Введение к работе
Актуальность темы. Шилоподъязычный синдром - заболевание,
причиной которого является раздражение шиловидным отростком височной кости окружающих его нервных, сосудистых и мышечных структур. Он проявляется хронической болью в глубоком отделе боковой области лица, иррадиирующей в корень языка, глотку, ухо, дисфагией, симптомами дисциркуляторных нарушений кровообращения головного мозга.
Шилоподъязычный синдром, именуемый также синдромом Игла, остается мало известным и недостаточно изученным заболеванием. В отечественной литературе он упоминается в некоторых справочниках (А. Г. Лихачев, 1971, Б.В. Шеврыгин, Г.П. Мчелидзе 1998), отдельных монографиях (В.А. Карлов, 1991, Н.М. Жулев, Ю.Д. Бадзгарадзе, С.Н. Жулев, 2001), случаи наблюдений больных приведены в небольшом количестве журнальных статей (А.Г. Шантуров 1963, П.Ф. Калитеевский, Б.З. Карасий, 1967, Л.М. Гринберг, П.М. Егоров, А.Б. Лысиков, 1982, И.С.Корчемский, Е.А. Маргулис, 1987, П.Г. Сысолятин, М.Д. Филюрин, 1987, Р.Ф. Акберов, Р.У. Ахмедов, 1992, Р.И. Шмурун, 1996).
Это заболевание из-за малой осведомлённости о нём практическими врачами, как правило, не диагностируется. Больные с различными диагнозами лечатся у разных специалистов: стоматологов, оториноларингологов, неврологов, и длительное симптоматическое лечение оказывается неэффективным (L.M. Ghosh, S.P. Dubey 1999).
Вместе с тем синдром причиняет тяжелые страдания больным, резко снижает качество жизни, нарушает их трудоспособность (L.Ir. Balbuena, D. Hayes, S.D. Ramirez, R. Johnson, 1997). Необходимость совершенствования медицинской помощи больным шилоподъязычным синдромом определяет социальную значимость и актуальность проблемы диагностики и лечения этого заболевания.
Трудности в диагностике и неудовлетуорятолыаге результаты лечения
*»
-дан
БИБЛИОТЕКА ,{ СПс О»
синдрома обусловлены недостатком систематизированных и научно обоснованных сведений о его этиологии, патогенезе и клинических проявлениях. В литературе существует мнение, что синдром возникает вследствие удлинения шиловидного отростка височной кости или оссификации шилоподъязычной связки, которые раздражают окружающие их анатомические структуры (L. Montalbetti, D. Ferrandi, P. Pergami, F. Savoldi, 1995). Однако удлинённые отростки и оссифицированные связки часто обнаруживаются у здоровых людей, а заболевание развивается примерно у 4% лиц, имеющих эту аномалию (W.W. Eagle 1958, 1962). Следовательно, кроме удлинения отростка и оссификации связки необходимы какие-то другие факторы для возникновения синдрома. Поэтому для выяснения структурных основ патогенеза синдрома особую значимость приобретает изучение особенностей топографических взаимоотношений отростка с сосудами, нервами, мышцами шеи и боковой стенкой глотки при различных вариантах его длины, формы и положения. Детальное исследование клинической анатомии зоны расположения элементов шиловидного комплекса необходимо не только для установления механизмов развития синдрома, но и для разработки приемов мануального обследования больных, обоснования оперативного доступа к отростку.
Рентгеноанатомическое изучение параметров длины, положения, формы отростков у здоровых людей и больных синдромом позволит уточнить роль каждого из этих факторов для развития заболевания.
Крайне мало сведений о патофизиологических механизмах развития синдрома, определяющих его клиническую картину и состояние больного.
Синдром проявляется разнообразными симптомами, им чаще страдают женщины, он возникает у лиц старше 35-40 лет (E.Grossman, G.Paiano, 1998). Однако нет целостной концепции патогенеза заболевания, объединяющей эти факты в единую систему причинно-следственных отношений.
Для совершенствования диагностики синдрома необходимо обоснование генеза его симптомов, выделение комплекса наиболее
характерных жалоб, выявление специфических признаков, разработка критериев для дифференциального диагноза. Требуется разработка способа прицельной рентгенографии отростка, который позволил бы гарантировано получать его качественное изображение на снимках. Удлинение отростка, определяемое на рентгенограммах, в литературе считается признаком синдрома (W.W. Eagle, 1962), однако оно встречается не только у больных, но и у здоровых людей. Необходим поиск дополнительных рентгенологических симптомов заболевания и разработка методики их выявления.
Существующая методика резекции шиловидного отростка с оперативным доступом из полости рта для лечения синдрома применим только у части больных, у которых значительно удлиненный отросток удается нагцупать перед операцией через толгцу небной миндалины. Она не обеспечивает достаточного зрительного контроля за манипуляциями в ране, что исключает возможность резекции отростка на оптимальном уровне, сопровождается высоким риском повреждения элементов сосудисто-нервного пучка шеи (D.S.Chas, A.Zarmen, W.C. Digelow, J.M. McCoy, 1986; V. Miyar, D. Morais, J. Santos, 1997).). Разработка оперативного доступа, обеспечивающего хороший обзор в ране как самого отростка, так и расположенных вблизи его сосудов и нервов является насущной задачей.
