Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 История проблемы 11
1.2 Современные аспекты проблемы . 15
1.2.1. Классификация и особенности анатомии нижнеальвеолярного нерва 21
1.2.3. Диагностика нарушений функции нижнеальвеолярного нерва 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1 Обзор архивного материала ЦНИИС и ЧЛХ за период с 2009 г. по 2011г. 35
2.2 Общая характеристика клинического материала, полученного в ходе проведения исследования 38
2.3 Методы обследования 43
2.3. Субъективные методы 45
2.3.1. Методы анкетирования 45
2.3.2. Исследование поверхностной чувствительности 46
2.4. Объективные методы обследования 47
2.4.1. Ретгенологические методы исследования 47
2.4.2 Электронейромиография нижнеальвеолярного нерва через мигательный рефлекс. 50
2.4.3 Электроодонтодиагностика. 52
2.3 Методы хирургического лечения. 53
2.3.1. Сагиттальная плоскостная остеотомия нижней челюсти, проводимая по традиционной методике. 53
2.3.2. Сагиттальная плоскостная остеотомия нижней челюсти, проводимая по усовершенствованной методике. 54
2.4 Статистические методы обработки данных. 56
Глава 3. Результаты собственных исследований 57
3.1 Клинико-анатомические особенности нижнеальвеолярного нерва у пациентов с сочетанными деформациями челюстей 57
3.2 Анализ результатов лечения пациентов с сочетанными деформациями челюстей после сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти, выполненной по традиционной методике . 64
3.3 Анализ результатов лечения пациентов с сочетанными деформациями челюстей после сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти, выполненной по усовершенствованной методике 73
Глава 4. Обсуждение полученных результатов. 80
4.1 Динамика изменения параметров электродонтодиагностики. 80
4.2 Динамика изменения параметров мигательного рефлекса 85
4.3 Результаты данных анкетирования 87
4.4 Психологический эффект после операции 89
4.5 Средние данные по изменению поверхностной чувствительности 91
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
- Современные аспекты проблемы
- Исследование поверхностной чувствительности
- Анализ результатов лечения пациентов с сочетанными деформациями челюстей после сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти, выполненной по традиционной методике
- Результаты данных анкетирования
Введение к работе
Актуальность
Врожденные и приобретенные деформации зубо-челюстной системы, проявляющиеся в виде деформации прикуса, одна из самых широко распространенных патологий челюстно-лицевой области.
Лечение такой категории пациентов ранее основывалось на применении остеотомии ветви или тела нижней челюсти внеротовым доступом. При этом в послеоперационном периоде у больных наблюдалось наличие рубцов в подчелюстной области, онемение зубов, нижней губы (Forsell K., 2004, C. Kan, M. Abe, 2006).
Развитие высоких технологий в медицине позволило хирургам перейти к более эстетическим методам хирургических операций на верхней и нижней челюстях, не оставляющих следов хирургического вмешательства на коже пациентов (J. Hatch, C. Phillips, 2009).
Одним из самых популярных методов остеотомии на нижней челюсти является методика сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти по Obwegeser-Dal Pont, осуществляемая внутриротовым доступом (S. Jskelinen, P. Brennanf, G. Smith; M. Karagoz, M. Miyazaki, A. Mehmet, 2009).
Характерной особенностью проведения операции является
непосредственный контакт остеотомированных фрагментов с нижнечелюстным каналом, в котором проходит нижнеальвеолярный нерв.
В мировой литературе достаточно хорошо освещены вопросы техники проведения операции, фиксации костных фрагментов, но при этом имеются множество сообщений о возникновении нейросенсорных нарушений у пациентов в послеоперационном периоде, которые возникают у 35-54% пациентов ( 2007).
В литературе встречаются единичные публикации, где освещается
анализ повреждений нижнеальвеолярного нерва после проведения
сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти, в которых ведутся диспуты о методах фиксации костных фрагментов, об анатомических
особенностях строения нижней челюсти (Сирак В.А., 2006, Ерокина Н. Л., 2008, Nakagawa K., 2001, Ueki K., Takatsuka S., 2007).
Практически, большинство исследователей отмечают, что для выявления причин повреждений нижнеальвеолярного нерва после сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти необходимо объективно исследовать функцию нижнеальвеолярного нерва, выявить факторы риска, возможные повреждающие факторы (Ylikontiola K., 2010, Wang L., 2011).
