Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 20
1.1 Экологическая система полости рта. Факторы, определяющие стоматологическое здоровье подрастающего поколения 20
1.2. Заболевания гастродуоденальной зоны у детей и подростков. Характеристика микробиоценоза различных отделов желудочно-кишечного тракта. Принципы коррекции нарушений 23
1.3. Особенности тканей и органов полости рта у детей с хронической патологией гастродуоденальной зоны. Основные направления стоматологических реабилитационных мероприятий 31
1.4. Микроэкология полости рта и ее возможные патологические сдвиги 38
1.4.1. Нормобиоценоз ротовой полости и его возрастные особенности 38
1.4.2. Изменение микробиоценоза полости рта при стоматологических заболеваниях. Принципы лечения 43
1.5. Резистентность к антибиотикам и антисептикам микроорганизмов полости рта 48
1.6 Факторы специфической и неспецифической защиты полости рта. Иммунологические механизмы развития стоматологических заболеваний при соматической патологии 53
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 61
2.1. Общая характеристика исследования 61
2.2. Комплексная оценка состояния здоровья детей и особенности формирования групп 62
2.3. Методы оценки состояния* органов и тканей полости рта и уровня гигиены 68
2.4. Лабораторные методы изучения местной защиты и микробиоценоза полости рта 72
2.4.1 Методы определения показателей местной защиты 72
2.4.2. Методики забора и анализа материала для исследования микробиоценоза полости рта 73
2.4.2.1 Схема выделения и идентификации бактерий 74
2.4.2.2 Методы идентификации выделенных микроорганизмов 77
2.4.2.3 Методики определения факторов патогенности микроорганизмов 85
2.4.2.4 Определение антагонистической способности микроорганизмов 88
2.4.2.5 Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам 90
2.4.2.6 Способ диагностики дисбактериоза полости рта 91
2.5. Методы статистической обработки полученных результатов... 91
ГЛАВА III. Характер состояния тканей и органов полости рта у детей и подростков с хроническим гастродуоденитом 93
3.1. Внеротовое обследование и оценка состояния височно-нижнечелюстных суставов 93
3.2. Состояние слизистой оболочки и мягких тканей полости рта 93
3.3. Распространенность некариозных поражений твердых тканей зубов 99
3.4 Кариозное поражение твердых тканей зубов 102
3.5. Состояние тканей пародонта и уровень гигиены полости рта 106
3.6. Распространенность нарушений в зубочелюстной системе 126
ГЛАВА IV. Микробиоценоз основных биотопов полости рта практически здоровых детей 129
4.1. Микробиоценоз основных биотопов полости рта практически здоровых дошкольников 129
4.2. Микробиоценоз основных биотопов полости рта практически здоровых дошкольников 139
4.3. Микробиоценоз основных биотопов полости рта практически здоровых старших школьников 142
4.4. Особенности микробиоценоза основных биотопов полости рта практически здоровых младших школьников с декомпенсиро-ванным течением кариозного процесса 146
4.5. Особенности микробиоценоза основных биотопов полости рта практически здоровых старших школьников с декомпенсиро-ванным течением кариозного процесса 151
4.6. Особенности микробиоценоза основных биотопов полости рта практически здоровых младших школьников с хроническим катаральным гингивитом 156
4.7. Особенности микробиоценоза основных биотопов полости рта практически здоровых старших школьников с хроническим катаральным гингивитом
ГЛАВА V. Микробиоценоз основных биотопов полости рта у школьников различного возраста с хроническим гастродуодени том 167
5.1. Особенности микробиоценоза биотопов полости рта у младших школьников с хроническим гастродуоденитом 167
5.2. Особенности микробиоценоза основных отделов полости рта у старших школьников с хроническим гастродуоденитом 177
5.3. Особенности микробиоценоза полости рта при декомпенсиро-ванном течении кариозного процесса у младших школьников с хроническим гастродуоденитом
5.4. Особенности микробиоценоза полости рта при декомпенсиро-ванном течении кариеса у старших школьников с хроническим гастродуоденитом
5.5. Особенности микробиоценоза основных биотопов полости рта у младших школьников, с хроническим гастродуоденитом и хроническим катаральным гингивитом 1 1
5.6. Особенности микробиоценоза основных биотопов полости рта у старших школьников с хроническим гастродуоденитом и.роническим катаральным гингивитом 199
ГЛАВА VI. Чувствительность к антибактериальным препаратам условно-патогенных микроорганизмов, доминирующих в этиологии болезней полости рта и верхних отделов пищеварительного тракта 203
ГЛАВА VII. Особенности неспецифической и специфической защиты в полости рта у детей и подростков с хроническим воспалением желудка и двенадцатиперстной кишки 210
ГЛАВА VIII. Экология полости рта практически здоровых детей и ее нарушения при хроническом гастродуодените: анализ результатов иммуномикробиологических исследований 218
8.1. Возрастные особенности микробиоценоза основных отделов полости рта практически здоровых детей и их изменения при стоматологических заболеваниях 219
8.2. Влияние хронического гастродуоденита на характер микробиоценоза полости рта у школьников различного возраста 230
8.3. Сравнительная характеристика микробного биоценоза различных биотопов полости рта при сочетании хронического гастродуоденита и декомпенсированного течения кариеса 239
8.4. Сравнительная характеристика микробного биоценоза различных биотопов, полости рта при сочетании хронического гастродуоденита и хронического катарального гингивита 248
8.5. Иммунологические механизмы развития стоматологических заболеваний при хронических заболеваниях гастродуоденальной области 259
ГЛАВА IX. Пути восстановления экологического баланса полости рта, алгоритм комплексного лечения и профилактики стоматологических заболеваний, диспансеризация детей и подростков с хроническим гастродуоденитом у стоматолога 265
9.1. Особенности клиники заболеваний органов и тканей полости рта у детей различного возраста с хроническим гастродуоденитом. Стоматологические маркеры снижения уровня здоровья... 266
9.2. Концепция и основные направления этиопатогенетического лечения и профилактики стоматологических заболеваний у детей и подростков с хроническим гастродуоденитом 275
9.3. Очно-дистанционное образование в реализации задач снижениярисков здоровью детей с хронической патологией гастродуоденальной области 284
Заключение 289
Выводы 294
Практические рекомендации 297
Библиографический указатель 299
Приложение 359
- Особенности тканей и органов полости рта у детей с хронической патологией гастродуоденальной зоны. Основные направления стоматологических реабилитационных мероприятий
- Распространенность некариозных поражений твердых тканей зубов
- Микробиоценоз основных биотопов полости рта практически здоровых старших школьников
- Особенности микробиоценоза основных отделов полости рта у старших школьников с хроническим гастродуоденитом
Введение к работе
Актуальность исследования
Конец XX и начало XXI века характеризуются нарастающим ухудшением состояния здоровья детей, что является результатом действия многих факторов, в основе которых лежит истощение компенсаторных возможностей и адаптационных систем организма [Баевский Р.М., Берсенева А.П., 2002; Баранов А.А. с соавт., 2008]. В связи с этим, комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья детей и подростков на основе формирования здорового образа жизни и оптимизации предоставления медицинской помощи, вошел в национальный проект «Здоровье».
