Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1. Современное состояние диагностики больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, обусловленных нарушением функциональной окклюзии 15
1.2. Комплексные методы лечения больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, обусловленных нарушением функциональной окклюзии 34
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 42
2.1. Характеристика обследованного контингента 42
2.2. Методы клинического обследования больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава 45
2.3. Клинико - инструментальные методы исследования.больных с патологией височно-нгоішечелюстного сустава 47
2.4. Биохимические методы исследования ротовой жидкости у больных с патологией височно - нижнечелюстного сустава 55
2.5. Экспериментально - морфологические методы исследования тканей височно-нижнечелюстного сустава 57
2.6. Статистическая обработка полученных результатов 58
ГЛАВА 3. Морфо-функциональные особенности ротовой жидкости и элементов височно - нижнечелюстного сустава у больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава при нарушении функциональной окклюзии 59
3.1. Оценка патохимических нарушений у больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, обусловленных нарушением функциональной окклюзии з
3.2. Морфологические изменения основных и вспомогательных элементов височно-нижнечелюстного сустава при частичном и полном отсутствии зубов 68
ГЛАВА 4. Новые технические решения в ранней диагностике и лечении нарушений функциональной окклюзии у больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава 80
4.1. Новые методы регистрации движений нижней челюсти и диагностики у больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава 80
4.2. Новые методы реабилитации больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава 90
ГЛАВА 5. Клиника, дифференциальная диагностика и комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, обусловленных нарушением функциональной окклюзии 117
5Л.Клиника и лечение больных из группы сравнения с болевым дисфункциональным синдромом височно-нижнечелюстного сустава, обусловленным нарушением функциональной окклюзии 120
5.2. Клиническая картина дифференциальная диагностика, и лечение больных с нейромускулярным дисфункциональным синдромом височно-нижнечелюстного сустава 132
5.3. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение больных с окклюзионно-артикуляционным дисфункциональным синдромом височно-нижнечелюстного сустава 151
5.4. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение больных с вывихом внутрисуставного диска 184
5.5. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение больных с подвывихом и вывихом височно-нижнечелюстного сустава 201
5.6. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение больных остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава, обусловленного микротравмой 216 Заключение 245
Выводы 264
Практические рекомендации 267
Приложение 269
Список литературы 2
- Комплексные методы лечения больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, обусловленных нарушением функциональной окклюзии
- Биохимические методы исследования ротовой жидкости у больных с патологией височно - нижнечелюстного сустава
- Морфологические изменения основных и вспомогательных элементов височно-нижнечелюстного сустава при частичном и полном отсутствии зубов
- Новые методы реабилитации больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава
Введение к работе
Актуальность исследования. Анализ зарубежной и отечественной литературы по проблеме заболеваний ВНЧС показывает, что все работы ведутся по нескольким направлениям. Первое - совершенствование регистрации и анализа движений нижней челюсти, которые осуществляется внутриротовым и внеротовым методами (Миргазизов М.З. с соавт., 1986; Цимбалистов А.В., 1996; Цимбалистов А.В. с соавт., 2007; Пономарев А.В., 2004; Хватова В.А., 2007 и другие). Второе – разработка и применение аппаратов ограничивающих движения нижней челюсти (Петросов Ю.А., 1985; Пузин М.Н., с соавт., 2002; Сидоренко А.Н., 2000;). Третье – совершенствование временных и постоянных конструкций зубных протезов при подготовке полости рта к протезированию, и на этапе завершающего протезирования (Цуканова Ф.Н., 1986; Жулев Е.Н., 2000; Каламкаров Х.А., 2003; Старостина Т.Н. с соавт., 2004). Четвертое направление – применение физиотерапевтических методов лечения для снятия болевого синдрома и улучшения микроциркуляции сосудистого русла на этапе диспансерного наблюдения (Илларионов В.Е.,с соавт., 1999; ЧегрештовЮ.И., с соавт., 2000; Sobhy O.A. et al., 2004).
