Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1. Понятие об этиологии, патогенезе и распространенности гемимандибулярных аномалий развития
1.2. Классификация гемимандибулярных аномалий развития и клинические проявления различных форм
1.3. Методы диагностики пациентов с гемимандибулярными аномалиями развития
1.3.1. Методы лучевой диагностики 23
1.3.2. Гистологическое исследование 26
1.4. Методы лечения пациентов с гемимандибулярными аномалиями развития
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 35
2.1. Клиническое обследование 37
2.2. Методы лучевой диагностики 42
2.3. Гистологические исследования 49
2.4. Планирование лечения и методы лечения пациентов 50
2.4.1. Компьютерное планирование лечения 50
2.4.2. Методы лечения пациентов 54
2.5. Методы статистической обработки данных 55
Результаты собственных исследований 61
ГЛАВА III. Результаты обследования пациентов с асимметричными деформациями челюстей обусловленными гипо- и гиперплазией мыщелкового отростка нижней челюсти 61
3.1. Результаты клинического обследования пациентов 67
3.2. Результаты методов лучевой диагностики 69
3.3. Результаты патогистологического исследования 116
ГЛАВА IV. Лечение пациентов с асимметричными деформациями челюстей обусловленными гипо- и гиперплазией мыщелкового отростка нижней челюсти
4.1. Компьютерное планирование хирургического этапа лечения 133
пациентов с односторонней гиперплазией мыщелкового отростка нижней челюсти
4.2. Методика операции частичной внутрисуставной резекции головки мыщелкового отростка нижней челюсти
4.3. Клинические примеры 143
Заключение 177
Выводы 192
Практические рекомендации 194
Список литературы
- Классификация гемимандибулярных аномалий развития и клинические проявления различных форм
- Методы лучевой диагностики
- Результаты методов лучевой диагностики
- Методика операции частичной внутрисуставной резекции головки мыщелкового отростка нижней челюсти
Классификация гемимандибулярных аномалий развития и клинические проявления различных форм
Деформации челюстно-лицевой области приводят к нарушению окклюзионных взаимоотношений, отрицательно влияют на пищеварительную и дыхательную функции, приводят к морфологическим и функциональным нарушениям ВНЧС, значительным эстетическим нарушениям, ухудшению психоэмоционального статуса пациента (Слабковская А.Б., Хван Т.Е., 2005; Bell W.H., Proffit W.R., White H.O., 1980; Allen P., 2003; Hennessy R.J., 2004; Corbacelli A., 2007; Sheiham A., 2007). Количество взрослых пациентов с врожденными аномалиями развития зубочелюстной системы, обращающихся за хирургическим лечением, постоянно растет. Для выбора правильной тактики лечения необходимо совершенствовать методы диагностики зубочелюстных деформаций, предупредить возможность рецидива или осложнений, сделать результат лечения наиболее прогнозируемым (Сенюк А.Н., 2003; Дробышев А.Ю., Anastassov G., 2007; Слабковская А.Б., 2008).