Хроническая патология гастродуоденальной области характеризуется тенденцией к значительному увеличению частоты ее появления в детском и подростковом возрасте. За последние 20 лет отмечается рост числа заболеваний ЖКТ более чем на 30%, а в структуре гастроэнтерологической патологии детского возраста заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки составляют 58-65% [Баранов А. А., 2002; Гнусаев С.Ф. с соавт., 2005]. При длительном течении гастродуоденальной патологии нарастают признаки полигиповитаминоза, белкового дефицита, дисбаланса иммунной системы, а в ряде случаев отмечается и нарушение гемопоэза [Лобзин Ю.В. с соавт., 2006].
Актуальность изучения микроэкологии полости рта (ПР), исследование механизмов развития стоматологических заболеваний и особенностей их проявлений у детей различного возраста, страдающих хроническими заболеваниями органов пищеварения, обусловлена несколькими причинами.
Изучение изменений в организме, которые развиваются при соматических заболеваниях, свидетельствует, что наиболее ранние поражения определяются в органах и тканях ПР [F. Mercado et al., 2000], что обусловлено наличием тесных эмбриональных и функциональных связей между нервной, кроветворной, эндокринной системами и органами ЖКТ [Цепов Л. М., Николаев А.И., 2001; Вырмаскин С. И., 2005; Киселева Е.Г., Безотосная Е.В., 2005; Колесников С.А. с соавт., 2008; Афонина И.В., 2009; Swinson B. et al., 2004, Romano E. et al., 2007].
Рядом исследований показано повышение распространенности и интенсивности ряда стоматологических заболеваний у детей и подростков с различной патологией органов пищеварения [Уразова Р.З., Казанцева Т.Ю.,2001, Хайкин М.Б.,2006, Елизарова В.М. с соавт., 2008, Дикая А.В., 2009 и др.]. Однако комплексного стоматологического обследования этой категории больных детей на этапах онтогенеза не проводилось.
Полость рта (ПР) - экологическая система, в которой внешние факторы взаимодействуя с внутренними (пародонт, ткани зуба, бактериальное сообщество, локальная иммунная система, эпителий слизистой оболочки полости рта, слюна и т.д.), находятся в динамическом равновесии [Е.А. Мартынова с соавт., 2008, Jenkinson H., Lament R., 2005, Eriksen Н. et al., 2006]. Ротоглотка, как наиболее открытый и претерпевающий постоянное дополнительное обсеменение отдел пищеварительной трубки, во многом определяет формирование микроэкологии нижерасположенных отделов пищеварительного канала [Хазанова В.В., 1993].
Изучение микрофлоры ПР играет важную роль и в расшифровке этиологии и патогенеза стоматологических заболеваний, прогнозировании их течения и достижении успеха лечения. Получив гены, кодирующие признаки патогенности, микробы приобретают потенциальную возможность вызывать заболевания, но решающим звеном всегда остается макроорганизм, состояние его неспецифической резистентности и специфической защиты [Гуськова Т. А., Пушкина Т. В., 1996, Червинец В.М. с соавт., 2004, Таболова Е.Н., 2005]. Однако вопросам микробиоценоза ротовой полости, признакам, ассоциируемым с вирулентностью условнопатогенных бактерий (УПМ), вегетирующих в полости рта у детей различных возрастных групп, как в норме, так и при патологических состояниях, практически не уделяется внимания. Мало разработанным остаются вопросы об избирательной антимикробной терапии болезней тканей и органов ПР, сочетающихся с хронической патологией гастродуоденальной области, с чем связаны неудачи в их лечении [Бондаренко В. М. с соавт., 2008, Косырева Т.Ф. с соавт. 2009, Slots J., 2002].
В патогенезе кариеса зубов и заболеваний пародонта несомненную роль играют и иммунологические механизмыы [Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991, Овруцкий Г.Д. с соавт., 1991, Орехова Л.Ю., 1997]. Нарушение иммуномикробиологического статуса может быть одной из причин, определяющих тяжесть и течение хронического гастродуоденита (ХГД) у детей [Дорофейчук В. Г. с соавт., 1991]. Одними из основных факторов, определяющих состояние ПР, являются слюна [Румянцев В.А., 2000, Ирсалиев Х.И. с соавт., 2006, Sakalauskiene J. et al., 2005] и условия локального гомеостаза [Леонтьев В.К., 2003, Румянцев В.А.с соавт., 2004]. Однако состояние системы локальной резистентности ПР у детей и подростков с хронической патологией желудка и 12-перстной кишки так же остается недостаточно исследованным.
Неудачи в лечении изменений в ПР, наблюдаемые при хроническом гастродуодените, часто связаны с односторонним подходом к терапии, в назначении антимикробных средств без учета чувствительности к ним микроорганизмов, наличия микробных ассоциаций и особенностей местной иммунологической резистентности.
В ходе реализации Национального проекта «Здоровье» необычайной высоты достигла проблема повышения уровня профессионального мастерства специалистов здравоохранения, что напрямую связано с эффективностью разрешения проблемы по снижению рисков здоровью населения. Усовершенствование профессиональных знаний и навыков по сохранению здоровья ПР детей и подростков с хронической патологией органов пищеварения с использованием современных компьютерных технологий в системе последипломного образования (очно-дистанционное обучение), так же является актуальным.
