Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Анатомические особенности височно-нижнечелюстного сустава 9
1.2. Патология височно-нижнечелюстного сустава 11
1.3. Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, нозологические формы 17
1.4. Обследование пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава
1.4.1. Клиническое обследование пациентов 21
1.4.2. Методы лучевой диагностики 23
1.5. Методы лечения пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава 25
Глава II. Материалы и методы 32
2.1. Клиническое обследование пациентов 33
22. Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава 36
2.3. Принципы лечения пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава 43
2.4. Статистическая обработка данных 54
Глава III. Результаты собственных исследований 55
3.1. Результаты клинического обследования 55
3.2. Результаты магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава 59
3.3. Схема комплексного лечения пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава 63
3.4. Оценка результатов лечения 66
Клинические примеры 81
Заключение 109
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы
- Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, нозологические формы
- Методы лучевой диагностики
- Принципы лечения пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава
- Схема комплексного лечения пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава
Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, нозологические формы
Этиология и патогенез внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава в настоящее время не ясны до конца. Это подтверждается существованием множества теорий и гипотез, из которых ни одна не может до конца объяснить сущность процесса.
Первые специальные литературные данные о патологии височно-нижнечелюстного сустава, как причине снижения слуха, заложенности в ушах, болевого синдрома, были опубликованы в 1920 году G.S. Monson (Greene G.S., 1969). Такие же наблюдения публиковали и другие авторы (Wright W.H., 1920; Decker J.D., 1925; Goodfriend D.J., 1933).
М.М. Ванкевич (1928) опубликовал наблюдение, касающееся пациентов с потерей группы зубов, что привело к снижению высоты прикуса, появлению болей, хруста, привычного вывиха в височно-нижнечелюстном суставе.
Одно из первых описаний нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава было сделано оториноларингологом James Costen в 1934 году, который считал, что эти симптомы связаны с давлением головки нижней челюсти на слуховую трубу, подчеркивал значение боли и даже выделял «невралгию нижнечелюстного сустава».
L.W. Schultz (1943) утверждал, что местная или отраженная боль, вывих или подвывих, щелканье или шорох в суставе связаны с чрезмерной подвижностью головки нижней челюсти и возникают в результате слабости или растяжения капсулы и связок височно-нижнечелюстного сустава. Несмотря на распространённость данной симптоматики, до 1950 года в научной литературе встречаются лишь единичные работы таких авторов, как R.E. Bleiker (1938), В.М. Plpilini (1940), которые фиксируют внимание на клинических проявлениях данной патологии, предугадывают и предлагают методы лечения пациентов с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава с помощью назубных устройств, сделанных из резины, в виде накладок.
При дальнейшем изучении данной патологии рядом исследователей была подтверждена правильность предположения о сдавлении сосудисто-нервных образований в ретрокондилярной области. Была обнаружена и описана биламинарная зона. Эта анатомическая структура представляет собой жировой футляр, располагающийся в ретрокондилярном пространстве и имеющий в себе венозное и нервное сплетения (Zenker, 1956; Griffin and Sharpe, 1962; Murikami and Hoshino, 1982; Scapino, 1983; Hall et al., 1984; Isberg et al., 1986; Du Bruul, 1988; Smeele, 1988; Erikson et al., 1992; Mills et al., 1994; Boomann et al, 1999).
Хроническое сдавливание биламинарной зоны ведёт как к появлению болевого синдрома, так и нарушению звукопроведения. Это происходит за счёт опосредованного сдавления передней стенки наружного слухового прохода головкой нижней челюсти после того, как происходят склеротические изменения и компенсаторная способность «биологического амортизатора» теряется.
Таким образом, до середины 50-х годов XX столетия сложилась чисто механистическая концепция развития внутренних нарушений височно нижнечелюстного сустава (Егоров П.М., Карапетян И.С., 1986). С середины 50-х годов активно развивается миофасциальная теория, объясняющая миогенный характер происхождения боли при внутренних нарушениях височно-нижнечелюстного сустава. Ряд ученых П.М. Егоров, И.С. Карапетян (1975), Н. Sicher (1954), Н.С. Vaughan (1955), L. Schwartz (1954, 1955), J.S. Landa (1957), L. Campbell (1958), M.S. Brad (1969) данную теорию развития представляли, как основополагающую.
