Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Краткие клинико-статистические данные 9
1.2. Характеристика осложнений при переломах нижней челюсти 10
1.3. Краткая историческая справка по развитию остеосинтеза нижней челюсти 12
1.4. Современные методы фиксации костных обломков при переломах нижней челюсти 14
Глава 2. Материала и методы исследования 25
2.1. Общая характеристика работы 25
2.1.1. Компрессионный аппарат и его техническое описание 25
2.2. Техника и объекты экспериментального исследования 30
2.2.1. Методика рентгенографического исследования экспериментального материала 32
2.2.2. Методика гистологической обработки костного материала 33
2.2.3 .Методика морфометрии 34
Глава 3. Собственные исследования и их обсуждение 37
3.1. Рентгенологическая оценка репаративного процесса при различных способах остеосинтеза 37
3.2 Результаты гистоморфологического исследования экспериментального материала 41
3.2.1. Бескомпрессионный остеосинтез 43
3.2.2. Компрессионный остеосинтез 54
3.3. Морфометрические исследования и анализ экспериментального материала 72
3.4. Результаты клинических исследований 78
Заключение 94
Выводы... 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
Приложения
- Краткие клинико-статистические данные
- Характеристика осложнений при переломах нижней челюсти
- Компрессионный аппарат и его техническое описание
- Рентгенологическая оценка репаративного процесса при различных способах остеосинтеза
Введение к работе
В последние десятилетия отмечается выраженная тенденция к возрастанию случаев общего травматизма, в том числе, и повреждений челюстно-лицевой области [17, 67, 39, 79, 102, 105, 118, 122, 159, 206]. Пациенты с данным видом повреждений составляют 22,4 - 33 % от общего количества больных, госпитализируемых в клиники челюстно-лицевой хирургии. В общей структуре травм костей лицевого скелета на долю переломов нижней челюсти приходится 65 -94 % [34, 45, 59, 72, 78, 124, 134, 144, 147].
Несмотря на существования множества способов остеосинтеза нижней челюсти и разнообразие фиксаторов применяемых при этом, число осложнений таких как, нагноение костной раны, травматический остеомиелит, неправильное сращение отломков, образование ложных суставов, остается высоким и составляет от 12 до 40% [1, 5, 30, 37, 57, 66, 68, 81, 91, 95, 97, 101, 112, 120, 133, 148,161,162,179,202].
Одной из причин, возникновения осложнений при лечении переломов нижней челюсти является нестабильная фиксация костных отломков, приводящая к смещению фрагментов и нарушению анатомической целостности поврежденной кости, что приводит к изменению нормальному взаимоотношению зубных рядов, и функции жевательных мышц.
Имеющиеся системы и способы остеосинтеза, не позволяют без дополнительной межчелюстной фиксации, осуществить компрессию, прочное удержание костных фрагментов, стабильную фиксацию отломков, а бимаксиллярное шинирование в свою очередь исключает рациональную функциональную нагрузку на нижнюю челюсть в ранние сроки и удлиняет сроки лечения. [15, 16, 24,45,53,58,81,129,223].
С целью улучшения качества лечения больных с переломами нижней челюсти, в последние годы, разработано множество методов остеосинтеза, основанных на использовании многочисленных конструкций внешней и внутренней фиксации, как обладающих, так и не обладающих компрессионным действием. [4, 15, 18, 27, 33, 46, 70, 81, 92, 126, 127,130, 131, 132, 133, 146, 149, 159, 160,
183,184,201,212,226].
Усилия хирургов — стоматологов и челюстно-лицевых хирургов направлены на поиск более совершенных методов остеосинтеза [81].
Цель исследования
Повышение эффективности хирургического лечения больных с переломами нижней челюсти путем создания устройства, обеспечивающего стабильную фиксацию костных отломков.
Задачи исследования
Разработать фиксирующее устройство: титановые мини-пластины с компрессионным элементом и необходимый инструментарий для работы фиксатора, для повышения эффективности остеосинтеза нижней челюсти в клинике.