Одной из редко встречающихся и малоизученной патологией челюстно-лицевой области являются суставные формы гемимандибулярных аномалий развития, ранее описанные как гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти, гемифациальная гиперплазия, гемимандибулярная элонгация, односторонняя гипоплазия мыщелкового отростка нижней челюсти (Obwegeser H.L., 1986; Sakar O., 2006; Sheffer M. A. R., 2008; Mehrotra D., 2011). Односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти - это патологическое состояние, которое приводит к чрезмерному росту и развитию головки, шейки мыщелкового отростка нижней челюсти, приводящее к значительным функциональным и эстетическим нарушениям челюстно-лицевой области (Wolford L.M., 2009). Первое упоминание о данном виде патологии описано R. Adams в 1836 г. С того времени было опубликовано большое количество клинических случаев, но ключ к пониманию проблемы, первые классификации, попытки к установлению этиологии данной патологии предложил H.L. Obwegeser (1986). Он классифицировал данную патологию по типу роста и ввел термины, широко распространенные на сегодняшний день ”hemimandibular hyperplasia” и ”hemifacial elongation”, что дословно переводится как «гемимандибулярная гиперплазия» и «гемифациальная элонгация» соответственно. Как известно, лицо каждого человека в большей или меньшей степени асимметрично (Ишмурзин П.В., 2005; Liukkonen M.L., 2005; Bashour M., 2006). Для того, чтобы определить границы нормы симметрии лица человека H.S. Hwang (2012) провел исследование, в результате которого выяснено, что при проведении антропометрического анализа в нормальной популяции степень асимметрии противоположных сторон лица в линейных измерениях варьируется от 0.6 до 4.6 мм минимальная степень асимметрии наблюдается в средней зоне лица, в частности в области орбит (Ferrario V.F., 2001; Hajeer M.J., 2004; Zaidel D.W., 2005; Little A.C., 2008). В то время как асимметрия носа и носогубного треугольника гораздо более выражена, и среднее значение асимметрии варьируется в пределах от 1.5 до 2.2 мм. Максимальных значений достигает асимметрия нижней трети лица и, в частности, гониальных углов, где значение асимметрии в норме варьируются в пределах от 3.1 до 4.6 мм. В то же время, среднее значение отклонения точек, находящихся по средней линии лица оказалось невелико и варьировалось в пределах от 0.6 до 1.5 мм (Edler R., 2003; Baudouin J.Y., 2004; Fink B., 2007; Springer I.N., 2007; Sforza C., 2009; Chiarella S., 2010) Это подтверждает исследование T.R. Severt, W.R. Proffit (1997), в ходе которого выявлено, что асимметричное развитие челюстно-лицевой области в 36% случаев обусловлено структурами средней трети лица, а в 41% случаев структурами нижней трети лица. Изучить распространенность данной патологии достаточно сложно, так как этиология до конца не выяснена, а диагностикой и лечением занимаются в крайне ограниченном количестве медицинских центров. Исследования распространенности в разное время проводились группами исследователей-ортодонтов. Они выделяли три формы перекрестной окклюзии в зависимости от морфологических изменений, приводящих к аномалии: зубоальвеолярная, суставная и гнатическая, причем распространенность суставной формы составляет 77% среди трансверсальных аномалий (Хорошилкина Ф.Я., Слабковская А.Б., 2006; Duthie J., 2007; Sezgin O.S., 2007). Эти 77% пациентов, у которых обнаруживалась суставная форма перекрестной окклюзии, могут включать в себя не только пациентов с гемимандибулярной гиперплазией, но и пациентов с гемимандибулярной гипоплазией или асимметричной деформацией тела или ветвей нижней челюсти. В связи с этим, при изучении распространенности данного заболевания, в основном приходится руководствоваться исследованиями распространенности и эпидемиологии трансверзальных аномалий окклюзии (перекрестной окклюзии). Одна из наиболее крупных работ по этой теме исследование населения США в 1988-1991 г.г. у J.A. Brunelle, M. Bhat, J.A. Lipton (1996). По их данным, общая распространенность перекрестной окклюзии составляет 9.4±0.8%: у мужчин - 9.1±1.2%, у женщин - 9.6±0.8%. Динамические исследования показывают увеличение случаев перекрестной окклюзии после 18 лет (8.5% в 8-11 лет, 7.9% - в 12-17 лет, 9.9% в 18-50 лет) (Слабковская А.Б., 2008).
Методы лучевой диагностики
Первым дополнительным методом исследования для данной категории пациентов описано проведение рентгенологического исследования (Рабухина Н.А., 1987; Баданин В.В., Воробьёв Ю.И., 2000; Банков Д.Э., 2001; Дергилёв А.П., 2002; Набиев Ф.Х., 1987; Набиев Ф.Х., 2010; Trpkova B.N., 2003; Jank S. et al, 2007). При рентгенологическом исследовании пациентов с гемимандибулярной гиперплазией обнаруживаются патогномоничные признаки данной патологии: увеличение длины ветви нижней челюсти, увеличение размеров головки мыщелкового отростка, увеличение длины шейки мыщелкового отростка. Ветвь деформирована с характерным изгибом в трансверзальной плоскости, нижний край тела на пораженной стороне находится на гораздо более низком уровне (Klingenberg, C.P., 2002; Kim W.S., 2005; Ko E.W.C., 2009). Тело нижней челюсти на пораженной стороне резко увеличено в вертикальном измерении (имеется гораздо большее расстояние между корнями зубов и нижнеальвеолярным нервом). Нижнеальвеолярный нерв проходит непосредственно по нижнему краю нижней челюсти, что характерно проявляется в области премоляров и моляров. На контрлатеральной стороне, напротив, отмечается некоторое уменьшение вертикального размера тела нижней челюсти. Увеличение объема и деформация ограничены медиально подбородочным симфизом. Эти изменения четко видны не только на ортопантомограмме, но и на телерентгенограмме в прямой проекции (Obwegeser H.L., 1986). Данные рентгенологические изменения не могут быть упущены при оценке рентгенограммы, особенно при сравнении с противоположной стороной.