L. Schwartz (1959) рассматривал нарушения окклюзионных взаимоотношений, как причину мышечной дискоординации и, как следствие, последующее развитие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Отечественные ученые Н.Н. Михельсон (1951); З.М. Померанцева-Урбанская (1951); А.Я. Катц (1952); Н.А. Рабухина (1959) в этот период времени активно проводили анатомо-топографические и клинико-рентгенологические исследования.
В дальнейшем Н.А. Рабухиной (1966), В.А. Хватовой (1973, 1982, 1995, 2003) были выделены мышечно-суставные дисфункции, которые, по мнению авторов, обусловлены как патологическими процессами в самих мышцах, так и изменениями в «зубочелюстной системе».
В 70-е годы XX века получила развитие теория психофизиологического происхождении синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, внимание уделялось внешним факторам воздействия на работу жевательного аппарата - стрессовые и психоэмоциональные факторы (Copland J., 1954; Yohnson W., 1970; Schireson L., 1973; LaskinD.M., 1979).
Axel Buman, Ulrich Lotzmann (2002) в своих работах представили данные об адаптационных и прогрессирующих адаптационных механизмах тканей височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц, приводящих к ремоделированию тканей сустава. Они рассматривали височно-нижнечелюстной сустав как отдельный вид биологической микросистемы. Выделили этажи суставной полости, диск, биламинарную зону и оценивали все это, как амортизационный механизм, функция которого заключается в обеспечении стабильного правильного положения головки нижней челюсти в суставной ямке при различных фазах ее движения.
Суставной диск, обладая адаптационными способностями, проходит этапы моделирования в процессе формирования и роста и ремоделирования на этапе сформированного роста. Моделирование рассматривается как регенераторные процессы на фиброзно-хрящевой поверхности диска и хрящевой поверхностях костных элементов сустава, таким образом, создающих конгруэнтность поверхностей этих элементов.
Ремоделирование проявляется в виде дистрофических и дегенераторных, либо компенсаторно-гиперрегенераторных процессов на фиброзно-хрящевых поверхностях, приводящих к деформациям последних, их перфорациям и надрывам кортикальной пластинки головки нижней челюсти. Данные исследования были продемонстрированы еще в работах Smith (1982), Gay and Miller (1978), Stegenga (1991). Изменение суставных поверхностей и самого диска при воспалительно-дистрофических процессах могут вести к нарушениям структуры их тканей и приводить к смещению суставного диска, его вывиху с сохранением обратимости процессов, то есть, к возможности самовправления. При длительном влиянии патологических факторов адаптивные процессы приводят к необратимости (невправляемые вывихи).
Таким образом, анализируя литературные данные и представляя картину эволюции развития научно-исследовательских работ различных школ и направлений, можно сделать выводы о сложности процессов, приводящих к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава - они подчиняются фундаментальным законам любой биологической системы. Это подчеркивает Hinton Carlson (1997), указывая, что каждая биологическая система постоянно подвергается воздействию патологических факторов, восприятие которых проходит через два механизма
Методы лучевой диагностики
На процесс введения троакара в верхнее суставное пространство оказывают влияние три основных фактора: 1) отклонение нижней челюсти вниз и медиально под действием силы тяжести и вследствие мышечного расслабления, а также горизонтального положения головы; 2) расширение верхнего суставного пространства с помощью жидкости; 3) активное отведение ассистентом нижней челюсти в переднем и нижнем направлениях. Артроскопическое исследование выполнялось при расширении полости сустава раствором Рингера, что обеспечивало поддержание гомеостаза и увеличивало объем верхнего суставного пространства до размера, достаточного для выполнения необходимого исследования. Для этой цели запорный кран тубуса соединялся с 20-граммовым шприцом.
