Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Методы медикаментозной обработки корневых каналов 7
1.2 Методы инструментальной обработки корневых каналов 17
1.3 Методы обтурации корневых каналов зубов 25
1.4 Рекомендации СТАР по разработке стандартов эндодонтического лечения 31
ГЛАВА II. Материалы и методы
2.1 Общая характеристика материала исследования 34
2.2 Рекомендации СТАР по эндодонтическому лечению 36
2.3 Оценка состояния гигиены полости рта 38
2.4 Методы рентгенологического контроля 41
2.5 Методы статистического анализа результатов исследования 42
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований
3.1. Анализ амбулаторных карт и анализ отдаленных результатов эндодонтического лечения, проведенных ранее без учета алгоритма (архивного материала) 43
3.2. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения с применением рекомендаций СТАР по эндодонтическому лечению с учетом рентгенологического контроля 55
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов исследования
Заключение 68
Выводы 77
Практические рекомендации 78
Указатель литературы 79
Приложение 100
- Методы инструментальной обработки корневых каналов
- Рекомендации СТАР по разработке стандартов эндодонтического лечения
- Методы статистического анализа результатов исследования
- Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения с применением рекомендаций СТАР по эндодонтическому лечению с учетом рентгенологического контроля
Введение к работе
Актуальность темы. В 85-98% случаев осложнения кариеса приводят к развитию острых и хронических воспалительных процессов челюстно-лицевой области (Боровский Е.В.,1997). Осложнения кариеса (пульпит и периодонтит) составляют более трети объема стоматологических заболеваний и служат одной из основных причин удаления зубов. Вялушкина И.Д. и Стош В.И. (2001) показали, что в возрасте до 44 лет пульпит и периодонтит составляют не менее 45-50% всех стоматологических заболеваний, а воспалительный процесс в периодонте у лиц старше 50 лет является причиной удаления зубов более чем в 50% случаев.
Н.С.Жохова (2002) на основании анализа клинико-рентгенологических данных 890 случаев установила, что неполная или неоднородная обтурация корневых каналов составила 46,6%, причем в многокорневых зубах это наблюдалось в 76,1% случаев, в однокорневых зубах в 23,9%.
В последние годы имеются определенные достижения в области лечения осложнений кариеса (пульпита и периодонтита), однако эта проблема продолжает оставаться далекой от окончательного решения. Несмотря на появление новых материалов для пломбирования корневых каналов, новых технологий и эндодонтического инструментария, количество ошибок и осложнений, возникающих в результате лечения, не уменьшается. Следует помнить, что появление новых технологий позволяет повысить качество и сократить время лечения, но при неправильном использовании приводит к появлению трудно устранимых ошибок (Киняпина И.Д. 1999; Лукиных Л.М., 2000; Козлов В.А., 2001).
Инфицированные боковые каналы являются местами локализации и источниками патогенной, в основном анаэробной микрофлоры. Эти каналы практически недоступны для традиционной эндодонтической обработки и поэтому постоянно персистирующая в них микрофлора через многочисленные отверстия апикальной дельты распространяется на ткани периодонта, формируя очаги хронической одонтогенной инфекции ( Ford P., Jeschke F., 2000).
В последние годы были разработаны различные методы для обтурации корневых каналов (Шафран Г.И., Ипатова М.И., Казакова К.М. 2000). Большинство исследований касались вопросов внутриканальной герметизации и были, прежде всего, направлены на выявление оптимального пломбировочного материала, который позволил бы проводить полную трехмерную герметизацию корневых каналов (Жохова Н.С., Макеева И.М., 1998, Christopher M., Oliver С. М., Paul V., 1998). Это необходимо для долговременного функционального и эффективного с биологической точки зрения сохранения зубов без пульпы (Комарек С., Клинковски 3., Коупил Д., 2001).
Выявленные недостатки, по всей вероятности, возникают в связи с отсутствием единого, профессионального подхода к эндодонтическому лечению заболеваний пульпы и периодонта, основанного на четких показаниях к использованию конкретных методов лечения, что обеспечивает надлежащее его качество. В связи с изложенным, проведено настоящее исследование, целью которого явилось — повышение качества эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонта на основании внедрения в практику его алгоритма.