Произвести экспериментальное исследование на животных (кроликах) с использованием обычных мини-пластин и разработанного устройства для остеосинтеза.
Произвести сравнительный анализ экспериментального материала перед внедрением в клинику
Провести анализ эффективности лечения пациентов с переломами нижней челюсти с использованием разработанного устройства.
Изучаемые явления
Динамика консолидации отломков в зависимости от способа фиксации с использованием применяемых мини-пластин и нового компрессионного устройства.
Новизна исследования
Впервые для лечения больных с переломами нижней челюсти разработаны и применены мини-пластины с компрессионным элементом, создан необходимый инструментарий для работы с этим аппаратом.
Впервые произведен сравнительный анализ эффективности остеосинтеза с использованием мини-пластин с компрессионным элементом и обычных мини-пластин, как в эксперименте, так и в клинике.
Впервые для оценки образования костной мозоли в линии перелома нижней челюсти используется микрофокусная рентгенография.
Практическая значимость работы
Разработана методика лечения больных с переломами нижней челюсти новым фиксирующим устройством.
Доказано преимущество использования данной методики лечения больных с переломами нижней челюсти в сравнении с традиционным методом - фиксацией фрагментов мини-пластинами.
Впервые для контроля регенерации костной ткани и процессов заживления переломов предложена микрофокусная рентгенография.
, Апробация и внедрение результатов работы
Полученные результаты исследований внедрены в практику лечения больных с переломами, нижней челюсти, находящихся в первом отделении че-люстно-лицевой хирургии ГКБ №36 и в центре стоматологии и ЧЛХ МГМСУ, в учебном процессе студентов лечебного и стоматологического факультетов.
Основные положения работы доложены на XXXI итоговой конференции молодых ученых МГМСУ посвященной профессору А.А. Колесову 2009 г.
Личное участие автора
Автором лично проведены экспериментальные, клинические исследования и сравнительный анализ экспериментального и клинического материала. Самостоятельно изучил современную литературу по проблемам остеосинтеза нижней челюсти. Цифровые данные автор обработал методами вариационной статистики. Лично участвовал в изучении гистологических препаратов с целью анализа репаративных процессов в линии переломов. Самостоятельно оформил* диссертационную работу и сформулировал выводы и практические рекомендации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ. Получено решение о выдаче патента на изобретение.
Барсегян С.Н., Лаптев П.Иі, Иванов С.Ю., Левен И.Иі Анализ осложнений лечения больных с переломами нижней челюсти // Университетская наука: Теория, практика, инновации. Сборник трудов 73-й научной конференции КГМУ и сессии.Центрально-Черноземного научного центра РАМН. Том 2-й. - Курск: ГОУ КРМУ Росздрава, 2008. - С. 363 - 364.
Барсегян С.Н., Лаптев П.ИІ, Иванов С.Ю., Левен W.W. Предварительные результаты лечения больных с переломами нижней челюсти // XIII» Международная конференция Челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «новые технологии в стоматологии». — СПб., 2008. - 35 с.
3. Барсегян С.Н., Лаптев П.И. Профилактика осложнений при. переломах нижней челюсти // Вопросы стоматологии: Межрегиональный сборник на учных трудов, посвященный 80чпетию со дня рождения профессора Э.С. Ти хонова и 50-летию Рязанской; стоматологической ассоциации. — Рязань. 2009. - С. 53-54.
4. Барсегян С.Н., Лаптев П.И., Буланова И.М. Сравнительная оценка заживле ния костной раны при остеосинтезе переломов нижней челюсти мини- пластинами и новым компрессионным устройством (экспериментальное ис следование) // XV Международная, конференция Челюстно-лицевых хи- рургов и стоматологов «новые технологии в стоматологии». — СПб., 2010. — С. 29-30.
Барсегян С.Н., Лаптев П.И., Воложин А.И., Крашенинников Л.А., Тетюхин Д.В. Решение о выдаче патента на изобретение от 21.04.2010 по заявке №2008150457/14 Компрессионная мини-пластина для остеосинтеза нижней челюсти, способ её установки и набор инструментов для установки/ ГОУВПО МГМСУ РОСЗДРАВА, ООО «КОНМЕТ»: 2010.
