Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Методы ортопедического лечения пациентов с дефектами IV класса по Кеннеди на нижней челюсти 11
1.2. Ошибки и осложнения при протезировании пациентов с дефектами IV класса по Кеннеди на нижней челюсти 27
Глава 2. Материалы и методы исследований 36
2.1. Материалы и методы изучения частоты дефекта IV класса по Кеннеди на нижней челюсти 36
2.2. Материалы и методы изучения структуры осложнений при протезировании потери резцов нижней челюсти мостовидными конструкциями 36
2.3. Материалы и методы исследований напряжённо-деформированного состояния в системе «зубной протез-дентальный имплантаткость нижней челюсти» при различных вариантах протезирования дефектов IV класса по Кеннеди на нижней челюсти 38
2.4. Материалы и методы клинических и параклинических исследований 42
2.4.1. Общая характеристика больных 42
2.4.2. Методика ортопедического лечения 47
2.4.3. Методы клинического обследования 49
2.4.4. Методика рентгенологического обобследования 53
2.4.5. Методика лазерной допплерографии 54
2.5. Методика статистической обработки 56
Глава 3. Результаты собственных исследований 57
3.1. Частота распространённости дефектов IV класса по Кеннеди на нижней челюсти среди пациентов ортопедических отделений 9 лечебно-профилактических учреждений различных форм собственности 57
3.2. Результаты изучения частоты и структуры осложнений при протезировании пациентов с отсутствием резцов нижней челюсти мостовидными конструкциями 59
3.3. Результаты изучения напряжённо-деформированного состояния в системе «зубной протез-дентальный имплантат-кость нижней челюсти» при различных вариантах протезирования дефектов IV класса по Кеннеди на нижней челюсти 62
3.4. Результаты клинических исследований 80
3.4.1. Клинические результаты протезирования пациентов с отсутствием резцов нижней челюсти зубными протезами с опорой на имштантаты в соответствии с оптимальным алгоритмом 80
3.4.2. Результаты рентгенологического обследования пациентов после ортопедического лечения по оптимальной методике 93
3.4.3. Результаты лазерной доплеровской флоуметрии 98
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 106
Выводы 116
Фактические рекомендации 118
Список литературы 119
- Методы ортопедического лечения пациентов с дефектами IV класса по Кеннеди на нижней челюсти
- Общая характеристика больных
- Результаты изучения напряжённо-деформированного состояния в системе «зубной протез-дентальный имплантат-кость нижней челюсти» при различных вариантах протезирования дефектов IV класса по Кеннеди на нижней челюсти
- Результаты лазерной доплеровской флоуметрии
Введение к работе
Актуальность темы
В течение длительного времени протезирование пациентов с частичной вторичной адентией является одной из самых актуальных проблем ортопедической стоматологии. При потере одного или нескольких резцов нижней челюсти основным методом восполнения дефекта является применение различных видов протезов, преимущественно мостовидных протезов.
Данный метод наряду с достоинствами, такими как надёжность фиксации, максимальное восстановление функции, психологический комфорт для пациента, имеет существенные недостатки: необходимость препарирования зубов, нередко с их девитализацией, а при неправильном выборе числа опорных зубов, могут возникать: перегрузка и последующая утрата опорных зубов, патологические изменения в пародонте и альвеолярной кости (Гаврилов Е.И., 1984; Копейкин В.Н., 1993; Каламкаров Х.А., 1996; Дойников А.И. с соавт.,1998; Олесова В.Н., 2007 ). Исследования последних лет показали, что распределение нагрузки на опорные зубы при протезировании различными съёмными и несъёмными конструкциями зависит как от величины нагрузки, так и от состояние пародонта опорных зубов (Копейкин В.Н., 1989; Воложин А.И., 1999; Ряховский А.Н., 2005).
В настоящее время предъявляются повышенные требования не только к функциональным, но и к эстетическим свойствам протеза (Перегудов А.Б., 2008). В мировой практике для восстановления эстетики и функций утраченных резцов широко используются металлокерамические (Каламкаров Х.А.,1997; Арутюнов С.Д., 2007), а также различные виды безметалловых конструкций, в том числе и адгезивные мостовидные протезы ( Петрикас О.А., 2001; Арутюнов С.Д., 2006; Абакаров СИ., 2009). С внедрением в
стоматологическую практику метода дентальной имплантации появилась
возможность расширить показания к применению несъёмных протезов (Олесова В.Н., 2005; Безруков В.М., Кулаков А.А., 2006; Лосев Ф.Ф., 2007; Салеева Г.Т., 2008). Спектр возможностей применения дентальных имплантатов весьма широкий - от замещения одного зуба до восстановления участка челюсти (Широков Ю.Е., 2006; Персии Л.С, 2007; Базикян Э.А., 2008; Арутюнов С.Д, 2009).