Мы использовали раствора Рингера поскольку он, в отличии от физиологического раствора не оказывает влияния на сосудистую сеть сустава и, как следствие, не искажает: картину поверхностной васкуляризации задисковой ткани.
Кроме того, известно, что при введении физиологического раствора в объеме более 500 мл снижается синтез протеогликанов хондроцитами.
Эндоскопическое вмешательство на височно-нижнечелюстной сустав разделялось на три фазы: поперечная, продольная и динамическая поперечная. Разделение на фазы позволяет провести исследование по всем артроскопическим полям обзора, предложенными К. Murakami (1986).
Фаза поперечного исследования. Эта фаза артроскопического исследования применялась для оценки суставной ямки и тканей, находящихся под ней (заднее и срединное поля верхнего суставного пространства).
Движение артроскопом осуществлялось вдоль поперечной плоскости верхнего суставного пространства. Исследование позволяет получить информацию о характере изгиба, васкуляризации задисковой ткани, неровности суставной ямки, целостности медиальной капсулы и связки, положении задней связки.
Фаза продольного исследования. В рассматриваемой фазе исследования проводилась оценка тканей переднего поля, лежащего впереди верхушки суставного бугорка. Артроскоп передвигается вдоль продольной оси верхнего суставного пространства.
Основное внимание в данной фазе исследования следует обращать на смещение суставного диска кпереди от мыщелка нижней челюсти, соединение ремоделированнои задисковои ткани с ремоделированным диском, целостность передней части латеральной капсулярнои связки и медиальной капсулы, наличие неровностей на поверхностях суставного бугорка.
Фаза динамического поперечного исследования. Эта фаза выполнялась при удерживании артроскопа и защитной трубки вдоль поперечной оси верхнего суставного пространства, ассистент при этом осторожно совершал движения нижней челюстью пациента вперед и назад.
Данный этап исследования позволял проследить процесс наполнения поверхностных сосудов задисковои ткани и ее деформацию во время имитации открывания и закрывания рта, а также локализацию зоны, подвергающейся действию нагрузки во время движения нижней челюсти. При данном методе в некоторых случаях осуществляли лечебные мероприятия: промывание сустава, устранение спаек, улучшение взаимоотношения внутрисуставных элементов. По окончании процедуры в полость сустава вводится имплантат суставной жидкости Остенил (рис. 2.13). Рис. 2.13. Препарат Остенил. Состав и форма выпуска: 1 мл изотонический раствор, содержащий 10.0 мг гиалуроната натрия. Вспомогательные вещества: хлорид натрия, моногидрогенфосфат натрия, дигидрогенфосфат натрия, вода для инъекций. Фармакологическое действие: Гиалуроновая кислота является природным полимером, обеспечивающим вязкоупругие свойства синовиальной жидкости. В нормальном суставе она имеет высокую концентрацию на поверхностном слое суставного хряща, а также на поверхностных слоях синовиальной мембраны. В синовиальной жидкости гиалуроновая кислота выступает как смазка и поглотитель удара, энергонакапливающий агент между находящимися друг против друга хрящами, полупроницаемый барьер, регулирующий метаболические обмены между хрящом и синовиальной жидкостью, агент, управляющий движением клеток и вязкоупругий экран вокруг синовиоцитов и прилегающих нервных окончаний.
Здоровый синовиальный сустав находится в состоянии равновесия или гомеостаза. Гиалуроновая кислота постоянно перемещается в полости сустава, но её концентрация и профиль молекулярного веса остаются постоянными. Остенил содержит особую фракцию гиалуроната натрия высокой очистки, получаемую путем бактериальной ферментации. Продукт не содержит животных белков, что снижает риск аллергической реакции, а узкий диапазон молекулярного веса помогает обеспечить отсутствие легких, вызывающих воспаление, фрагментов гиалуроновой кислоты. Показания: Боль и ограниченная подвижности при дегенеративных и травматических изменениях синовиальных суставов.
После проведения хирургического вмешательства проводился курс лечебной гимнастики с использованием аппарата TheraBite (рис. 2.14).