У многих больных клиническая картина синдрома зависит не столько от степени удлинения отростка, сколько от характера реакций окружающих отросток тканей, индивидуальных особенностей патофизиологических и психоэмоциональных нарушений при этом заболевании (S. Suzuki, 1984, S. Yetiser, М. Gerek, Y. Ozkaptan, 1997).
Обоснование принципов и разработка методик консервативного лечения синдрома на основе выясненных механизмов его патогенеза будут способствовать улучшению медицинской помощи больным.
Цель исследования. Совершенствование диагностики и лечения шилоподъязычного синдрома на основе разработки концепции его патогенеза и принципов патогенетической терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить клиническую анатомию зоны расположения шиловидного
отростка височной кости, выяснить условия, при которых он оказывает
давление на окружающие анатомические структуры шеи.
-
Определить на рентгенограммах варианты формы, размеров, пространственного положения шиловидных отростков височной кости у здоровых людей и больных шилоподъязычным синдромом, выявить зависимость этих параметров от возраста и пола.
-
Выяснить роль раздражения мышц, нервных стволов шеи, периартериальных симпатических и окологлоточного нервных сплетений в патогенезе шилоподъязычного синдрома.
-
Систематизировать обнаруженные у больных клинические и рентгенологические симптомы, обосновать их генез, вьщелить среди них наиболее значимые в качестве критериев для дифференциального диагноза.
5. Разработать концепцию патогенеза синдрома на основе результатов
морфологических, рентгенологических, функциональных и клинических
исследований.
6. Выработать патогенетически обоснованные подходы к
консервативному и хирургическому лечению больных шилоподъязычным
синдромом, разработать технику введения лекарственных растворов в зону
расположения шиловидного отростка височной кости и способ его резекции
с оперативным доступом из поднижнечелюстного треугольника.
Научная новизна. Получены новые сведения о топографической и хирургической анатомии зоны расположения шиловидного отростка височной кости, обнаружена широкая вариабельность его размеров, формы и вариантов пространственного положения.
Впервые установлено, что структурной основой патогенеза шилоподъязычного синдрома является патологическое отклонение отростка в медиально-заднем направлении в определенных сочетаниях с удлинением и искривлением, и это приводит к его давлению на окружающие мышцы,
языкоглоточный нерв, симпатическое сплетение внутренней сонной артерии, боковую стенку глотки. Значение угла отклонения, при котором верхушечная часть отростка соприкасается с этими анатомическими образованиями, находится в обратной зависимости от его длины и выраженности искривления.
Выявлены причины и механизмы формирования удлиненных отростков и их чрезмерного отклонения от вертикали.
Установлено, что величины углов медиального отклонения отростков находятся в обратной нелинейной зависимости от величин их диаметров. Выяснено, что отросток, прикрепляющиеся к нему мышцы и связки, образуют динамичную анатомо-функциональную систему.'Смещению тела отростка от действия мышечной тяги, направленной в медиально-заднем направлении к его продольной оси, в норме препятствуют силы упругости костной ткани и удерживающее действие связок. Величины углов отклонения отростков у здоровых людей в течение жизни остаются постоянными, лишь в пожилом возрасте появляется тенденция к их увеличению.
Показано, что чрезмерное отклонение отростка в медиально-заднем направлении у больных происходит от действия тяги мышц при нарушении механизмов стабилизации его пространственного положения. Эти нарушения могут быть обусловлены возникающими в отростке структурными изменениями (остеопороз, остеосклероз, перелом) или снижением упругости фиксирующих его связок.
Впервые обнаружено, что частота встречаемости длинных отростков увеличивается с возрастом обследованных лиц. Установлено, что формирование удлиненных отростков обусловлено длительным сохранением в них и прилежащих участках щилоподъязычных связок остатков эмбрионального хряща. Хрящевая ткань сохранят способность к пролиферации, в ней продолжаются процессы эндо - и перихондрального новообразования костной ткани. Рост отростка в длину происходит как за
счет увеличения в нём массы хрящевой и костной тканей, так и за счет срастания с его верхушкой оссифицированных участков шилоподъязычных связок.
Показано, что патофизиологической основой патогенеза шилоподъязычного синдрома является формирование хронического очага раздражения тканей в зоне расположения отростка. Выяснен характер патологических реакций, обуславливающих функциональные нарушения в организме больного и клинические проявления заболевания.
Впервые дано обоснование структурных и патофизиологических механизмов возникновения симптомов шилоподъязычного синдрома, разработана их патогенетическая классификация.
Обнаружены новые клинические признаки этого заболевания, на основе которых предложены методики проведения дифференциальной диагностики синдрома.