Многочисленные, но однонаправленные и дистанцированные от больного исследования отдельных патогенетических звеньев развития стоматологической патологии при ХГД не обеспечивают целостного представления о причинах возникновения, механизмах развития и морфогенезе этих заболеваний, что влияет на результат лечения как основной, так и стоматологической патологии.
Изучение факторов, определяющих характер экосистемы ротовой полости у детей с хроническим гастродуоденитом, имеет не только теоретическое, но и практическое значение. Только комплексная оценка обстоятельств и условий становления заболеваний ПР и динамики клинико-микробиологических проявлений на этапах их развития помогут обеспечить научно обоснованный подход к методам диагностики, терапии и реабилитации детей с хронической патологией желудка и 12-перстной кишки. Данные обстоятельства и послужили причиной проведения исследования.
Цель исследования
Совершенствовать стоматологическую помощь и обосновать концепцию и алгоритм реабилитации у стоматолога детей различного возраста с хроническим гастродуоденитом на основании изучения микроэкологических особенностей различных биотопов полости рта.
Достижение поставленной цели реализуется решением следующих задач исследования:
-
Провести сравнительный комплексный анализ распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний у детей дошкольного и школьного возраста с хроническим гастродуоденитом.
-
Установить качественный и количественный состав микрофлоры основных биотопов полости рта и выявить его возрастные изменения у практически здоровых детей дошкольного и школьного возрастов.
-
Выявить особенности микробиоценоза различных отделов полости рта у детей и подростков с хроническим гастродуоденитом.
-
Оценить у обследуемых групп детей возрастные изменения и особенности микробиоценоза основных биотопов полости рта при декомпенсированном течении кариозного процесса и наличии воспалительных изменений в тканях пародонта.
-
Определить чувствительность условно-патогенных микроорганизмов, доминирующих в этиологии болезней полости рта и желудочно-кишечного тракта, к антибактериальным препаратам, включенным в протоколы лечения данных патологических состояний.
-
Выявить особенности местного неспецифического и специфического иммунитета полости рта у детей и подростков с хроническим заболеванием желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Оценить состояние зубочелюстной системы и разработать этиопатогенетически обоснованные концепцию и алгоритм реабилитации у стоматолога детей различного возраста с хроническим гастродуоденитом.
-
Разработать и внедрить программу элективного курса в форме очно-дистанционного обучения «Вопросы терапевтической стоматологии детского возраста», рассматривающего проблему стоматологической реабилитации детей и подростков с хронической патологией верхних отделов пищеварительного тракта.
Научная новизна
Впервые сопоставлены состояние тканей и органов полости рта, иммунологические сдвиги и микробиологические изменения в ее важнейших биотопах (ротовой жидкости, слизистой оболочке щеки и спинки языка, налете с поверхности зубов и зубодесневом желобке) у детей и подростков, страдающих хроническим гастродуоденитом, дана оценка выявленным изменениям.
Впервые осуществлено полное комплексное динамическое стоматологическое обследование детей дошкольного и школьного возраста с хроническим гастродуоденитом.
Проведена оценка состояния зубочелюстной системы в зависимости от возраста больного ребенка и определены стоматологические маркеры, характеризующие наличие соматической патологии.
Впервые изучены микроэкологические особенности ротовой жидкости, слизистой оболочки щеки и спинки языка, налета с поверхности зубов и содержимого зубодесневого желобка у практически здоровых детей дошкольного и школьного возрастов и больных хроническим гастродуоденитом школьников.
Определены в возрастном аспекте количественные и качественные особенности микробных биоценозов различных отделов полости рта при декомпенсированном течении кариеса зубов и гингивите и разном уровне соматического здоровья.
Установлено, что активация патогенности микроорганизмов в полости рта при хроническом гастродуодените происходит на фоне микроэкологических нарушений и изменения показателей иммунной защиты, отражающих функциональное напряжение гуморальных и клеточных факторов иммунитета.
Определена степень дисбиотических нарушений в ПР у детей с хроническим гастродуоденитом.
Впервые у детей изучена чувствительность к антибактериальным препаратам условно-патогенных микроорганизмов, доминирующих в этиологии стоматологических заболеваний и болезней верхних отделов ЖКТ.
Впервые установлено, что штаммы условнопатогенных бактерий, выделенные из полости рта детей с хроническим гастродуоденитом, характеризуются наличием факторов патогенности, что свидетельствует об их патогенетическом значении в поддержании воспаления и некроза тканей.
Дано этиопатогенетическое обоснование коррекции клинико-микробиологических изменений в ПР и дифференцированной системы диспансерного наблюдения, как части системы медицинской реабилитации детей и подростков с хроническим гастродуоденитом.
Разработана программа элективного курса очно-дистанционного обучения, которая позволит использовать преимущества современных компьютерных технологий для снижения рисков здоровью детей с заболеванием желудка и 12-перстной кишки.
Практическое значение
Данное исследование дает возможность на основании изучения особенностей экологии ПР (характер изменений тканей и органов ротовой полости и состояния факторов колонизационной резистентности, нарушение микробиологического и иммунологического гомеостаза) у детей и подростков с ХГД разработать и предложить практическому здравоохранению дифференцированные подходы к профилактике, лечению и реабилитации стоматологической патологии у этой категории больных, позволяющие предотвратить прогрессирование деструктивных процессов в челюстно-лицевой области и снизить инфицирование слизистой ЖКТ.
В результате проведенных исследований установлен характер микробиоценоза основных биотопов ПР у практически здоровых (ПЗ) детей и его изменения у больных хроническим гастродуоденитом.
Выявленная в рамках исследования структура микробиоценоза основных биотопов полости рта у практически здоровых детей может быть использована в качестве референтных показателей в детских лечебно-профилактических учреждениях различного профиля.
Данное исследование показало необходимость определения микробиологического и локального иммунологического статуса дополнительно к стандартному протоколу обследования детей с хроническим гастродуоденитом для совершенствования программы лечения основного заболевания и патологии ПР.