Аппарат TheraBite предназначен для использования пациентами с ограничением открывания рта различной этиологии, также может использоваться в качестве реабилитационного инструмента для послеоперационной механотерапии. Аппарат не должен использоваться пациентами, имеющими или предрасположенными к перелому челюстей.
Аппарат TheraBite - мануально управляемая механическая система с приспосабливаемым диапазоном, которая разработана, чтобы помочь пациентам увеличить объём открывания рта и силу жевательных мышц. Во время использования аппарат с загубниками, помещенными между верхними и нижними передними зубами, держится рукой. Давление на рычаг, оказываемое рукой, обеспечивает или открывание, или сопротивление закрытию. Аппарат ведет нижнюю челюсть по анатомически правильной траектории во время движений открытия и закрытия (рис. 2.15).
Принципы лечения пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава
При гнатологическом обследовании: - пальпация области височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц безболезненна; - при открывании рта определяется единичный щелчок в области височно-нижнечелюстного сустава справа; - открывание рта ассиметрично - девиация нижней челюсти вправо, возврат к средней линии после щелчка (рис. 3.34); Рис. 3.34. Траектория открывания рта. при латеротрузии влево - щелчок в области височно-нижнечелюстного сустава справа. При магнитно-резонансном исследовании определяется: - признаки субхондрального остеосклероза правого мыщелка; - вентральная дислокация суставного диска с репозицией в правом височно-нижнечелюстном суставе; - дегенеративные изменения суставного диска правого височно нижнечелюстного сустава. Заключение: Остеохондральное поражение головки правого височно-нижнечелюстного сустава. Вентральная дислокация суставного диска правого височно-нижнечелюстного сустава с репозицией. Диагноз: Остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава справа. Подвывих суставного дискависочно-нижнечелюстного сустава справа. Принято решение о проведении хирургического лечения. Артроцентез и лаваж височно-нижнечелюстного сустава справа:
После обработки кожи околоушно-жевательной области антисептическим раствором нанесены ориентиры положения элементов сустава. Под местной анестезией Sol. Ultracaini DS forte, в верхнее суставное пространство были введены две иглы. Проведено промывание под давлением верхнего суставного пространства изотоническим раствором NaCl до чистых промывных вод (рис. 3.35). Рис. 3.35. Процедура арторолаважа ВНЧС.
Завершающим этапом произведено введение в полость сустава вязкотекучего имплантата суставной жидкости - Ostenil.
Изменения клинических признаков в процессе лечения \ Этапы v. лечения Клини- -х. ческие признаки\ До лечения После лечения Суставные шумы Единичный щелчок при открывании рта справа, в пределах суставной ямки. Отсутствуют. Нарушение траектории открывания рта. Девиация вправо. Отсутствует. После процедуры артроцентеза и лаважа височно-нижнечелюстного сустава справа отмечается исчезновение щелчка, отсутствие девиации нижней челюсти при открывании рта (табл. 3.17). Клинический пример Рис. 3.36. Внешний вид пациентки: А - фас; Б - профиль.
Пациентка Р., 23 лет обратилась с жалобами на затрудненное, болезненное открывание рта, самопроизвольные боли в области височно-нижнечелюстного сустава справа, усиливающиеся при движении нижней челюсти, повышение температуры тела до 37,9 ОС.
Анамнез: В 2007 году появились щелчки в левом височно-нижнечелюстном суставе при широком открывании рта. Затем, через 3 месяца появились боли в правом височно-нижнечелюстном суставе, сопровождающиеся ограничением открывания рта.
При гнатологическом обследовании определяется: - пальпация области височно-нижнечелюстного сустава болезненна, больше справа; - открывание рта резко болезненно, ограничено до 14 мм, дальнейшее открывание рта вызывает усиление боли; - при возможном открывании рта девиация и дефлексия отсутствуют. При магнитно-резонансном исследовании определяется: - дегенеративные изменения суставных дисков; - вентральное смещение суставных дисков с репозицией. Заключение: Внутрисуставные изменения обоих височно-нижнечелюстных суставах с полной репозицией суставного диска справа и частичной слева.
