Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1.Эпидемиология переломов костей лица у детей 9
1.2. Осложнения переломов костей лица у детей 12
1.3.Варианты лечения переломов костей лица у детей 18
1.4. Методы диагностики посттравматических деформаций 22
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 25
ГЛАВА III. Характеристика обследования и лечения детей с переломами костей лица 45
3.1.Эпидемиологичское обследование 45
3.2. Клиническое обследование 54
3.3.Лабораторное обследование 56
3.4.Лечение переломов костей лица 58
ГЛАВА IV. 62
4.1.Оценка результатов лечения детей с переломами костей средней зоны лица и нижней челюсти в контрольной группе .63
4.2. Оценка результатов лечения детей с переломами костей средней зоны лица и нижней челюсти в основной группе, проходивших лечение по разработанной схеме 71
4.3.Сравнение результатов лечения детей контрольной и основной групп 81
Заключение 90
Выводы 107
Практические рекомендации .108
Список литературы 109
- Осложнения переломов костей лица у детей
- Методы диагностики посттравматических деформаций
- Клиническое обследование
- Оценка результатов лечения детей с переломами костей средней зоны лица и нижней челюсти в основной группе, проходивших лечение по разработанной схеме
Осложнения переломов костей лица у детей
Сообщения о частоте переломов костей лица у детей в Российской и мировой литературе встречаются достаточно часто.Эпидемиологические исследования детской челюстно-лицевой травмы посвящены, в основном: причинам возникновения травмы и их динамике, частоте переломов костей лица по локализации, гендерному соотношению переломов костей лица в детском возрасте, частоте переломов костей лица в зависимости от возраста пострадавших, сезонности челюстно-лицевой травмы[10, 31, 33, 35, 55, 76, 78, 82, 96, 111, 114,120, 122, 123, 125, 127, 128, 129, 134, 150, 156, 165]. Многие авторы определяют пропорцию между переломами костей лица у детей до18 лет и взрослыми как 1:10 – 1:20 [33, 35, 114, 123, 125]. Такое соотношение объясняется несколькими причинами: защищенной окружающей средой [114, 122, 128, 129, 156], меньшей силой повреждающего фактора, действующего на организм ребенка [111, 127, 128], более эластичными и упругими костями лицевого скелета [134, 165], применением детских кресел и удерживающих устройств при передвижении в автомобиле [156, 165].
Так, при исследовании возрастных особенностей переломов костей лица у детей ряд авторов [10, 31, 55, 111, 120.] отмечают, что до 50% переломов костей лица приходится на возраст от 16 до 18 лет и лишь 10% на возраст до 5 лет. Такая диспропорция, по мнению DimitroulisG., EyreJ.,связана с тем, что ребенок до 5 лет находится под постоянным вниманием родителей, опекунов, воспитателей и пребывает в защищенной окружающей среде под контролем взрослых[111, 120].
Останавливаясь на обстоятельствах возникновения травм лица у детей, а именно переломов костей лица, можно отметить, что по литературным данным [31, 82, 96, 125, 127, 128, 135, 156.] в детском возрасте выделяют следующие виды травм: автодорожная (стал участником ДТП в движущемся транспортном средстве, сбит транспортным средством), падение с высоты, превышающей высоту собственного роста, криминально-бытовая травма, падение с велосипеда, спортивная травм, игровая травма, обстоятельства травмы неизвестны. Некоторые авторы [96, 122] выделяют также качельную и перинатальную травмы. Существует классификация по силе действия повреждающего фактора, когда травмы классифицируют на высокоскоростные и низкоскоростные [122, 123, 125, 127], к высокоскоростным относят автодорожную травму и падение с высоты, остальные виды травм – к низкоскоростным.
Данные о преобладании обстоятельств, возникновения переломов костей лица, имеют достаточно сильный разброс. Так по данным литературы развитых стран до 50% переломов костей лица дети получают в результате автодорожной травмы [111, 122, 125], причем, имеется тенденция к снижению этого механизма за счет изменения законодательства и обязательного введения детских кресел и фиксирующих устройств при нахождении ребенка в транспортном средстве. В то же время есть сообщения, [10, 31, 33, 35, 78, 82, 156] где уровень автодорожного механизма в переломе костей лица колеблется в пределах 15 – 20%. Хотя, все авторы признают, что наиболее тяжелые повреждения дети получают в результате именно автодорожной травмы или падения с высоты, превышающей высоту собственного роста, т.е. в результате высокоскоростной травмы [111, 120, 114, 122, 123, 127, 129].