Выявленный спектр чувствительности к антибактериальным препаратам условно-патогенных микроорганизмов, обитающих в полости рта и доминирующих в этиологии хронических заболеваний ЖКТ, позволит проводить максимально эффективное лечение болезней челюстно-лицевой области различного генеза.
Учет выявленных в данном исследовании изменений показателей экологического благополучия полости рта в зависимости от возраста детей, больных хроническим гастродуоденитом, повысит уровень стоматологического здоровья и оптимизирует систему медицинской реабилитации детей с данной патологией.
Предложенный этиопатогенетически обоснованный комплекс лечебно-профилактических мероприятий позволит скорректировать морфофункциональные, микробиологические и иммунологические нарушения, возникающие в ПР при хроническом гастродуодените. Внедрение в программу обучения слушателей циклов последипломного образования элективного курса ОДО «Вопросы терапевтической стоматологии детского возраста», рассматривающего проблемы стоматологической реабилитации детей и подростков с патологией органов пищеварения, снизит риски здоровью этой категории детей.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
Хронический гастродуоденит у детей и подростков сопровождается изменениями микробиоценоза и локального иммунитета полости рта, которые, являясь одними из основных факторов риска здоровью ее тканей и органов, приводят к выраженному регрессу уровня стоматологического здоровья.
-
У детей хронический гастродуоденит протекает с нарушением локальной системы иммунологической защиты и микроэкологии всех основных биотопов полости рта и сопровождается изменениями их количественных и качественных характеристик, что способствует дальнейшей колонизации и персистенции условно-патогенных микроорганизмов.
-
У микроорганизмов, вегетирующих в полости рта и выделенных у больных детей, определяется наличие признаков, ассоциированных с патогенностью, и свойств, способствующих персистенции.
-
При лечении заболеваний полости рта и желудочно-кишечного тракта необходимо учитывать резистентность условно-патогенной микрофлоры к антибиотикам и, прежде всего, к клиндамицину, эритромицину, линкомицину, бензилпенициллину.
-
Декомпенсированное течение кариозного процесса и воспалительные изменения в тканях пародонта у школьников сопровождаются выраженными нарушениями микробиоценоза различных отделов полости рта, а у детей с хроническим гастродуоденитом нарушения носят характер дисбиоза.
-
Эффективное лечение и профилактика стоматологических заболеваний у детей с хроническим гастродуоденитом невозможны без комплексного подхода к их реализации с учетом индивидуальных особенностей больного ребенка и предусматривают проблемно-целевое санитарное просвещение и обязательное включение препаратов с иммунокоррегирующими и восстанавливающими микробиоценоз полости рта свойствами.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований внедрены в программу практических занятий и лекционного курса кафедры стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС, кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии, кафедры педиатрии и курса очно - дистанционного обучения «Стоматология детского возраста», практическую деятельность микробиологической лаборатории кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии ГОУ ВПО Тверская ГМА.
Материалы исследований явились частью научно-исследовательской работы ГОУ ВПО Тверская ГМА по теме «Разработка методов комплексного лечения и профилактики дисбактериоза желудочно-кишечного тракта у различных групп населения на основе использования биологически активных веществ натурального происхождения», главой учебника «Стоматология детского возраста» («Стоматология детского возраста» изд. 5-е, перераб. и доп. /под ред. Л.С. Персина - М.: Медицина, 2003. – С. 302-322)
Рекомендации, полученные в результате исследования, используются в протоколах лечения детей с хроническим гастродуоденитом дневного стационара городской детской больницы №1 г. Тверь, МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» г. Тверь, Областной стоматологической поликлиники и детского отделения поликлиники ГОУ ВПО ТГМА в соответствии с принятым учрежденческим стандартом.
По материалам диссертации выпущены рекомендации «Клинические и иммуномикробиологические особенности полости рта у подростков с хронической гастродуоденальной патологией» (для врачей-стоматологов, педиатров, гастроэнтерологов) и «Микрофлора полости рта у детей» (для врачей-стоматологов, педиатров, гастроэнтерологов и микробиологов).
Получены приоритетные справки на изобретения № 2009129208 (040645) от 30.07.2009 «Способ диагностики дисбактериоза полости рта» и № 2009129209 (040646) от 30.07.2009 «Способ местного лечения воспалительных заболеваний пародонта».
Личное участие автора
Автором лично сформирована программа исследования, разработаны первичные учетные документы и проведено стоматологическое обследование практически здоровых и страдающих ХГД дошкольников и школьников; осуществлялся забор материала для лабораторных исследований; выполнена часть бактериологических и иммунологических исследований и статистическая обработка результатов исследования с оценкой показателей, разработана концепция и алгоритм лечения детей с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки у стоматолога. Участие автора составляет: сбор первичных материалов 90%; клиническое обследование пациентов и анализ результатов 95%. Анализ и обобщение материалов по всем направлениям исследования проведены лично автором (100%).
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на региональной научно-практической конференции стоматологов (Тверь, май 2005), IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2005), ХI и XV Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (С.- Петербург, май 2006, 2010), региональной научно-практической конференции стоматологов «Стоматологическая реабилитация детей и подростков» (Тверь, май 2006), Всероссийской научно-практической конференции детских стоматологов (Смоленск, июнь 2006), IV международной конференции по врожденным расщелинам губы и нёба (Истборн, Великобритания, июнь 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Экологообусловленые стоматологические заболевания, их профилактика и лечение» (Тверь, май 2007), научно-практических конференций стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа РФ с международным участием «Технологии ХХI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Тверь, октябрь 2008) и «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник» (Тверь, декабрь, 2009).
Диссертация апробирована 21 июня 2010 г. на совместном заседании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, кафедры стоматологии ФПДО, микробиологии и иммунологии, педиатрии и факультетской терапии ГОУ ВПО Тверская ГМА.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе 14 - в научных изданиях, рекомендованных ВАК МО РФ, получены приоритетные справки на 2 изобретения.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, 9 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический указатель включает 545 источников, из них 373 отечественных и 172 зарубежных авторов. Текст диссертации изложен на 391 странице, 64 из которых – список литературы, иллюстрирован 76 рисунками, содержит 36 таблиц. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ТГМА.