Барсегян С.Н., Лаптев П.И., Буланова И.М. Динамика заживления костной раны в зависимости от способа фиксации фрагментов при переломе нижней челюсти по данным микрофокусной рентгенографии (экспериментальное исследование) // Ж. «Ортодонтия», 2010, №3 С. 34-37.
Григорян А.С. Барсегян С.Н., Лаптев П.И., «Сравнительный гистоморфоло-гический анализ консолидации отломков при компрессионном и бескомпрессионном остеосинтезе нижней челюсти (экспериментально-морфологическое исследование)» / ж. «Стоматология», №4 С.7-13. 2010.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста. Работа включает следующие главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты исследования и их обсуждение», «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Указатель литературы», «Приложения» (107 отечественных и 117 иностранных авторов). Иллюстрированный материал представлен в виде 4 таблиц, 73 рисунков.
Краткие клинико-статистические данные
Последние десятилетия наряду с резким ростом общего травматизма во всем мире отмечается неуклонный рост числа повреждений челюстно-лицевой области и в среднем составляет 4-10% всех травм [17, 67, 39, 79, 83,102, 105, 118,122, 159,206].
Больные с повреждениями костей лицевого скелета составляют от 20% до 30% в структуре стационарных стоматологических больных.
Среди травм костей лицевого черепа удельный вес переломов нижней челюсти достигает 65-92% [34, 45, 59, 72, 78, 124, 134, 144, 147].
Отмечается ежегодное увеличение числа пациентов с переломами костей лицевого скелета на 10-15% [72, 81, 121]. По частоте переломов челюстей, мужчины занимают ведущее место в сравнении с женщинами (9:1) [72, 81, 121].
Лечение больных с переломами нижней челюсти является одной из актуальных проблем травматологии.
Авторы обращают внимание на большой процент бытовых травм и большинство переломов костей лицевого черепа зарегистрированы у мужчин в возрасте от 16 до 30 лет. Соотношение переломов нижней челюсти, скуловой кости и верхней челюсти составляет 6:2:1соответсвенно.
Известно, что переломы нижней челюсти часто располагаются в «слабых» анатомических зонах: шейке суставного отростка нижней челюсти, области угла, тела челюсти, на уровне клыков и моляров. По количеству их - различают одиночные, двойные и множественные переломы. Кроме того, переломы могут быть односторонними и двусторонними. По данным литературы, частота одиночных переломов нижней челюсти составляет 37,8-82%, двойных - 35,3-43,4%, множественных - 2,1%. Двойные переломы могут быть, как односторонними, так и двусторонними. Односторонние повреждения при двойных переломах нижней челюсти встречаются сравнительно редко, они составляют 13,8%, причем левая половина челюсти страдает несколько чаще, чем правая [73, 74].
Переломы ветви нижней челюсти составляют 23,9%, они, как правило, не сопровождаются повреждением мягких тканей и являются закрытыми. Наиболее часто повреждается мыщелковыи отросток (90,3%), затем собственно ветвь (6,1 %) и венечный отросток (3,6%). Почти 25% всех переломов нижней челюсти составляют переломы шейки мыщелкого отростка нижней челюсти, которые часто ведут к нарушению окклюзии. Таким образом, данные литературы подтверждают возрастающее количество пациентов с переломами нижней челюсти и [72, 73, 74, 81, 121].
Известно, что повреждения нижней челюсти локализующиеся в пределах зубного ряда, в подавляющем большинстве случаев являются открытыми. В эгом отделе челюсти отсутствует подслизистый слой, и слизистая оболочка плотно спаяна с надкостницей, что приводит, при травматическом воздействии, к появлению сообщения костной раны с полостью рта. Ротовая жидкость, содержащая патогенную микрофлору, смываемую с поверхности зубов и слизистой оболочки, беспрепятственно стекает вдоль обнаженной поверхности костных отломков, инфицируя кровяной сгусток, заполняющий линию перелома. В резулыате сохраняющейся подвижности нижней челюсти происходит нарушение соединения сгустка с костными стенками. В ранние сроки после травмы, за счет содержания фибринолитических агентов в слюне, происходит растворение кровяного сгустка. В более поздние сроки в ротовой жидкости уменьшается содержание ингибиторов фибринолиза, что затрудняет очищение костной раны от некротических масс и продуктов распада [2, 3, 101, 102, 141].