Цель исследования. Повышение качества эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонта на основании внедрения в практику рекомендаций, разработанных стоматологической ассоциацией России (СтАР).
Задачи исследования
1. Провести анализ качества эндодонтического лечения по данным кафедры терапевтической стоматологии СОГУ им. К.Л.Хетагурова г. Владикавказа (по анализу амбулаторных карт).
2. Выявить качество обтурации корневых каналов в зависимости от материалов и методики пломбирования (по анализу амбулаторных карт и рентгенограмм).
3. Осуществить эндодонтическое лечение пациентов с пульпитом и периодонтитом, используя рекомендации, разработанные стоматологической ассоциацией России (СтАР).
4. Сравнить ближайшие и отдаленные результаты эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонта с использованием его алгоритма и без него.
5. Внедрить рекомендации эндодонтического лечения при заболеваниях пульпы и периодонта, разработанные стоматологической ассоциацией России (СтАР) в практическое здравоохранение.
Научная новизна
Впервые проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пульпита и периодонтита, используя рекомендации эндодонтического лечения СтАР и без него.
Выявлены осложнения в отдаленные сроки лечения, в случаях, когда рекомендации не применялись (по архивным материалам).
Совершенствованы научно-обоснованные рекомендации по полному применению алгоритма эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонта и прослежены отдаленные результаты.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования детализированы рекомендации СТАР по применению алгоритма эндодонтического лечения при заболеваниях пульпы и периодонта в полном объеме. Доказана целесообразность применения рекомендаций в практическом здравоохранении.
Научные положения, выносимые на защиту:
-
Лечение пульпита и периодонтита является более качественным при использовании комплекса рекомендаций по эндодонтическому лечению СтАР.
-
Эндодонтическое лечение заболеваний пульпы и периодонта, проведенное без соответствия рекомендаций СТАР приводит к более частым периодонтальным осложнениям в сроки 10-12 мес., после окончания лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в лечебный и учебный процесс и используются при преподавании клиническим ординаторам, аспирантам и курсантам кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ДПО РМАПО; в клиническую практику отделения кариесологии и эндодонтии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ», в учебный процесс студентов кафедры терапевтической стоматологии СОГУ им. К.Л.Хетагурова г. Владикавказа.
Апробация диссертации
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании отделений кариесологии и эндодонтии, пародонтологии, профилактики ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития, кафедры терапевтической стоматологии, кафедры детской стоматологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» г.Москва.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 2 статьи, в том числе 1 в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Методы инструментальной обработки корневых каналов
Все инструменты для обработки корневых каналов относятся к трем основным видам: К-римеры (К- reamer), К-файлы (K-file) и Н-файлы (Headstxom file). Первые изначально были сделаны из углеродистой стали, а с 1960-х годов изготавливаются Cr-Ni нержавеющей стали, которая более устойчива к частой стерилизации. К-инструменты изготавливаются путем скручивания стальной проволоки, имеющей квадратное (для меньших размеров) или треугольной (для размеров начиная с 30 и выше) поперечное сечение. Инструменты из проволоки с квадратным сечением более стабильные и жесткие, у них очень небольшие формообразующие канавки (36%), что затрудняет эвакуацию дентинных опилок из канала. Инструменты из проволоки с треугольным сечением более гибкие и имеют большие канавки (60%), но они легче ломаются. Угол между продольной осью инструмента и его режущим краем (режущий угол) показывают агрессивность этого инструмента и его эффективность. Инструменты с углом менее 45С наиболее эффективны при вращающе выскабливающих движениях. Это относится к К-римерам и К-файлам. Н-файлы изготавливаются методикой фрезерования, т.е. их режущие края вырезают их круглой стальной проволоки. Эти инструменты очень агрессивны, поскольку их режущий угол составляет около 60С. При работе с Н-файлами рекомендуются пилящие движения, хотя они и более эффективны при вращении [161,173,196,201].
