Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
1.1. Распространенность зубочелюстных'аномалий и деформаций- челюстей; Характеристика челюстно-лицевого комплекса пациентов 8
1.2. Методы исследования челюстно-лицевого комплекса: пациентов w планирования комплексного лечения шациентов с деформациями
1.3; Методы лечения пациентовх деформациями челюстей;.. .. 2Г
ГЛАВА 2: Материал и методы исследования! ;.. 285
21 Г. Общая характеристика клинических наблюдений и архивного материала; 281
2.2; Методы клинического обследования; .301
2.3; Антропометрический, метод изучения пропорций» лица; w методики изучения диагностических моделей челюстей
2l4i Методика рентгенологического исследования : 36
2.5:Методы: статистической обработки результатов исследования 43*
ГЛАВА 3; Резулбтатьгсоботвенныхисследований...46*
3.1. Клиническаяхарактеристика пациентов. Результаты антропометрических исследований пропорций лица и диагностических моделей?
3.2. Рентгенологическая характеристика- челюстно-лицевого отдела; Анализ архивного материала... ...741
ГЛАВА 4 Лечение пациентов" с деформациями. челюстей!: анализа результатов: комбинированного ортодонтическо-хирургического лечения . 77
4.1. Принципы ортодонтического лечения на этапах реабилитации паци-чентов с деформациями челюстей . . .. 77
4.1.1. Предоперационное ортодонтическое лечение и подготовка к костно-реконструктивной операции 81
4.1.2. Совместная работа ортодонта с хирургом при планировании хирургом костно-реконструктивной операции 90 .
4.1.3. Ортодонтические мероприятия в иммобилизационный период после костно-реконструктивной операции 99
4.1.4. Послеоперационное ортодонтическое лечение 100
4.1.5. Ретенционный период 125
4.2. Анализ результатов комбинированного ортодонтическо-хирургического лечения пациентов с деформациями челюстей 126
4.2.1. Анализ результатов лечения по данным клинического обследования, антропометрических измерений лица и иссле дования диагностических моделей челюстей 127
4.2.2. Результаты рентгенологического исследования 129
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов лечения и заключение 156
Выводы 165
Практические рекомендации 167
Список литературы
- Методы исследования челюстно-лицевого комплекса: пациентов w планирования комплексного лечения шациентов с деформациями
- Антропометрический, метод изучения пропорций» лица; w методики изучения диагностических моделей челюстей
- Рентгенологическая характеристика- челюстно-лицевого отдела; Анализ архивного материала...
- Совместная работа ортодонта с хирургом при планировании хирургом костно-реконструктивной операции
Введение к работе
Актуальность темы. Совершенствование методов диагностики и лечения пациентов с деформациями челюстей определяется возрастающим стремлением пациентов к повышению качества жизни, улучшению эстетики лица и социальной реабилитации, а также трудностями получения квалифицированной помощи в районных медицинских учреждениях. Лечение пациентов с деформа-циями челюстей требует комплексного подхода, проведения ортодонтических и хирургических этапов лечения.
Несмотря на постоянное совершенствование хирургической техники, все еще наблюдается значительное число рецидивов деформаций - от 6 до 35 % (Безруков В.М., 1981; Гунько В.И., 1986; Таиров У., 1989; Панин М.Г., 1992; Салиджанов А.Ш., 1998; Behrman S., 1972; Wicknere N., White R., Proffit W., 1972; Doyle M., 1986; Stoelinga P., 2001). Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о необходимости ортодонтического лечения пациентов после костно-реконструктивных операций (Безруков В.М., 1981; Оспанов Б.Т., 1991; Гунько В.И., 1993; Арсенина О.И., 1998; Салиджанов А.Ш., 1998; Овчинникова Н.В., 2003; Бржезовская Е.Ю., 2003; Зубрилин Е.В., 2004; Сенюк А.Н., 2004; Moss К., 1994; Epker В., 1995; James D., 1996; Garcia R., 1997; Arnett G.W., McLaughlin R.P., 2004).
Многие вопросы предоперационной ортодонтической подготовки пациентов к костно-реконструктивным операциям и послеоперационного ортодонтического лечения остаются недостаточно изученными. Это касается главным образом решения вопросов планирования комбинированного ортодонтическо-хирургического лечения.