Развитию воспалительного процесса способствует нередко встречающаяся интерпозиция мягких тканей в линию перелома, их повреждение и некроз, за счет сдавления костными отломками. Одним из факторов риска возник- новения воспаления являются зубы с очагами хронической инфекции, расположенные в линии перелома, либо рядом с ней [39]. Интактные зубы, также превращаются в очаги инфекции, в результате коммоции и разрыва сосудисто-нервного пучка зуба. Наиболее тяжелое проявление этих нарушений является некроз пульпы, приводящий к травматическому периодонтиту и дальнейшему прогрессированию воспалительного процесса в области перелома [1, 10, 90]. Выше сказанное, может быть одной из причин нарушения репаративного ос-теогенеза при переломах нижней челюсти, что приводит к замедленной консолидации костных отломков и образованию ложных суставов (псевдоартрозов) [14,30,109, 187, 189,216].
Некоторые авторы приводят следующую классификацию расстройств остеорепаративного процесса: замедленная консолидация, отмечается в тех случаях, когда сохраняется подвижность костных фрагментов в сроки 4-6 месяцев; свыше этого срока образуются неконсолидированные переломы или ложные суставы. По мнению авторов, о псевдоартрозах правомочно говорить только тогда, когда края костных фрагментов покрываются хрящом [108, ПО, 180, 187, 190].
Еще одним осложнением переломов нижней челюсти является повреждение нижнего альвеолярного нерва, которое происходит в 80 - 90 %, а при локализации повреждений в области угла и тела в 93, 8 % случаев. Данное осложнение сопровождается неврологическими расстройствами. Наблюдающиеся изменения функции нижнего альвеолярного нерва происходят вследствие ушиба, растяжения, сдавления или его разрыва. В дальнейшем в зоне иннервации альвеолярного нерва, возможно развитие болевого синдрома. Происходит выраженное нарушение регионарного кровообращения, что способствует замедлению или извращению регенерации кости.
Сохраняющаяся подвижность костных отломков способствует дополнительному травмированию нерва [7, 20, 21,30, 81, 114, 182].
Осложнения могут возникнуть при остеосинтезе нижней челюсти в виде вторичного смещения отломков, смещения фиксатора, приводящее к неправильному сращению отломков, а это в свою очередь приводит к окклюзион-ным нарушениям, патологическим изменениям в височно-нижнечелюстном суставе. Эти осложнения отмечены при накостном остеосинтезе и были обусловлены нарушением техники фиксации отломков или использованием фиксатора без учета его биомеханических свойств [30].
Клинические и рентгенологические исследование показали, что в области винтов и линии переломов определяется резорбция и лизис костной ткани. Поэтому ряд авторов рекомендуют удаление мини-пластин и винтов не позже чем через 5-6 месяцев после оперативного вмешательства [15, 30, 116, 199].
Таким образом, исходя из выше изложенного, можно сделать вывод, что возникновение осложнений при лечении переломов нижней челюсти, одной из важных причин является недостаточно стабильная фиксация костных отломков. [12,81,125,152].