Имеются дискуссионные вопросы о роли ортопедических и физиотерапевтических мероприятий в комплексном лечении заболеваний ВНЧС. Применяются различные способы лечения дисфункциональных синдромов, но отсутствует тактика комплексного лечения и профилактики различных нозологических форм заболеваний ВНЧС. Эти и другие не решенные вопросы побудили нас продолжать поиск путей ранней диагностики, совершенствовать клинико - лабораторные этапы изготовления временных и постоянных конструкций зубных протезов, разрабатывать новые устройства для снятия болевого синдрома и проведения физиотерапевтического лечения в условиях поликлиники, и в домашних условиях.
Актуальность и научно-практическая значимость системного подхода к обоснованию новых методов диагностики и комплексного лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава при нарушении функциональной окклюзии явились предпосылками для осуществления выбранного нами исследования.
Цель исследования. Разработать новые методы диагностики и лечения больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава, обусловленной нарушением функциональной окклюзии, на основе клинико-функциональных, биохимических и морфологических исследований.
Задачи исследования:
1. Провести мониторинг распространенности симптомов патологии височно-нижнечелюстного сустава среди студентов стоматологического факультета Самарского государственного медицинского университета.
2. Провести анализ клинических и рентгенологических симптомов заболеваний височно-нижнечелюстного сустава при нарушении функциональной окклюзии, и разработать схемы комплексного, поэтапного лечения;
3. Выявить морфофункциональные особенности в микрососудистом русле синовиальной мембраны и суставном хряще височно-нижнечелюстного сустава. Определить зависимость деструктивных изменений элементов височно-нижнечелюстного сустава от нарушения функциональной окклюзии;
4. Выявить взаимосвязь клинических симптомов заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, вызванных нарушением функциональной окклюзии с биохимическими показателями метаболизма ротовой жидкости;
5. Обосновать дифференцированный подход к комплексному лечению больных с различными нозологическими формами заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, обусловленных нарушением функциональной окклюзии;
6. Изучить эффективность диагностики и лечения больных при остеоартрозе височно-нижнечелюстного сустава с использованием новых технологий в сравнении с традиционными методами.
Новизна исследования.
Разработано и предложено устройство для внеротовой регистрации движений нижней челюсти (патент РФ на полезную модель №50109 от 11.07.2005), способ регистрации движений нижней челюсти (патент РФ на полезную модель №2246917 от 13.11.2002), компьютерная программа для регистрации сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007610433; 25.01.2007). Впервые диагностированы и дифференцированы ранние стадии дисфункциональных синдромов височно-нижнечелюстного сустава на основании изучения амплитуды движений нижней челюсти.
Получены новые сведения о распространенности симптомов патологии височно-нижнечелюстного сустава у 894 студентов возрасте от 19 до 25 лет. Один - два патологических симптома выявлены у 50% обследованных, три - четыре патологических симптома отмечены у 18% студентов, пять и более симптомов у 4%. Только 28% респондентов не имели признаков патологии височно-нижнечелюстного сустава.
Для перестройки миотатического рефлекса инормализации взаимоотношения внутрисуставных элементов предложен способ изготовления несъемных и съемных конструкций временных протезов с учетом функциональной окклюзии (патент РФ на изобретение №2271772 от 28.06.2004).
Выявлен блок патохимических изменений, раскрывающий глубину нарушений гомеостаза полости рта при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Ключевыми показателями происходящих отклонений являются сдвиги интегральных физико-химических показателей, определяющих соотношение и направленность анаболических и катаболических процессов, насыщенность ротовой жидкости иономолекулярным материалом, баланс окисленных и восстановленных продуктов обмена.
Новыми являются сведения, характеризующие низкий репаративно-пластический потенциал соединительной ткани: выявлено снижение содержания кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, повышение уровня остеокальцина в ротовой жидкости. При дисфункциональных синдромах наблюдаются выраженные изменения физико-химических параметров ротовой жидкости, а при остеоартрозе ВНЧС, со снижением высоты нижнего отдела лица, более значительное нарушение фосфорно-кальциевого баланса.