По локализации переломов костей лица в детском возрасте имеется значительная флюктуация данных. Выделяют две наиболее часто встречающихся локализации: кости носа и нижняя челюсть [150,165].В то же время преобладание переломов костей носа авторы отмечают у детей старше 12 лет [165], связывая это с тем, что в более ранней возрастной категории имеется обилие хрящевой ткани в составе костей носа, а костная пирамидка менее развита. Также значительный разброс данных о доминировании локализации в переломах костей лица связан с местом исследования. Перелом костей носа относится, как правило, к амбулаторным травмам, не требующим госпитализации, в то время как переломы нижней челюсти в детском возрасте требуют стационарного лечения. Так, OgundareB.O., BonnickA. [150], отмечают, что переломы костей носа в структуре переломов костей лица у детей составляют от 40 до 50%, а переломы нижней челюсти от 30 до 40%.
Среди переломов нижней челюсти [150] преобладают переломы суставных отростков 30 – 40%, угол нижней челюсти встречается в 15 – 20% случаев. Дентоальвеолярные переломы нижней челюсти составляют до 10 –15% переломов нижней челюсти у детей младшей возрастной группы. Центральные переломы встречаются в 7 – 10%, ментальные в 12 – 15%. Достаточно редко обращаются дети с переломами ветви нижней челюсти 5 – 10% и венечного отростка нижней челюсти 0,1 – 0,5%, множественные переломы нижней челюсти составляют до 25 – 30%. В то же время в результате тяжелых сочетанных травм у детей происходит повреждение средней и верхней зон лица. К повреждению верхней зоны лица ряд авторов относят переломы крыши орбиты и передней стенки лобной пазухи, средней зоны лица – переломы орбиты, верхней челюсти, назо-оробито-этмоидального комплекса, скуловой дуги, скулоорбитального комплекса, костей носа[100, 101, 102, 104, 106, 108, 109, 113, 117, 119, 130, 135, 145, 165].
По распространенности переломы верхней и средней зон лица составляют до 20% от переломов костей лицевого скелета. Наиболее часто в переломы средней и верхней зон лица вовлекаются кости носа, это 55 – 60%, орбита – 20 – 25% случаев, реже – наблюдают дентоальвеолярные переломы верхней челюсти – до 14%, переломы скулоорбитального комплекса и скуловой дуги встречаются у детей в 10% случаев переломов костей средней зоны лица, переломы верхней челюсти типа Ле-Фор встречаются по литературным данным редко – в 2 – 3%, также редко встречаются переломы назо-орбито-этмоидального комплекса – до 1,0%[100, 101, 102, 104, 106, 108, 109, 113, 117, 119, 130, 135, 145, 165].
Методы диагностики посттравматических деформаций
При выполнении исследований и оформлении результатов работы были учтены этические стандарты Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (1964) с поправками 2000 года и «Правила клинической практики в Российской Федерации», утвержденные Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.
Числовые и качественные данные всех этапов исследования заносились в специально разработанные формы протоколов. Статистическая обработка результатов выполнена с использованием программы MicrosoftExcel 2010, системы статистического анализа данных Statistica10.0 (StatSoft) и статистического пакета IBMSPSSStatistic 20.0. Определялись параметры описательной статистики (среднее арифметическое – M, стандартная ошибка среднего – m, среднеквадратическое отклонение – ), критерии Стьюдента (t), Пирсона (2), Колмогорова-Смирнова, U критерия Манна-Уитни,многомерного критерия Уилкса. Выполнялся линейный парный корреляционный анализ. Различия значений показателей считались значимыми при доверительной вероятности 0,95 и более (p 0,05).
Статистическая обработка результатов выполнена с использованием программы MicrosoftExcell 2010, системы статистического анализа данных Statistica10,0 (StatSoft) и статистического пакета IBMSPSSStatistic 20.0. Определялись параметры описательной статистики (среднее арифметическое – M, стандартная ошибка среднего – m, среднеквадратическое отклонение – , минимальное и максимальное значения), критерии Стьюдента (t), Пирсона (2), Колмогорова-Смирнова, U критерия Манна-Уитни,многомерного критерия Уилкса. Различия значений показателей считались значимыми при доверительной вероятности 0,95 и более (p 0,05).
В диссертационной работе при обозначении количественных показателей в числителе указывается абсолютное значение, а в знаменателе – показатель частоты в процентах. Средние значения рассчитанных показателей и ошибки их средних дополняются диапазоном изменчивости показателей – приведенными в скобках значениями минимальной и максимальной величин.