Характеристика осложнений при переломах нижней челюсти
Многочисленные работы авторов приходят к единодушному мнению, что для больных с повреждениями нижней челюсти первоочередной задачей является иммобилизация костных отломков, выполненная в возможно более ранние после травмы сроки. Традиционно, под этим понималось двучелюстное шинирование и по показаниям удаление зуба из линии перелома. Ряд авторов [30, 89, 139, 174, 190] считают, что отсрочка в наложении шин даже на одни сутки увеличивает риск развития травматического остеомиелита на 50%, на 3-5 суток - в 3 раза. В том случае, если фиксация недостаточна или имеется смещение фрагментов нижней челюсти, костное сращение не наступает, а между отломками формируется соединение по типу синдесмоза [94, 191, 123]. Остается диску табельным вопрос об удалении; зуба из линии перелома. Однако, основываясь на мнения авторов и полагаясь на опыт нашей клиники, мы придерживаемся мнения- что удаление зуба, надо производить по показаниям в каждом конкретном случае. Для повышения эффективности бимаксилярной иммобилизации и уменьшения отрицательного влияния шин на коронки зубов и ткани пародонта, предложено имплантировать в костную ткань альвеолярных отростков титановые винты, на головки которых затем накладывается; резиновая тяга [185]. Однако, по многочисленным сообщениям, широкое, применение этого метода на; практике привело к большому количеству осложнений, вследствие повреждения корнейзубов, канала,нижней;челюсти ит.д..[151, 156,172, 178, 201, 203 221].,
Как еще один вариант бимаксилярной иммобилизации при переломах, рекомендуется использовать брэкет-системы которые прикрепляются к коронкам: зубов композитными пломбировочными материалами. Затем дается эластическая тяга: По мнению авторов данный способ является более щадящим по сравнению традиционным шинированием, т.к. при этом не повреждает тка нипародонта [118, 153 207]. , v
Принципиально на других позициях стоят сторонники концепции функ ционально-стабильного остеосинтеза. Теоретическим обоснованием их взгляда является открытый; [81] феномен первичного костного сращения. В отличие от вторичного сращения,, при котором заживление костной раны проходит ряд последовательных этапов: травматическое воспаление, новообра зование соединительной (грануляционной) ткани, формирование фиброзно хрящевой мозоли, формирование на ее основе окончательной костной мозоли, ремоделирование кости с образованием ее нормального пластинчатого строе- . ния, при первичном сращении сразу же происходит восстановление структуры. пластинчатой кости. Этот тип заживления протекает быстро и при небольшом объеме регенерата, соединяющего, обязательно сомкнутые края раны. При пер вичном сращении биомеханическая прочность кости восстанавливается уже к 21-м суткам [35, 49, 50, 51, 107, 154, 210]. Регенерация в данном случае осуществляется исключительно за счет эндостального ростка. Периостальная мозоль выражена незначительно или отсутствует, в то время как при вторичном заживлении она всегда занимает большой объем, играя роль своеобразной биологической иммобилизирующей повязки, то есть, являясь проявлением приспособительной реакции организма на сохраняющуюся подвижность отломков [41, 47,48, 103,104,215].
Описаны два типа первичного заживления кости: контактный и разрывной. При разрывном типе, между отломками сохраняется определенный диастаз, и новообразованные костные пластинки, врастающие в него, частично имеют перпендикулярную направленность относительно оси кости, и в последующем, происходит ее ремоделирование [181]. Контактный тип характеризуется тем, что новообразованные костные пластинки сразу же формируются ориентированно вдоль оси соответствующей кости.
Для обеспечения первичного костного сращения необходимо, создание стабильного соединения костных отломков, при отсутствии которого происходит разрыв капилляров, прорастающих в щель перелома, и не осуществляется достаточная оксигенация тканей. В случае недостаточной фиксации отломков, когда величина диастаза колеблется в пределах 12 % от первоначального значения, происходит формирование плотной фиброзной и 25 % - грануляционной ткани. [63,140]. Гистометрическими исследованиями [81] показали, что первичное костное сращение наступает только в том случае, если величина щели между отломками не превышает 0,8 мм. Но, в, то же время и чрезмерное сближение отломков препятствует нормальному заживлению, приводя к резорбции костных краев. Сохранение минимальной щели необходимо для прорастания из внутрикостной сети сосудов, формирующих интермедулярную костную мозоль. Поэтому, по мнению некоторых авторов, величина диастаза между костными отломками не должна быть менее 0,1 - 0,2 мм [69]. Для осуществления первичного заживления костной раны, кроме того, необходимо полное очищение от интерпонированных тканей, участков размягченной кости, мелких осколков и грануляций [65, 117, 214].