В связи с появлением новых и совершенствованием существующих методик диагностики, планирования, прогнозирования результатов комплексного лечения пациентов с деформациями челюстей важными являются вопросы разработки и внедрения ортодонтических методов предоперационной подготовки пациентов к костно-реконструктивным операциям с применением современной
техники и аппаратов, ортодонтического обеспечфгМвтмбкнизнийуфго пе-
«ЯММОТЕКА І
риода после хирургического вмешательства, проведения послеоперационного ортодонтического лечения для стабилизации результатов лечения, предупреждения развития рецидива.
Цель исследования:
Совершенствование планирования, разработка алгоритма ортодонтиче-ско-хирургического лечения пациентов с деформациями челюстей и оценка его результатов для достижения оптимальных анатомических и эстетических результатов.
Задачи исследования:
-
Изучить анатомические особенности зубочелюстно-лицевого комплекса у пациентов с деформациями челюстей.
-
Разработать показания к ортодонтическо-хирургическому лечению на основе междисциплинарного подхода.
-
Усовершенствовать методику планирования ортодонтическо-хирургического лечения на основе использования компьютерного моделирования, артикулятора, капп и несъемной ортодонтической техники.
-
Провести сравнительный анализ показателей антропометрических и рентгенологических исследований пациентов с деформациями челюстей для планирования комплексного лечения, а также для оценки его эффективности.
-
Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты ортодон-тическо-хирургического лечения пациентов с деформациями челюстей.
Новизна исследования
Впервые разработан алгоритм диагностики, планирования лечения пациентов с деформациями челюстей на основе индивидуального подхода в процессе подготовки к оперативному вмешательству, в иммобилизационном периоде,
на этапах послеоперационного активного ортодонтического лечения и в ретен-ционном периоде.
Систематизированы и сопоставлены показатели антропометрических и рентгенологических исследований пациентов с деформациями челюстей для планирования комплексного лечения и для оценки его эффективности.
Разработаны показания к ортодонтическо-хирургическому лечению и применению различных ортодонтических аппаратов при подготовке пациентов с деформациями челюстей к костно-реконструктивным операциям.
Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов комбинированного ортодонтическо-хирургического лечения пациентов с деформациями челюстей для оценки анатомических и эстетических результатов лечения.
Практическая значимость
Разработанный комплексный подход к лечению пациентов, определение показаний, планирование этапов комбинированного ортодонтическо-хирургического лечения пациентов с деформациями челюстей с использованием современных компьютерных методик позволяет повысить эффективность терапии, сократить сроки лечения, уменьшить число рецидивов и осложнений. Специализированная помощь пациентам с деформациями челюстей сокращает сроки лечения и способствует достижению стабильных результатов.
Определены показания к предоперационной ортодонтической подготовке пациентов с деформациями челюстей до хирургического вмешательства, к им-мобилизационным мероприятиям и послеоперационному ортодонтическому лечению.
Предложен алгоритм диагностики и индивидуального планирования объема оперативного вмешательства на основе компьютерного моделирования, перемещения моделей в артикуляторе, а также оценки результатов комплексного лечения.
6 Основные положения, выносимые на защиту:
-
Клинико-рентгенологическое исследование пациентов с деформациями челюстей, изучение анатомических особенностей зубочелюстно-лицевого комплекса, систематизация и анализ антропометрических показателей позволяют правильно выбрать план и тактику ортодонтическо-хирургического лечения для достижения устойчивых результатов.
-
Определение показаний к ортодонтическо-хирургическому лечению на основе междисциплинарного подхода и усовершенствование методики планирования с использованием компьютерного моделирования, артикулятора, капп и несъемной ортодонтической техники способствуют повышению эффективности комплексного лечения и предупреждению развития осложнений.
-
Сравнительный анализ показателей антропометрических и рентгенологических исследований до и после ортодонтическо-хирургического лечения показал, что комплексный подход к лечению позволяет индивидуально прогнозировать результаты лечения, сокращает число рецидивов деформации и ведет к социальной реабилитации пациентов с деформациями челюстей.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования используются в работе поликлиники детского и подросткового возраста ЦНИИС, отделения реконструктивной и пластической хирургии ЦНИИС, Московского центра детской челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС - ДКБ №2 св. Владимира), а также в докладах, лекциях при обучении клинических ординаторов и врачей-ортодонтов.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Х.А. Каламкарова (Москва, 2002); на VIII съезде ортодонтов России (Санкт-Петербург, 2003); первой Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии, методы лечения и профилактика стоматологических
заболеваний» (Москва, 2003); научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры стоматологии детского возраста Тверской ГМА и 85-летию ее основателя Р.Д. Новоселова (Тверь, 2004); IX съезде ортодонтов России (Москва, 2004).