Однако сложность протезирования в данном участке нижней челюсти заключается в несоответствии ширины утраченного резца от 5,3 до 6,2 мм (Кудрин И.С., 1964; Саакян Ш.Х., 1984), необходимому минимальному расстоянию от 6 до 8 мм для установки полноценного имплантата (Adell R., Branemark P.I. et al., 1987; Иванов С.Ю., 2006; Робустова Т.Г., 2008). Помимо этого, нередко встречается скученное положение резцов нижней челюсти, что ещё более усугубляет клиническую картину. В последнее время появились работы, касающиеся применения миниимплантатов (Кирюшин М.А., 2007). Авторы затрагивают лишь раздел съёмного протезирования (Воронов А.П. с соавт., 2009). Публикаций на тему применения миниимплантатов для протезирования несъёмными конструкциями и, в частности, во фронтальном участке нижней челюсти в доступной литературе отсутствуют.
По многочисленным оценкам, металлокерамические, безметалловые и другие современные виды протезов, выполненные с применением более совершенных материалов и технологий, должны были бы коренным образом изменить качество ортопедического стоматологического лечения, но выявлены достаточно разнообразные осложнения, укорачивающие сроки службы самых совершенных и эффективных конструкций (Абакаров СИ., 1987; Каламкаров Х.А., 1996, Малый А.Ю., 2006;). При применении дентальных имплантатов возможны эти же осложнения (Олесова В.Н.2007; Лебеденко И.Ю., 2008; Кулаков А.А. с соавт., 2009).
Причины осложнений окончательно не выяснены и остаются
спорными. Разногласия обусловлены отсутствием научно-обоснованных
рекомендаций, позволяющих оптимизировать применение различных видов протезов и выработать алгоритм планирования ортопедического лечения больных при отсутствием резцов нижней челюсти.
Исходя из вышеизложенного, разработка вопросов, позволяющих обосновать применение различных видов протезов при потере одного или нескольких резцов в практике ортопедической стоматологии, является весьма актуальной проблемой.
Цель исследования
Разработка наиболее рационального метода ортопедического лечения при потере одного или нескольких резцов нижней челюсти.
Задачи исследования
Изучить распространённость дефектов IV класса по Кеннеди на нижней челюсти у пациентов ортопедических отделений лечебно-профилактических учреждений г. Москвы различных форм собственности.
Определить частоту и структуру осложнений ортопедического лечения больных с отсутствием резцов нижней челюсти мостовидными протезами.
Методом конечных элементов исследовать напряжённо-деформированное состояние системы «зубной протез-имплантат-кость нижней челюсти» при различных методах ортопедического лечения больных с утратой резцов нижней челюсти.
Оценить клиническими и параклиническими методами результаты ортопедического лечения больных с дефектами зубного ряда нижней челюсти четвертого класса по Кеннеди с использованием предложенного оптимального алгоритма.
Научная новизна Впервые для определения напряженно-деформированного состояния в системе «зубной протез-имплантат-кость нижней челюсти» при потере одного или нескольких резцов нижней челюсти использован метод конечных
элементов с изучением биомеханических аспектов взаимодействия структур
костной ткани фронтального отдела нижней челюсти с различными видами дентальных внутрикостных имплантатов.
Исследованы различные методы ортопедического лечения больных с дефектами фронтального участка зубного ряда нижней челюсти для определения наиболее рационального метода протезирования пациентов с дефектами IV класса по Кеннеди на нижней челюсти.
Получены новые данные о влиянии зубных протезов, в том числе с опорой на имплантатах, установленных в области резцов нижней челюсти, на ткани десны.
Разработаны принципы ортопедического лечения больных при потере от 1 до 4-х резцов нижней челюсти.
Обоснованы наиболее значимые факторы для выбора конструкции протеза и прогноза ортопедического лечения больных с утратой резцов нижней челюсти с опорой на дентальные имплантаты.
Практическая значимость
Проведенные исследования показали высокую потребность пациентов молодого и зрелого возраста с отсутствием резцов нижней челюсти в ортопедическом лечении с использованием дентальных имплантатов.