Проведенный анализ литературы показал, что в настоящее время недостаточно освещены вопросы диагностики и функции нижнеальвеолярного нерва в до- и послеоперационном периодах, частично отражены анатомические особенности нижнечелюстного канала и прохождения нижнеальвеолярного нерва (НАН). Недостаточно освещен анализ повреждающих факторов и методов профилактики осложнений после повреждения нижнеальвеолярного нерва.
Отсутствие опубликованных работ по обобщению, систематизации,
организации по группам риска, комплексной диагностике до и после
оперативного вмешательства, разработанных методов профилактики
осложнений и сокращения сроков реабилитации пациентов после сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти позволяют сделать вывод об актуальности выбранной для диссертационного исследования темы.
Изучение теоретических и практических материалов по
рассматриваемому вопросу показало, что исследование, направленное на
решение проблемы снижения травматизации нижнеальвеолярного нерва,
является весьма актуальным.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения пациентов с сочетанными
деформациями челюстей, за счет разработки комплекса диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития нарушений функции нижнеальвеолярного нерва, вследствие его
травмы, возникающей в ходе остеотомии нижней челюсти.
Задачи исследования
-
Определить частоту нарушений функции нижнеальвеолярного нерва, возникающей при проведении остеотомии нижней челюсти у больных с сочетанными деформациями челюстей на основе архивного материала.
-
Изучить топографо-анатомические особенности расположения нижнеальвеолярного нерва у пациентов с различными видами аномалий нижней челюсти на основании данных трехмерной реконструкции мультиспиральной компьютерной томографии и интраоперационого визуального наблюдения.
-
Усовершенствовать методику проведения сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти для снижения риска повреждения нижнеальвеолярного нерва и внедрить профилактические мероприятия, направленные на снижение риска повреждений нижнеальвеолярного нерва после сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти.
-
Исследовать изменения функционального состояния нижнеальвеолярного нерва до и после проведения сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти по традиционной и усовершенствованной методике при помощи электронейрографии нижнеальвеолярного нерва и электроодонтодиагностики.
5. Разработать комплекс профилактических мероприятий направленных на
ускоренное восстановление функции нижнеальвеолярного нерва.
Научная новизна
Научная новизна диссертационного исследования подтверждается рядом положений, содержащихся в работе, а именно:
Разработан метод моделирования на 3D-реконструкции положения НАН после перемещения костных фрагментов нижней челюсти и определения точек фиксации;
Впервые применена усовершенствованная методика сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти с учетом топографо-анатомических особенностей НАН у пациентов с несимметричными сочетанными
деформациями челюстей с использованием пьезохирургической пилы, сплит-сепараторов и расщепителя Смита;
разработан и предложен к внедрению в клиническую практику комплекс
субъективных методов исследования: исследование болевой, тактильной и
температурной чувствительности, анкетирование; и объективных:
мультиспиральная комьютерная томография в трехмерном режиме,
электронейрография НАН через мигательный рефлекс и
электроодонтодиагностика, - методы диагностики состояния НАН у пациентов с сочетанными деформациями челюстей до операции и на разных сроках после операции;
выявлены и научно обоснованы повреждающие факторы и факторы риска, увеличивающие травматизацию НАН интраоперационно.
Практическая значимость
Практическая значимость проведенного исследования состоит в том, что разработанный комплекс современных диагностических мероприятий при планировании и подготовке больного к операции с учётом топографо-анатомических особенностей нижнечелюстного канала позволил выявить факторы риска и повреждающие моменты при проведении сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти, разработать оптимальный план оперативного лечения, создать условия для профилактики возможных осложнений.
Усовершенствованный метод хирургического лечения больных с сочетанными деформациями челюстей позволил повысить эффективность хирургического лечения и предупредить возникновение повреждающих факторов во время хирургического лечения.
Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий позволил максимально сократить сроки восстановления нижнеальвеолярного нерва после проведения сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти.
Научные положения выносимые на защиту
-
Разработанный комплекс клинико-диагностических мероприятий для обследования пациентов с сочетанными деформациями челюстей позволяет определить положение НАН относительно кортикальных пластин нижней челюсти, положение НО и особенности ветви нижней челюсти, разработать оптимальный план хирургических мероприятий и дать достоверную оценку лечения в послеоперационном периоде.