Предзащитное обсуждение диссертации проведено 30 марта 2005 г. на совместном заседании сотрудников ортодоитического, рентгенологического отделений, лаборатории функциональных методов исследования, отделений ортопедической стоматологии, детской хирургической, детской челюстно-лицевой хирургии, терапевтической стоматологии, профилактики, научно-организационного отдела ЦНИИС.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Структура н объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 196 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 22 таблицами и 50 рисунками. Указатель литературы включает 293 источников, из них отечественных - 132, зарубежных -161.
Методы исследования челюстно-лицевого комплекса: пациентов w планирования комплексного лечения шациентов с деформациями
Актуальность темы. Совершенствование методов диагностики и лечения пациентов с деформациями челюстей определяется возрастающим стремлением пациентов к повышению качества жизни, улучшению эстетики лица и социальной реабилитации, а также трудностями получения квалифицированной помощи в районных медицинских учреждениях. Лечение пациентов с деформа- -циями челюстей требует комплексного подхода, проведения ортодонтических и хирургических этапов лечения.
Несмотря на постоянное совершенствование хирургической техники, все еще наблюдается значительное число рецидивов деформаций - от 6 до 35 % [4, 26, 31, 47, 52, 54, 78, 96-100, 112]. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о необходимости ортодонтического лечения пациентов после костно-реконструктивных операций [5, 9, 16, 21, 31, 33, 50, 89, 91, 93, 112, 114, 116, 136, 160, 171, 177, 198, 236, 271, 284].
Целый ряд проблем предоперационной ортодонтической подготовки пациентов к костно-реконструктивным операциям и послеоперационного ортодонтического лечения остаются недостаточно изученными. Это касается главным образом решения вопросов планирования комбинированного ортодонтиче-ско-хирургического лечения.
В связи с появлением новых и совершенствованием существующих методик диагностики, планирования, прогнозирования результатов комплексного лечения пациентов с деформациями челюстей важными являются вопросы разработки и внедрения ортодонтических методов предоперационной подготовки пациентов к костно-реконструктивным операциям с применением современной техники и аппаратов, ортодонтического обеспечения иммобилизационного периода после хирургического вмешательства, проведения послеоперационного ортодонтического лечения для стабилизации результатов лечения, предупреждения развития рецидива.
Цель исследования: Совершенствование планирования, разработка алгоритма ортодонтиче-ско-хирургического лечения пациентов с деформациями челюстей и оценка его результатов для достижения оптимальных анатомических и эстетических результатов. Задачи исследования: 1. Изучить анатомические особенности зубочелюстно-лицевого комплекса у пациентов с деформациями челюстей. 2. Разработать показания к ортодонтическо-хирургическому лечению на основе междисциплинарного подхода. 3. Усовершенствовать методику планирования ортодонтическо-хирургического лечения на основе использования компьютерного моделирования, артикулятора, капп и несъемной ортодонтической техники. 4. Провести сравнительный анализ показателей антропометрических и рентгенологических исследований пациентов с деформациями челюстей для планирования комплексного лечения, а также для оценки его эффективности. 5. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты ортодон-тическо-хирургического лечения пациентов с деформациями челюстей. Новизна исследования
Впервые разработан алгоритм диагностики, планирования лечения пациентов с деформациями челюстей на основе индивидуального подхода в процессе подготовки к оперативному вмешательству, в иммобилизационном периоде, на этапах послеоперационного активного ортодонтического лечения и в ретен-ционном периоде. Систематизированы и сопоставлены показатели антропометрических и рентгенологических исследований пациентов с деформациями челюстей для планирования комплексного лечения и для оценки его эффективности. Разработаны показания к ортодонтическо-хирургическому лечению и применению различных ортодонтических аппаратов при подготовке пациентов с деформациями челюстей к костно-реконструктивным операциям.
Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов комбинированного ортодонтическо-хирургическрго лечения пациентов с деформациями челюстей для оценки анатомических и эстетических результатов лечения.
Практическая значимость
Разработанный комплексный подход к лечению пациентов, определение показаний, планирование этапов комбинированного ортодонтическо-хирургического лечения пациентов с деформациями челюстей с использованием современных компьютерных методик позволяет повысить эффективность терапии, сократить сроки лечения, уменьшить число рецидивов и осложнений. Специализированная помощь пациентам с деформациями челюстей сокращает сроки лечения и способствует достижению стабильных результатов.
Определены показания к предоперационной ортодонтической подготовке пациентов с деформациями челюстей до хирургического вмешательства, к им-мобилизационным мероприятиям и послеоперационному ортодонтическому лечению.
Предложен алгоритм диагностики и индивидуального планирования объема оперативного вмешательства на основе компьютерного моделирования, перемещения моделей в артикуляторе, а также оценки результатов комплексного лечения. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Клинико-рентгенологическое исследование пациентов с деформациями челюстей, изучение анатомических особенностей зубочелюстно-лицевого комплекса, систематизация и анализ антропометрических показателей позволяют правильно выбрать план и тактику ортодонтическо-хирургического лечения для достижения устойчивых результатов.
2. Определение показаний к ортодонтическо-хирургическому лечению на основе междисциплинарного подхода и усовершенствование методики планирования с использованием компьютерного моделирования, артикулятора, капп и несъемной ортодонтической техники способствуют повышению эффективности комплексного лечения и предупреждению развития осложнений.
3. Сравнительный анализ показателей антропометрических и рентгенологических исследований до и после ортодонтическо-хирургического лечения показал, что комплексный подход к лечению позволяет индивидуально прогнозировать результаты лечения, сокращает число рецидивов деформации и ведет к социальной реабилитации пациентов с деформациями челюстей.
Антропометрический, метод изучения пропорций» лица; w методики изучения диагностических моделей челюстей
При планировании лечения пациентов с деформациями челюстей необходимо комплексное исследование [9, 38, 54, 56, 57, 80, 98, 109,. 127, 147, 149, 258, 267, 268], а также планирование лечения согласно нормальным показателям роста и развития скелета [3, 5, 21, 25, 49-51, .58, 79, 99, 104-107, ПО, 127, 134, 145, 227]. Необходимо провести клиническое обследование, изучение пропорций лица [1, 2, 12, 31, 53, 85, 86], фотографий [1, 9, 31, 280], рентгенологическое исследование [1, 9, 14, 43, 56, 57, 68, 73,98, 99, 103-108, 127, 137], изучить диагностические модели челюстей [9? 98, 99, 127], нарушения функции мышц челюстно-лицевого комплекса, состояние мягких тканей, височно 11 нижнечелюстных суставов, окклюзии зубных рядов [12, 26, 27, 80, 89, 91, 94, 101, 113, 114, 125,137, 155, 175, 177, 187,203,273,280].
Антропометрические методы исследования необходимы при объективной оценке состояния зубочелюстно-лицевой системы: измерение размеров головы, лица, изучение его гипсовых масок, фотографий, диагностических моделей челюстей. Изучают взаимосвязь размеров и формы лицевого скелета и зубоальве-олярных дуг. Используют антропометрические точки, принятые на международном конгрессе антропологов во Франкфурте-на-Майне в 1884 году. Изучение фотографий является ценным диагностическим методом.
Наибольшее распространение получили методы изучения диагностических моделей челюстей Pont, Н.Г. Снагиной, Gerlach. ФЛ. Хорошилкина и соавт. [126] представили данные о многочисленных методах изучения диагностических моделей челюстей и таблицы индивидуальной нормы размеров зубных дуг, рассчитанных по индексам Tonn, Gerlach, Н.Г. Снагиной, Ю.М. Малыгина, Haus, с учетом формы лица по Schwarz. Л.С. Персии и В.М. Матвеев [98] предложили диагностическую компьютерную программу трехдименсионного антропометрического анализа гипсовых моделей челюстей, что позволяет оценить положение зубов и форму зубных рядов в пространстве.