Для того чтобы избежать недостатков оригинальных типов инструментов, принимались попытки комбинировать преимущества К-инструментов с агрессивной режущей способностью Н-инструментов. Изменив форму поперечного сечения и состав стали, удалось увеличить гибкость инструментов (Flexicut). С внедрением Flex-R-файла [89,166] началась новая эра эндодонтических инструментов. Признали, что острый кончик инструмента является причиной некоторых ошибок при обработке канала, поэтому было решено изготавливать инструменты с тупым, нережущим кончиком. Этот принцип был таюке учтен во флексофайлах (Flexofile) и флексоримерах (Flexoreamer). В любом случае Flex-R-файл является модификацией К-файла, поскольку он имеет треугольное сечение, хотя и изготавливается методом фрезерования, как и Н-файл. Юнифайлы (Unifile) и S-файлы с двойной спиралью таюке изготавливаются подобным способом. Некоторые инструменты (Canal Master U, Flexogates, Heliapical) имеют укороченную рабочую часть. Поскольку до недавнего времени номера инструментов по ISO увеличивались линейно, а диаметр — пошагово, были введены промежуточные размеры.
Никель-титановые (Nii) сплавы с давних пор применяются в ортодонтии благодаря их высокой гибкости и прочности [52,63,189]. В последние несколько лет Nii сплавы, чаще всего содержащие 56% Ni и 44% Ті, из Китая (Nitalloy), Японии и США (Nitinol (название образовано от Nii Naval Ordinance Laboratory), Silver Spring), стали применять для изготовления эндодонтических инструментов. Одним из особых свойств этих сплавов является эффект памяти формы (или псевдоэластичность), т.е. проволока восстанавливает оригинальную форму даже после деформации. Остаточная деформация Nii инструментов составляет 0, в то время как стальных К-файлов — 10—18 [74,85]. Однако это означает, что эти инструменты нельзя предварительно изогнуть. Nii инструменты имеют значительно более низкий изгибающий момент и модуль упругости по сравнению с инструментами из Cr-Ni стали, что свидетельствует о их высокой гибкости. Однако, как ни удивительно, их прочность на скручивание ниже, чем стальных инструментов, хотя ротационная способность этих инструментов практически одинакова. Это может быть результатом дефектов во время фрезерования, поскольку никелевые сплавы тяжело поддаются фрезерованию и часто образуются насечки [173].
Режущая эффективность Nii инструментов, применяемых вручную, приблизительно на 60—90% ниже, чем обычных инструментов, и даже на 40—60% ниже более гибких инструментов [175,176,209]. Слюна, гипохлорит натрия и стерилизация вызывают коррозию этих инструментов. Уже после одной процедуры стерилизации режущая эффективность инструмента значительно снижается. Это означает, что для того, чтобы обработать канал на ту же глубину, что и один гибкий файл, необходимо два или три Nii файла [111,160]. Это увеличивает время работы. К тому же Nii инструменты приблизительно в 4 раза дороже обычных. Nii файлы показывают хорошие результаты при обработке каналов, особенно на этапе придания формы [14,42]. Однако в области верхушки эти инструменты практически не работают. Новые микротитановые инструменты (Micro-Mega), состоящие из сплава, содержащего 95% Ті и 5% А1 (по весу), обладают большей гибкостью по сравнению со стальными инструментами и практически такой же режущей способностью и прочностью. Они не обладают псевдоэластичностью и плохо работают в искривленных каналах [174]. Лучше и быстрее провести обработку корневых каналов можно при помощи вращающихся инструментов.
За последние 40 лет было разработано несколько техник машинной обработки канала. Одни из них используют ротационные (возвратно вращательные) (Giromatic), вращательно-поступательные (одно поступательное движение на четверть оборота) (Kerr Endolift), чисто вращательные (Endocursor) и чисто поступательные (Intra-Endo) движения инструментов, другие предполагают выскабливающие движения (Endoplaner) или вибрационные движения, варьирующие в зависимости от условий в канале (Excalibur).