В синовиальной мембране впервые выявлены две сети кровеносных и лимфатических микрососудов. Показано, что поверхностная сеть сосудов специализирована для транссиновиального обмена, а глубокая сеть для регуляции кровотока и увеличения ёмкости венозных микрососудов. Установлено, что суставной хрящ височно-нижнечелюстного сустава на всей площади имеет неодинаковую структуру и толщину вследствие неравномерного давления на него суставных поверхностей. Центральная зона суставного хряща, испытывающая максимальную нагрузку при движениях, имеет наибольшую толщину, хорошо выраженные фиброзный и пролиферативный слои, а также слой зрелых и гипертрофированных хондроцитов. Периферическая зона испытывает меньше давление и в ней менее выражены слои суставного хряща. Краевая зона не соприкасается с противоположной суставной поверхностью, и суставной хрящ представлен лишь фиброзным слоем. Впервые выявлена прямая корелляционная зависимость развития деструктивных изменений суставного хряща от морфофункциональных изменений микрососудистого русла синовиальной мембраны. Эти изменения обнаружены при отсутствии жевательных зубов уже людей I зрелого возраста.
В суставном хряще височно-нижнечелюстного сустава выделено три гисто-топографические зоны: центральная, периферическая и краевая. Центральная зона сформирована типичным гиалиновым хрящом, периферическая - незрелыми хондроцитами и небольшим количеством коллагена, краевая - фиброзной соединительной тканью.
Окклюзионные нарушения вызывают выраженные морфо-функциональные изменения микрососудистого русла (вплоть до его полной редукции) и суставного хряща (вплоть его до его полной деструкции).
Практическая значимость.
Предложено устройство для внеротовой регистрации сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти (патент РФ на полезную модель №50109 от 11.07.05).
Для устранения преждевременных контактов предложено использовать устройство для получения восковых шаблонов и способ динамической окклюзиографии.
Разработана тактика врачебных мероприятий при различных нозологических формах функциональных и морфологических изменений ВНЧС, обусловленных нарушением окклюзии, на основе ранней диагностики.
При лечении больных с подвывихами и вывихами височно-нижнечелюстного сустава, вывихами внутрисуставного диска предложено устройство, ограничивающие открывание рта (патент РФ на изобретение №2212207 от 20.09.2003).
Разработано и внедрено усовершенствованное устройство для массажа жевательных мышц и ВНЧС, позволяющее одновременно использовать механический массаж, электронотерапевтическое и магнитотерапевтическое воздействие (патент РФ на полезную модель № 46931 от 09.12.2004). Данное устройство может быть использовано в домашних условиях и в условиях клиники при лечении заболеваний жевательных мышц и ВНЧС.
На этапе завершающего протезирования больных с патологией ВНЧС для восстановления анатомической формы фронтальных зубов предложено использовать штифтовую культевую вкладку нашей конструкции (патент РФ № 51863 от 03.11.2005). В группе боковых зубов, имеющих большой угол расхождения каналов предложены модифицированные конструкции вкладок (патент РФ на полезную модель № 53143 от 21.11.2005, патент РФ на полезную модель № 61547 от 31.03.2006).
Данные о морфологических преобразованиях микрососудистого русла синовиальной мембраны и суставного хряща ВНЧС у людей II периода зрелого возраста, являются оригинальными и могут и являются обоснованием для раннего протезирования при дефектах зубных рядов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Устройство, способ и компьютерная программа внеротовой регистрации движений нижней челюсти для ранней диагностики заболеваний ВНЧС, обусловленных нарушением функциональной окклюзии.
2. Взаимосвязь клинических симптомов заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, вызванных нарушением функциональной окклюзии с биохимическими показателями метаболизма ротовой жидкости, микрососудистым руслом синовиальной мембраны и макромолекулярной организации матрикса суставного хряща.
3. Новые клинические и лабораторные этапы ортопедического лечения больных с заболеваниями ВНЧС, в которых представлены показания к применению различных конструкций и их техническое обеспечение.
4. Комплексный метод лечения и реабилитации больных с различными нозологическими формами заболеваний ВНЧС, обусловленных нарушением функциональной окклюзии.
5. Схемы тактики лечения больных с заболеваниями ВНЧС, обусловленными нарушением функциональной окклюзии.
Апробация работы.