Наиболее широко используются рентгенологические методы исследования для уточнения диагноза, определения плана и прогноза лечения, состояния тканей пародонта, изучения изменений, происходящих в процессе лечения. При этом широко применяются различные виды рентгенограмм и послойное изучение лицевого черепа, компьютерная томография.
На сегодняшний день не сложилось единого мнения в оценке гармоничности развития лицевого скелета и окружающих его мягких тканей, эстетики профиля лица, не выработано общей методики ее анализа. В настоящее время наиболее распространенным методом диагностики деформаций челюстей является краниометрия по телерентгенограммам [3, 5, 21, 25, 42, 49-51, 58, 79, 85, 98, 103-107, ПО, 120, 126, 127, 132, 184, 191, 260, 277]. Анализ телерентгенограмм позволяет прогнозировать изменение скелетного профиля и изменение профиля мягких тканей при лечении [171]. Для расшифровки и анализа ТРГ используют компьютерную технику, которая позволяет ускорить процесс расшифровки, повысить точность и качество анализа, воспроизводить ТРГ и хранить информацию о линейных, угловых, индексовых показателях в памяти машины [7, 12, 79, 85, 94, 98, 172, 175, 264, 273].
В последние годы за рубежом и в нашей стране все шире внедряется метод создания трехмерного цифрового изображения на базе спиральной компьютерной томографии с последующим изготовлением объемной пластиковой модели, в точности воспроизводящей его форму и размеры. Полученные биомодели являются наиболее удобной формой визуализации информации для хирургов при планировании оперативного лечения, позволяют предусмотреть ин-траоперационные осложнения во время пробной операции на модели, существенно сократить время операции (до 30%), благодаря возможности заранее подготовить операцию, уменьшить количество повторных коррекций [109].
На сегодняшний день остается актуальной проблема улучшения средств диагностики и планирования сложных реконструктивных и пластических операций в краниофациальной и челюстно-лицевой областях, которые позволили бы с большей достоверностью оценивать имеющуюся патологию, создавать индивидуализированный план операции, заранее изготавливать точные индивидуальные эндопротезы.
Проведение многофакторного анализа способствует правильной постановке диагноза и планированию рационального метода лечения, а также позволяет установить границы возможностей ортодонтического лечения [1, 9, 31, 103-108, 176, 177, 273].
О.И. Арсенина [9] провела комплексное исследование анатомо-функционального состояния челюстно-лицевой области у 280 детей и подростков с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями нижней че 13 люсти в процессе реабилитации. Функциональные нарушения в челюстно-лицевой области характеризовались снижением биоэлектрической активности (БЭА) собственно жевательных и височных мышц (на 60-85 %) и повышением БЭА надподъязычных мышц (на 20-40 %), наиболее выраженным на стороне поражения. Ухудшение прямо пропорционально зависело от степени тяжести анатомических нарушений и возраста пациента. Анализ имевшихся нарушений позволил корригировать проводимые лечебные мероприятия..,
В начале своего развития ортогнатическая хирургия занималась восстановлением и исправлением формы и функции зубочелюстной системы, что вело к нормализации окклюзии, и лишь косвенно затрагивала вопрос эстетики лица. По мере своего дальнейшего развития все большее внимание стало уделяться вопросу изменений мягких тканей при перемещении опорных костных структур. Так John Marquis Converse был одним из первых, кто интересовался лицевым отделом черепа в контексте с мягкими тканями лица. В дальнейшем благодаря интересу пластических хирургов к ортогнатической хирургии эстетический компонент ортогнатических операций претерпел значительные преобразования.
Диагностика челюстно-лицевых деформаций тесно связана с рентгенологическим исследованием. В 1952 году W.B. Downs продемонстрировал метод краниометрического анализа для постановки диагноза и составления конкретного плана лечения ортодонтического пациента. С тех пор появилось большое количество методик краниометрического анализа рентгенограмм черепа, полученных в боковой (Alabama, Alexander, Bjork, Bjork П, Burstone, Downs, Downs-Northwestern, Garety, Holdaway, Jarabak, McLaughlin, McNamara, Ricketts, Sas-souni, Steiner), прямой (Grummons, Ricketts, standard) и даже аксиальной проекциях. Такое многообразие методик зачастую вносит путаницу в процесс диагностики, и поэтому клиницисты придерживаются какой-то своей, наиболее удобной для них методики
Рентгенологическая характеристика- челюстно-лицевого отдела; Анализ архивного материала...