Наилучшей системой машинной обработки каналов считается система Giromatic System с рекомендуемой скоростью 3000 обУмин. Однако ее способность придания каналу желаемой формы сомнительна, поскольку велика вероятность формирования ступенек, отклонений от хода канала и перевыпрямления изогнутых каналов. В 1984 г. была выпущена система Canalfinder System, которая обозначила переход к более гибким системам: в них поступательные движения происходили со скоростью 1000—8000 об./мин. Однако эта система приводит к чрезмерному выпрямлению каналов [123].
Основной прорыв в машинном препарировании произошел с внедрением Nii инструментов. Nii инструменты Profile Series 29 (Tulsa) имеют конусность 0,04 или 0,06 и характеризуются увеличением поперечного сечения на 29,2%. Оптимальная скорость вращения этих инструментов -250—350 об./мин. Инструменты РгоТарег разработаны для постоянной скорости вращения 300 об./мин. Уникальным свойством формирующих файлов является их прогрессирующая конусность, которая значительно улучшает гибкость, режущую эффективность и уменьшает количество повторных прохождений [5,12,15,18,19,38,39,43,44,65,98]. Система состоит из шести (6) файлов - трех формирующих и трех финишных. Инструменты GT File Series имеют конусность 0,06, 0,08, 0,10 и 0,12. Стандартный набор файлов состоит всего из четырех инструментов с одинаковым диаметром верхушки. Это значительно отличается от файлов с ISO-конусностью, которые выпускаются 21 различного диаметра верхушки [67,198,204]. Quantec Series 2000 включет Nii ин струменты, калиброванные по конусности от 0,2 до 0,6. Они обладают более идеальным многогранным режущим углом, широкими отводными канавками и ассиметричными режущими поверхностями [125]. Инструменты системы Lightspeed [87,126] работают на скорости 750—2000 об./мин и выпускаются 22 различных размеров. Кончики инструментов имеют нережущую верхушку и режущую часть. Их нерабочая часть тоньше, чем рабочая.
Рекомендации СТАР по разработке стандартов эндодонтического лечения
Всем пациентам эндодонтическое лечение проводилось в соответствии с Рекомендациями СтАР. Обследование включало сбор лсалоб медицинского и стоматологического анамнеза, клиническое обследование (внешний осмотр, осмотр полости рта). Затем в следующей последовательности вьшолняли все этапы лечения: 1. Диагностическая рентгенограмма 2. Механическая обработка полости 3. Нахождение и открытие устья 4. Первичное прохождение корневого канала (ручное) (создание ковровой дорожки) 5. Определение рабочей длины (по апекслокатору) 6. Ирригация и механическая обработка корневого канала с созданием его конусности используя NiTi машинные вращающиеся инструменты. 7. Контрольная рентгенограмма с инструментом или гуттаперчевым мастер штифтом 8. Ирригация, высушивание 9. Обтурация (латеральная или вертикальная компакция), рентгенологический контроль качества обтурации 10. Реставрация (пломбирование) зуба Жалобы: характеристика боли пациента по следующим параметрам: тип боли, интенсивность, время появления, локализация, иррадиация, причины усиления или прекращения. Медицинский анамнез: информация о состоянии здоровья пациента, перенесенные и сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты и их переносимость. Стоматологический анамнез: развитие настоящего заболевания, ранее проводимое лечение и его эффективность. Внешний осмотр: конфигурация лица, наличие отека, состояние кожных покровов, красной каймы губ, обследование региональных лимфатических узлов, состояние височно-нижнечелюстного сустава. Осмотр полости рта: состояние слизистой оболочки преддверия и собственно полости рта, состояние тканей пародонта, гигиеническое состояние полости рта (определение индекса гигиены). Зубная формула: состояние коронки причинного зуба, подвижность, реакция на перкуссию, зондирование, наличие преждевременных окклюзионных супраконтактов. Рентгенологическое обследование: рентгенография зубов с описанием рентгенологического снимка: количество корней, корневых каналов, наличие изгибов; проходимость корневых каналов, плотность обтурации; деструктивные изменения костной ткани у верхушек корней, фуркации корней и межзубных перегородок. Рентгенография проводилась трижды за лечение (диагностическая, для определения рабочей длины корневого канала и контрольная) и через 1, 3, 6 месяцев и 1,5года.
