Введение к работе
При лечении детей и подростков с дефектами и деформациями костей лицевого черепа наиболее важной остаётся проблема выбора дополнительного пластического материала, определение источника его получения, расчёт размеров трансплантата, учитывая биологический возраст и перспективу роста ребёнка (Дьякова СВ., 1999, Тополышцкий О.З., 2002).
При реконструктивно-восстановительных операциях на нижней челюсти в настоящее время широкое применение получили аутотрансплантаты (П. Г. Сысолятин, 1993; В.А. Маланчук, 1994), аллогенные ткани (А.А. Колесов, 1975; НА. Плотников, 1979; МЛ. Водолацкий, 1981; АА Колесов, СВ. Дьякова, ЕЛ. Ерадзе, 1985; А.Г. Курашев, 1994; П.А. Железный, 1995), атак же различные сплавы металлов (В.В. Рогинский и др.. 2000) и синтетические материалы (AT. Титова, 1975; О.З. Топольницкий, 1996; А.З. Шалумов, Н.Н. Бажанов, 1998). Так отмечено, что эндопротезы из полиметилметакрилата с гидроксилапатитом, изготовленные индивидуально, обеспечивают стойкий функциональный и эстетический, особенно в условиях отсроченной, повторной пластики (Топольницкий О.З. 2002).
Свободные васкуляризованные костные трансплантаты являются средством выбора при реконструкции обширных дефектов нижней челюсти, более шести см длинной, (Foster et al, 1999), образовавшихся в результате травмы или удаления новообразования (Ferri et al, 1997).
Но непрекращающиеся поиски более быстрого и наиболее щадящего метода устранения дефектов и деформаций костей скелета позволили хирургам пополнить свой арсенал дополнительным способом лечения -методом компрессионно-дистракционного остеогенеза. Первыми описание удлинения кости конечности указанным способом представили Godivilla (1904) и Abbot (1927). Однако остеогенез путём дистракции костных фрагментов был описан Г.А. Илизаровым и Смелишевым (1972), которые применили метод удлинения конечностей с помощью наружных фиксаторов и фактически внедрили в клиническую практику компрессионно-дистракционную технику.
Этот метод стал общепринятым в ортопедии и травматологии для исправления врождённых деформаций, травматических повреждений или утраченных в результате опухолевого процесса костей конечностей.
Впервые данный метод в челюстно-лицевой хирургии был использован для дистракции нижней челюсти (Snyder et al, 1973).
Возможность получения за короткий срок прочной вновь образованной кости, не сопровождающееся напряжением прилегающих мягких тканей практически убедила хирургов в ценности данного метода для удлинения костей челюстно-лицевой области (McCarthy et al., 1992; Molina и Ortiz-Monasterio, 1995; Bell et al, 1997; Guerrero еШр^АЯциоИАЛЬНА» I
Г »ИБЛЯОТ«КА J
Признанным показанием к компрессионно-дистракционному методу, особенно в период роста является недоразвитие нижней челюсти (KeBIer et al., 1999).
Сущность метода состоит в активации остеогенеза путём кратковременной компрессии двух свежих костных раневых поверхностей и последующего длительного поддерживания этого процесса на высоком уровне с помощью дозированной дистракции возникающей костной мозоли до образования регенерата необходимой величины.
Однако существующие отечественные компрессионно-дистракционные аппараты (Маслова-Ипполитова, М.Б. Швыркова, А.А. Дацко (1984, 1992)) громоздки, сложны в изготовлении и применении в детской челюстно-лицевой хирургии. Внутриротовые дистракторы производства фирм Medicon, Leibinger и других наряду со своими положительными качествами обладают рядом недостатков: активаторныи винт погружен в ткани, что не позволяет следить за его техническим состоянием, самое главное - снятие описываемых приборов требует повторного хирургического вмешательства под наркозом и узкоспециальных дорогостоящих приспособлений.
Внеротовые стержневые аппараты Molina, и модифицированные Никитиным А.А. и выпускаемые в России фирмой ЗАО «КОНМЕТ Инкорпорейтед» во многом лишены подобных недостатков. Однако, одномоментно удлинять ветвь и тело, а так же сформировать угол нижней челюсти при помощи этих приспособлений не представляется возможным. В данных условиях для полной реабилитации пациента необходимо проведение не менее двух хирургических вмешательств.