Материалы диссертации были доложены на V Всероссийском конгрессе по ортопедической стоматологии (Самара, 2006); на 2 Всероссийской Конференции «Обезболивание в стоматологии» и X Стоматологическом симпозиуме «Актуальные вопросы стоматологии» (Самара, 2007); на тематической конференции по ортопедической стоматологии, посвященной 40 – летию стоматологического факультета СамГМУ (Самара, 2007); на семинаре совместно с кафедрой ортопедической стоматологии СамГМУ в ГУЗ Самарской областной клинической стоматологической поликлинике (Самара, 2007); на XI Всероссийском конгрессе с международным участием, посвященном 90-летию СамГМУ (Самара, 2008), на Международной конференции «Обезболивание в стоматологии» (Москва, 2009). Первичная апробация проведена на заседании кафедры ортопедической стоматологии СамГМУ (15 июня 2010), на совместном заседании кафедр ортопедической, хирургической, терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста СамГМУ и стоматологии ИПО СамГМУ (28 июня 2010).
Реализация результатов исследования. Публикации.
Полученные в процессе исследования результаты внедрены в учебный процесс студентов стоматологического факультета и стоматологического института СамГМУ; в практику ГУЗ Самарской областной клинической стоматологической поликлиники, ММУ стоматологической поликлиники №2, ММУ стоматологической поликлиники №3 г.о. Самара, МУЗ стоматологической поликлиники № 1 г. Тольятти.
По теме диссертации опубликовано 41 научная статья, из них 10 статей в изданиях рекомендованных ВАК. Новизна разработанных предложений подтверждена 4 патентами РФ на изобретения, 7 патентами РФ на полезные модели, компьютерной программой (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2006614044 от 25.01.2007), разработанной для регистрации движений нижней челюсти. Разработаны 4 методические рекомендации для самостоятельной работы студентов и интернов стоматологического факультета СамГМУ.
Связь исследования с проблемными планами.
Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО
«Самарский государственный медицинский университет». Номер государственной регистрации 01200614037
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 319 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы.
Работа иллюстрирована 67 таблицами и 78 рисунками. Список литературы содержит 338 источников. Из них 206 отечественных и 132 иностранных авторов.
Комплексные методы лечения больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, обусловленных нарушением функциональной окклюзии
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) занимают одно из первых мест среди всех поражений зубочелюстной системы после кариеса и заболеваний пародонта. Частота заболеваний ВБЧС у взрослого населения колеблется от 20 до 76% (Хватова В.А., 1993; Безруков В.М. с соавт., 2002; Macher D.J., Westesson РХ. et al., 1992). Указанная патология преимущественно наблюдается у женщин от 70 до 82 % (Гринин В.М. с соавт., 2001; Петросов Ю.А. с соавт., 1996; Gavich A. et al., 2000; Raphael K.G., Marbach J.J., 2000). Дисфункциональные синдромы составляют от 78 до 95 % среди всех больных, обратившихся с заболеваниями ВНЧС (Петросов Ю.А. с соавт., 1996; Семенов И.Ю., 1997; Семкин В.А. с соавт., 1997; Сергеева Т.А., 1997; Сысолятин П.Г. с соавт., 1997; Хватова В.А., Ступников А.А., 1998). «По данным зарубежной литературы 50 - 60 % населения страдают от различных типов нарушений функции ВНЧС» - цит. по В.В. Баданину (2000).
Следует отметить неуклонную тенденцию к увеличению частоты дисфункций ВНЧС. «По данным многих отечественных и зарубежных авторов, дисфункция ВНЧС - патология, наиболее распространенная среди лиц, обращающихся к стоматологу, встречается у 30-80 % из них, причем число этих больных непрерывно возрастает» - цит. по И.Ю. Лебеденко с соавт., (2002).
О.Н. Никитин, АЛ. Вязьмин (2007) выявили, что наиболее часто дисфункция ВНЧС наблюдается у работников, чей труд связан с высокой степенью ответственности: экономисты, бухгалтера, юристы и стрессовыми ситуациями - учащиеся средних и специальных учебных заведений, студенты вузов, особенно в период подготовки к экзаменам и сессии. Реже других, заболевания ВНЧС встречаются у работников, чей труд связан со статическим напряжением в рабочей позе - шофер, оператор, диспетчер.