Всем пациентам производили препарирование и формирование кариозной полости под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 1,7 ml. После раскрытия полости зуба и нахождения устьев каналов, для определения их проходимости в просвет корневых каналов вводили стерильный Nii ручной файл размера 15,02 (Dentsply Maillefer, Швейцария) до ощущения сопротивления дальнейшему продвижению инструмента. Затем расширяли коронковую часть корневого канала борами Gates-Glidden, пилящими движениями удаляли опилки со стенок каналов. Для того чтобы свободно манипулировать в канале и не повредить периапекальные ткани, необходимо измерить рабочую длину.
Расширение, механическая обработка канала. Расширение проводилось с использованием эндодонтического наконечника с последовательной сменой внутриканального инструментария. Разработке методики способствовало появление более гибкого Nii инструментария с неагрессивной верхушкой. Каналы были обработаны инструментами Mtwo (VDW), ProTaper (Densplay Maillefer) по методике Crown-Down, не доходя 2 мм до рабочей длины. Затем для обработки 2-миллиметровой апикальной части использовали инструмент ProFile 0.4(Densplay Maillefer). Медикаментозная обработка осуществлялась раствором Parkan (фирма Septodont - Франция) или 3% гипохлорит натрия. В качестве лубриканта использовали RC-prep, который содержит в своем составе ЭДТА и 10% пероксид мочевины в водном растворе гликоля. Корневой канал высушивали бумажными штифтами. Обтурация. Для обтурации корневого канала в качестве силера использовали герметик АН Plus фирмы Densplay DeTrey GmbH. Рабочий материал получали путем смешивания двух паст, несколько отличающихся по составу: паста А (эпоксидная смола, вольфрамат кальция, окись циркония, кварц, пигменты на основе оксида железа) и паста В (амины, вольфрамат кальция, оксид циркония, кварц, кремний). Обе пасты смешивались в равных объемных пропорциях на подложке до гомогенной консистенции. В подготовленный канал вводили спредер, для проверки его проходимости в канале. Герметик помещался в подготовленный канал зуба, после чего вводили основной гуттаперчевый штифт, затем в канал вводили спредер для продвижения штифта до верхушки. Спредер извлекали, в оставшийся просвет вводили еще один гуттаперчевый штифт. Так заполняли корневой канал до предела. Использовали гуттаперчевые штифты №15-30. В работе использовали гуттаперчевые штифты фирмы Dia Dent, Medenta (Германия).
Третий этап нашего исследования включал анализ ближайших и отдаленных результатов лечения, на основании динамического наблюдения за пациентами в сроки 3, 6 и 1.5 года. Изучались субъективные и объективные данные, включая жалобы, обследование регионарных лимфатических узлов, височно-нижнечелюстного сустава, состояние слизистой оболочки преддверия и собственно полости рта и анализ рентгенограмм. При анализе рентгенограмм уделялось особое внимание следующим фактам: полное заполнение корневых каналов пломбировочным материалом, гомогенность материала в канале, отсутствие пустот в канале, наличие конусности и отсутствие или наличие изменений в периапикальной зоне.
Гигиеническое состояние полости рта оценивали с помощью упрощенного гигиенического индекса OHI-S (Green J.S., Vermillion J.К., 1964). Индекс используется для определения гигиенического состояния полости рта и отдельных его компонентов - зубного налета DI (Debris Index) и зубного камня CI (Calculus Index).