Изучение методом конечных элементов биомеханических аспектов взаимодействия структур костной ткани пародонта у пациентов с дефектами зубного ряда нижней челюсти IV класса по Кеннеди позволяет обосновать рациональный выбор метода ортопедического лечения с использованием имплантатов.
Предложены оптимальные варианты ортопедического лечения больных с утратой четырех резцов нижней челюсти, двух центральных резцов, центрального и бокового резцов нижней челюсти и подтверждена их высокая эффективность клиническими и параклиническими исследованиями.
Положения, выносимые на защиту
1. Частота дефектов зубного ряда IV класса по Кеннеди на нижней
челюсти в ЛПУ различных форм собственности в г. Москве
колеблется от 5,1 до 10,1% в структуре заболеваний у больных, получивших ортопедическое стоматологическое лечение в 2003 году.
Большинство осложнений при применении мостовидных протезов с опорой на передние зубы у больных с отсутствием резцов нижней челюсти имеют эстетический характер (38%) и пародонтологический (32%).
Изучение методом конечных элементов напряжённо-деформированного состояния в системе «зубной протез- имплантат-кость нижней челюсти» позволяет обосновать оптимальные варианты протезирования :
a. при отсутствии всех резцов нижней челюсти (протез с опорой
на 3 имплантата ф 3,2 мм);
b. при отсутствии 2-х центральных резцов ( протез с опорой на 1
имплантат (ф 3,2 мм) или 2 миниимплантата),
c. при отсутствии центрального и бокового резцов ( протез с
опорой на 2 миниимплантата).
4. Данные клинико-параклинического обследования больных в срок
до 24 месяцев убедительно свидетельствуют о хороших результатах
предложенных вариантов ортопедического лечения больных с
дефектами зубного ряда нижней челюсти IV класса по Кеннеди.
Внедрение и апробация работы Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на:
XXXI Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ, Москва, 16-30 марта 2009г.;
Научно-практической конференции молодых учёных по актуальным вопросам ортопедической стоматологии на английском языке, посвященной 100- летию со дня рождения профессора В.Ю. Курляндского
совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной ортопедической стоматологии и лаборатории материаловедения НИМСИ при МГМСУ 16 июня 2010г.
Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ со студентами и клиническими ординаторами.
Работа выполнена по плану НИР МГМСУ, номер государственной регистрации 01200411435.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 5 научных работ, из них 1 в журнале из перечня ВАК РФ.
Личный вклад диссертанта в исследование
Диссертантом самостоятельно набран исследуемый клинический и медико-статистический материал, выполнена диагностика, определен план лечения, проведено наблюдение и анализ результатов ортопедического лечения в исследуемых группах. Разработаны физические модели системы «зубной протез-имплантат-кость нижней челюсти» фронтального участка зубного ряда нижней челюсти. В ходе сбора материала для диссертационной работы диссертантом были освоены методики расчета уровня резорбции костной ткани, методика лазерной допплеровской флоуметрии, выполнены необходимые статистические исследования.
Объем и структура диссертации
Методы ортопедического лечения пациентов с дефектами IV класса по Кеннеди на нижней челюсти
При утрате одного или нескольких зубов фронтального участка нижней челюсти основным методом восполнения дефекта является применение различных видов ортопедических конструкций (Бетельман А.И., 1965; Дойников А.И., 1974; Шмерцлер С.А., 1974; Каламкаров Х.А., 1977; Курляндский В.Ю., 1977; Stevens L., 1977; Гаврилов Е.И., Оксман М.А., 1978; БассЕ.В., 2000; Лебеденко И.Ю., 2006;)
В стоматологической литературе предложены различные виды протезов, однако наиболее распространённые конструкции, применяющиеся в ортопедической стоматологии для восполнения данного дефекта зубного ряда, являются мостовидные протезы. В литературных источниках описаны различные виды мостовидных протезов. Каждый из этих видов был предложен в различное время и отражал конструктивные особенности протеза. В настоящее время предъявляются повышенные требования к функциональным и к эстетическим свойствам протеза. В мировой практике для восстановления эстетики и функции утраченных передних зубов нижней челюсти широко используются металлокерамические (Лебеденко И.Ю., 1994; Каламкаров Х.А., 1997; Онорина О.И., 2003; Костикова Е.Л., 2004 и другие), цельнокерамические ( Ряховский А.Н., 1999; Chelala Р. 2000; Belker Р. 2000; Коледа П.А., 2002; Широкова Ю.А., 2002 и другие), а так же адгезивные мостовидные протезы (Петрикас О.А., 2001; Халкечева Л.Н., 2002; Чибисов В.В., 2004 и другие).