Особенности тканей и органов полости рта у детей с хронической патологией гастродуоденальной зоны. Основные направления стоматологических реабилитационных мероприятий
Как известно, кариес зубов до настоящего времени относят к числу наиболее распространенных (от 60 до 98%) стоматологических заболеваний, которым страдают, в равной мере, как дети, так и взрослые [1, 29, 100, 191, 272, 305, 310, 311, 377]. Интенсивность кариеса зубов колеблется, согласно классификации ВОЗ, от очень низкой до очень высокой [134, 183, 184, 194, 196]. Распространенность и интенсивность кариеса зубов имеет значительные различия в зависимости от возраста ребенка [73, 74, 108, 162, 164, 165, 168, 175, 185, 212, 340]. Некариозные поражения твердых тканей зубов встречаются в постоянном прикусе с частотой 55 -56% [104].
От 80 до 98% взрослого населения различных стран мира страдает заболеваниями пародонта, приводящих к преждевременной потере интактных зубов, нарушению жевательной и речеобразовательной функций, поражению височно-нижнечелюстных суставов и психологическому дискомфорту [2, 97, 108,142, ,377,, 409, 432, 457,.499] i Во многих;эпидемиологических исследованиях указываетсясинавысокую распространенностьзаболеванийпародонтшу детей всех возрастных групп [32, 70 =247, ,337,3 79 396 432, 47 Щ. Зубные отложения кровоточивость; десен отмечаются;уже у 5-6 -летних детей; с частотой; 5% и,; интенсивностью 0,13 секстанта [73:; 104, 147,..213 494]. Распространенность.. болезней пародонта у школьников колеблется от 8 3% до 70% [1254, 210, 289; 379, . 381]. Л: К. Хетагурова (2006) [338] указывает, что наибольшее развитие патология тканей пародонта проявляет на пике полового созревания в возрасте 12 - 14 лет. Распространенность заболеваний пародонта у подростков 13 — 17 лет составляет около 61. - 82%. Большинство исследователей утверждают, что рост заболеваний пародонта сопровождается увеличением удельного веса заболеваний с тяжелым течением, ранней генерализацией и склонностью к обострениям [179, 401, 536]. Количество деструктивных форм пародонтопатий в подростковом возрасте;составляет 2 - 6% случаев [231, 486].
Достаточно различается и гигиенический статус ПР детей различного возраста. Так, G.A. Гарькавеци Е.А. Алферова (2008) [74] при обследовании детей дошкольного возраста выявили у 2/3 удовлетворительный уровень гигиены, у трети — плохой, у подростков низкий уровень гигиены наблюдали у 70%, а кровоточивость десен — у 16%. А.В. Дикая с соавт. (2009) [304] показали, что гингивит встречался у 60,3% детей с плохим гигиеническим состоянием ротовой полости и у 92,3% детей — с очень плохим:
Широко встречается; у детей и подростков и патология зубочелюстной системы; при относительно высоком уровне; нуждаемости в; ортодонтическом лечении; (17,5%: обследованных) [9, 78, 282]. И.М. Теперина (2004) [317] выявила распространенность, зубочелюстных аномалий среди 3 - 5-летних детей г. Твери;— 71,1%,.6;-9 лет— 82,5%,:10-12 лет—72,3%,ТЗ;-15;лет — 73j6%. По.данным ДІЄ. Козлова и Л.ІСГубиной (2008)f [173] среди детейі7,. 12 и; 15 лет нуждаемость с в лечебных ортодонтических мероприятиях; составляет соответственно 28%, 46% и 56%. А.В. Анохиной с соавт. (2008 2009) [9; 10] у 78% детей 7 лет были выявлены сочетанные аномалии прикуса, отдельных зубов и зубных рядов. Для периода формирующегося постоянного прикуса характерным является наличие у 50% подростков сочетанной патологии, тогда как в начальном сменном прикусе их — лишь 25% [338].
Связь между состоянием органов ПР и общесоматическими заболеваниями постоянно подчеркивается стоматологами [6, 22, 65, 145, 200, 279, 391, 427, 488, 515, 529]. Большим числом исследований показана важность учета состояния общих соматических систем защиты и поддержания гомеостаза в период полового созревания, когда происходит перестройка всего организма [85, 89, 102, 121, 132,144, 431, 464,478, 514, 545].
Наличие очагов инфекции в ПР также оказывает влияние на системное здоровье организма человека [65, 195, 343, 353, 356, 360, 415, 508]. У детей с хроническими заболеваниями внутренних органов установлена высокая распространенность (97,7 - 100%) и интенсивность (5,8 - 7) кариеса зубов [172, 290]. Изменения стоматологического статуса у детей, имеющих различные отклонения в состоянии здоровья, являются отражением происходящих в организме нарушений и связаны с нарушениями метаболизма, гемодинамики, иммунологическими, нейрорегуляторными нарушениями и сдвигами микробиоценоза [16, 66, 70, 72, 91, 99, 161, 176, 234, 241, 282, 339,343, 346, 431, 468,489,507, 528, 548].
Анатомо-физиологические особенности взаимосвязи СОПР и слизистой оболочки ЖКТ проявляются общностью рецепторного аппарата и гуморальной регуляции системы пищеварения, что создает предпосылки для вовлечения пародонта в патологический процесс [51, 84, 390]. Ю.А. Кобзева (2005) [169] выявила, что каждый год существования заболеваний органов пищеварения увеличивает вероятность развития пародонтита на 1,46%. Главной особенностью заболеваний околозубных тканей на фоне хронических поражений ЖКТ является ранняя генерализация патологического процесса [147]. Лишь у 10,5 - 20,1% лиц с заболеваниями ЖКТ не обнаружено никаких изменений в пародонте [69, 122]. Развиваясь на фоне патологии эндокринной системы, системы пищеварения, процесса нарушении обмена веществ, воспалительные заболевания пародонта, как активные токсические- очаги, в свою очередь, вызывают общее инфицирование и сенсибилизацию организма [92,195,513,514,539].
По данным ряда исследований [51, 82, 219, 233, 327, 336] изменения в ЖКТ, определяя снижение неспецифической резистентности организма, являются стартовыми в возникновении стоматологических заболеваний и способствуют негативному воздействию на имеющуюся в ПР микрофлору [219, 313].