Методы статистического анализа результатов исследования
Основной задачей второго клинического этапа исследования было — провести эндодонтическое лечение пациентов с пульпитом и периодонтитом используя рекомендации СтАР на базе Центра стоматологии СОГУ г. Владикавказа. Для этого этапа основную группу составили 90 пациентов (47 мужчин и 43 женщины) в возрасте от 17 до 57 лет, с заболеванием пульпы и периодонта, которые давали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Контрольную группу составили результаты из данных амбулаторных карт, у которых при эндодонтическом лечении алгоритм не применялся. Согласно принятой классификации ВОЗ (МКБ — 10, 1995) больные были распределены следующим образом — с диагнозом хронический пульпит К.04.03 18 (20%), хронический гиперпластический пульпит (пульпарный полип) К.04.05 2 (2,2%), некроз пульпы (гангрена пульпы) К.04.1 11 (12,2%), хронический язвенный пульпит К.04.04 14 (15,5%) и хронический апикальный периодонтит — 45 (50%). Таким образом, пациенты были распределены в две группы: I с диагнозом хронический пульпит и II с диагнозом хронический апикальный периодонтит.
Для оценки эффективности применения рекомендаций СтАР при эндодонтическом лечении хронического пульпита и апикального периодонтита важное значение имеет анализ ближайших и отдаленных результатов проведенного лечения. Клинические наблюдения проводили после пломбирования корневых каналов в ближайшие (1, 3 месяца) и отдаленные (6, 18 месяцев) сроки.
Об исходе эндодонтического лечения судили по критериям, исходящим из жалоб пациентов (на дискомфорт в области леченного зуба, боль, отек мягких тканей, изменение общего состояния, повышение температуры тела), оценки состояния слизистой оболочки рта (гиперемия, цианоз, отечность, флюктуация, симптом вазопареза, свищ), состояния пораженного зуба (подвижность, перкуссия), а также сочетание этих признаков между собой. Выше перечисленные критерии могли быть правильно интерпретированы лишь в совокупности с рентгенологически подтвержденными изменениями в периапикального области исследуемых зубов.
У пациентов из группы с хроническим пульпитом развитию хронического процесса предшествовало острое воспаление в 25 случаях (27%) и у 11 пациентов (12,2%) с хроническим апикальным периодонтитом. В остальных случаях у пациентов обеих групп заболевание протекало бессимптомно и выявлено при осмотре, у 20 пациентов (22,2%) с хроническим пульпитом и у 34 (37%) с хроническим апикальным периодонтитом.
После проведенного лечения наибольший процент осложнении отмечен в группе I через Імесяц наблюдений. Пациенты жаловались на боль при накусывании (2,2%) и отек десны в периапикалъной области (2,2%), дискомфорт в области леченного зуба (7,7%). В группе II пациенты жаловались на боль (4,4%), дискомфорт в области леченного зуба (5,5%) и при обследовании полости рта выявлялись воспалительные изменения в виде гиперемии и отека десны в области проекции периапикального очага (2,2%).
Возникновение у пациентов I группы осложнений после постоянного пломбирования корневых каналов методом латеральной компакции вероятно можно связать с характером воспалительного процесса в этих зубах, а именно с установленными диагнозами некроз пульпы (некроз пульпы) и хронический язвенный пульпит. Как правило, пациенты поздно обращаются к врачу стоматологу терапевту, из-за дентофобии и низкого порога чувствительности и, как следствие длительно существующего кариозного процесса. Что касается пациентов с диагнозом хронический верхушечный периодонтит, то происходит не только резорбция корня с расширением периодонтальной части корневого канала и отложенеие цемента. Длительное хроническое воспаление в апикальном участке периодонта приводит к ее перерождению в грануляционную ткань. Такие процессы, как правило, протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно.
При использовании рекомендаций СтАР по эндодонтическому лечению отмечено, что основная часть пациентов в ближайшие сроки через 1, 3 месяцев после пломбирования корневых каналов жалоб не предъявляла. При осмотре полости рта признаки воспаления в области леченных 35 зубов (38,8%), вылеченных по поводу хронического пульпита отсутствовали, перкуссия, пальпация были безболезненны и зубы полноценно участвовали в акте жевания. Из 34 (37,7%) вылеченных зубов по поводу хронического верхушечного периодонтита осложнений после пломбирования корневых каналов не наблюдали.