У пациентов с нижней ретромикрогнатией были выявлены характерные особенности лица. Отмечалось нарушение пропорций лица за счет укорочения нижней части лица. Губоподбородочная складка расположена высоко, глубокая. У всех пациентов было характерно дистальное положение подбородка по отношению к средней части лица. При выраженном ретроположении нижней челюсти в положении покоя нарушалось смыкание губ: рот полуоткрыт, из под верхней губы видны резцы верхней челюсти.
У 7 пациентов было выявлено мелкое преддверие полости рта в переднем отделе нижней челюсти и высокое прикрепление уздечки нижней губы и тяжей слизистой полости рта. У 14 пациентов отмечали протрузию резцов обеих челюстей, у 6 - ретрузию верхних резцов, у всех пациентов тесное положение передних зубов. Наблюдали также деформацию зубоальвеолярных дуг челюстей: укорочение нижней зубной дуги, сужение зубных дуг в боковых отделах. Кроме того, у всех 12 пациентов отмечали деформацию окклюзионной плоскости, дистальную окклюзию боковых зубов, резцовую дизокклюзию (сагиттальная щель достигала в среднем 10-16 мм). У большинства пациентов отмечена глубокая резцовая дизокклюзия, а у 4 - вертикальная резцовая дизокклюзия.
Проведено изучение диагностических моделей челюстей у 5 групп пациентов с деформациями челюстей (табл. 3.1).
Анализ результатов исследования диагностических моделей челюстей подтвердил данные клинического обследования, позволил детально выявить нарушения положения отдельных зубов, зубоальвеолярных дуг, соотношения зубных рядов. У пациентов с деформациями челюстей сформировались деформации зубоальвеолярных дуг в трех плоскостях: сагиттальной, трансверсаль-ной, вертикальной. Результаты исследования моделей челюстей пациентов анализировались при диагностике и планировании комплексного лечения. Таблица 3.1. ортопантомограмма на послеоперационном этапе ортодонтического лечения У всех пациентов первой группы основание черепа было укорочено либо во всех отделах, либо в области передней черепной ямки, либо в области задней черепной ямки. Укороченная передняя черепная ямка у всех больных имела правильную пространственную ориентацию, степень ее укорочения варьировала от 0,6 до 1,2 см. У 12 пациентов отмечено укорочение задней черепной ямки, основная кость имела отвесный задний скат, затылочное отверстие было приближено к основной кости.
Основание черепа в переднем отделе незначительно укорочено. Вся средняя зона лица в дистальном положении. Верхнечелюстной и нижнечелюстной базисы в норме. Верхняя ретрогнатия, мезиальная окклюзия боковых зубов. Предоперационное ортодонтическое лечение (возраст 14 лет): а - боковая телерентгенограмма в 10 лет; б - ортопантомограмма в 11 лет; в - ортопантомограмма в 14 лет на предоперационном этапе ортодонтического лечения
У пациентов с укорочением передней черепной ямки имела место верхняя ретро- или верхняя ретромикрогнатия. При этом верхнечелюстной базис, который достигает нормального размера в 5 см был укорочен только у 16 человек с верхней микрогнатией, а у остальных пациентов имел нормальные размеры. Несмотря на это, угол ANPg был уменьшен. а б в
Рис. 3.8. Рентгенограммы. Б-ная К., 14 л. И/б № 04728-00. Сочетанная деформация лицевого черепа. Основание передней черепной зоны в дистальном положении. Увеличена высота подбородочного отдела. Гениальный угол Go= 129, МТ1= 74 мм, МТ2= 54 мм. SpaPp= 51 мм. ПЛВ= 101 мм. ЗЛВ= 62 мм. Обратная резцовая дизокклюзия. Характерные для нижней макро-гнатии форма головок нижней челюсти: высокие, узкие; впадины плоские и широкие. Проведена плоскостная остеотомия нижней челюсти в области угла, послеоперационное ортодонтическое лечение. Через 2 года после лечения пропорции лицевого черепа улучшены, нормализована окклюзия зубных рядов: а -боковая телерентгенограмма до лечения; б - ортопантомограмма до лечения; в -томограмма ВНЧС до лечения; г - боковая телерентгенограмма после лечения.
