Введение к работе
Актуальность исследования.
Современная дентальная имплантология достигла фундаментальной степени научного обоснования, широкого внедрения в практику здравоохранения и высокого уровня клинической эффективности (Миргазизов М.З., 1993, 2003; Олесова В.Н., 1993; Кулаков А.А., 1997, 2006; Иванов С.Ю., 2004; Лосев Ф.Ф., 2000; Робустова Т.Г., 2003; Тлустенко В.П., 2002; Федяев И.М., 2002; Никитин А.А., 2003; Linkow L.I., 2000).
Для оптимального восстановления жевательной и эстетической функции зубов необходима нормальная высота и ширина альвеолярного отростка челюсти (Кулаков А.А., 2003). Наличие достаточного объема костной ткани называется как первое условие надежной и длительной фиксации дентальных имплантатов (Лосев Ф.Ф., 2001; Eufinger Н., 1997).
С точки зрения сохранности альвеолярных
отростков челюстных костей наилучшие условия для
имплантации наблюдаются, если имплантат
устанавливается одномоментно с удалением зуба (Кулаков А.А., 2000; Huys L., 2001; Paolantonio М., 2001). Хорошие параметры костной ткани челюстей, как правило, сохраняются в ближайшие недели и месяцы после удаления зубов при выполнении ранней и отсроченной имплантации (Олесова В.Н., 1993; Никольский, 2007; Nemkovsky С.Е., 2002).
К числу наиболее рациональных вариантов лечебной тактики относят подготовленную дентальную имплантацию. После удаления зуба его лунка заполняется костнопластическим материалом. Такая подготовка позволяет свести к минимуму убыль объема кости и создает хорошие условия для установки имплантата, которая производится в период от 6-8 недель до 3-5
месяцев после удаления зуба (Робустова Т.Г., 2003; Жданов Е.В., 2005; Drakos D., 2006).
Однако материалы, оптимизирующие
репаративньш остеогенез для сохранения уровня костной ткани челюстей, при удалении зубов используются относительно редко (Palti А., 2002). Последующая атрофия альвеолярного отростка челюстей оказывается неизбежной и составляет главную проблему, которая ограничивает применение внутрикостных дентальных имплантатов (Кулаков А.А., 2003; Jensen J., 1994).
Если отсутствующий зуб длительное время не возмещается при помощи протезирования, то в зубочелюстной системе возникают вторичные нарушения, затрудняющие выполнение дентальной имплантации и ухудшающие ее прогноз (Кулаков А.А., 1997; Лосев Ф.Ф., 2001; Worthington Р., 1998). Установлено, что в течение первого года после удаления зуба происходит убыль от 20 до 44% и более, а через 5 лет - до 80% по сравнению с изначальным объемом альвеолярного отростка (Ulm С, 1992; Lewis S., 1996).
Зубное протезирование с использованием имплантации при выраженной атрофии челюстных костей является актуальной и значимой научной задачей, решению которой посвящено данное диссертационное исследование.
Цель исследования: разработка и обоснование эффективной системы методов зубного протезирования с использованием имплантации при выраженной атрофии альвеолярных отростков челюстей.
Задачи исследования:
1. Изучить свойства биомеханического взаимодействия зубных протезов с опорой на винтовые и пластиночные имплантаты и костную ткань нижней
челюсти в условиях атрофии альвеолярного отростка.
2. Разработать принципы разделения больных с
умеренной и выраженной степенями атрофических
изменений челюстных костей.
Исследовать характеристику хирургических аспектов дентальной имплантации в условиях атрофированных челюстей с применением коротких винтовых и пластиночных имплантатов.
Определить клиническую целесообразность одномоментного с имплантацией вертикального и горизонтального наращивания костной ткани альвеолярных отростков челюстей.
Проанализировать особенности изготовления зубных протезов с опорой на имплаптаты и исходы лечения больных с атрофией челюстных костей при разных методах ортопедического лечения.
6. Выяснить клиническую эффективность зубного
протезирования с использованием имплантации в
зависимости от типа поверхности дентального имплантата.
Научная новизна.
Впервые создана биомеханическая модель нижней челюсти с атрофическими изменениями альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов и изучены особенности напряженно-деформированного состояния в системе протез - имплантат - нижняя челюсть при двух типах протезирования в условиях костной атрофии: блокированные коронки при установке трех винтовых имплантатов и при мостовидном протезе с опорой на пластиночный имплантат.