Подтвердить результаты эффективности лечения, особенно в отдаленные сроки наблюдения лечения хронического апикального периодонтита и хронического пульпита, возможно только рентгенологическим методом исследования. В частности, изучено влияние предлагаемой схемы лечения по рекомендациям СтАР на репаративные процессы в области периапикальных очагов в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения. При благоприятной схеме лечения на основании данных интерпретации рентгенограмм отмечали стабилизацию структуры периодонта, уменьшение, частичное или полное исчезновение очага деструкции костной ткани. Неэффективным считали лечение, в результате которого рентгенологически определяли отсутствие изменений в размерах, либо увеличенные очаги деструкции костной ткани.
Диагностические и контрольные, т.е. после постоянного пломбирования корневых каналов рентгеновские снимки, показали, что в I группе у 42,2% зубов не наблюдалось изменений рентгенологической картины в периапикальных очагах в проекции верхушек корней. У 7 (15,5%) пациентов на диагностических снимках отмечено расширение периодонтальной щели. Вероятно, это можно объяснить тем, что воспалительный процесс в зубах с диагнозами некроз пульпы (К.04.1) и хронический язвенный пульпит (К.04.04) вызывал эти изменения в периодонте. В группе II у 11 пациентов к 1 месяцу наблюдали расширение периодонтальной щели и разряжение костной ткани в периапикальной области, в большинстве случаев, а именно в 34 (75,5%) рентгенологический рисунок оставался без изменений. Через 18 месяцев у 9 (20%) пациентов отмечена положительная динамика, из них около 6 зубов (13,3%) периодонтальная щель приобрела физиологические границы, в 3 случаях (6,6%) отмечено полное восстановление очагов в периапикальной области. Случаи, когда очаг деструкции в периапикальной области увеличивался, отсутствовали.
Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения с применением рекомендаций СТАР по эндодонтическому лечению с учетом рентгенологического контроля
Высокая распространенность осложнений кариеса зубов (пульпит и периодонтит) свидетельствует о необходимости постоянного совершенствования методов их лечения. Несмотря на несомненные успехи, достигнутые в стоматологии, по мнению многих специалистов, продолжает оставаться не решенной одна из основных проблем — гарантированное качество эндодонтического лечения.
Осложнения кариеса (пульпит и периодонтит) составляют более трети объема стоматологических заболеваний и служат одной из основных причин удаления зубов. При экспертной оценке качества эндодонтического лечения по данным 528 ортопантомограмм, доля некачественно запломбированных корневых каналов составила 81.2% (6). Жохова Н.С. (2002) на основании анализа клинико-рентгенологических данных 890 случаев установила, что неполная или неоднородная обтурация корневых каналов составила 46.6%, причем в многокорневых зубах это наблюдалось в 76.1% случаев, в однокорневых в 23.9%. В последние годы имеются определенные достижения в области лечения осложнений кариеса, однако эта проблема продолжает оставаться далеко от окончательного решения. Несмотря на появление новых материалов для пломбирования корневых каналов, новых технологий и эндодонтического инструментария, количество ошибок и осложнений, возникающих в результате лечения не уменьшается. Следует отметить, что появление новых технологий позволяет повысить качество и сократить время лечения, только при правильном их использовании. На основании проведенного анализа отдаленных результатов эндодонтического лечения, группой отечественных ученых был предложен алгоритм эндодонтического лечения в виде рекомендаций. Рекомендации прошли публичное обсуждение на конгрессе эндодонтической секции СтАР в г. Новосибирске, публиковались в статьях массовой информации и после двухкратного обсуждения на Совете СтАР были утверждены 14 сентября 2004г. В качестве основного ориентира для этапов эндодонтического лечения цель данных рекомендаций сводилась к формированию единого профессионального подхода при проведении эндодонтического лечения. Данные рекомендации были разделены на разделы. Нас интересовал раздел 6 «Эндодонтическое лечение с обработкой канала» и раздел 7 «Материалы для обтурации корневых каналов, Эндодонтические пасты и силеры».