-
Использование планирования хирургического вмешательства на 3d-реконструкции нижней челюсти позволяет дифференцировать пациентов и определить план проведения хирургического лечения по усовершенствованной методике.
-
Усовершенствованная методика проведения сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти у пациентов с сочетанными деформациями челюстей позволяет добиться функциональных и эстетических результатов и провести полное восстановление функции нижнеальвеолярного нерва за 6 месяцев после проведенного хирургического лечения
Внедрение результатов исследования
Результаты настоящего исследования успешно применяются в
клинической практике в отделении челюстно-лицевой хирургии и врожденных дефектов и деформаций ЧЛО и эктопротезирования ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на научной конференции ЦНИИС и ЧЛХ (18 октября 2012 года), на II Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (12-14 декабря 2012г. ), на XXIX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (22 – 24 апреля 2013 года).
Апробация диссертации проведена 26 сентября 2013 года на совместном заседании сотрудников структурных подразделений: реконструктивной
хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения челюстно-лицевой
хирургии, отделения врожденных дефектов и деформаций челюстно-лицевой
области, отделения анестезиологии и реаниматологии, отделения
экспериментальной и клинической имплантологии, отделения детской
челюстно-лицевой хирургии, отделения функциональной диагностики,
отделения хирургической стоматологии, отделения ортодонтической
стоматологии, рентгенологического отделения ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК.
Объём и структура работы
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Текст изложен на 117 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, иллюстрирован 23 рисунками. Список литературы содержит 149 литературных источника, из них 33 отечественных и 116 зарубежных.
Современные аспекты проблемы
Врожденные и приобретенные деформации зубо-челюстной системы, проявляющиеся в виде деформации прикуса, одна из самых широко распространенных патологий челюстно-лицевой области.
Лечение такой категории пациентов ранее основывалось на применении остеотомии ветви или тела нижней челюсти внеротовым доступом. При этом в послеоперационном периоде у больных наблюдалось наличие рубцов в подчелюстной области, онемение зубов, нижней губы (C. Kan, M. Abe, 2005).
Развитие высоких технологий в медицине позволило хирургам перейти к более эстетическим методам хирургических операций на верхней и нижней челюсти, не оставляющих следов хирургического вмешательства на коже пациентов ( Hatch J. 2004, C. Phillips, 2009).
Одним из самых популярных методов остеотомии на нижней челюсти является методика сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти по Obwegeser-Dal Pont, осуществляемая внутриротовым доступом (S. Jskelinen, P. Brennanf, G. Smith, 2002; M. Karagoz, M. Miyazaki, A. Mehmet, 2009).
Методика позволяет достигать, в сочетании с остеотомией верхней челюсти оптимальных эстетических результатов, как в проявлении прикуса, так и в форме лица.
Однако до сих пор в литературе появляются сообщения о возникающих нейросенсорных нарушениях у пациентов на раннем и отдаленном сроках после операции, проявляющихся в виде чувства дискомфорта в преддверии полости рта, в области подбородка, потери чувствительности нижней губы. (How T., Mc Neill R.W., 2005, Карлов В.А., 2007).
Характерной особенностью проведения операции является непосредственный контакт остеотомированных фрагментов с нижнечелюстным каналом, в котором проходит нижнеальвеолярный нерв.
В мировой литературе достаточно хорошо освещены вопросы техники проведения операции, фиксации костных фрагментов, но при этом имеются множество сообщений о возникновении нейросенсорных нарушений у пациентов в послеоперационном периоде, которые возникают у 35-54% пациентов (R. R. Lemke, J. D. Rugh, J. Van Sickels, 2006).
В отечественной литературе по этой проблеме мы не нашли каких-либо сообщений об анализе таких осложнений. Имеющиеся публикации по исследованию нижнеальвеолярного нерва касаются травматических повреждений нерва при выведении пломбировочного материала или дентального имплантата в нижнечелюстной канал. Единичные публикации сообщают о функции нижнеальвеолярного нерва после перелома нижней челюсти. (Jones J.K., Newton J.T.,2008).
В зарубежной литературе встречаются единичные публикации, где освещается анализ повреждений нижнеальвеолярного нерва после проведения сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти, в которых ведутся диспуты о методах фиксации костных фрагментов, об анатомических особенностях строения нижней челюсти (Сирак В.А., 2006, Nakagawa K., 2001, Ueki K., Takatsuka S., 2007, Ерокина Н. Л., 2008).
