиГАП. Все больные при первичном поступлении были разделены на 4 возрастные группы, для сравнения результатов лечения и выбора оптимальных методов реабилитации с учетом возраста.
В таблице 1 представлено распределение пациентов по возрасту и полу на момент первичного обращения.
Как видно из таблицы максимальное количество детей - 23, обратилось в возрасте от 7 до 12 лет, второй по частоте период приходится на возраст 12- 17 лет - 13 детей. Распределение по полу не имеет принципиальных отличий. В дальнейшем на этапах реабилитации дети переходили из одной возрастной группы в другую.
Как видно из таблицы, большинство больных - 43 - обратилось в клинику с различными новообразованиями нижней челюсти. Из них 34 с доброкачественными опухолями, 9 - со злокачественными. Двое детей были госпитализированы с дефектами нижней челюсти посттравматического характера после огнестрельного ранения. Трое детей поступили в отделение после ранее перенесённых оперативных вмешательств с неудачным исходом, в различных лечебных учреждениях.
На этапах реабилитации наблюдаемые дети для дальнейшего анализа переводились из группы больных с новообразованиями нижней челюсти в группу с дефектами послеоперационного характера.
В результате проведения хирургического вмешательства, в связи с развитием патологического процесса, или предшествующего оперативного вмешательства, у больных имели место дефекты нижней челюсти различной протяженности. При анализе принималось во внимание локализация и протяженность дефекта. Размер планируемого дефекта важен при выборе материала для его устранения, а также для прогнозирования дальнейшего роста и развития здоровой части нижней челюсти.
По локализации имеющиеся, либо формируемые вследствие оперативного вмешательства, дефекты у больных распределились следующим образом. Таб.3 Локализация дефекта и/ч. Наиболее сложными, в плане проведения хирургической реабилитации, являются дети с протяженными дефектами нижней челюсти формирующиеся при объёмных резекциях с удалением зон активного роста. Как видно из таблицы наибольшее количество приходится на дефекты нижней челюсти после субтотальной резекции с экзартикуляцией-10(20.8%), на втором месте по частоте находятся дефекты нижней челюсти после резекции во фронтальном отделе и в области тела, и дефект нижней челюсти после резекции без нарушения непрерывности -7 (14.6 %). На третьем месте дефекты нижней челюсти после половинной резекции с экзартикуляцией, и дефекты нижней челюсти после фрагментарной резекции без экзартикуляции-6(12.5%)
Далее дефекты нижней челюсти после половинной резекции без экзартикуляции, дефекты нижней челюсти после фрагментарной резекции с экзартикуляцией - 5 (10.5 %). Следующие по частоте с дефекты нижней челюсти после субтотальной резекции без экзартикуляции, 2 больных (4.5 %).
Показанием к проведению реконструктивных операций на нижней челюсти, являлись интраоперационные дефекты различной протяженности, а также дефекты челюсти и деформации нижней зоны лица послеоперационного и посттравматического характера.
Операции по устранению дефекта нижней челюсти подразделялись на первичные, вторичные корригирующие и реконструктивные, и отсроченные.
Первичное устранение дефекта проводилось при отсутствии опасности рецидива опухоли и при наличии достаточного количества мягких тканей и слизистой оболочки для свободного закрытия трансплантата либо эндопротеза.
Вторичное устранение дефекта осуществлялось при рассасывании трансплантата или его отторжении. В последнем случае пластику проводили не ранее чем через 6-8 мес, когда начинает снижаться иммунологическая активность, вызванная трансплантацией аллокости, и заканчивается рубцевание тканей. Операции по вторичному устранению дефекта подразделялись на два типа: вторичные реконструктивные, когда результат предшествующей операции оказался неудовлетворительным в ближайшем послеоперационном периоде вторичные корригирующие, когда операция проводится с целью устранения вторичной деформации нижней челюсти, произошедшей вследствие роста здоровой половины челюсти, перелома, резорбции регенерата, либо при окончательной эстетической коррекции внешнего вида больного.
Отсроченное устранение дефекта проводилось при ранее произведённом удалении обширных новообразований, в том числе злокачественных.