Диагноз: Обострение хронического артрита височно-нижнечелюстного сустава. Лечение: Принято решение о проведении хирургического вмешательства первым этапом комбинированного лечения. Артроцентез и лаваж височно-нижнечелюстного сустава. После обработки кожи околоушно-жевательной области антисептическим раствором нанесены ориентиры положения элементов сустава. Под местной анестезией Sol. Ultracaini DS forte, в верхнее суставное пространство введены две иглы. Проведено промывание верхнего суставного пространства изотоническим раствором NaCl до чистых промывных вод (рис. 3.37).
Завершающим этапом произведено введение в полость сустава вязкотекучего имплантата суставной жидкости - Ostenil (рис. 3.38). Рис. 3.38. Введение имплантата суставной жидкости.
Послеоперационный период без осложнений. Результат: Присутствуют периодические самопроизвольные боли в области височно-нижнечелюстного сустава справа. Пациентка отмечает незначительное снижение выраженности болевого синдрома. Открывание рта - 18-20 мм, девиация и дефлексия отсутствуют. Вторым этапомбыло проведена физиотерапия. - курс УВЧ-терапии в область правого височно-нижнечелюстного сустава; - курс гипербарической оксигенации.
Результат: Интенсивность самопроизвольных болей в области височно-нижнечелюстного сустава снизилась. Пальпация области височно-нижнечелюстного сустава вызывает несильную болезненность справа. Открывание рта - 20 мм, девиация и дефлексия отсутствуют. Третьим этапом проведена шинотерапия.
Изготовлена декомпрессионная шина на нижнюю челюсть. Целью применения данного окклюзионного аппарата являлась декомпрессия суставных элементов и восстановление ортопедически-стабильного положения нижней челюсти в позиции центрального соотношения.
В течении первых 12 дней использования окклюзионного аппарата, из-за усиления интенсивности болевого синдрома, пациентке проводились блокады области височно-нижнечелюстного сустава р-ром Нарапина один раз в сутки.
Результат после 30 дней использования окклюзионного аппарата: Сохраняются несильные периодические боли в области височно-нижнечелюстного сустава справа в покое. Пальпация области височно-нижнечелюстного сустава слабоболезненна справа. Открывание рта - 27 мм., девиация и дефлексия отсутствуют (рис. 3.39).
Открывание рта более 27 мм вызывает болезненность в области височно-нижнечелюстного сустава справа.
Результат после 60 дней использования окклюзионного аппарата: Пациентка отмечает ухудшение состояния. Присутствуют постоянные самопроизвольные боли в области височно-нижнечелюстного сустава, больше справа. Пальпация области височно-нижнечелюстного сустава болезненна, больше справа. Отмечается отек в области височно-нижнечелюстного сустава, более выражен справа. Открывание рта резко болезненно, ограничено до 15 мм, девиация и дефлексия отсутствуют. Было принято решение об изменении плана лечения: Проведен курс блокад области височно-нижнечелюстного сустава раствором Нарапина с обеих сторон: 6 блокад один раз в сутки по 8 мл.
Схема комплексного лечения пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава
Также проводились циклы миорелаксации с использованием прибора MIOSTIM, с помощью которого добивались снижения тонуса жевательных мышц и связанного с ним болевого синдрома.
Протезирование зубных рядов применяется на этапе реабилитации пациентов и закрепления результатов лечения.
Хирургические вмешательства показаны при неэффективности ортопедических и физиотерапевтических методов лечения. Хирургическое лечении патологии височно-нижнечелюстного сустава заключается в проведении артролаважа височно-нижнечелюстного сустава путем артроцентеза или применения эндоскопической техники. Путем артолаважа удаляется биохимически измененная суставная жидкость из пораженного сустава. Удаляются содержащиеся в суставной жидкости неутилизированные фрагменты белков, продукты воспаления, протеолитические ферменты, ингибирующие синтез протеогликанов синовиацитами (Verra М., 1995; Nitzan D.W., 2006).