Практически, большинство исследователей отмечают, что для выявления причин повреждений нижнеальвеолярного нерва после сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти необходимо объективно исследовать функцию нижнеальвеолярного нерва, выявить факторы риска, возможные повреждающие факторы. Проведенный анализ литературы показал, что в настоящее время недостаточно освещены вопросы диагностики и функции нижнеальвеолярного нерва в до- и послеоперационном периодах, не полностью отражены анатомические особенности нижнечелюстного канала и прохождения НАН. Недостаточно освещен анализ повреждающих факторов и методов профилактики осложнений после повреждения нижнеальвеолярного нерва. Изучение теоретических и практических материалов по рассматриваемому вопросу показало, что исследование, направленное на решение проблемы снижения травматизации нижнеальвеолярного нерва, является весьма актуальным.
Цель исследования Повысить эффективность лечения пациентов с сочетанными деформациями челюстей, за счет разработки комплекса диагностических и реабилитационных мероприятий, направленных на предотвращение развития нарушений функции нижнеальвеолярного нерва, вследствие его травмы, возникающей в ходе остеотомии нижней челюсти.
Задачи исследования
1. Определить частоту нарушений функции нижнеальвеолярного нерва после травмы, возникающей при проведении остеотомии нижней челюсти у больных с сочетанными деформациями челюстей на основе архивного материала.
2. Изучить топографо-анатомические особенности расположения нижнеальвеолярного нерва у пациентов с различными видами аномалий нижней челюсти на основании данных трехмерной реконструкции мультиспиральной компьютерной томографии и интраоперационого визуального наблюдения.
3. Усовершенствовать методику проведения сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти для снижения риска повреждения нижнеальвеолярного нерва и внедрить профилактические мероприятия, направленные на снижение риска повреждений нижнеальвеолярного нерва после сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти.
Исследование поверхностной чувствительности
НАН иннервирует моляры и премоляры нижней челюсти и часть десны. Его большая терминальная часть выходит через ментальное отверстие. Из отверстия выходят 3 порции нерва: одна из них иннервирует кожу в области ментального отверстия, две другие — кожу нижней губы, части подбородка, слизистую оболочку и десну до 2 премоляра. Также резцовая ветвь частично иннервирует клыки и резцы (V. Ziccardi, L. Assael, 2001).
Моторная порция тройничного нерва поддерживает жевательные мышцы, сенсорная порция иннервирует кожу лица, включая ротовую полость и волосистую часть головы, за исключением кожи за углом нижней челюсти. Клетки афферентных волокон ТН ответственных за сенсорную функцию находятся в гассеровом или полулунном ганглии в пределах средней черепной ямки. Сенсорная порция ТН соединяется с клетками ганглия в основное сенсорное ядро ТН в мосту и в спинальное ядро ТН, которое опускается до уровня второго шейного сегмента.
Периферические ветви глазничного, верхнечелюстного и нижнечелюстного отдела ТН (верхне-, нижнеглазничные, нижний альвеолярный, подбородочный, щечный и язычный нервы) проводят сигнал, связанный с вибротактильными, термальными и ноцицептивными рецепторами в центральную нервную систему. Тактильная информация передаётся в основном через основное чувствительное ядро ТН в мосту, в то время как термальные и ноцицептивные передаются хвостом спинального ядра ТН. Однако эти пути также отдают коллатеральные ветви на другие уровни системы тройничного нерва. Нижнечелюстная ветвь ТН также содержит нижнеальвеолярные мышечные волокна, которые ведут к клеткам мезенцефалического ядра ТН в среднем мозгу. Эти проприоцептивные афферентные мышечные волокна проводят прямую моносимпатическую связь с мотонейронами ипсилатерального тройничного моторного ядра, который посылает эфферентные аксоны жевательным мышцам (височной, жевательной и крылочелюстной). Богатая сеть коллатералей служит основой множеству мозговых рефлексов. Соматосенсорная информация, включая ноцицептивную от хвостатой доли спинального тройничного ядра может идти по дополнительным путям: к неспицефического таламического ядра (ретикулярное таламическое ядро), к другим корковым областям: по второму соматосенсорному тракту к островной, поясной и префронтальной области коры головного мозга (Akesson E.J., 1985, Rushworth G., 1962, Gosling J.A., 1985, Shahani B., 1970).