При моделировании жевательной нагрузки установлено, что в компактной и губчатой кости нижней челюсти возникают максимальные величины интенсивности напряжений 5 кг/мм2 и 0,20 кг/мм2. Это почти в 2 и в 6 раз .меньше соответствующих пределов
упругости, что составляет достаточный запас прочности костной ткани.
В клиническОіМ разделе диссертации разработаны новые критерии разграничения умеренной и выраженной степеней атрофии альвеолярных отростков челюстей после удаления зубов. При выраженной степени атрофических изменений челюстных костей после удаления зубов возможно введение либо коротких винтовых имплантатов, блокируемых между собой искусственными коронками, либо пластиночных имплантатов, включаемых в состав мостовидных протезов с опорой на естественный зуб.
Установлено, что по сравнению с результатами операций дентальной имплантации по общепринятой методике у больных с умеренной атрофией альвеолярных отростков челюстей применение в условиях выраженной костной атрофии направленной регенерации кости, коротких винтовых и пластиночных имплантатов обеспечивает снижение относительного риска неблагоприятного исхода лечения соответственно на 10,4, 6,3 и 14,6%.
Доказано, что у больных с выраженной костной атрофией в течение первого года после фиксации протезов их стабильность по показаниям метода «Periotest» увеличивается при блокировании имплантатов между собой (на 50,0-70,0%).
Определено, что у больных с выраженной атрофией челюстных костей использование дентальных имплантатов с биоактивной и . биомиметической поверхностью обеспечивает наилучшую стабильность имплантатов -соответственно «-2,3» и «-2,9» по показаниям «Periotest» через 1 год после включения имплантатов в функцию.
Практическая значимость работы.
Количество благоприятных исходов операций при использовании коротких винтовых и пластиночных
имплантатов у больных с выраженной атрофией альвеолярных отростков челюстей (соответственно 95,5 и 95,9%) не уступает положительным результатам общепринятых способов хирургического этапа имплантационного лечения в условиях умеренной атрофии костной ткани (95,2%).
Дентальная имплантация с одномоментной костной пластикой обеспечивает высокую клиническую эффективность лечения - 94,6%) положительных результатов после наращивания костной ткани внакладку, а также методами закрытого синуслифтинга и сплитинга. Наилучшая эффективность достигается методом направленной регенерации кости с использованием нерезорбируемых мембран (95,7%).
Зубное протезирование с блокированием имплантатов у больных с выраженной атрофией альвеолярных отростков челюстей позволяет получить лучшие клинические результаты, чем применение общепринятых типов протезов при умеренной костной атрофии - соответственно 96,6 и 95,8%, что является снижением относительного риска неблагоприятного исхода лечения на 14,3%.
У больных с выраженной атрофией альвеолярных отростков челюстей выявлена высокая целесообразность использования дентальных имплантатов с биоактивной и биомиметической поверхностью за счет уменьшения относительного риска неблагоприятного исхода лечения (на 20,6% для биоактивной поверхности) и наилучшей позитивной динамики показателей обг>ективной стабильности на хирургическом и ортопедическом этапах имплантологического лечения.
Внедрение результатов исследования.
Внедрение результатов исследования осуществлено на уровне Приволжского федерального округа РФ: в
отделении хирургической стоматологии Клинической
больницы СамГМУ, в Самарской областной клинической
стоматологической поликлинике, в ОАО «Поволжский
специализированный реабилитационный стоматологи
ческий центр» г. Самары, ЗАО «Стоматолог» г. Оренбург;
в учебный процесс Самарского государственного
медицинского университета и Оренбургской
государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии СамГМУ (2007 и 2008), Международной конференции по имплантологии и пародонтологии «Denial Business» (Москва, 2007), VI Международном конгрессе «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2007), 8-м заседании Клуба имплантологов Украины (Одесса, 2007) и IX Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2008).
Первичная апробация работы состоялась 16 октября 2008 года (протокол № 3).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе две статьи в периодическом издании, рекомендованном ВАК, и одна монография.
Связь исследования с проблемными планами.
Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава».
Номер государственной регистрации 01200509677.
Объем и структура диссертации.