Первой задачей настоящего исследования в достижении поставленной цели было провести эпидемиологическое исследование, выявить особенности структуры и распространенности переломов костей лица у детей в г. Воронеже и Воронежской области.
В соответствии с этим за период с 2008 по 2011 годы нами были проанализированы все случаи поступления детей в единственное отделение детской челюстно-лицевой хирургии Областной детской клинической больницы №2 с переломами костей лица.
Всего за этот период обратилось 58 детей с 64 переломами костей лица, т.е. в среднем за год обращается 14,5 детей. Детское население г. Воронежа и Воронежской области составляет 400 000, таким образом, распространенность переломов костей лица составляет 1 случай на 27586 человек в течение года.
Анализ случаев переломов костей лица по полу позволил определить соотношение детей женского пола к детям мужского пола, как 1:3. Связано это, прежде всего, с более активным поведением мальчиков.
Анализируя представленные данные по возрасту, можно отметить, что наиболее часто дети поступали в старшей возрастной группе от 12 до 16 лет – до 43,1%. То есть, старшая возрастная категория в структуре переломов костей лица у детей занимает почти половину. Наименьшее количество переломов костей лица у детей было в возрасте до 3-х лет (8,6%). Связано это с социальными и поведенческими особенностями, прежде всего с тем, что до 5 лет ребенок, как правило, находится под постоянным контролем родителей. Полученные данные представлены на рисунках 3,4,5.
Клиническое обследование
Так при падении с высоты собственного роста сила действия во многом будет зависеть от веса ребенка и от роста, а соответственно от его возраста. Так, чем старше ребенок, тем больше его рост и вес, а соответственно больше и сила действия повреждающего фактора. Любая сила это F=ma, где m – масса, a– ускорение. В 45,5% случаев дети получали перелом нижней зоны лица, т.е. нижней челюсти (где преобладал суставной отросток нижней челюсти при падении на подбородок), еще в 45% случаев дети получали переломы средней зоны лица (где преобладали переломы альвеолярного отростка верхней челюсти и скулоорбитального комплекса). В 9,5% случаев дети получали множественные переломы нижней челюсти. Падение с высоты собственного роста относится, как правило, к низкоскоростным травмам и повреждения лица бывают не тяжелыми.
В случае криминальной травмы 55,5% детей получали перелом нижней челюсти, 17% детей перелом средней зоны лица (скулоорбитального комплекса), причем перелом скулоорбитального комплекса был получен, когда ребенка ударил взрослый мужчина.
При падении с высоты, превышающей высоту собственного роста 83% детей получили перелом нижней челюсти и 17% детей получили перелом средней зоны лица. При падении с велосипеда 85,7% детей получили перелом нижней челюсти и 14,3% детей получили перелом средней зоны лица. В случае удара качелями в лицо, 83% детей получили перелом нижней челюсти и 17% детей получили перелом средней зоны лица.
В случае, когда дети становились участниками ДТП (дорожно-транспортного происшествия) 25% получали перелом нижней челюсти, 50% получали множественные переломы нижней челюсти и 25% получали переломы нескольких зон лица. В этом случае столь тяжелые повреждения объясняются высокоскоростной травмой, которая характерна для дорожно-транспортных происшествий, когда сила действия повреждающего фактора возрастает многократно.
В результате спортивной травмы 100% детей получили перелом нижней челюсти. Удар копытом животного в лицо у 50% детей вызвал множественные переломы нижней челюсти и еще у 50% – переломы нижней и средней зон лица. Подводя итог представленному анализу, можно отметить, что к низкоскоростной травме относится падение с высоты собственного роста, криминальная травма, падение с велосипеда, спортивная травма. В этом случае повреждения, как правило, ограничиваются одной зоной лица и не носят множественный характер. К высокоскоростной травме относятся: падение с высоты, превышающей высоту роста ребенка, удар качелями в лицо, ДТП, удар копытом животного в лицо. В этих случаях возможны множественные повреждения, сочетание переломов зон лица, что несомненно утяжеляет как саму травму, так и состояние пострадавшего ребенка.