В 1943 году Седдон описал классификацию повреждений моторных нервов, чтобы охарактеризовать морфофизиологические изменения при механической травме нерва (Seddon H., 1943). Классификация Седдона (neuropraxia, axonotmesis и neurotmesis) основана на временном факторе и факторе сенсорного восстановления. LaBanc применил эту классификацию по отношению к тройничному нерву (J. LaBanc, 1992). Neuropraxia характеризуется проводниковым блоком, быстрым и практически полным возвращением ощущения или функции без дегенерации аксонов. Это может быть результатом манипуляции, тяги или компрессии нервного ствола. Травма достаточной величины, чтобы повредить капилляры эндоневрия и вызвать при этом внутрифасцикулярный отек, приводящий к блоку. Нормальные ощущения или функции возвращаются в пределах от 1 до 2 дней после разрешения отёка и, как правило, в течение 1 недели после повреждения нерва. Давление на нерв может также привести к сегментарной демиелинизации или механическому разрушению миелиновых оболочек. В этом случае, сенсорные и функциональные восстановления в полном объёме от 1 до 2 месяцев. Ответ на этот тип травмы - парестезии.
Axonotmesis характеризуется аксональной травмой с последующей дегенерацией или регенерацией. Тяга и сжатия характерные механизмы этого вида травмы. Это может привести к тяжелой ишемии, внутрифасцикулярному отеку или демиелинизации. Несмотря на повреждение аксонов не отмечается разрыва эндоневрия, периневрия или эпиневрия. Полное восстановление может произойти от 2 до 4 месяцев.
Neurotmesis характеризуется тяжелым нарушением компонентов соединительной ткани нервных стволов с нарушениями сенсорного и функционального восстановления. Этиологическим фактором повреждения нерва является растяжение, сжатие, травматическая инъекция, химическое воздействие или полный разрыв/отрыв нервного ствола. Ответом на эти травмы является немедленная потеря чувствительности. В последующем возможны парестезии или нейропатии. При этом типе повреждения нерва существует неблагоприятный прогноз на выздоровление.
Сандерленд, в 1951 году, предложил классифицировать повреждение нерва на основе степени повреждения тканей, что подчеркивает важность каждого структурного компонента нервного ствола.
Тип 1 — последствия манипуляций нервного ствола, легкой тракции или компрессии и, как следствие, преходящая ишемия. Если кровоток восстанавливается, нервные функции обычно возвращаются к норме, при более длительной ишемии, хронической травме может происходить онемение.
Тип 2 - более заметная тракция или сжатие, которое приводит к интрафасцикулярному отёку, уменьшению притока крови, и проводниковму блоку. Восстановление является переменным. Тип 3 - травмы в результате сильной тяги нерва или сжатия вызывают сегментарное механическое разрушение миелиновых оболочек и демиелинизации. Восстановление задерживается, и потеря чувствительности может быть постоянной.
Второй, третьей и четвертой степени травмы соответствуют классификации Седдона об axonotmesis. Афферентные или эфферентные волокна повреждены, но эндоневрий, периневрий и эпиневрий остаются нетронутыми. Может потребоваться хирургическая декомпрессия, и восстановление требует аксональной регенерации. Третья степень травм происходит, когда интрафасцикульярные компоненты тканей (аксоны и эндоневрий) повреждены. В данном случае может потребоваться микрохирургическое восстановление нерва. Четвертая степень травмы подразумевает пучковое нарушения: все компоненты повреждены и только эпиневрий остается неизменным. Прогноз плохой, и часто показана хирургическая реконструкция.
Пятая степень травмы подразумевает пересечение нерва. Хирургическое лечение и сопоставление концов нерва необходимо. В случае полного онемения, улучшающегося с течением длительного времени, это свидетельствует о первой или второй степени травмы в соответствии с классификацией Сандерленда. Наличие полного онемения изначально не указывает на разрыв нерва.