При гастроэзофагеалъной рефлюксной болезни снижение рН слюны становится фактором риска развития пародонтопатий. У больных с ГЭРБ был отмечен комплекс отклонений в состоянии СОПР, языка, диагностируются эрозии твердых тканей зубов (77,3 %), а также у половины больных отмечено наличие сухой формы эксфолиативного хейлита в виде чешуек и трещин на красной кайме [350].
При хроническом гастрите патологические изменения в ПР проявляются рецидивирующим афтозным стоматитом, красным плоским лишаем, реже — острым афтозным стоматитом, лейкоплакией, хейлитом. СОПР при данном заболевании, по результатам исследований А.А. Скакодуб и О.И. Адмакина (2008) [299], чаще бледно-розового цвета, нормально увлажнена, изменения десневого края носят дистрофический характер. Больные нередко предъявляют жалобы на извращение вкусовых ощущений. При гипоацидном гастрите изменения языка характеризуются отеком (56,5%) и появлением налета (94,3%). Нитевидные сосочки дорсальной поверхности языка сглажены, в то время как грибовидные — увеличены. Гиперацидный гастрит сопровождается гипертрофией сосочков языка, в краевом пародонте наблюдается катаральное воспаление и отмечается скопление мягкого зубного налета [299].
Распространенность некариозных поражений твердых тканей зубов
Степень адгезии микроорганизмов определяли, пользуясь средним показателем адгезии (СПА) по методу Брилис В.И.(1986) [52], на эритроцитах человека О (I) группы Rh+, а также на клетках культуры ткани эпителиального типа Hep 2. При постановке опыта на предметное стекло наносили одну каплю буферного раствора (0,1М раствор фосфата натрия на изотоническом растворе хлорида натрия, рН 7,2 — 7,3) в котором суспендировали по одной петле взвесь эритроцитов, предварительно дважды отмытых буферным раствором путем центрифугирования (300 - 1000 об/мин), концентрацией 100 млн/мл и одну петлю густой суточной суспензии культуры микроорганизмов (№; 6 по Мс Farland), выращенных в оптимальной жидкой питательной среде. На одно стекло наносили 3 капли суспензии. разных микроорганизмов. Предметное стекло с эритроцитами и микробами помещали во влажную камеру на 30 минут при температуре 37С. Затем препарат высушивали при той же температуре, фиксировали, в пламени спиртовки и; окрашивали по методу Грама.. При микроскопии; подсчитывали; среднее количество; микроорганизмов,- прикрепившихся к одному эритроциту. Подсчитывали не менее:25: эритроцитов,, учитывая: не более 5;эритроцитов в одном поле зрения»:(средний- показатель адгезии (ЄНА)):
Адгезивность; считалась, нулевой» при США от 0 до: 1,0;: низкой: при/ СПА от 1,01: до 2,0; средней при,СПА,от 2,01 до 4,0; высокой приСПА свыше 4,0. Вариации результатов при данном методе ±15%.
Способность микроорганизмов к адгезии на эпителиальных клетках исследовали по аналогичной методике на клетках культуры ткани Hep 2.
Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам определялась методом диффузии в агар на среде Muller-Hinton в соответствие с методиками, рекомендованными NCCLS (Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved Standard - Seventh Edition. Document M2-A7, M100-S11, 2000-2001), с помощью стандартных дисков фирмы BBL. Концентрации антибиотиков в дисках были: пенициллин — 10 мг, оксацилин - 5 мг, ампициллин - 25 мг, амоксициллин — 30 мг, тетрациклин - 5 мг, олеандо-мицин — 15 мг, хлорамфеникол - 30 мг, рифампин - 5 мг, линкомицин - 2 мг, кларитромицин - 15 мг, гентамицин - 10 мг, норфлоксацин - 10 мг, ципроф-локсацин — 5 мг, офлоксацин — 5 мг, метронидазол — 80 мг. Для количественного определения чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам использовали метод серийных разведений в жидкой среде Muller-Hinton (NCCLS. Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically; Approved Standard - Fifth Edition. M7-A5, M100-S10, 2000), Murry P. et al. (1999).
Способ основан на определении протеинолитической активности микроорганизмов в ротовой жидкости и заключается в предварительном обеззараживании исследуемой ротовой жидкости хлороформом и внесением полученного супернатанта в лунки с питательной средой, содержащей казеин. После инкубации при температуре 35 - 37С в течение 6-18 часов реакция проявлялась путем внесения на агар раствора кислоты. Результаты оценивались по размеру диаметра зон просветления. Размер зоны просветления 0 — 6 мм вокруг лунки свидетельствует об отсутствии дисбактериоза, 7 — 8 мм — соответствует I степени дисбактериоза, 9—16 мм — дисбактериоз II степени и более 16 мм — III степень, [Червинец В.М.!, Гаврилова 0:А. и др. Приоритетная справка №2009129208 (040645) от 30.07.2009].
Полученные данные в виде качественных и количественных признаков регистрировали согласно протоколу исследования и составили электронную базу данных. Статистический анализ данных проводился с использованием программ Microsoft Excel 2000 и STATISTICA 6.0 for Windows. Все данные были подвергнуты анализу характера их распределения. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (т) — для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента и непараметрический U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, а при сравнении частотных величин — %2-критерий Пирсона и F- критерий Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
В соответствии с Хельсинской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации одним из важнейших элементов, гарантирующих этичность биомедицинских исследований с участием людей и соблюдение их прав, является персональное решение пациента или его опекунов, подтвержденное информированным согласием. При планировании работы было получено положительное заключение этического комитета-(комиссия по этике инициативных исследований) ГОУ ВПО Тверская ГМА и соблюдались основные принципы отечественной социологии медицины.
Микробиоценоз основных биотопов полости рта практически здоровых старших школьников
В ротовой жидкости практически здоровых старших школьников (12 и 15 лет) установлены микроорганизмы 14 родов и 1 семейства Enterobacteriaceae (таб.21). В 53,8 — 100% случаев выделяются микроорганизмы родов Streptococcus, Peptostreptococcus, Lactobacillus, Staphylococcus, Veillonella, дрожжеподобные грибы рода Candida, бактерии семейства Enterobacteriaceae, с меньшей частотой — стоматококки, микрококки, нейссерии, пептококки, бациллы, бактероиды, актиномицеты, лептотрихии. Видовой состав родов Staphylococcus, Lactobacillus, семейства Enterobacteriaceae и грибов рода Candida во всех биотопах ПР такой же, как и у младших школьников. Количество микроорганизмов в 1 мл РЖ составляет от 2,80±0,50 lg КОЕ — у микрококков до 6,95±0,71 lg КОЕ — у пептострептококков, в среднем количество микроорганизмов — 4,90±1,2 lg КОЕ/мл (рис. 25).