Проволочный шов в виде одиночной петли не обеспечивает «жесткой» фиксации, необходимой для обеспечения процесса первичного костного сра щения: Как отмечает В;И.Семенников, контакт шва, с костью происходит в местах выхода проволоки из отверстий, в данных местах возникает концентрация усилий. Поэтому, при нагрузке, отломки начинают расходиться до тех пор, пока проволока не станет контактировать с костью по всей поверхности. В свя-зи с этим, автор предлагал использовать восьмиобразный шов, обладающий лучшими фиксирующими способностями. Однако, отмеченно развитие осложнений при всех видах швов нижней челюсти: крестообразный; шов наиболее травматичен, а трапециевидный, - технически сложен в: исполнении[80; 82]1
Спицы обладают еще более низкими фиксирующими способностями; Учитывая, что одна; спица не устраняет движения отломков от действия крутящего момента и растягивающих сил, необходимо применять не менее двух спиц, располагая их параллельно, или под углом друг к другу. Так как фиксирующие способности определяются площадью контакта спицы» с костью, необходимо увеличивать толщину и длину спицы, располагая ее таким образом, чтобы она упиралась обоими концами на компактный слой кости, что сложно выполнить технически. Кроме того, введение спицы, в действительности, осуществляется не за. счет просверливания, как это часто полагают, а за счет прожигания; так как во время оперативного вмешательства стружка из раневого канала не эвакуируется, и в результате развивается нагревание по всей плоскости спицы от 44 С до 280 Є. Таким образом, образуется отверстие, превышающее размер самого режущего инструмента [33; 34]. Кроме того, при использовании спиц, которые вводятся «вслепую», фиксация отломков может оказаться неудовлетворительной, не исключена ротация отломков вокруг оси спицы, повреждение корней зубов и сосудисто-нервного пучка в канале нижней челюсти [40, 62, 72].
Компрессионный аппарат и его техническое описание
Для успешного и более эффективного решения поставленных задач требовалось создание аппарата, который отвечал бы современным требованием в хирургическом лечении больных с переломами нижней челюсти. Создание оптимальных условий образования первичной костной мозоли, способствует повышению эффективности лечения больных с переломами нижней челюсти, снижению количества осложнений и сокращению сроков лечения.
Исходя, из этого совместное фирмой ООО «Конмет», было разработано и изготовлено компрессионные мини-пластины (КМП), микро-пластины (для эксперимента) и набор инструментов для установки устройства (рис 1 а, Ь). КМП стабильно соединяют отломки, достигая наиболее плотного контакта между ними, не зависимо от локализации перелома. Стабильная фиксация отломков способствует применению ранней»функциональной нагрузки.
Аппарат представляет собой набор компрессионных мини-пластин и набор инструментов для установки КМП. Компрессия достигается за счет того, что на одном конце мини-пластины находится фигурное отверстие под инструмент для осуществления» компрессии. Сама мини-пластина может иметь различную конфигурацию (рис. 1 а). Для устойчивой фиксации горизонтальные пластины соединены между собой вертикальной пластиной. В центре соединения этих пластин имеется «окно» для размещения эксцентрика, осуществляющего компрессию фрагментов.
При установке данного аппарата, типичным разрезом обнажается линия перелома, производиться ревизия костной раны, репозиция фрагментов, моделирование и установка КМП и фиксируется одним винтом на большом фрагменте. Затем устанавливается кондуктор, формируется вспо- могательное отверстие под эксцентрик. С помощью эксцентрика отломки сближаются до полного контакта, до исчезновения щели между фрагментами, и завершают фиксацию пластины через оставшиеся отверстия, инструмент (эксцентрик) удаляют. После чего рану ушивают послойно (рис 2). представлены на чертежах: (см. в приложениях)
Компрессионная мини-пластина для остеосинтеза нижней челюсти (фиг.2. см. в приложение) имеет на каждом конце не менее двух отверстий (1) для фиксации к нижней челюсти при помощи винтов. На другом конце находится фигурное отверстие (5) под инструмент для осуществления компрессии костных фрагментов (2) и (3) линии перелома (4). Одна сторона (6) фигурного отверстия (5), расположена ближе к концу мини-пластины,оно перпендикулярно продольной оси пластини, а средняя часть мини-пластины (7) имеет площадь сечения больше, чем площадь её сечения между отверстиями для фиксации (8). Мини-пластина может иметь различную конфигурацию, например, она может быть X, Y, С, Г, Н, Т и I- образная (фиг. 3-10 и рис. 1 а).