Анализ результатов лечения пациентов с сочетанными деформациями челюстей после сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти, выполненной по традиционной методике
Полученные распилы соединяли по передней поверхности ветви немного к внутренней стороне и параллельно косой линии нижней челюсти, глубина распила при этом варьируется от 1-2мм до 4-5мм. Затем производили расщепление костных фрагментов по линии остеотомии при помощи долот разных размеров. По ходу операции проводили тщательный гемостаз электрокоагулятором и перекисью водорода. Аналогичную операцию выполняли с другой стороны. После проведения остеотомии верхней и нижней челюсти центральный фрагмент нижней челюсти и остеотомированный фрагмент верхней челюсти сопоставляли в ортогнатическое положение с помощью специально изготовленной накусочной капы. Далее костные фрагменты фиксировались титановыми винтами и пластинами. Слизисто-надкостничный лоскут ушивался отдельными узловыми швами. Накладывалась асептическая фиксирующая повязка. В послеоперационном периоде больным назначалась противовоспалительная и спазмолитическая терапия. Сагиттальная плоскостная остеотомия нижней челюсти, проводимая по усовершенствованной методике.
С целью устранения повреждающих факторов распил кортикальной пластинки нижней челюсти по классической методике производили пьезохирургической пилой.
Хирургическую операцию выполняли под общей анестезией с назотрахеальной интубацией в условиях управляемой гипотензии и терморегуляции.
После предварительной 2-х кратной обработки операционного поля, обработки полости рта раствором хлоргекседина 0,05 % и гидропрепаровки р-ом артикаина с эпинефрином 1:160000 (Ultracane D-S, Aventis Pharma, Hoevelaken, Netherlands), в объеме 6,8 мл, подслизистого и поднадкостничного пространств в области переходной складки верхнего и нижнего преддверия полости рта, скальпелем производят S-образный разрез слизистой в ретромолярной области. Скелетировали задние и боковые поверхности тела и ветви нижней челюсти и внутреннюю поверхность ветви.
Далее для распиливания кортикальной пластинки использовали пьезохирургическую пилу NSK VarioSurg (Япония) в импульсном режиме по программе «bone» на частоте 28-32кГц. В процессе распила точно контролируется положение и глубина погружения активной насадки. Распил выполняли на всю толщину кортикальной пластинки нижней
Далее расщепителем Смита (Smith Ramus Separator 12 mm, Martin Gmbh) (рисунок 4) производили расщепление костных фрагментов. Для окончательного расщепления использовали сплит сепараторы (Smith Sagittal Split Separators, Martin Gmbh) (рисунок 5). В отдельных случаях нижний край и задние отделы угла НЧ разделялись тонким долотом. Перемещение фрагментов выполняли по заданным параметрам на основе 3D реконструкции нижней челюсти.
Фиксацию выполняли титановыми минивинтами бикортикально с учетом нового положения НАН по предварительно отмеченным точкам фиксации, полученным при моделировании операции в 3D реконструкции. Слизисто-надкостничный лоскут ушивался отдельными узловыми швами. Накладывалась асептическая фиксирующая повязка с контейнерами со льдом. Пациентам во время и после операции с целью профилактики отека назначали гормональную терапию, витаминотерапию в дополнении к антибактериальной и противовоспалительной терапии.
Статистические методы обработки данных.
Статистическая обработка полученных данных проведена на основании общепринятых методов вариационной статистики. Проводилось вычисление средних арифметических значений, средней ошибки средней арифметической величины, среднеквадратичного отклонения, средней погрешности, средней вероятности при 95% и 99,7% при минимальных и максимальных значениях среднего, - это было направлено на выявление статистически достоверных результатов. Межгрупповое сравнение полученных данных проводилось с учетом объема выборки и распределения данных с применением параметрических критериев (t критерий (коэффициент) Стьюдента). t-критерий при соответствующей степени вероятности безошибочного прогноза определяется по специальной таблице Н.А. Плохинского (С. Гланц, 1998, В.З. Кучеренко, Н.М. Агарков, 2000). Сравнение отражало эффективность методик относительно друг друга. Глава 3. Результаты собственных исследований
Клинико-анатомические особенности нижнеальвеолярного нерва у пациентов с сочетанными деформациями челюстей.
Анатомия нижней челюсти подробно описана в различных литературных источниках. Для нашего исследования представляют интерес некоторые анатомические особенности нижней челюсти.
Костная ткань нижней челюсти представлена компактным и губчатым веществом. Компактное вещество образует щечную и язычную кортикальные пластинки, основание (базис) нижней челюсти, а также стенки самого нижнечелюстного канала, губчатое вещество заполняет внутреннюю часть кости. Соотношение между компактным и губчатым веществом в различных отделах челюсти не одинаково, оно также зависит от пола и возраста человека. И данная особенность учитывается при планировании хирургического лечения.