Поступление пострадавших детей с переломами костей лица в течение года не одинаково, нами были проанализированы все случаи в зависимости от времени года (рис. 7). 12 10 6 2
Мы проводили анализ локализации 64 переломов костей лица у 58 детей, полученные данные представлены на рис 8. Рис. 8. Распределение пострадавших по локализации перелома костей лица
Соотношение переломов средней зоны лица и переломов нижней зоны лица составило 1:2,2. Переломы нижней челюсти у детей встречались в 68,8% случаев. Наиболее часто повреждался суставной отросток нижней челюсти – в структуре переломов костей лица – в 23,4% случаев, а в структуре переломов нижней челюсти – в 34,0% случаев.
Переломы верхней челюсти по уровням встречались не часто, всего в 3,1% случаев, множественные переломы средней зоны лица были диагностированы у 1,6% пострадавших детей.
Второй по частоте локализацией переломов костей лица были переломы тела нижней челюсти –17,1% в структуре переломов костей лица и 25,0% в структуре переломов нижней челюсти. В области средней зоны лица наиболее часто встречались переломы альвеолярного отростка верхней челюсти – 15,6% среди всех переломов костей лица и 50,0% среди переломов средней зоны лица. Переломы скулоорбитального комплекса встречались в 10,9% случаев среди всех переломов костей лица и в 35,0% случаев среди переломов средней зоны лица.
В 13 случаях (22,4%) переломы костей лица сочетались с черепно-мозговой травмой. Причем в 11 случаях (19,0%) с сотрясением головного мозга и в 2-х случаях (3,4%) с ушибом головного мозга легкой степени. Из 18 детей с переломами средней зоны лица у 5 (27,7%) диагностирована черепно-мозговая травма, и у 40 детей с переломами нижней зоны лица у 8 (20,0%) также диагностирована черепно-мозговая травма.
Здесь необходимо отметить, что в группу детей, которые проходили обследование и лечение вошли больные, госпитализированные в отделение челюстно-лицевой хирурги, несомненно доля сочетанных черепно-лицевых повреждений в отделении нейрохирургии значительно больше.
Как видно из проведенного анализа, в структуре переломов костей лица преобладаю переломы нижней челюсти, за счет выстоящего ее положения. Настораживает факт частоты переломов суставного отростка нижней челюсти – ее зоны роста, что еще больше актуализирует проблему выбора метода лечения переломов костей лица у детей.
Оценка результатов лечения детей с переломами костей средней зоны лица и нижней челюсти в основной группе, проходивших лечение по разработанной схеме
Как уже сообщалось выше, по результатам анализа 124 архивных историй болезни детей в возрасте от 7 месяцев до 18 лет с переломами костей лица, проходивших лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии с 1997 по 2007 гг., была составлена схема дифференцированного лечения переломов костей лица у детей. Для оценки эффективности предложенной схемы мы провели сравнение результатов лечения 50 детей, проходивших лечение в ОДКБ №2 в период с 2004 по 2007 гг., и 53 детей, лечившихся по разработанной схеме.
Оценку лечения детей проводили с использованием биометрических методов. Для детей, получивших перелом верхней челюсти, костей средней зоны лица мы выделяли 2 группы: дети с постоянным прикусом и дети с молочным прикусом, где проводили оценку следующих показателей: метод Пона (премолярная линия), метод Пона (молярная линия), метод Слабковской (клыковая линия), метод Корхауза, метод Снагиной (определение апикального базиса). Для детей, получивших травму средней зоны лица в молочном прикусе, мы определяли размеры верхней челюсти по методу Долгополовой по резцовой линии, клыковой линии, линии первых моляров, линии вторых моляров.
Для детей получивших перелом нижней челюсти мы также выделяли 2 группы и поводили оценку следующих показателей в постоянном прикусе: метод Пона (премолярная линия), метод Пона (молярная линия), метод Слабковской (клыковая линия), метод Корхауза, метод Снагиной (определение апикального базиса). Для детей, получивших перелом нижней челюсти в молочном прикусе, мы определяли размеры нижней челюсти по методу Долгополовой: по резцовой линии, клыковой линии, линии первых моляров, линии вторых моляров.
Из 50 детей, проходивших лечение в контрольной группе, 15 детей был с переломами средней зоны лица (альвеолярный отросток верхней челюсти, скулоорбитальный комплекс, верхняя челюсть по нижнему уровню). Оценка проведенного лечения этих детей проводилась с помощью анализа гипсовых моделей верхней челюсти с использованием методов: Пона (молярный и премолярный индекс), метода Слабковской, метода Корхауза и метода Снагиной. В молочном прикусе пользовались методом Долгополовой, определяя расстояние между дистальными резцами, клыками, 1-ыми и 2-ыми молярами.