11 Все применяющиеся до сих пор конструкции несъёмных протезов (штампованные, металлические коронки, пластмассовые коронки, коронки с пластмассовой облицовкой, паянные мостовидные протезы и штифтовые зубы) не удовлетворяют возросшим эстетическим, функциональным и профилактическим требованиям.
В стоматологической практике широко используются металлокерамические коронки и мостовидные протезы. По сравнению с ранее применявшимися конструкциями, такие протезы лишены многих недостатков и пациент быстро адаптируется к ним (Каламкаров Х.А., 1982; Donovan Т. Doftary Т. 1987; Малый А.Ю.,. 1988; Stein R. 1991; Лєбеденко И.Ю., 1992, 1994, 2001 и другие). В стоматологической литературе посвящено большое количество работ относительно методики препарирования, особенностям клинических и технологических этапов изготовления, непосредственных и отдалённых результатов протезирования металлокерамическими протезами (Минасян Л.Г., 1991; Абакаров СИ., 1992; Арутюнов С.Д., 1994; Лєбеденко И.Ю., 2000 и другие).
По данным Х.А. Каламкарова (1996), особенностью применения металлокерамических протезов у пациентов с дефектами IV класса по Кеннеди на нижней челюсти является методика сошлифовывания резцов. По мнению исследователя, резцы нижней челюсти имеют тонкие, хрупкие коронки, вследствие чего во время их препарирования, особенно при создании уступа в пришеечной области, реальна опасность вскрытия пульпарной камеры. Поэтому автор даёт рекомендации относительно техники препарирования резцов нижней челюсти для профилактики развития травматического пульпита. Автор указывает, что с вестибулярной и язычной поверхностях уступ не формируют либо создают символ уступа (до 0,3 мм), а с мизиальной и дистальной сторон 12 этих зубов, где толщина твёрдых тканей наименьшая, уступ не формируют.
По мнению автора, поддесневое расположение края металлокерамическои коронки в переднем отделе нижней челюсти допустимо лишь в отдельных случаях, когда необходимо достижение особо высокого эстетического эффекта. Необходимым условием является при этом интактный пародонт и погружение края металлокерамическои коронки лишь до середина десневой бороздки. Во всех остальных случаях границу коронки следует доводить только до десневого края.
Ряд авторов (Гаврилов Е.И., 1978; Соатов И., 1981; Nair et all 1990; Балманн М., 2004 и другие) указывают на обязательную эндодонтическую подготовку опорных зубов перед ортопедическим лечением, а также связанные с этим сложности изготовления протезов при дефектах фронтального участка нижней челюсти, обусловленные особенностями анатомического строения каналов резцов.
Однако большинство специалистов отмечают успешное применение металлокерамических конструкций при замещении дефектов IV класса по Кеннеди на нижней челюсти (Варданян Т.А., 1987; Hunter A.J., Hunter A.R., 1990; Абакаров СИ., 1993; Каламкаров Х.А., 1996; Лебеденко И.Ю., 2005 и другие).
В последние годы, помимо металлокерамических мостовидных протезов, для восстановления эстетических и функциональных параметров передних зубов нижней челюсти, в практику ортопедической стоматологии всё шире внедряются цельнокерамические конструкции (Ряховский А.Н., 1999; Chelate Р., 2000; Belker Р., 2000; Лебеденко И.Ю., 2000; Баранова И.А., 2000; Коледа П.А., 2002; Широкова Ю.А., 2002 и другие), а также различные виды адгезивных мостовидных протезов (Петрикас О.А., 2001; Халкечева Л.Н., 2002; Чибисов В.В., 2004 и другие).
13 Бурное развитие данного раздела ортопедической стоматологии объясняется тем, что с каждым днём повышаются функциональные, эстетические и общемедицинские требования к зубным протезам.
Стремление врачей стоматологов-ортопедов получить более эстетичные реставрации способствовало внедрение фарфоровых конструкций, отличающихся биологической совместимостью и высокими эстетическими качествами зубных протезов. Принципиальное отличие цельнокерамических коронок и мостовидных протезов от металлокерамических, является отсутствием у первых металлического каркаса, который в металлокерамических протезах обеспечивает механическую прочность.
Фарфоровые конструкции не изменяется в цвете и не истираются. В отличии от пластмассы фарфор не набухает во влажной среде в полости рта и не оказывает давление на слизистую оболочку десны. Он обладает низкой электро- и теплопроводимостию и не оказывает отрицательного влияния на биохимические и ферментативные процессы, протекающие в слюне. Фарфор не вызывает аллергических реакций, он является инертным в биологическом смысле материалом.