Представляют интерес анатомические особенности самого НК, влючая количество дополнительных каналов, их диаметр, степень прилежания к щечной или язычной кортикальной пластинке, наличие или отсутствие собственных стенок, отношение к верхушкам корней зубов изучались только при анализе распилов выделенных челюстей. В нашей работе изучение топографо-анатомических особенностей НК строилась на данных компьютерной томографии.
Анатомо-клиническое исследование, выполненное по данным МСКТ, показало: НК, проходя в теле нижней челюсти от нижнечелюстного до подбородочного отверстия, изгибается S-образно, имеет дополнительные ответвления с отверстиями на теле челюсти и в ретромолярной области, содержащие нервно-сосудистые пучки, а также другие варианты формы от одного магистрального канала, до 2-4 дополнительных, идущих параллельно основному и заканчивающихся слепо. Начиная свой ход от нижнечелюстного отверстия, НК максимально прилегает к язычной кортикальной пластинке в области третьего и второго моляра, поворачивает на 45 в области первого моляра, подходит к щёчной кортикальной пластинке под прямым углом выходит из ментального отверстия; S-образную форму канал сохраняет и в вертикальной плоскости. Наши данные совпадают с исследованиями отечественных и зарубежных авторов (рисунок 6), что подтверждает предположения о строение НК у пациентов с сочетанными деформациями челюстей.
Результаты данных анкетирования
СПОНЧ нижней челюсти считается одним из самых популярных методов операции, проводимых на нижней челюсти у пациентов с СДЧ. Однако, у этой методики имеется существенный недостаток, проявляющийся в виде нарушений функции НАН после остеотомии. Как видно из анализа обзора литературы стойкие нарушения функции НАН ранее встречались весьма часто. С совершенствованием техники операции и применяемого инструментария частота возникновения осложнений весьма снизилась. (Walker D., Klein J., Hassfeld S.,)
Однако, до настоящего времени появляются ряд публикаций, где сообщаются о нарушениях чувствительной функции НАН у пациентов с СДЧ, колеблющихся от 10 до 60% случаев. (Ueki K., Cunningham J., Hua Z., Song J.,) В сообщениях такого рода ведутся диспуты о влиянии методов фиксации костных фрагментов на функцию НАН, о возможной травматизации нерва, применяемыми инструментами. После проведенного тщательного анализа современной литературы мы не нашли единого мнения о возможных факторах, повреждающих НАН в ходе операции; отсутствуют данные о послеоперационном ведении пациентов. Применяемые методы диагностики в большинстве сообщений говорят о субъективности представленных данных. Все вышеизложенное потребовало необходимости комплексного исследования функции НАН у пациентов с СДЧ с целью совершенствования существующего метода СПОНЧ и профилактики осложнений НАН.
В нашем исследовании пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составили пациенты, которым проводили СПОНЧ с применением бор-машины, обычных боров, широких долот для расщепления костных фрагментов нижней челюсти (102 пациента).
Необходимо ответить, что анализ результатов лечения у части пациентов у этой группы (70 пациентов) проводили по архивным материалам. Пациенты вызывались на обследование, проводили анализ функции НАН по субъективным ощущениям. Вторую часть это группы составили пациенты (32 человека), которым проводили комплекс диагностических исследований до и после операции и в отдаленных периодах. Все пациенты были оперированы по традиционной методике СПОНЧ.