Микроорганизмы выделяются в ассоциациях от 3 до 9 родов (в среднем 6,5±1,7). В основном ассоциации представлены стрептококками, бактероидами, нейссериями, пептострептококками, лактобациллами, энтеробактериями. У ПЗ старших школьников размер зоны просветления вокруг лунки при определении протеинолитической активности микроорганизмов в РЖ установлен 6,0±0,25 мм (нормобиоценоз).
На слизистой оболочке щеки в этот возрастной период у ПЗ подростков изолированы представители 14 родов бактерий и 1 семейства энтеробактерий (таб. 22). Выделяются в 50 - 100% случаев пептострептококки, стрептококки, стафилококки и вейллонеллы, реже — лактобациллы, стоматококки и микрококки, менее чем в 25% — бациллы, энтеробактерий, бактероиды, лептотри-хии, нейссерии, коринебактерии, бифидобактерии и дрожжеподобные грибы рода Candida (9,1±2,7 %). Количество микроорганизмов на 1 см" СО щеки небольшое и составляет от 0,50±0,25 lg КОЕ — у микрококков до 2,80±0,58 lg КОЕ - у пептострептококков (рис. 26). Среднее количество бактерий -1,70±0,40 lg КОЕ/см . Ассоциации микроорганизмов насчитывают от 1 до 7 родов (в среднем 5±1,9) и представлены стрептококками, пептострептококка-ми, стафилококками, вейллонеллами, лактобациллами, микрококками и др.
На слизистой оболочке спинки языка обнаруживаются представители 15 родов бактерий и 1 семейства энтеробактерий (табл. 23). В 50 — 100% выде ляются стрептококки, пептострептококки, стафилококки, вейллонеллы, реже стоматококки, пептострептококки, энтеробактерий, лактобациллы и корине бактерии, микрококки, нейссерии, бактероиды и грибы рода Candida (15,4±3,0 %), бациллы, лептотрихии и порфиромонады (7,7±3,0 %). Количество бакте рии на 1 см" СО спинки языка колеблется от 2,30±0,40 lg КОЕ — у коринебак терии, бацилл и энтеробактерий до 5,30±0,60 lg КОЕ — у лептотрихии. Сред нее количество — 3,50±0,9 lg КОЕ/см (рис.27). В количестве выше 4 lg КОЕ/см встречаются стрептококки, пептострептококки, вейллонеллы, порфи ромонады и лептотрихии. Микроорганизмы выделяются в ассоциациях от 3 до 7, в среднем 5±1,6 рода. Из образцов зубного налета ПЗ подростков выделяются микроорганизмы 16 родов и 1 семейства энтеробактерий (табл. 24). Доминирующими представи телями являются стрептококки, стафилококки, пептострептококки, лактобациллы и энтеробактерии, менее чем в 50% регистрируются бактероиды, пептококки, стоматококки, микрококки, вейллонеллы, чем в 25% — бифидобактерий, нейссе-рии, лептотрихии и порфиромонады, коринебактерии, бациллы и дрожжеподоб-ные грибы рода Candida. Количество выделенных бактерий колеблется от 1,60±0,20 lg КОЕ/г — у дрожжеподобных грибов рода Candida до 6,20±0,68 lg КОЕ/г — у бифидобактерий. Среднее количество бактерий — 3,9±1,5 lg КОЕ/г (рис. 28). В количестве более 4 lg КОЕ/г встречаются стрептококки, пептостреп-тококки, пептококки, вейллонеллы, бактероиды, порфиромонады, бифидобактерий. Ассоциации микроорганизмов составляют от 3 до 8 (в среднем 6,3±1,4) родов и представлены в основном стрептококками, пептострептококками, стафилококками, лактобациллами, энтеробактериями, пептококками.
Из образцов содержимого зубодесневого желобка выделяются микроорганизмы, принадлежащие к 15 родам и 1 семейству энтеробактерии (таб. 25). Более чем у половины обследованных подростков установлены микроорганизмы родов Peptostreptococcus, Streptococcus, Staphylococcus, Lactobacillus, Bacteroides и Peptococcus, в 33,0 — 42,8% — бактерии семейства Enterobacteri-асеае и Micrococcus, менее чем у 25% подростков — стоматококки, бифидобактерий, вейллонеллы и грибы рода Candida и очень редко, (в 7,1%) — бациллы, лептотрихии, порфиромонады и актиномицеты. Количество микроорганизмов в зубодесневом желобке составляет от 1,65±0,20 lg КОЕ/г — у дрожжеподобных грибов рода Candida до 4,26±0,50 lg КОЕ/г — у пептострептокок-ков. Среднее количество бактерий — 3,00±0,45 lg КОЕ/г (рис. 29). Микроорганизмы выделяются в ассоциациях от 2 до 9 родов (в среднем 6,2±2,3). В ассоциации входят стрептококки, стафилококки, пептострептококки, пептококки, лактобациллы, бактероиды, энтеробактерии и др.
Спектр ферментативной активности микрофлоры, выделенной из ПР ПЗ детей различного возраста узкий. В различные возрастные периоды (дошкольники, младшие и старшие школьники) микроорганизмы обнаруживают одинаковую частоту ее проявления (табл. 26).
Особенности микробиоценоза основных отделов полости рта у старших школьников с хроническим гастродуоденитом
В ротовой жидкости старших школьников (12 и 15 лет) с ХГД спектр микроорганизмов представлен 12 родами и 1 семейством энтеробактерий (табл. 28). В 88-92% выявляются стрептококки, стафилококки, пептострептококки, в 36-48% — вейллонеллы, пептококки, энтеробактерий, грибы рода Candida, лактоба-циллы, микрококки, менее чем в 20% — бациллы, нейссерии, стоматококки и порфиромонады. Видовой состав, вьщеленной из РЖ старших школьников с ХГД микрофлоры, не имел выраженных отличий от состава аналогичных микроорганизмов, выделенных из ПР больных младших школьников. Выраженных различий видового состава между биотопами также не наблюдалось.