В связи с этими положительными качествами ряд авторов (Курбанов А.О., 1978; Kurland Р 1970; Смирнов А.С., 1972; Гумецкий Р.А., 1978; Титов Ю.Ф., 1987; Лебеденко И.Ю., 1994, 1995, 2000, 2005; Попов С.С., 1999; Arnold W., 2000; Коледа П.А., 2002 и другие) считают целесообразным применением цельнокерамических протезов для ортопедического лечения пациентов с дефектами IV класса по Кеннеди на нижней челюсти.
Сегодня в мировой практике представлен широкий спектр цельнокерамических реставраций. Принципиальным отличием их друг от друга является методика изготовления, материал, используемый на этапах ортопедического лечения, а также показания к их применению. По многочисленным оценкам, далеко не все виды цельнокерамических реставраций, возможны для применения у пациентов с дефектами переднего участка нижней челюсти.
В ряде литературных источников (Попов С.С., 1999; Chelala Р., 2002; Belker Р., 2000; Хегенбардт Э.А., 2001; Arnold W., 2002; Коледа П.А., 2002; Magnusson А., 2005 и другие) указывается лишь на методику изготовления цельнокерамических конструкций, а также непосредственные и отдалённые результаты протезирования, основанные на клинических или логических выводах и умозаключениях, но без указания характера, объёма проведённых исследований и аргументов для выбора той или иной системы, что конечно, весьма неудобно, неточно и, естественно, затрудняет работу врача.
По мнению Каламкарова Х.А (1996) осторожность в выборе системы изготовления цельнокерамических реставраций у пациентов с дефектами IV класса по Кеннеди на нижней челюсти продиктована опасностью скола керамики, поэтому мостовидные протезы из алюмооксидной керамики, изготовленные методом шликерного формования, не выдерживают функциональной нагрузки даже при правильном соотношении зубных рядов и нормальной функции жевательных мышц, что ограничивает их применение при дефектах зубных рядов.
Современный уровень материаловедения позволяет создать новые материалы с заранее заданными свойствами. Новые стоматологические материалы, которые были созданы на базе фарфора открыли новые возможности для их применения в практике врача-стоматолога-ортопеда (Лебеденко И.Ю., 2008 и другие).
Общая характеристика больных
В период с 2006 по 2010 год нами было проведено ортопедическое лечение 47 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет, обратившихся с целью протезирования на кафедру ГОС.
Пациенты были включены в исследование на основании следующих критериев:
- критерии включения в исследование: удовлетворительная гигиена полости рта; отсутствие каких либо изменений в полости рта; достаточный объем костной ткани для установки имплантатов; готовность пациента участвовать в программе послеоперационного наблюдения;
- критерии исключения: недостаточный объем кости; выраженный бруксизм; злоупотребление алкоголем; курение более 20 сигарет в день; химиотерапия, лучевая терапия челюстно-лицевой области; наличие воспалительных и аутоиммунных заболеваний полости рта, анатомические особенности строения челюстей, исключающие возможность введения имплантатов (атрофия кости, ретенированные зубы и др.), что требует проведения предшествущих костно-реконструктивных операций, хронические заболевания организма (туберкулез, ревматическая болезнь, сахарный диабет и др.).
В работе использовали классификацию Kennedy, в соответствии с которой выделяют: 1 класс - двусторонние концевые дефекты; 2 класс -односторонний концевой дефект; 3 класс - включенный дефект в боковом отделе; 4 класс — включённый дефект во фронтальном отделе. В нашей работе были исследованы пациенты с дефектами 4 класса (рис. 2.4).
Нами было проведено ортопедическое лечение пациентов различными протезными конструкциями:
о протезирование мостовидными протезами,
о протезирование с использованием дентальных внутрикостных имплантатов
о 3,2 мм, о протезирование с использованием дентальных внутрикостных имплантатов
о 3 мм (миниимплантантами); о протезирование съёмными протезами.
Из 47 пациентов в обследовании участвовали - 21 мужчина (44,7%) и 26 женщин (55,3%)(рис.2.5).
Наибольшее количество пациентов - 25 (53,2%) были в возрасте 31-41 лет, наименьшее- 2 пациента (4,3%) в возрасте 18-21 лет (табл. 2.2).