Разработан способ рентгенографии шиловидного отростка височной кости (Патент на изобретение № 2187963 от 27. 08. 2002 г.), позволяющий получать его изображение вне теней других костей черепа.
На основе проведенных исследований разработаны и обоснованы концепция и схема патогенеза шилоподъязычного синдрома.
Выработаны патогенетические подходы к лечению шилоподъязычного синдрома, включающие медикаментозную блокаду патологической импульсации из очага раздражения тканей или его устранение путем резекции отростка.
Разработана методика введения лекарственных растворов в передний отдел окологлоточного пространства к зоне расположения раздражаемых отростком тканей и схема консервативного лечения больных, существенно облегчающая их состояние.
Разработан способ резекции шиловидного отростка с доступом из поднижнечелюстного треугольника (Патент на изобретение «Способ резекции шиловидного отростка височной кости» № 2149590 от 27 мая 2000
года).
Практическая значимость. Выделенный комплекс характерных
жалоб больных, клинических и рентгенологических признаков шилоподъязычного синдрома, разработка приемов их обнаружения совершенствует диагностику этого заболевания.
Новый способ рентгенографии шиловидного отростка височной кости расширяет возможности рентгенологического метода обследования больных в диагностике синдрома.
Предложенные методики проведения его дифференциальной диагностики синдрома с заболеваниями, имеющими сходные с ним симптомы, способствуют обоснованию его диагноза.
Обоснованная схема консервативного лечения, включающая введение в окологлоточное пространство растворов анестетиков с гидрокортизоном -ацетатом, существенно улучшает состояние большинства больных синдромом.
Разработанный для лечения синдрома способ резекции шиловидного отростка височной кости с оперативным доступом из поднижнечелюстного треугольника позволяет резецировать его на оптимальном уровне с минимальном риском повреждения крупных сосудов и нервов.
Научные положения, выносимые на защиту:
-
Топографо-анатомической основой шилоподъязычного синдрома служит патологическое отклонение в медиально-заднем направлении удлиненного шиловидного отростка, приводящее к давлению его верхушки на языкоглоточный нерв, мышцы, симпатическое сплетение внутренней сонной артерии, боковую стенку глотки.
-
Патофизиологические механизмы шилоподъязычного синдрома включают формирование очага раздражения тканей в зоне давления отростка, вызывающего хроническую боль, дисфункцию мышц,
гиперсимпатикотоническую реактивность и патологические сосудистые реакции в бассейне внутренней сонной артерии.
3. Установление диагноза и проведение дифференциальной
диагностики синдрома основаны на обнаружении выделенного комплекса
типичных жалоб больных, характерных клинических и рентгенологических
признаковзаболевания.
4. Патогенетические подходы к лечению шилоподъязычного синдрома
включают прерывание патологической импульсации из очага раздражения
тканей с помощью лечебных медикаментозных блокад окологлоточного
пространства или резекцию шиловидного отростка с оперативным доступом
из поднижнечелюстного треугольника.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации
представлены и обсуждены на областных научно - практических
конференциях стоматологов (Оренбург, 1998), оториноларингологов
(Оренбург, 1998, 2000), практических врачей (Бугуруслан, 1999), 4-ом
Международном симпозиуме по тонзиллитам и аденоидам (Ghent, Belgium,
1999), научно-практической конференции «Спорные вопросы в
оториноларингологии» (Москва, 1999), научно-практических конференциях
врачей Приволжского военного округа (Оренбург, 2000, 2002),
научно-практической конференции Областного клинического
онкологического диспансера (Оренбург, 2000), 4-ом Европейском конгрессе по оториноларингологии и хирургии головы и шеи (Berlin, Germany, 2000), 8-ой Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине и экологии» (Гурзуф, Украина, 2000), 7-ой Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Сочи, 2000), 9-ом съезде оториноларингологов Украины (Киев, 2000), 16-ом съезде оториноларингологов России (Сочи, 2000), Итоговой научной сессии Центрального научно-исследовательского института
стоматологии Минздрава России (Москва, 2001), 19-ом Конгрессе европейского общества ринологов (Ulm, Germany, 2002), 6-ом конгрессе международной ассоциации морфологов (Уфа, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы оториноларингологии» (Москва, 2002), областной научно-практической конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики (Оренбург, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы реабилитации в оториноларингологии» (Самара, 2003), Всероссийской научной конференции «Реактивность и пластичность гистологических структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях (Оренбург, 2003), 3-ей Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2003).
Внедрение результатов в практику. Полученные данные о диагностике и лечении шилоподъязычного синдрома внедрены в клиническую практику отделения челюстно-лицевой хирургии Муниципальной городской больницы скорой помощи №1, стоматологической поликлиники Муниципальной клинической больницы №5 г. Оренбурга, стоматологического отделения Оренбургского гарнизонного военного госпиталя.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии, кафедре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, получены 2 патента РФ на изобретения.
Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 239 страницах машинописи, содержит введение, 8 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 73