У 6 пациентов отмечалась диспропорция передней и задней лицевой высоты в средних отделах лицевого черепа за счет преобладания передней лицевой высоты.
У пациентов с верхней ретрогнатией или верхней ретромикрогнатией в сочетании с нижней промакрогнатией имелись разнообразные скелетныенару-шения. Основание черепа было укорочено в области передней черепной ямки. Показатели костей средней зоны лица были аналогичны с вышеизложенной подгруппой. Нижняя челюсть была увеличена в размерах. У 14 исследованных преобладало увеличение длины тела, которое сочеталось с увеличением показателей гениального угла свыше 123-124. Высота подбородочного отдела нижней челюсти была увеличена. Высота ветвей была в пределах нормы 5 см. У таких пациентов отмечено уменьшение объема полости рта и неправильное положение языка. Выявлена диспропорция передней и задней лицевой высоты.
У пациентов с резко выраженным увеличением гониального угла, высоты нижней челюсти и показателей передней лицевой высоты выявлен «синдром длинного лица». У всех пациентов был увеличен наклон передних зубов и своим базисам, вертикальная дизокклюзия зубных рядов с обратным перекрытием.
. Рентгенограммы. Пациент Р., 15 л. И/б № 085382-00. Сочетанная деформация лицевого черепа. Основание черепа укорочено во всех отделах. Верхняя и нижняя ретрогнатия. Основание верхней челюсти в пределах нормы. Нижняя микрогнатия: МТ1= 62 мм, МТ2= 47 мм. Гениальный угол резко развернут: Go= 144. Вертикальное несоответствие 11 мм. Резкое несоответствие передней и задней высоты: ПЛВ= 141 мм, ЗЛВ= 51 мм: а - боковая телерентгенограмма; б - ортопантомограмма. У 10 пациентов выявлено дистальное положение всего лицевого черепа и дистальная окклюзия боковых зубов. Основание черепа у них было укорочено во всех отделах. Гониальный угол был уменьшен и приближался к прямому. Отмечалось сужение зубоальвеолярных дуг, тесное положение передних зубов. Наклон резцов к своим базисам также отличался от нормы. У всех пациентов имелась вертикальная резцовая дизокклюзия. У 3 пациентов имелось увеличение верхнечелюстного базиса, передней лицевой высоты и переднее положение верхней челюсти. Показатели нижней челюсти не отличались от нормы.
Совместная работа ортодонта с хирургом при планировании хирургом костно-реконструктивной операции
Одной из последних фаз лечения с помощью несъемной ортодонтической техники являлась финишная фаза, на которой проводили последние мелкие доработки положения зубов. Создание плотных апроксимальных контактов между зубами достигалось использованием эластомерньгх цепочек с дальнейшей стабилизацией с помощью проволочных непрерывных лигатур. Эластичная тяга по П классу от верхнего клыка к нижнему моляру использовалась для достижения окончательного положения клыков по I классу Энгля.
Окончательная цель - создание плотных фиссуро-бугорковых контактов в боковых сегментах челюстей достигалась использованием эластичных колец диаметром 5, 6, 7, 8 мм, которые были фиксированы в виде треугольника, трапеции, прямоугольника, S-образных тяг, а также эластичных колец большого диаметра 19,5-20 мм. Эти эластичные кольца фиксировали в виде зигзагообразной тяги. Она имеет М-образный или W-образный вид в зависимости от необходимости усиления силы в том или ином направлении. Перед наложением зигзагообразной тяги фиксировали лигатуры Кабаяши с крючком в области бреке-тов боковых зубов и накладывали тягу на крючки от нижнего моляра к верхнему премоляру, нижнему премоляру, верхнему клыку. Такую эластичную тягу накладывали при использовании очень мягких стальных круглых проволочных дуг, или же оставляли сегментарную прямоугольную проволочную дугу, фиксированную в брекетах передних зубов (от клыка до клыка или от первого пре-моляра до первого премоляра), удалив ее из брекетов боковых зубов. Это обеспечивало контроль ангуляции и торка передних зубов и установление плотных фиссуро-бугорковых контактов зубов-антагонистов в боковых отделах зубных дуг. Оптимальным усилием при наложении эластичной тяги 2 класса являлись 120-150 г. Всем пациентам проводили точный инструктаж правил наложения тяги.