Таким образом, разработка и внедрение в клиническую практику принципиально нового, многофункционального внеротового компрессионно-дистракционного аппарата двунаправленнго действия для одномоментной дистракции костных фрагментов в двух направлениях (ветвь и тело нижней челюсти), а так же моделирования угла нижней челюсти является актуальной проблемой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии особенно для пациента детского возраста. Это определило цель и задачи нашего исследования.
Обосновать эффективность применения компрессионно-
дистракционного аппарата внеротового типа для одномоментной двунаправленной дистракции при лечении дефектов и деформаций нижней челюсти различной этиологии у детей и подростков.
1 В лабораторных условиях разработать дистрактор двунаправленного действия с возможностью изменения величины угла в процессе лечения и изучить биомеханику математической и геометрической моделей при
одномоментном двунаправленном компрессионно-дистракционном остеогенезе нижней челюсти.
-
Внедрить в клинику двунаправленный компрессионно-дистракционный аппарат при устранении деформаций и возмещении дефектов нижней челюсти у детей и подростков в различные возрастные периоды.
-
Разработать и внедрить в клинику различные методики компрессионно-дистракционного остеогенеза нижней челюсти с применением компрессионно-дистракционного аппарата двунаправленного действия и внеротовой фиксации.
-
Проанализировать и сравнить ближайшие и отдалённые результаты дистракционного остеогенеза нижней челюсти в случаях применения однонаправленных и двунаправленных компрессионно-дистракционных аппаратов.
Впервые нами на основании фундаментальных теоретических и лабораторных исследований разработана математическая модель, имитирующая деформации нижней челюсти при действии предложенного нами компрессионно-дистракционного аппарата двунаправленного действия с возможностью изменения величины угла в процессе дистракции в детском и подростковом возрасте.
Впервые нами установлено и математически доказано, что при изменении величины угла нижней челюсти на 12, при величине регенерата 7 или более мм, нижний край репаративного регенерата претерпевает деформации растяжения в пределах 1 мм, что не приводит к травме последнего. Учитывается, что величина деформации растяжения зависит от высоты нижней челюсти.
Впервые разработана и внедрена методика самостоятельной дистракции угла нижней челюсти.
-
Для серийного производства предложены компрессионно-дистракционные аппараты внеротовой фиксации двунаправленного действия двух типов (фиксация центрального узла одной либо тремя спицами), предназначенные для одномоментного устранения дефектов и деформаций сложной конфигурации на нижней челюсти методом компрессионно-дистракционного остеогенеза.
-
Применена методика одномоментной двухсторонней дистракции с использованием как однонаправленных, так и двунаправленных внеротовых стержневых компрессионно-дистракционных аппаратов с изменением величины угла удлиняемой челюсти в процессе лечения.
-
Предложена щадящая методика остеотомии через угол нижней челюсти, сохраняющая зачатки постоянных моляров при применении однонаправленного стержневого компрессионно-дистракционного
аппарата. Предложена и внедрена методика разобщения окклюзии при моделировании гиперкорекции во время дистракции костных фрагментов челюсти. 4. Предложен алгоритм наложения и способы применения компрессионно-дистракционного аппарата двунаправленного действия с возможным изменением величины угла в процессе дистракции.
S Компрессионно-дистракционный аппарат двунаправленного
действия внеротовой фиксации с возможностью изменения
величины угла в процессе дистракции. * Математическая модель деформаций репаративного регенерата,
возникающих при моделировании угла нижней челюсти с
применением компрессионно-дистракционного аппарата
двунаправленного действия. S Методика остеотомии нижней челюсти при дистракционном
остеогенезе с использованием компрессионно-дистракционного
аппарата однонаправленного действия внеротовой фиксации.
Результаты полученные нами за период 2000 - 2004 г.г. внедрены в практическую работу клиники кафедры Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, отделения детской челюстно-лицевой хирургии Детской клинической Ивано-Матрененской больницы города Иркутска, в детской краевой больнице Краснодарского края, в отделении челюстно-лицевой хирургии кафедры Стоматологии детского возраста Кубанской Медицинской Академии, отделения челюстно-лицевой хирургии Советской больницы города Саратова.
Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами, ординаторами, врачами ФПДО и курсантами ФПК преподавателями кафедры Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.
Материалы диссертационной работы доложены на VIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов в Санкт-Петербурге - 2003 год.
Диссертационная работа апробирована в МГМСУ 20 февраля 2004 года на совместном заседании кафедр детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.
По теме диссертации опубликовано пять печатных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, глоссария, библиографического списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 60 рисунками, 5 таблицами, 3 схемами. Библиографический список использованной литературы включает 183 источника (60 отечественных и 123 зарубежных).