Наиболее часто дефект 4 класса по Kennedy был выявлен у пациентов 31-41 лет, количество которых превышало половину всех обследованных больных - 53,2%). Второе место по распространенности дефекта 4 класса занимали пациенты возрастной группы 21-31 лет (25,5%). 8 человек составили больные третьей группы в возрасте 41-51 года, распространенность дефекта составила 17%. Пациенты в возрасте 18-21 лет составили 4,3% от всех обследованных больных.
Мы определили показания к ортопедическому лечению у 47 пациентов. Из них отсутствовало по 1 резцу у 6 пациентов (13%), по 2 резца - у 21 пациентов (43%), по 3 резца - у 5 пациентов (11%), отсутствие 4 резцов наблюдалось у 15 пациентов (33%) (рис. 2.6).
Соотноение зубных рядов у всех пациентов было по ортогнатическому прикусу, антогонистами были естественные резцы и клыки, линия улыбки проходила выше экватора клыков и резцов нижней челюсти. Цвет зубов определяли по цветовой шкале «Вита».
Результаты изучения напряжённо-деформированного состояния в системе «зубной протез-дентальный имплантат-кость нижней челюсти» при различных вариантах протезирования дефектов IV класса по Кеннеди на нижней челюсти
Для получения опорных решений были рассмотрены модели здорового зубного ряда (четыре резца и два клыка) и несъёмного мостовидного протеза, опирающегося на клыки. Вертикальная распределенная нагрузка прикладывалась к резцам как в случае здорового зубного ряда, так и в случае имитирующего мостовидного протеза. Клыки не нагружали. Выполненные расчеты позволили получить максимальные и минимальные значения поля средних напряжений, характеризующего зоны сжатия (со знаком «-») и растяжения (со знаком «+»). Для зубного ряда эти значения равны -1,10 кг/мм2 и +0,07 кг/мм2 соответственно. А для мостовидного протеза: -5,28 кг/мм2 и +3,03 кг/мм2 (рис.3.5).
Были получены поля интенсивности напряжений, характеризующие возникновение сдвиговых деформаций в рассматриваемой био- и биомеханической композитной конструкции.
Максимальное значение интенсивности напряжений для зубного ряда оказалось равным 1,67 кг/мм2, а для протеза - 10,25 кг/мм2 (рис.3.6).
Максимальная вероятность разрушения при выбранной ортогональной функциональной нагрузке для зубного ряда равна 0,13, а для мостовидного протеза данная величина составила 0,43 (рис.3.7).
Таким образом, можно заключить, что отсутствие резцов нижней челюсти и ортопедическое лечение мостовидным протезом ухудшают напряженно-деформированное состояние в рассматриваемом сегменте пародонта примерно в 3,5 раза.
Эти результаты были приняты за основу последующего сравнения данных, полученных при моделировании различных вариантов использования имплантатов для установки на них несъёмных ортопедических конструкций.
Первоначально рассматривали случай отсутствия четырех резцов нижней челюсти. Данный дефект устраняется мостовидным протезом, укреплённым на имплантатах. Мы исследовали 4 варианта данных протезов, опорой для которых служили стандартные имплантаты и минимплантаты, в частности с опорой на 2 имплантата о 3,2 мм, на 3 имплантата 0 3,2 мм, на 4 миниимплантата и на 3 миниимплантата (рис.3.8).
Нагрузка была задана ортогонально действующей на резцы и равной, как и прежде, 2 кг/мм2.
Сравнивали между собой стандартные дентальные внутрикостные имплантаты. Расчетную схему на четырех имплантатах 0 3,2 мм мы не рассматривали, т.к. такая схема, практически, не реализуема в клинике, что обусловлено особенностями анатомического строения фронтального участка нижней челюсти.
Выполнили расчеты средних напряжений. Максимальные напряжения сжатия оказались равными -3,64 кг/мм и -1,43 кг/мм для случаев на двух имплантатах и на трех имплантатах (о 3,2 мм) соответственно. А растягивающие напряжения: 0,20 кг/мм2 и 0,06 кг/мм2(рис.3.9).
Напряжения, в случае установки протеза на двух имплантатах (0 3,2 мм), в 2-3 раза выше, чем при установке на трёх имплантатах (0 3,2 мм). Столь же контрастная картина получается и при расчете интенсивности напряжений.
Максимальные сдвиговые напряжения при установке протезов на двух имплантатах (в 3,2 мм) равны 6,82 кг/мм2. А на трёх имплантатах (0 3,2 мм) - 2,63 кг/мм2. Разница в напряжениях составила 2,5 раза (рис 3.10).