Для решения поставленных задач нами проведены экспериментальные исследования на 18 кроликах-самцах Шиншилла массой около 3-3,5кг, животные содержались в индивидуальных клетках в условиях вивария МГМСУ. Все операции проводили под внутривенным наркозом препаратом «Золетил» в дозе 30 мг (средство для инъекционной общей анестезии). Кроликам производили разрезы поднижнечелюстной области с двух сторон поочередно, послойно рассечены ткани, скелетированы углы нижней челюсти. С помощью портативной бормашины и фрезы Лендемана по краю нижней челюсти (ближе к телу) производилась блок-резекция размером 1 х 0,7 см.
Резецированные блоки репонированы и фиксированы с одной стороны с помощью обычных микро-пластин и винтов (рис. 5), а с другой стороны компрессионными микро-пластинами (рис. 6).
Животных выводили из эксперимента с помощью передозировки раствором зол етилового наркоза в дозе 100 мг в сроки 2, 3 и 4 месяца.
Вышеуказанные сроки считаются оптимальными для изучения экспериментального материала. При моделировании переломов челюстей кроликов применен метод распила с помощью фрезы Лендемана для получения неконгруэнтных краев фрагментов. Оптимальным для изучения репоративних процессов в линии перелома считается срок 2 месяца.
Производился забор скелетированных фрагментов нижних челюстей и фиксировался в 10% нейтральном формалине (рис. 7, 8).
Данные исследования проводилась непосредственно после вывода животного из эксперимента.
Исследования проводились с помощью микрофокусной рентгенографии (МФР). Одна из последних разработок - портативный рентгенодиагностиче-ский комплекс для стоматологии и челюстно-лицевой хирургии «ПАРДУС-Стома» и модификация для травматологии «ПАРДУС-Травма» (рис. 9).
Рентгенологическое исследование проводилось в обычных условиях. Следует обратить внимание на физико-техническую характеристику съемки -60 кВ, 0.15 мАс, расстояние - 30 см, съемка без штатива.
Рентгенологическая оценка репаративного процесса при различных способах остеосинтеза
На 60е сутки регенерации с использованием бескомпрессионного остеосинтеза (БКО) в проекции дефекта определяется первичная костная мозоль неоднородной структуры, где более плотные участки чередуются с участками разряжения костной ткани. МФР позволяет визуализировать трабекулярную структуру костной мозоли. На микрофокусных рентгенограммах без увеличения изображения на границе костного дефекта и первичной костной мозоли определяется линия просветления до 1-2 мм, четко ограничивающая костную мозоль от костного дефекта на протяжении % периметра. Вокруг костного дефекта определяется остеосклероз (рис. 10 а, Ь, с). На микрофокусных рентгенограммах с увеличением изображения дополнительно определяется участок соединения ПКМ с краем костного дефекта, за счет визуализации отдельных костных балок, соединяющих край костного дефекта и ПКМ. Хорошо дифференцируется трабекулярная структура костной мозоли. Но костные балки неполноценные, различны по толщине, направленности. Более детально визуализируются края костного дефекта, как четкие закругленные.
При использовании компрессионной микро-пластины для остеосинтеза, на 60 е сутки регенерации при МФР с увеличением, в проекции костного дефекта определяется ПКМ неоднородной структуры, высокой плотности с наличием участков с трабекулярной структурой. ПКМ сливается с краем костного дефекта, граница не визуализируется в отличие от примера выше (рис. 11 а, Ь, с).