Значительно увеличенный мыщелковый отросток как правило имеет выраженную деформацию. Шейка мыщелка удлинена, истончена и часто изогнута (Laster W.S., 2006). Эти особенности можно отчетливо проследить, сравнивая контрлатеральные стороны. Трабекулярный рисунок костной ткани на пораженной стороне грубый, ярко выраженный по сравнению с противоположной стороной. Некоторые части костного рисунка выглядят так, как будто имеют склеротические изменения и, возможно даже, признаки наличия воспалительных изменений, или даже, опухолевого процесса. Все эти изменения свойственны процессам перестройки и продукции костной ткани. Ветвь челюсти и мыщелковый отросток на здоровой стороне выглядят хорошо структурированными, это, в свою очередь, может быть вызвано биомеханикой развития пораженной стороны и биомеханической тягой, сформированной ее ростом. Такой тип патологии, наблюдался исключительно в одностороннем варианте (Wolford L.M., 2002).
Гемимандибулярная гиперплазия поражает половину челюсти до подбородочного симфиза. Она должна быть четко дифференцирована от изолированной гиперплазии мыщелкового отростка. Последняя вовлекает в процесс исключительно мыщелковый отросток, который гомогенно удлинен и рентгенологически имеет грубую пористую структуру по сравнению с нормальной стороной. В этом случае также отмечается девиация подбородочного отдела в непораженную сторону, однако асимметрия развития подбородочного отдела не выражена (Cervelli V., 2008) Рентгенологические отличия заключаются в следующем: не отмечается увеличения объема костной ткани в области тела на пораженной стороне, нет смещения нижнечелюстного канала к нижнему краю тела нижней челюсти, нет выраженной асимметрии подбородочного отдела относительно подбородочного симфиза, левый и правый углы нижней челюсти не имеют выраженной деформации по отношению друг к другу. Подобная картина может наблюдаться при остеогенных опухолях, например, экзостозах или остеомах (Obwegeser H.L., 1986; Katsumata A., 2005; Kambylafkas P.E., 2006).
В дальнейшем, основываясь на клинических данных о продолженном росте мыщелкового отростка и различной степени активности патологического процесса, обратил на себя внимание такой метод лучевой диагностики, как остеосцинтиграфия. Впервые О. Chievitz и G. Hevesy в 1935 году обратили внимание на то, что при радиобиологических экспериментах на грызунах есть возможность изучения метаболизма скелета с помощью 32P (фосфор). А в 1942 году Ade G. Treawell с соавторами использовали для этих целей 89Sr (стронций), после чего было установлено сходство распределения стронция с распределением кальция. После данных экспериментов было исследовано несколько изотопов: 47Са (кальций), 85Sr (стронций), 72Ga (галий) (Laverick S., 2009). В дальнейшем G.Subramanian (1964) предложил использовать фосфатные соединения меченные 99mTc (технеций): 99mTc-триполифосфат, с помощью которого было получено существенно более значимое накопление индикатора в костной ткани. В настоящее время для исследования костей используются исключительно меченые 99mTc фосфатные комплексы (Баранов В.Ю., 2005). При использовании режима исследования «whole body» (планарная сцинтиграфия всего тела в двух проекциях: передней и задней) в передней проекции относительно более выраженная степень накопления радиофармпрепарата (РФП) встречается в суставах, метафизах длинных трубчатых костей, в грудине, костях лицевого черепа, гребешках подвздошной кости. В задней проекции — в тазовых костях, лопатках, крестце и позвоночнике. Правильное заключение на основе полученных сцинтиграмм невозможно без понимания механизма захвата РФП костью. В областях остеогенной активности растет количество кристаллов гидроксиаппатита, на поверхности которых адсорбируются фосфатные комплексы. Накопление РФП закономерно возрастает при остеобластической активности процесса, увеличении кровотока, сосудистой проницаемости (Паша С.П., Терновой С.К., 2008).