Помимо этого мы выявили разницу в комплексной оценке с помощью критерия Шлейхера-Надаи. Расчеты показали, что вероятность разрушения биомеханической системы на двух имплантатах (е 3,2 мм) равна 0,17, а на трех имлантатах (о 3,2 мм) - 0,09(рис. 3.11). Разница почти в 2 раза.
Следует отметить, что оба эти варианта лучше, чем мостовидный протез (с вероятностью разрушения 0,43). Причем, жесткая система на трех имплантатах обеспечивает даже более благоприятную картину напряженно-деформированного состояния, чем при естественном состоянии зубного ряда, где вероятность разрушения была равной 0,13.
Далее рассматривали использование миниимплантатов, как опоры мостовидного протеза, замещающего четыре резца нижней челюсти. Очевидно, что опору на два миниимплантата рассматривать не имеет смысла. В этом случае ситуация будет хуже, чем при опоре на два имплантата (є 3,2 мм), а эта ситуация уже противоречит медицинским требованиям.
За счет дробления нагрузки, максимальные значения средних напряжений для четырех миниимплантатов будут ниже, чем для трех. На сжатие: -2,72 и -3,27 кг/мм , а на растяжение 0,03 и 0,14 кг/мм" соответственно (рис 3.12).
Подобные результаты относятся и к сдвиговым напряжениям. Максимальные значения для четырех и трех миниимплантатов соответственно равны: 4,34 и 5,11 кг/мм" (рис.3.13).
Следовало бы ожидать, что и вероятности разрушения для четырех миниимплантатов будут меньше. Однако, распределение напряжений оказалось, что вероятность разрушения у сегмента с тремя миниимплантатами меньше, чем сегмента с четырьмя . Эти значения равны 0,09 и 0,10 соответственно(рис.3.14).
Таким образом, при потере четырёх резцов нижней челюсти варианты установки мостовидных протезов на 3 имплантатах (0 3,2 мм) или четыре миниимплантата являются допустимыми. В этих случаях вероятность повреждения протеза не превышает вероятность разрушения при естественном состоянии зубного ряда. Оптимальной следует признать установку ортопедической конструкции на 3 имплантатах (е 3,2 мм). В этом случае и средние напряжения, и интенсивность напряжений имеют меньшие значения, что существенно повышает износостойкость биомеханической системы при циклических нагрузках. По этим же причинам протез с опорой на 4 миниимплантатах также является предпочтительным. Менее устойчивым к нагрузкам в этой клинической ситуации является протез с опорой на 3 миниимплантатах.
Следующим этапом изучали ситуацию, когда отсутствуют два резца нижней челюсти. В первом случае это были два центральных резца, когда ортопедическая конструкция опирается на один имплантат (в 3,2 мм) или на два миниимплантата, а во втором случае, для этих же имплантатов, рассмотрели особенности распределения нагрузок при потере центрального и латерального резцов. Кроме этого, при анализе напряженно-деформированного состояния сегмента челюсти, мы рассмотрели ситуации, когда распределенной нагрузкой в 2 кг/мм2 нагружены только протезы, и когда нагрузка приложена ко всем четырем резцам. Первоначально рассматривали ситуацию, когда нагружены только протезы (рис.3.15).
Сначала сравнили напряженно-деформированное состояние, возникающее при протезировании мостовидным протезом, замещающего отсутствие центральных резцов. Поля средних напряжений и интенсивности напряжений оказались достаточно близкими. По средним напряжениям:
- для одного имплантата (о 3,2 мм) максимальные сжимающие значения равны -2,12 кг/мм2, а растягивающие +0,07 кг/мм2.
- для двух миниимплантатов -2,00 кг/мм2 и +0,04 кг/мм2(рис 3.16).
Для одного имплантата (о 3,2 мм) максимальная интенсивность напряжений равна 4,05 кг/мм , а для двух миниимплантатов 3,32 кг/мм2 (рис 3.17).
Результаты лазерной доплеровской флоуметрии
Оценка результатов изменений показателей микроциркуляторного русла была проведена у пациентов, протезированных с использованием дентальных внутрикостных имплантатов 0 3,2 мм и 0 3 мм (миниимплантатов).
Анализ результатов исследований микроциркуляции тканей протезного поля после протезирования внутрикостными имплантантами (е 3,2 мм) и миниимплантантами показал, что в ответ на функциональную нагрузку через 10 дней после имплантации уровень микроциркуляции в области внутрикостных дентальных имплантантов (Ф 3,2 мм) был снижен за счёт уменьшения уровня капиллярного кровотока (М) (в среднем на 10,5% по сравнению с нормой), его интенсивности (ст) (на 33,1%), вазомоторной активности микрососудов (Kv) (в среднем на 54,2% по сравнению с нормой), что свидетельствовало о снижении трофики тканей (рис.3.42).