Первичное устранение дефекта нижней челюсти проводилось в 37 наблюдениях. Из них: с устранением дефекта аллотрансплантатом — 14 пациентам; титаном - 14; эндопротезы из композита ПолиГАП применялись у 6 больных; в одном случае применялся комбинированный трансплантат (ауто + алло); у двух пациентов дефект устранялся микрососудистым аутотрансплантатом малоберцовой кости.
Анализ применения аллотрансплантатов при устранении дефектов нижней челюсти
Проведен анализ применения аллотрансплантатов в 24 случаях у 17 пациентов с различными новообразованиями, дефектами и деформациями нижней челюсти. Применялись лиофилизированные и формалинизированные ортотопические и кортикальные аллотрансплантаты. По этапности проводимого лечения операции были разделены на первичные, вторичные корригирующие, вторичные реконструктивные, отсроченные. При первичном устранении дефектов одномоментно с резекцией нижней челюсти по поводу различных новообразований аллотрансплантат применялся в 14 клинических случаях, при вторичных корригирующих вмешательствах (при резорбции регенерата в отдалённом послеоперационном периоде и переломе) - в 3, при вторично-реконструктивных (после неудачной первичной операции, закончившейся отторжением трансплантата в ближайшем послеоперационном периоде) — у 4 больных, и при отсроченном оперативном вмешательстве у пациентов со злокачественными новообразованиями в 2 клинических случаях, с доброкачественной опухолью в 1 клиническом случае. У двух пациентов при вторично-реконструктивных вмешательствах аллотрансплантат комбинировали с аутотрансплантатом гребня подвздошной кости У одного ребёнка аллотрансплантат как материал для устранения дефектов нижней челюсти применялся трижды, у 4 дважды. По протяженности и локализации формировавшихся дефектов при резекции нижней челюсти больные распределялись следующим образом. В последующем у тех больных, которым сохранялась суставная головка при резекции ветви на уровне шейки, а в послеоперационном периоде развивалась воспалительная реакция, в дальнейшем на этапах роста наблюдалась резорбция фрагмента суставной головки. Предоперационное обследование и оперативные вмешательства проводились по общепринятым методикам. При необходимости проводили декортикацию ортотопических аллотрансплантатов. Фиксация производилась методом костного шва. В послеоперационном периоде проводилась временная иммобилизация нижней челюсти посредством бимаксилярных шин, межчелюстного связывания и пращевидной повязкой. При первичной костной пластике неудовлетворительные результаты наблюдались в 8 случаях из 14, что составило 57,1%. Удовлетворительный результат получен у 2 больных, что составило 14.3%. Хороший результат получен у 4 больных, соответственно 28.6 %. При анализе результатов лечения следует отметить, что при первичной костной пластике хороший результат получен у пациентов, которым проводилась либо экономная резекция нижней челюсти с сохранением нижнего края, либо объём резекции не превышал 5 см по протяжённости. В этих случаях требовалась только коррекция внешнего вида больного при окончании роста костей лицевого скелета. При анализе удовлетворительных результатов лечения необходимо отметить, что перелом регенерата после проведения первичной костной пластики у одной больной произошел вследствие резорбции через 5 лет. В данном случае был проведён остеосинтез регенерата. У второго пациента перелом произошел через 2 года, и была проведена операция - костная пластика аллотрансплантатом. У 2 больных мы отмечали перелом регенерата в отдалённом послеоперационном периоде. Причём у одной дважды, у другого больного 1 раз. Данную клиническую ситуацию формально необходимо считать осложнением костной пластики. По следует иметь в виду, что всё то время прошедшее после успешного приживления трансплантата, а это в среднем от 1 до 3 лет, регенерат обеспечивал функцию нижней челюсти и сохранял эстетику лица. В случае неудачного результата происходило развитие воспаления в ближайшем послеоперационном периоде с отторжением трансплантата. При вторично-реконструктивных вмешательствах удовлетворительный результат получен в 2 случаях, что составило-40%. Хороший у 3 больных - 60%. При этом хороший результат лечения получен при применении комбинированного трансплантата (аутогребень подвздошной кости и аллотрансплантат). Больная, у которой получен удовлетворительный результат в последующем дважды была оперирована, через 2 года и через год, по поводу перелома регенерата.