Определяется незначительный остеосклероз интактной материнской кости вокруг костного дефекта. Регенерация идет по кортикальному типу - более сформированная костная мозоль в проекции коркового слоя. В центральных отделах ПКМ мягкотканая, как нежная облаковидная тень в проекции дефекта.
Остеосинтез микро-пластиной. Регенерация 120 сутки - в проекции костного дефекта определяется полноценная костная мозоль, но меньшей плотности, нет полноценного сформированного коркового слоя. Структура костной мозоли так же однородная с визуализацией на всем протяжении костных балок (рис. 12 а,Ь,с).
На МФР с увеличением изображения, в препарате определяются отдельные костные балки, переходящие с костной мозоли в интактную материнскую кость.
При изучении регенерации с использованием МФР, при остеосинтезе компрессионной микро-пластиной, на 120 сутки, в проекции костного дефекта определяется полностью сформированная костная мозоль. Она высокой плотности, однородной структуры, полностью сформированным корковым слоем, сливается с краями костного дефекта и отличается от интактной материнской кости более плотной структурой (рис. 13 а,Ь,с).
На микрофокусных рентгенограммах с увеличением изображения более детально визуализируется костная структура, можно проследить направление отдельных костных балок, межбалочные взаимоотношения. Костные балки еще незрелые неполноценные. На боковых проекциях определяется полное врастание новообразованной костной ткани в винты, что является признаком хорошой остеоинтеграции.
Исходя из полученных данных, можно заключить, что в сроки 2 месяца, при остеосинтезе компрессионной микро-пластиной в отличий от остеосинте-зе обычными микро-пластинами, более выраженная регенерация, за счет более сформированного коркового слоя, более высокой плотности ПКМ, края сливаются с границей костного дефекта. Что касается срока 4 месяца - в регенерации костной ткани большой разницы нет - т.к. в обоих случаях хорошая костная структура ПКМ. 1. Гистоморфологическое описание тканевого материала из области распи ла по кортикальной пластинке и губчатому слою; 2. Морфометрический анализ гистологических картин в срезах тканевого материала из области экспериментального воздействия. Оба раздела объединены общностью задач исследования, в которые входит: - оценка эффективности компрессионного остеосинтеза с помощью микропластин, как средства для оптимизации процесса восстановления целостности кости. - изучение особенностей костно-репаративного процесса при применении компрессионного остеосинтеза микро-пластинами. - определение основных гистогенетических источников для формирования новых костных структур при применении компрессионного остеосинтеза на микро-пластинами.
В качестве экспериментальной модели костного повреждения, как указывалось в «Главе материал и методы исследования», использован метод выделения посредством распила костного фрагмента в области нижней части с наложением компрессионного либо бескомпрессионного остеосинтеза микропластинами.
Проводилось сопоставление эффективности этих двух типов остеосинтеза по критериям восстановления целостности костного органа. Основными критериями для оценки динамики и качества репаративного процесса в области экспериментального повреждения нижнечелюстной кости при аппаратном остеосинтезе в настоящем исследовании служили: структурная организация (качественная характеристика) костной тка ни в области экспериментального воздействия в области кортикальной пласти ны и губчатого слоя нижней челюсти в различные сроки эксперимента; плотность костного вещества на единицу площади, по данным мор фометрического анализа в различные сроки эксперимента; степень дифференцировки костного вещества, по данным качественной характеристики и морфометрического анализа в различные сроки эксперимента в различные сроки эксперимента; завершённость (полнота) восполнения распила в области экспериментального воздействия новообразованными костными структурами. Интерпретация полученных данных проводилась посредством сопоставле ния эффектов от применения компрессионного (КО) и бескомпрессионного (БО) типов остеосинтеза. "Л На 60е сутки эксперимента в области распила кости обнаруживались резко выраженное разрежение кортикальной пластины и её спонгиотизация. Костные структуры приобретали трабекулярный характер, причём костные трабекулы были тонкими, широкие межтрабекулярные пространства были заполнены рыхлой соединительной тканью (рис. 14). В некоторых случаях в области распила кортикального слоя образовывалось костное втяжение, являющееся результатом смещения костного фрагмента.