Показатели микроциркуляции в области миниимплантатов на 10-й день после имплантации, также были снижены: уровень капиллярного кровотока (М) снизился по сравнению с нормой в среднем на 22,6%, его интенсивность (ст) - на 29,4%, вазомоторная активность микрососудов (Kv) - в среднем на 22,4% по сравнению с нормой (рис.3.43).
Через 1 месяц установлено улучшение всех изучаемых параметров микоциркуляции, а к 3 месяцам - их нормализация. Через 6 месяцев все параметры микроциркуляции у пациентов, ортопедическое лечение которых проведено по разработанной в эксперименте оптимальной схеме, оставались в границах нормы (таб.3.1).
По данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ определяли уровень вазомоций (ALF/G) И сосудистый тонус (CJ/ALF)» характеризующих активный механизм модуляций кровотока. Активный механизм вазомоций ALF/CT, характеризующий поток эритроцитов, а именно статистически значимые колебания их скорости, через 10 дней был повышен на 8,3% в группе с внутрикостными имплантантами о 3,2 мм и на 4,2% - в группе с миниимплантантами.
Динамика обследования через 1 и 3 месяца показала активное снижение показателей вазомоции ALF/CT, что свидетельствует о нормализации кровотока до показателей исходного уровня.
Механизм активной модуляции кровотока a/ALF - сосудистый тонус, характеризующий нейрогенную активность прекапиллярных микрососудов у пациентов повысился, что свидетельствовало о нормализации перфузионных процессов.
Динамика пассивного механизма флаксмоций была оценена с помощью высокочастотных (AHF/CT) И пульсовых флуктуации (ACF/CO тканевого кровотока, относящиеся к пассивному механизму модуляции тканевого кровотока. Пассивный механизм кровотока (пульсовые флюктуации), обусловленный изменениями скорости движения эритроцитов в микрососудах, изменялся незначительно, что свидетельствует о стабильности имплантанта и его адаптационных способностях.
Эффективность регуляции тканевого кровотока в системе микроциркуяции определяли по индексу флаксмоций (ИФМ).
Ритмическая структура флаксмоций у обследованных является результатом интегральной суперпозиции различных нейрогенных, миогенных и других влияний на состояние микроциркуляторного русла в пародонте.
Большинство исследователей наиболее значимыми в диагностическом плане считают низкочастотные колебания флаксмоций (LF).
Низкочастотный спектр флаксмоций связан с работой вазомоторов (гладкомышечные клетки прекапиллярного звена резистивных сосудов), составляющих вместе с нейрогенной активностью прекапиллярных микрососудов (сосудистый тонус) механизм активной модуляции кровотока в системе микроциркуляторного звена.
Как показали исследования, ритмическая структура флаксмоций у пациентов была изменена, в частности в интактном пародонте достоверно снижена амплитуда низкочастотных колебаний ALF.
Через 10 дней после имплантации показатели ИФМ были снижены и составили у пациентов с дентальными внутрикостными имплантантами 0 3,2 мм 0,59+ОД 1, что в среднем составило снижение на 58,4%.
У пациентов с миниимплантантами снижение составило 1,22±0,15 -15%.
Через 1 месяц показатели ИФМ возросли у всех пациентов с имплантатами, но к норме приблизились показатели пациентов с использованием миниимплантатов (1,32+0,14).
ИФМ через 3 месяца показало возросшие результаты, так у пациентов, которым устанавили внутрикостные имплантанты 0 3,2 млі и миниимплантанты показатели составили - 1,06±0,17 и 1,35+0,06. Через полгода показатель ИФМ выровнялся у всех пациентов и составил средние значения нормы
Таким образом, у пациентов, протезированных дентальными внутрикостными имплантатами 0 3,2 мм и миниимплантатами все показатели микроциркуляции в первые 10 дней были снижены, что свидетельствует о нарушении трофической функции и травме тканей, окружающих имплантаты. Через полгода показатели микроциркуляции восстановились и показали средние значения нормы, что констатировало сохраняющийся активный кровоток и активные репаративные процессы в костной ткани.
Похожие диссертации на Совершенствование методов ортопедического лечения больных с дефектами IV класса по Кеннеди на нижней челюсти