Результаты методов лучевой диагностики
Учитывая результаты анализа можно сделать вывод, что различие высоты мыщелкового отростка на противоположных сторонах в группе пациентов с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти активная форма статистически значимое (p 0,05). Среднее значение высоты мыщелка на пораженной стороне составляет 25,37 мм, а на непораженной - 19,96 мм. Соответственно, средняя величина различия высоты мыщелкового отростка на противоположных сторонах составляет 5,41 мм.
Для определения различий вертикальных размеров мыщелкового отростка на пораженной и непораженной стороне в исследуемых группах нами предложено оценивать различия между двумя сторонами на основе отношения высоты мыщелкового отростка на пораженной стороне к высоте мыщелкового отростка на непораженной стороне (CondHA/CondHN). Сравнение по данному признаку проводилось между группами пациентов с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти активная форма и группой пациентов с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти неактивная форма (табл. 3.20, рис. 3.18). Анализ нормальности распределения значений по изучаемому признаку проведен на основе критерия Шапиро-Уилка. Распределение нормальное (р 0,05). Для сравнения двух независимых групп по одному признаку использован параметрический t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Таблица 3.20
Основные данные описательной статистики групп пациентов с односторонней гиперплазией мыщелкового отростка нижней челюсти по исследуемому признаку (CondHA/CondHN) Статистические данныеФорма Неактивная 14 1,076 1,05 0,91 1,28 0,37 0,125 0,034
Коробчатая диаграмма отображает различие взаимоотношения высоты мыщелковых отростков на пораженной и непораженной стороне в анализируемых группах пациентов (p 0,05)
На основе параметрического t-критерия Стьюдента для независимых выборок выявлено, что различия по исследуемому параметру в анализируемых группах являются статистически значимыми (p 0,05) со средним значением признака для группы с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка неактивная форма 1,076 и со средним значением 1,38 для группы пациентов с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти активная форма. Исходя из этого, можно сделать вывод, что соотношение высот мыщелкового отростка на пораженной и непораженной стороне в среднем на 30% выше у пациентов с односторонней гиперплазией мыщелкового отростка нижней челюсти активной формой.
Нами была также проведена оценка статистической значимости соотношения высоты мыщелкового отростка на пораженной стороне к высоте ветви на пораженной стороне (CondHA/Co-GoA). Сравнение по данному признаку проводилось между группами пациентов с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти активная форма и группой пациентов с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти неактивная форма (табл. 3.21, рис. 3.19).
Анализ нормальности распределения значений по изучаемому признаку проведен на основе критерия Шапиро-Уилка. Распределение нормальное (р 0,05). Для сравнения двух независимых групп по одному признаку использован параметрический t-критерий Стьюдента для независимых выборок по результатам которого выявлено, что различия по исследуемому параметру в анализируемых группах не являются статистически значимыми (p 0,05). Среднее значение коэффициента для группы с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка неактивная форма 0,361 и со средним значением 0,366 для группы пациентов с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти активная форма. Хотя, учитывая полученный результат, с определенной долей вероятности можно утверждать, что в группе пациентов с односторонней гиперплазией мыщелкового отростка активная форма патологический продолженный рост наблюдается не только в области мыщелка, но также одновременно пропорционально продолжается рост ветви челюсти на пораженной стороне.
Методика операции частичной внутрисуставной резекции головки мыщелкового отростка нижней челюсти
Односторонняя гипоплазия и гиперплазия головки мыщелкового отростка нижней челюсти являются одними из наиболее редко встречающихся патологий челюстно – лицевой области (Obwegeser H.L., 1986). Первое упоминание о данном виде патологии описано Adams в 1836 г.
Односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти – это патологическое состояние, которое проявляется в виде чрезмерного роста и развития головки, шейки мыщелкового отростка нижней челюсти и приводит к значительным функциональным и эстетическим нарушениям челюстно-лицевой области (Wolford L.M., 2009).
