Содержание к диссертации
Стр.
-
Исторические аспекты дентальной
имплантологии 12
-
Современное состояние вопроса о непосредственной дентальной имплантации 14
Статистическая обработка результатов исследования 51
ГЛАВА 3. Репаративный остеогенез при непосредственной дентальной
имплантации с использованием аллогенной деминерализованной лиофилизированной брефокости
(экспериментально-морфологическое исследование) 54
Особенности хирургической техники при непосредственной дентальной имплантации по методу автора 75
Критерии оценки результатов лечения методом непосредственной дентальной имплантации 79
Анализ ошибок и осложнений при непосредственной дентальной имплантации по методу автора 95
Введение к работе
Значительная распространенность дефектов зубных рядов продолжает оставаться одной из главных проблем современной стоматологии. Наряду с кариесом и заболеваниями пародонта частичная адентия является наиболее распространенным заболеванием зубо-челюстной системы (Гаврилов Е.И., 1978; Копейкин В.Н., 1993). Причем, наиболее часто утраченными оказываются зубы из группы моляров, и наибольшую нуждаемость в лечении имеют именно больные с дефектами в боковом отделе зубных рядов.
В настоящее время и среди пациентов, и среди врачей все более четко формируется неудовлетворенность традиционными видами протезирования (Суров О.Н., 1993; Linkow L., 1987). Действительно, пользования съемными протезами сопряжено со многими неудобствами, а применение мостовидных конструкций предполагает препарирование и, значит, повреждение опорных зубов. Этой процедуре зачастую подвергаются абсолютно интактные зубы.
В этой связи все большее внимание ученых и практикующих врачей привлекает метод дентальной имплантации, то есть введение в костную ткань челюсти, на место отсутствующего зуба его искусственного аналога - дентального имплантата (Лось В.В., 1984; Олесова В.Н., 1987). Основанием этого метода служит повторение природного принципа: часть конструкции имплантата является внутрикостной и выполняет удерживающую и опорную функцию, а часть имплантата располагается внекостно и, будучи носителем искусственной коронки, восстанавливает косметический и функциональный оптимум.
За последние 40-50 лет во всем мире, в том числе и в нашей стране, изучены принципиальные теоретические и практические вопросы дентальной имплантации (.Миргазизов М.З, 1987; Олесова В.Н., 1993, Матвеева А.И., 1993; Трофимов В.В., 1993; Кулаков A.A., 1997; Воробьев В.А., 1997; Branemark P.-I., 1977, 1985; Linkow L.I., 1977, 1990). Привлечение достижений фундаментальных и смежных прикладных наук, многосторонние экспериментальные изыскания и успехи клинического применения сделали дентальную имплантацию неотъемлемым методом лечения в повседневной практике врача-стоматолога.
На сегодняшний день задача сводится к тому, чтобы расширить показания к применению дентальных имплантатов, увеличить сферу их употребления для возмещения дефектов зубных рядов. Необходима тщательная разработка частных направлений и аспектов дентальной имплантологии (Миргазизов М.З., 2000).
Одним из таких направлений является раннее восстановление утрачиваемых зубов методом дентальной имплантации. Сущность этой концепции состоит в установлении имплантата в альвеолу одновременно с удалением зуба - непосредственная имплантация (Назаров С.Г., 1990; Олесова В.Н., 1993; Schulte W., 1978; 1992; Gelb DA., 1993).
Идея возмещения удаляемого зуба искусственным, одномоментно фиксирующимся в альвеоле наподобие естественного, возникла давно и, фактически, лежит в основе внутрикостной имплантации (Олесова В.Н., 1993). Большинство экспериментальных и клинических работ от начала XIX до середины XX веков касались именно непосредственной имплантации (Знаменский H.H., 1891; Варес Э.Я., 1955; Magiollo, 1809; Edmunds, Harris, 1886, 1887; Greefield, 1913; Strock, 1938).
Однако в последствие возобладала концепция, предполагающая выполнение операции имплантации в условиях абсолютно интактной костной ткани челюсти. Полное восстановление кости в пределах альвеолы удаленного зуба возможно не ранее, чем через 6 месяцев после экстракции. У многих пациентов установление имплантатов проводилось и проводится на месте зубов, удаленных от одного до десяти с лишним лет назад. В течение этого срока неизбежно происходят атрофические процессы в альвеолярном отростке челюсти, развиваются нарушения и деформации в других элементах зубо-челюстной системы: соседние с дефектом зубы и зубы-антагонисты, зубы противоположной стороны, ткани пародонта, височно-нижнечелюстной сустав, нервно-мышечный аппарат (Кулаков A.A., 2000; Ashman А., 1998). Зачастую складываются неблагоприятные условия для выполнения имплантации или она становится невозможна.