Ретенционный период после хирургических вмешательств и послеоперационного ортодонтического лечения не отличался от обычного, являясь одним из важных этапов ортодонтического лечения, обеспечивающим во всех случаях стабильные результаты и положительный прогноз проведенного лечения. При планировании ортодонтического лечения 54 пациентам после проведения диагностического обследования, определения необходимой аппаратуры, этапности, длительности лечения в комплексе планируемых мероприятий особо выделяли ретенционный период, способы и средства, используемые для его проведения. Стабилизация окклюзии становилась основной целью ортодонтического лечения на этом этапе для предупреждения развития рецидива.
В ретенционной фазе лечения проводили снятие несъемных ортодонтиче-ских аппаратов и наложение ретенционного аппарата. Ретенционные аппараты были съемными и несъемными. В нашей клинике принято одновременное применение съемных и несъемных ретейнеров. Это позволяло не пользоваться съемным аппаратом постоянно в течение суток, кроме того, в случае повреждения одного из ретейнеров, сохранившийся выступал основным удерживающим элементом до визита к врачу. Применяли съемные ретенционные аппараты, эластопозиционеры, эластомерные каппы, несъемные ретейнеры в переднем отделе зубных дуг.
Активное ортодонтическое лечение с помощью несъемных аппаратов длилось 1-1,5 лет, затем ретенционный период до 2-х лет, иногда до окончания роста пациента. Несъемные ретейнеры при необходимости оставляли достаточно длительное время, особенно на нижних зубах, т.к. резцы нижней челюсти больше всего склонны к рецидиву. У пациентов с заболеваниями пародонта ре 126 тейнер выполнял и профилактическую, и лечебную роль. Положение ретейнера в полости рта не мешает гигиене.
При достижении фиссуро-бугорковых контактов оставались супраконтак-ты зубов. Поэтому проводили в течение 3-х месяцев избирательное пришлифо-вывание. Проводили сошлифовывание, полирование сколов, неровностей режущих краев передних зубов, образовавшихся в результате неравномерной стираемости. В течение 3-4 лет продолжали контроль за пациентом.
Анализ результатов комбинированного ортодонтическо-хирургического лечения пациентов с деформациями челюстей
Анализ результатов лечения 54 пациентов с симметричными и несимметричными деформациями челюстей показал, что стандартного подхода к лечению однотипных деформаций не было. При устранении деформации челюстей у конкретного пациента учитывали его индивидуальные особенности. В результате исследований было доказано, что деформации челюстей в большинстве являются сочетанными и изменения стороения одной из челюстей сопровождаются изменениями других костей лицевого и мозгового отделов черепа.
Большой объем исследований, проведенный отечественными и зарубежными специалистами, показал, что только изучение отдаленных результатов лечения пациентов с деформациями челюстей может дать ответ на многие вопросы, а именно: насколько эффективны усовершенствованные или разработанные методы лечения, целесообразен ли комплексный подход в планировании и лечении пациентов с деформациями челюстей, какова последовательность и сроки комплексного лечения. Учитывая субъективную оценку результатов лечения самими пациентами, необходимо анализировать данные объективных исследований (клиническая оценка полученных результатов, анализ моделей челюстей, данных рентгенологического исследования).
Анализируя отдаленные результаты лечения оценивали восстановление эстетических пропорций лица в фас и профиль, степень устранения, выявлен 127 ных в дооперационном периоде анатомических нарушений, состояние окклюзии зубных рядов.
Отдаленные результаты лечения пациентов с деформациями челюстей оценены у 54 пациентов в сроки 1-3 года после лечения.
После комплексного лечения все пациенты были удовлетворены достигнутыми эстетическими результатами. Отмечали значительное улучшение пропорций лицевого отдела черепа при клиническом обследовании. Окклюзия зубных рядов нормализована. Открывание рта в полном объеме. Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. На рентгенограммах до и после лечения выявлены изменения, характеризовавшие новые взаимоотношения челюстей.
Критерии комплексной оценки результатов лечения включали: субъективную оценку внешности лица, антропометрическое измерение лица и диагностических моделей челюстей и сравнение результатов исследования, рентгенологическое исследование, сравнительная оценка фотографий лица фас и профиль.