Количество пептострептококков, стрептококков, порфиромонад, вейлло-нелл, пептококков, стафилококков, нейссерии, стоматококков, энтеробактерий, бацилл и лактобацилл значительно выше 4 lg КОЕ/мл (табл. 28). В 1 мл РЖ грибов рода Candida — 3,70±0,20 lg КОЕ/мл. В монокультуре микроорганизмы не выявляются. Ассоциации бактерий насчитывают от 2 до 10 (в среднем 6,33±1,71) родов.
При анализе образцов РЖ старших школьников с ХГД установлен размер зоны просветления 8,5±0,35 мм, что соответствует дисбактериозу I степени.
На слизистой оболочке щеки (табл. 29) у больных подростков доминирующими являются стрептококки, стафилококки, пептострептококки и пептококки. Как дополнительные, встречаются микрококки, лактобациллы, вейллонеллы, энтеробактерий, как транзиторные — порфиромонады, бифидобакте-рии, стоматококки, нейссерии, бактероиды, коринебактерии и кандиды.
Количество бактерий на слизистой оболочке щеки (табл. 29) меньше 3 lg КОЕ/см . Микроорганизмы в данном биотопе также встречаются в ассоциациях от 3 до 9 (в среднем 5,92±0,7) родов.
Изучение количества и спектра микроорганизмов, населяющих слизистую оболочку спинки языка (табл. 30), показывает, что микробный биоценоз представлен 14 родами микроорганизмов и 1 семейством энтеробактерии. С частотой 68 — 92% выявляются стафилококки, пептострептококки, стрептококки и пептококки. В меньшем количестве (20 - 44%) выделяются микрококки, вейллонеллы, лактобациллы, энтеробактерии и грибы рода Candida. И очень редко (4 - 8%) — стоматококки, коринебактерий, порфиромонады, бактероиды, бифидобактерии и лептотрихии.
В количестве более 4 lg КОЕ/см на СО спинки языка встречаются стрептококки, пептострептококки, лептотрихии, порфиромонады, стоматококки (табл. 30). Бактероиды выявляются в количестве 4 lg КОЕ/ см . Менее 4 lg КОЕ/см количество вейллонелл, пептококков, стафилококков, бифидобактерии, лактобацилл, коринебактерий, энтеробактерии, микрококков, грибов рода Candida. В данном биотопе у старших школьников с ХГД микроорганизмы встречаются в ассоциациях от 4 до 9 (в среднем 5,92+1,65) родов.
В налете с поверхности зубов (табл. 31) у старших школьников с ХГД выявляются представители 16 родов микроорганизмов и 1 семейства энтеробактерии. В 72 - 92% обнаруживают стрептококки, стафилококки, пептококки, пептострептококки, лактобациллы, менее чем у половины обследованных больных подростков выделяют микрококки, энтеробактерии, вейллонеллы, грибы рода Candida и бациллы. Как транзиторная флора у подростков с ХГД в зубном налете выявляются порфиромонады, бактероиды, коринебактерий, лептотрихии, стоматококки и бифидобактерии.
В количественном отношении в зубном налете (табл. 31) превалируют (4,3 - 6,0 lg КОЕ/г) анаэробные стрептококки, порфиромонады, пептококки, бифидобактерии, вейллонеллы, лептотрихии, бактероиды. Остальные микро-организмы встречаются в количестве менее 4 lg КОЕ/г. Бактерии в зубном налете находятся в ассоциациях от 3 до 9 родов (в среднем 6,64 ±0,48).
Микрофлора, населяющая зубодесневой желобок, у 52 - 96% больных старших школьников представлена стафилококками, стрептококками, пепто-стрептококками, лактобациллами, пептококками (табл. 32). Меньше чем у половины подростков регистрируются вейллонеллы, грибы рода Candida и энте-робактерии, у 16% — микрококки, бактероиды и бифидобактерии, у 4 - 8% больных подростков выявляются бациллы, лептотрихии и порфиромонады.
Количество бактерий в этом биотопе 4 lg КОЕ/г и менее (табл. 32). В виде монокультур бактерии не встречаются. Ассоциации микроорганизмов представлены 2-9 родами (в среднем 5,88±0,35).
Хронический гастродуоденит у старших школьников сопровождается увеличением во всех основных биотопах ПР частоты регистрации штаммов микроорганизмов с выраженными признаками патогенности (табл. 34). Помимо продукции микроорганизмами ферментов патогенности (гемолитическая, лецитиназная, РНК-азная, уреазная, каталазная и протеолитическая активности) установлен рост цитотоксической активности. Частота обнаружения ферментативной активности у штаммов микроорганизмов, выделенных из различных биотопов ПР, сходная, кроме гемолитической и лецитиназной активности. При совместном культивировании бактерии не оказывают подавляющего действия друг на друга. Средний показатель адгезии в среднем составляет 1,95 ± 0,54 СПА (низкая). Стафилококки и энтеробактерии, выделенные из РЖ старших школьников с ХГД, обладают таким же уровнем антилизоцимной активности как и у больных детей младшего школьного возраста.
Ферменты патогенности, продуцируемые микроорганизмами, выделенными из РЖ, представлены в табл. 34. На СО щеки у этой группы больных подростков обнаруживаются 20% штаммов стафилококков с лецитиназной и гемолитической активностью и 4% штаммов стрептококков и вейллонелл, продуцирующих гемолизин. У 48% штаммов стафилококков и 8% штаммов пептострептококков, выделенных со слизистой спинки языка, установлено наличие гемолизина и леци-тиназы, у 4% штаммов коринебактерий — гемолизин. Гемолитическая и лецити-назная активность установлена в зубном налете у 24% штаммов стафилококков, 8% — пептококков и 4% — пептострептококков. У старших школьников с ХГД в десневой жидкости встречаются 12% штаммов стафилококков, 8% — пептострептококков и пептококков и 4% — вейллонелл с гемолитической активностью.