В исследовании, проведенном Kyung-Soo Nah (2003) показано, что асимметрия челюстно-лицевой области может быть как результатом продолженного роста мыщелкового отростка нижней челюсти, так и нарушением его развития нижней челюсти, которое проявляется в виде односторонней гипоплазии нижней челюсти (Tallents R.H., Guay J.A., 2009).
Рост мыщелка, как и его преждевременная остановка происходят под действием до сих пор не определенных факторов и регуляторов роста (Eversole L.R., 2011).
Предпосылками для проведения данной работы послужило то, что данная патология является малоизученной, в особенности со стороны алгоритма и выбора метода лечения, применения 3D технологий, описания методики хирургической операции и послеоперационной реабилитации. В приведенных гистологических исследованиях нет описания иммуногистохимического исследования, которое дает объективную картину активности роста костной ткани. В связи с этим существует необходимость дополнительного исследования данной патологии с применением новых методов диагностики, планирования и лечения.
При проведении работы обследовано 235 пациентов в возрасте от 16 до 44 лет с асимметричными деформациями челюстей. В исследуемую группу вошло 35 пациентов в возрасте от 16 до 37 лет, у которых наблюдались признаки гипо- и гиперплазии мыщелкового отростка нижней челюсти, из них 7 мужчин и 28 женщин.
Для диагностики пациентов использован полный спектр основных и дополнительных методов исследования. На этапах лечения всем пациентам проводилось динамическое наблюдение и контроль соблюдения протокола диагностики и лечения.
По результатам клинического обследования нами было выявлено, что наибольшее количество пациентов в исследуемой группе были в возрастной группе от 18 до 25 лет, средний возраст пациентов в исследуемой группе составил 23 года.
По результатам опроса пациентов нами было выявлено, что 100% пациентов исследуемой группы предъявляли основные жалобы на неудовлетворительную эстетику лица. 24 пациента (72%) отмечали развитие асимметрии лица в возрасте от 12 до 16 лет. При анализе серии детских фотографий пациентов было выявлено, что выраженное развитие асимметрии происходило в период с 7 до 12 лет.
Основываясь на международной классификации болезней, исследуемая группа разделена на три подгруппы относительно поставленного диагноза и, принимая во внимание факт различного клинического течения и выбора тактики лечения данной патологии относительно результатов радионуклидной диагностики. В исследуемую группу вошли 14 пациентов (40%) с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти неактивная форма (К10.81 по МКБ-10), 17 пациентов (49%) с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти активная форма (К10.81 по МКБ-10), 4 пациента (11%) с диагнозом односторонняя гипоплазия мыщелкового отростка нижней челюсти (К10.82 по МКБ-10). Подавляющее большинство пациентов в исследуемой группе (80%) составили женщины (р 0,05).
При опросе и клиническом обследовании височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) было выявлено, что открывание рта у всех пациентов исследуемой группы было в полном объеме, у всех пациентов в исследуемой группе имелись признаки функциональных нарушений ВНЧС в виде асинхронности движения головок ВНЧС или/и девиации при открывании рта, у некоторых жалобы на наличие щелчка при открывании рта. Объективно было выявлено, что щелчок при открывании рта определяется у 24 (69%) пациентов. Также у 23 (66%) пациентов данной группы наблюдались клинические признаки гипермобильности головки ВНЧС на непораженной стороне. 14 (40%) пациентов отмечали периодически появляющееся чувство дискомфорта или болезненности в области ВНЧС.
МРТ ВНЧС было проведено 19 (54%) пациентам из исследуемой группы. Из 19 обследованных пациентов 5 (26%) пациентов - мужчины, 14 (74%) – женщины.
По результатам проведения МРТ в исследуемой группе было выявлено, что из 19 обследованных пациентов 5 человек были с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти неактивная форма (26%), 13 человек – с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти активная форма (68%). Только у 1 пациента из группы с диагнозом односторонняя гипоплазия мыщелкового отростка нижней челюсти по результатам МРТ ВНЧС была выявлена частичная вентральная дислокация диска на здоровой стороне с полной репозицией, что не является клинически значимым. В остальном в данной группе пациентов не наблюдалось функциональных нарушений в ВНЧС.