Так, при исследовании по методу Пона, премолярная линия была сужена, в среднем, на 1,04мм, молярная линия была уже нормы на 1,19 мм. При исследовании по методу Слабковской, клыковая линия была сужена на 0,21мм, а передний участок зубного ряда, при исследовании по методу Коркхауза был уже нормы на 0,64мм. Длина апикального базиса, определяемая по методу Снагиной, была ниже нормального значения на 0,92мм. Из представленных данных видно, что сужение и укорочение верхней челюсти было пропорционально во всех отделах, как во фронтальной группе, так, и в дистальных отделах верхней челюсти.
Проводя анализ представленных данных можно отметить, что у детей контрольной группы, перенесших перелом средней зоны лица в молочном прикусе, наблюдается различное по значению сужение и укорочение верхней челюсти. Так, при исследовании по методу Долгополовой расстояние между вторыми молочными резцами, в среднем, было меньше такового в норме на 0,12мм; расстояние между молочными клыками было меньше нормального на 0,42 мм; расстояние между первыми молочными молярами было меньше нормы на 0,60 мм, а между вторыми молочными молярами было меньше нормы на 1,02 мм.
Из представленных данных видно, что сужение и укорочение верхней челюсти, так же как в группе детей с постоянным прикусом, было равномерно во всех отделах верхней челюсти: как во фронтальном, так и в дистальном отделе.
Результаты биометрического исследования моделей нижней челюсти, получивших перелом костей лица в постоянном прикусе представлены в таблице № 21. челюстей детей, получивших перелом нижней челюсти в постоянном прикусе Метод исследования Результаты исследования
Анализируя представленные данные, можно отметить, что у всех детей контрольной группы, перенесших перелом нижней челюсти, наблюдается сужение и укорочение нижней челюсти, более выраженное, чем у детей с переломами костей средней зоны лица.
Так, при исследовании по методу Пона, премолярная линия была сужена, в среднем, на 3,36 мм, молярная линия была уже нормы на 3,84 мм. При исследовании по методу Слабковской, клыковая линия была сужена на 2,28 мм, а передний участок зубного ряда, при исследовании по методу Коркхауза был уже нормы на 1,68 мм. Длина апикального базиса, определяемая по методу Снагиной, была ниже нормального значения на 2,17 мм.
Из представленных данных видно, что сужение и укорочение нижней челюсти было пропорционально во всех отделах, как во фронтальной группе, так, и в дистальных отделах нижней челюсти и носило более выраженный характер по сравнению с верхней челюстью.
Результаты биометрического исследования моделей нижней челюсти, детей получивших перелом нижней челюсти в молочном прикусе, представлены таблице №22.
Проводя анализ представленных данных можно отметить, что у детей контрольной группы, перенесших перелом нижней челюсти в молочном прикусе, наблюдается различное по значению сужение и укорочение нижней челюсти.
Так, при исследовании по методу Долгополовой расстояние между вторыми молочными резцами, в среднем, было меньше такового в норме на 0,68 мм; расстояние между молочными клыками было меньше нормального на 1,20 мм; расстояние между первыми молочными молярами было меньше нормы на 1,50 мм, а между вторыми молочными молярами было меньше нормы на 1,60 мм. Общая сагиттальная длина зубного ряда была меньше нормального значения на 1,07 мм.
Из представленных данных видно, что сужение нижней челюсти, так же как в группе детей с постоянным прикусом, было равномерно во всех отделах нижней челюсти: как во фронтальном, так и в дистальном отделе. Также наблюдалось укорочение нижней челюсти.
Оценка результатов лечения детей с переломами костей средней зоны лица и нижней челюсти в основнойгруппе, проходивших лечение по разработанной схеме Из 58 детей, проходивших лечение по разработанной схеме в основной группе, с помощью биометрического метода обследовано было 53 ребенка, 14 детей было с переломами средней зоны лица (альвеолярный отросток верхней челюсти, скулоорбитальный комплекс, верхняя челюсть по нижнему уровню), 39 детей с переломами нижней челюсти. Оценка проведенного лечения этих детей проводилась с помощью анализа гипсовых моделей верхней и нижней челюсти с использованием методов: Пона (молярный и премолярный индекс), метода Слабковской, метода Корхауза и метода Снагиной. В молочном прикусе пользовались методом Долгополовой, определяя расстояние между дистальными резцами, клыками, 1-ыми и 2-ыми молярами.