Исходя из вышеизложенного становится понятной актуальность непосредственной дентальной имплантации. Этот метод несет в себе не только лечебный эффект, но и имеет большое профилактическое значение. Установку имплантата производят одновременно с удалением зуба, таким образом, происходит объединение двух хирургических вмешательств в одно, что снижает травматизацию психики пациента и собственно тканей в зоне операции. Сокращаются сроки от потери зуба до возмещения дефекта зубным протезом, таким образом, сокращаются сроки восстановления косметического и функционального оптимума, уменьшается атрофия альвеолярной кости, предотвращается деформация зубных рядов, патологические изменения пародонта, функциональные нарушения в жевательной мускулатуре и височно-нижнечелюстном суставе (Назаров С.Г., 1990; Логинов В.Э., 1998; Quayle A.A., 1989; Lundgreen D., 1992).
Тем не менее, количество исследований, посвященных методу непосредственной имплантации остается не достаточным и относятся они, в основном, к группам однокоренных зубов: резцов, клыков и премоляров. Отсутствует опыт по имплантации непосредственно в лунку удаленного зуба, особенно в боковом отделе челюстей (Олесова В.Н., 1993).
Подобное положение связано с неизбежными трудностями, возникающими при установлении непосредственных имплантатов. Во- первых, затруднительно обеспечить конгруэнтность имплантата и лунки после удаления зуба, тем более при наличии дефектов альвеолярной кости, вызванных патологическим процессом. Сложно обеспечить полный контакт поверхности имплантата и его костного ложа и добиться хорошей первичной стабильности имплантата. Во-вторых, следует констатировать патологические изменения костной ткани как результат хронического очага инфекции и хронического воспалительного процесса (Каширина O.A., 1994; Матвеева А.И., 1996; Кулаков A.A., 2000; Becker В.Е., 1998).
Названные факторы нарушают процессы остеоинтеграции имплантата и диктуют необходимость вспомогательных средств и мер при операции непосредственной имплантации. В частности, необходимо проводить адекватную санацию костной раны и создавать благоприятные условия для репаративного остеогенеза (Назаров С.Г., 1990; Олесова В.Н., 1993; Каширина O.A., 1994; Федяев И.М. и соавт., 1996; Волова J1.T., 1997; Beirnk О., 1986; Yukna R.A., 1991; Kahal R.J. et al., 1998).
Таким образом, непосредственная дентальная имплантация имеет большое лечебное и профилактическое значение. В то же время ряд нерешенных проблем делает актуальным исследование, направленное на совершенствование метода непосредственной дентальной имплантации.
Цель исследования: разработать, обосновать и внедрить в практику здравоохранения метод непосредственной дентальной имплантации в сочетании с брефокостной альвеолопластикой в дистальном отделе нижней челюсти.
Задачи исследования:
Определить показания к непосредственной дентальной имплантации в сочетании с брефокостной альвеолопластикой.
Установить общие и местные абсолютные и относительные противопоказания к названному методу лечения.
Исследовать в динамике течение процессов тканевой интеграции непосредственно установленных дентальных имплантатов.
Изучить влияние ьа периимплантатный остеогенез аллогенной деминерализованной лиофилизированной брефокости - брефоостеоматрикса.
Разработать, обосновать и внедрить в практику новые способы хирургических вмешательств для непосредственного возмещения дефектов зубных рядов в дистальном отделе нижней челюсти.
6. Оценить в сравнительном аспекте ближайшие и отдаленные результаты клинического применения непосредственной дентальной имплантации в сочетании с брефокостной альвеолопластикой.
Научная новизна.
Впервые предложено и обосновано применение аллогенного деминерализованного лиофилизированного плодового костно-тканевого материала (брефоостеоматрикса) как средства, создающего благоприятные условия для репаративного остеогенеза при непосредственной дентальной имплантации.
На свиньях и собаках разработаны оригинальные экспериментальные модели новых методов дентальной имплантации для анализа процессов репаративного остеогенеза в зонах непосредственно установленных имплантатов.
В эксперименте на животных установлена закономерная стадийность нормального течения процессов тканевой интеграции. На стадии фиброинтеграции преобладающим компонентом регенерата является усиленно васкуляризованная рыхлая волокнистая соединительная ткань с большим количеством клеточных элементов. На стадии фиброостеоинтеграции доминирующей становится новообразованная, молодая, ретикулофиброзная костная ткань в виде сливающихся костных трабекул с большим количеством крупных, округлых, плотно расположенных остеоцитов и с участками соединительно-тканных образований. Стадия остеоинтеграции определяется формированием сплошных полей зрелой, пластинчатой костной ткани с губчатым и компактным слоями, структура которых соответствует окружающей альвеолярной кости.