Применение имплантатов суставной жидкости стабилизирует гомеостаз полости сустава, стимулирует функцию синовиацитов, оказывает хондропротективное действие, улучшает скольжение элементов сустава (Кравченко Д.В., Семкин В.А., 2007).
Введение имплантата суставной жидкости в полость височно-нижнечелюстного сустава после процедуры артролаважа улучшает физические свойства скольжения элементов сустава при функции, улучшает метаболизм суставной полости, стимулирует синтез протеогликанов синовиацитами.
Артролаваж путем артроцентеза показан при нарушениях функции височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающимися морфологическими изменениями элементов сустава.
Применение эндоскопической техники носит лечебно-диагностический характер. Помимо прямой визуализации состояния элементов сустава, возможно инструментальное разрушение фиброзных спаек, высвобождение суставного диска при его адгезии.
Показаниями к артроскопии служат артикулярные заболевания сустава, или, как их еще называют, внутренние заболевания и нарушения сустава (Коротких Н.Г., Морозов А.Н., Аникеев Ю.М., 2007). Посредством артроскопии височно-нижнечелюстного сустава уточнялся характер патологии, иногда была взята биопсия, а также выполнялся лаваж, рассекались фиброзные спайки между артикулярными структурами, удалялись флотирующие тела (кальцификаты, хрящевые тельца и т.д.), обрабатывались суставные поверхности, подшивался суставной диск.
Хирургические вмешательства с применением эндоскопической техники показаны при дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающихся фибротизацией мягкотканных структур сустава, адгезионными процессами суставного диска. Также артроскопия показана при неэффективности артролаважа путем артроцентеза.
Физиотерапевтические процедуры - чрескожная электростимуляция, применение миотензионной аппаратуры направлены на купирование болевого синдрома миогенного происхождения, оптимизацию функциональных взаимосвязей в мускулатуре, определяющей движения нижней челюсти. Медикаментозное лечение, в зависимости от клинической картины должно включать противовоспалительную терапию и терапию, направленную на улучшение обменных и репаративных процессов в тканях височно-нижнечелюстного сустава и мускулатуре, участвующей в движениях нижней челюсти. Также возможно применения препаратов, регулирующих функцию центрального и вегетативного отделов нервной системы (Безруков В.М., 1984; Рабухина Н.А. 1986; Сёмкин В.А., 2001; Хватова В.А. 2001; Gross M.D., Mathieus G.D., 1986; Okeson J.P.,2008.).
Пациентам с ограничением открывания рта после проведения хирургического этапа назначалась механотерапия с помощью аппарата Therabite.
В послеоперационном периоде пациенты продолжали пользоваться окклюзионными аппаратами. Также при необходимости применялись методы мышечной релаксации с использованием аппарата Miostim.
В результате комплексного лечения с применением хирургических методов у всех пациентов группы исследования отмечено устранение или значительное снижение болевых ощущений в покое и при артикуляционных движениях нижней челюсти.
Для оценки выраженности болевого синдрома использовалась шкала баллов от 0 до 10, где 0 — отсутствие боли, 10 — максимальная выраженность болей.
В 52,5% случаях отмечено купирование болевого синдрома. В 47,5% случаях пациенты субъективно отмечали снижение выраженности болей. Отмечено объективное увеличение амплитуды открывания рта у всех пациентов группы исследования, непосредственно после проведения хирургического этапа. В дальнейшем 27,5% пациентов восстановили величину амплитуды открывания рта до значения нормы (более 40 мм) с помощью механотерапии.
В случаях наличия щелчка или крепитации при открывании рта, после хирургического вмешательства отмечалось исчезновение либо снижение интенсивности суставных шумов: 21 случай — 52,5% пациентов группы исследования.
Боли в области височно-нижнечелюстного сустава при функции присутствовали в 52,5% случаев. После проведения комплексного лечения частота встречаемости болей при движении нижней челюсти уменьшилась на 20%.