Изучая научную литературу по ведению больных с осложнениями кариеса, мы не выявили источников, в которых данный вопрос решался с использованием рекомендаций по эндодонтическому лечению, в связи с чем, нами и была сформулирована цель настоящего исследования — повышение качества эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонта на основании использования его алгоритма. Безусловно, качество медицинской помощи должно быть объективно измерено, а измерение требует стандартов для отдельных аспектов медицинской помощи и фиксация документации данных по этим стандартам [35,36,37,214].
Важной проблемой стоматологии, которая имеет социальную значимость в силу большой распространенности этой патологии, остается лечение пульпита и периодонтита, это важно и потому, что депульпированные и некачественно вылечекнные зубы часто являются причиной формирования условий для явных и скрытых воспалительных очагов и способны вызывать очагово-обусловленные заболевания [29,64,66]. По данным разных авторов, удельный вес больных пульпитом составляет от 28% до 30% в структуре заболеваемости по обращаемости [17,23]. Пульпиты довольно часто осложняются периодонтитом: по характеру патологических изменений в периодонте фиброзный периодонтит составляет 24,42%:гранулирующий - 15,03% и гранулематозный - 1,49% [22].
Мы провели ретроспективное исследование архивных амбулаторных карт стоматологического центра г. Владикавказа. Были отобраны 140 карт — 62 карты были с диагнозом заболеваний пульпы — острый и хронический пульпит; 78 - карт с хроническим апикальным периодонтитом. Полученные результаты продемонстрировали следующее.
Лечащие врачи стоматологи терапевты немногие из известных методик, применяемых в мировой практике для эндодонтического лечения пульпита и периодонтита, используют на стоматологическом приеме. Из всех анализируемых амбулаторных карт, определение рабочей длины корневых каналов, было выявлено только в 23 случаях, что составляет 16.4%. Поскольку апекслокаторы применяли в 6.4% случаев, то можно предположить, что в остальных случаях пользовались измерением либо по таблицам, либо по рентгеновскому снимку. Что касается такой манипуляции, как медикаментозная обработка корневых каналов, преимущественно использовались 3% раствор перекиси водорода или алкогольсодержащие средства. Применение гипохлорита натрия выявлено только в 15 случаев записей амбулаторных карт (10.7%). Использование машинных эндодонтических наконечников не было выявлено ни в одном случае. Возможно врачи- не акцентировали на этом своего внимания, однако определить какими эндодонтическими инструментами работают стоматологи терапевты.
Особый интерес вызвали данные по обтурации корневых каналов. Стоматологи терапевты использовали в лечении пульпита и периодонтита две распространенные пасты — резорцин-формалиновую и цинкоксидэвгеноловую. У 41 (29,2%) пациента был применен резорцин-формалиновый метод («Foredent», SpofaDent-Чехия); 18 (38,2%) пациентам корневые каналы были запломбированы цинкоксидэвгенольным цементом («Эвгедент», Владмива-Россия), 29 (61,7%) пациентам корневые каналы обтурированы пастой в состав которой входили глюкортикоиды и эвгенол («Endomethasone», Septodont-Франция). У 52 (37,1%) пациентов был применен метод латеральной компакции, причем в 8 (15,3%) случаях это было обнаружено в зубах обтурированных резорцин-формалиновой пастой, а в 44 (84%) - цинкоксидэвгеноловой пастой. На основании данных рентгенографии оценено качество обтурации корневых каналов. Анализ рентгенограмм позволил установить, что до физиологического отверстия (сужения) были запломбированы 60 зубов (42,8%), из них на долю хронического пульпита попадает 24 зуба (17,1%), а с диагнозом хронический апикальный периодонтит 36 зубов (25,7%). Выведение за апекс встречалось в 24 случаях (17,1%), соответственно при эндодонтическом лечении хронического пульпита в 9 зубах (6,4%) и хронического апикального периодонтита в 15 зубах (10,7%). Частичная обтурация корневых каналов была отмечена в 56 случаях (40%), из них 29 зубов (20,7%) с диагнозом хронический пульпит и с диагнозом хронический апикальный периодонтит 27(19,2%).