При нарушении процессов тканевой интеграции происходит образование грубоволокнистой соединительной капсулы - «капсулы инородного тела», ведущей к элиминации имплантата.
Разработаны три новых способа непосредственной дентальной имплантации для возмещения у больных дефектов зубных рядов в дистальном отделе нижней челюсти.
В клинике методом исследования биоптатов, взятых во время второго этапа операции, через 3,5-4 месяца после непосредственной имплантации в сочетании с брефокостной альвеолопластикой, выявлено формирование вокруг импланта пластинчатой костной ткани губчатой формации - то есть достижение остеоинтеграции.
Морфологически изучено состояние слизисто-надкостничного покрова, прилежащего к шейке имплантата. Определена его типичная структура: многослойный плоский ороговевающий эпителий, подлежащая рыхлая волокнистая соединительная ткань собственной пластинки слизистой оболочки и надкостницы, что указывает на нормальную адаптацию мягких тканей к дентальному имплантату.
Статистическая обработка результатов исследования проведена методом научно-доказательной медицины с расчетом ключевых показателей эффективности лечения.
Практическая ценность работы заключается в следующем: определены показания и противопоказания к непосредственной дентальной имплантации в сочетании с брефокостной альвеолопластикой; разработаны два новых способа непосредственной дентальной имплантации в дистальном отделе нижней челюсти с использованием винтовых титановых имплантатов погружного типа: введение двух имплантатов, по одному в лунку каждого корня моляра, в сочетании с аллогенной лиофилизированной брефокостью (Положительное решение о выдаче Патента на изобретение № 2001102918/14, приоритет от 31.01.2001); введение одного имплантата в лучше сохранившуюся половину альвеолы в сочетании с брефокостной альвеолопластикой (Патент RU 2150914 А 61 С 8/00, приоритет от 17.09.1998.); разработан новый метод зубосохраняющей операции для моляров нижней челюсти с гемисекцией и внедрением имплантата вместо пораженного корня (Патент RU 2146899 А 61 С 5/02, 8/00, приоритет от 17.09.1998); предложена техника применения аллогенной лиофилизированной брефокости при операциях дентальной имплантации; прослежены ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов методом непосредственной дентальной имплантации в сочетании с брефокостной альвеолопластикой.
Внедрение результатов исследования.
Результаты работы внедрены в лечебную практику отделения хирургической стоматологии Клинической больницы СамГМУ, Самарской областной клинической стоматологической поликлиники, ОАО «Поволжский специализированный реабилитационный стоматологический центр».
Теоретические положения и практические рекомендации, составившие материал диссертации, используются в учебном процессе на стоматологическом факультете СамГМУ.
Апробация работы.
Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на 62-й и 63-й итоговых студенческих научных конференциях СамГМУ (Самара, 1994 и 1995), на Всероссийской конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии» (Санкт-Петербург, 1996), на III Международном семинаре по вопросам пожилых (Самара, 1998), на Международном симпозиуме «Биоимплантология на пороге XXI века» (Москва, 2001), на III Международной конференции «Прогрессивные технологии в медицине» (Пенза, 2001), на конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения» (Самара, 2001), на I Всероссийском конгрессе «Дентальная имплантация» (Москва, 2001).
Первичная апробация работы состоялась 21 декабря 2001 года.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 13 работ в центральной и местной печати.
Получено 2 Патента (Авторских свидетельства) РФ и 1 положительное решение о выдаче патента на изобретение.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения; обзора литературы; трех глав собственного исследования, в которых характеризуются данные экспериментального раздела работы и результаты клинического применения предложенных способов лечения; заключения; выводов; практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 27 рисунками. Указатель литературы содержит 401 источник, из них 188 отечественных и 213 иностранных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту.
Показания и противопоказания к непосредственной дентальной имплантации в сочетании с брефокостной альвеолопластикой.
Использование аллогенной деминерализованной лиофилизированной брефокости (брефоостеоматрикса) как средства, создающего благоприятные условия для репаративного остеогенеза при непосредственной дентальной имплантации.
Новые способы непосредственной дентальной имплантации в дистальном отделе нижней челюсти.
Сравнительная оценка лечебной и профилактической эффективности новых способов дентальной имплантации и известных видов зубного протезирования с использованием имплантатов.