По ходу проведения наших исследований на основе архивного материала и результатов собственного исследования по традиционной методике СПОНЧ мы отметили, что применяемые раннее рентгенологические данные ТРГ и ОПТГ не дают четкого определения анатомических особенностей прохождения НАН по нижнечелюстному каналу и место его вхождения в нижнечелюстное отверстие, что затрудняло оптимально составлять план лечения, а также определение зон фиксации костных фрагментов титановыми винтами и пластинами. В то же время раннее проводимые методы исследования не давали полную информацию о возможном повреждении НАН и носили субъективный характер. Для объективной оценки результатов исследований мы решили использовать методику мультиспиральной компьютерной томографии лицевого скелета с реконструкцией модели операции в трехмерном пространстве. К существующим функциональным исследованиям добавили методику электронеймиорографии, проводимую через мигательный рефлекс, которая объективно отражала функцию НАН и позволила определить особенности вхождения НАН в нижнечелюстное отверстие. Эти исследования в дополнении к тестовому опросу, электроодонтодиагностике зубов дали нам возможность оценить характерные изменения НАН у пациентов с СДЧ. У 19 пациентов, лечившихся по традиционной методике, мы отметили, что уровень горизонтальной остеотомии на внутренней поверхности ветви нижней челюсти проходил ниже уровня вхождения НАН в нижнечелюстной канал. После расщепления костных фрагментов НАН оставался на латеральном фрагменте ветви нижней челюсти, далее переходя на медиальный фрагмент, что создавало риск повреждения нерва при использовании обычных боров и долот, и риск компрессии нерва костными фрагментами. Эти особенности наиболее характерны для пациентов с высокой ветвью нижней челюсти и несимметричными деформациями нижней челюсти, и у женщин, у которых выявляется высокая ветвь нижней челюсти и также наблюдается истончение ветви нижней челюсти. Применение 3D реконструкции дало нам возможность исследовать до операции анатомические особенности ветви нижней челюсти, определить проблемные моменты операции, факторы риска, повреждающие факторы при проведении операции, установить точные зоны фиксации титановых винтов или их сочетание с титановыми пластинами. Так при моделировании хода операции на 3D реконструкции мы обнаружили возможность травматизации НАН при удлиненной ветви нижней челюсти, где НО находилось высоко и ближе к полулунной вырезке ветви нижней челюсти. При этом отмечали истончение ветви нижней челюсти, что не давало возможности проведения горизонтального распила ветви нижней челюсти выше НО. Учитывая выявление такого фактора риска, распил проводили ниже НО с помощью пьезохирургической пилы. Так, как после расщепления нижней челюсти на фрагменты НАН находился на щечном фрагменте, с целью предотвращения ущемления нерва по ходу перемещения фрагментов мы решили перепозиционировать НАН, используя специальные насадки пьезохирургической пилы.
Учитывая эти анатомические особенности, проводя анализ хода операции мы определили ряд повреждающих факторов, которые могли травмировать НАН.
Совершенствуя технику проведения СПОНЧ мы отказались от возможных травмирующих факторов, к которым можно отнести использование бор-машины и высоко абразивных боров, долот при расщеплении фрагментов, перекиси водорода пир гемостазе, как химического фактора. Наши данные полностью согласуются с данными зарубежных авторов ( Labanco M., Azolla F., 2007, Zweers A., Corputty E., 2006).
При этом необходимо отметить, что применение пьезохирургических пил в импульсном режиме для распиливания кортикальной пластинки нижней челюсти, особенно при приближении к нижнечелюстному каналу значительно снижало риск повреждения НАН. В этой связи правомерно утверждать, что высказывания некоторых авторов (Vercellotti T., De Paoli S., 2000) о перегреве костной ткани в зоне остеотомии не оправданы. Можно сказать, что при этой технике увеличивается время операции, но результаты послеоперационных данных полностью подтверждают положительный фактор использования данного типа пилы. Правильное использование режима пьезохирургической пилы и техники операции с расщеплением костных фрагментов расщепителем Смита и сплит сепараторами, а также о применении дооперационной гидропрепаровки тканей (Ультракаин 1:200000) устраняют повреждение НАН в ходе проведения операции, уменьшают кровопотерю.
Совершенствование методики 3D планирования хода операции и визуализации НК позволили на дооперационном этапе заранее определить зоны фиксации титановых винтов и пластин, что также явилось одним из профилактических мероприятий повреждения НАН.
Для ускорения реабилитации и быстрого восстановления функции НАН в послеоперационном периоде выбранная нами схема применения физиотерапевтических процедур и медикаментозного лечения давало возможность отметить восстановление функции НАН на 1-2 недели раньше. Особенно хорошие результаты давала электростимуляция жевательных мышц и области входа и выхода НАН на нижней челюсти.
Использование комплекса диагностических методов до и после операции убедительно доказало правомерность использования СПОНЧ по усовершенствованной методике. При этом необходимо отметить важность данных нейрографии через мигательный рефлекс, особенно его R1 ответ. Хотя данная методика широко не освещена в литературе и повсеместно не используется, анализ проведенных нами исследований показал, что объективность данных R1 ответа не вызывает сомнений. Данные этой методики достаточно информативны и могут служить методом оценки результатов проведенного лечения.