Изучение психосоматического статуса больных с патологией ВНЧС позволило выявить высокий уровень личностной и реактивной тревожности. Состояние личностной тревожности позволило выявить пшрокий круг причин и эпизодов, которые переживаются больным, как угрожающие, появляется чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном течение болезни, развития осложнений и неэффективности лечения (Тревелл Дж., Симоне Д., 1989; Тупикова Л.Н., Онопа Е.Н., 2005; Хватова В.А., 2005; Bertolot D. et al., 1996; Dawson H.E., 1989; Kinney R.K. et al., 1992; Marklund S., 2007; Okeson J.P., 1998).
Ряд ученых к причинам относит нейромышечные нарушения, в основе которых лежат психогенная, эндокринная, соматическая и другие виды патологии (Егоров П.М., Карапетян И.С., 1986; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2003; Никитин А.А. с соавт., 1998; Чергештов Ю.И. с соавт., 1993; EmshofifR. et al., 2003 и др.). Общесоматическая патология является фоном для развития заболеваний ВНЧС (Ивасенко П. И. с соавт., 2001; Скорикова Л.А., 2000; Conti A. et al., 2003; Sipila К. et al., 2002).
E.A. Горожанкина, Б.П. Марков, Ф.М. Мамедов (2003), В.А. Хватова (2007) считают, что изменение психосоматического статуса у больных с заболеваниями ВНЧС требует психотерапевтического и медикаментозного лечения наряду с другими терапевтическими и ортопедическими методами.
Врожденные аномалии развития челюстей, неправильное лечение зубов, протезирование, сложное удаление зубов, патологическое стирание зубов являются причинами возникновения синдрома болевой дисфункции (СБД) -(Чергештов Ю.И. с соавт., 2000). Женщины из-за повышенной эмоциональности реагируют на минимальные изменения прикуса (Писаревский ЮЛ. с соавт., 2001; Рабухина Н.А., Чупрынина Н.М., 1991; Шошина B.C., 1991; Egermark I. et al., 2001; Pahkala R., Qvarnstrom M., 2004; Sale H., 2007).
Установлено, что частичное отсутствие боковых зубов на одной или обеих челюстях, деформациии прикуса, патологическая стираемость, функциональная перегрузка пародонта, приводят к дисфункции ВНЧС (Банух В;Н., 1986; Бушан М.Г., 1979; Гросс М.Д., Метьюс Дж.Д., 1986; Лепилин А.В. с соавт., 2005; Потапов В.П., 1988; ХватоваВ.А., 1993; Gesch D. et al., 2004). Длительное одностороннее жевание способствует развитию дисфункции ВНЧС в 32,4 % случаев (Сангулия С.Г., Зизевский С. А., 2004).
Многие отечественные и зарубежные авторы указывают на взаимосвязь патологии ВНЧС с проведенным ортодонтическим лечением (Хватова В.А., 2007; Чергештов Ю.И. с соавт., 2000), другие - не отмечают патологических изменений, при указанном вмешательстве (Гринин В.М., 1995; Шварц А.Д., 1994; Akliter Ж, 2008; Conti A. et al., 2003; Egermark I. etal.,2003; Michelotti A. et al., 2010).
Л.В. Ильина-Маркосян (1981); X.A. Каламкаров, Ю.А. Петросов (1982); J. Widgrowicz - Makowerowa, A. Wolczanski (1968); M.H. Пузин, А.Я. Вязьмин (2002) считают, что к дисфункции ВНЧС могут привести ошибки, допущенные при изготовлении зубных протезов.
Наличие преждевременных контактов зубов антагонистов является одним из основных факторов, приводящим к функциональным нарушениям (Баданин В:В: с соавт., 2000; Максимова О.П., 2002; Пантелеев В.Д., 1989; Слесарев 0;В, 2002; Хватов И.Л., 2001; Хватова В.А., 1996). Ведущая роль в возникновении патологии ВНЧС принадлежит нарушению прикуса (Егоров П.М., Карапетян И.С., ,1986; Пузин М.Н. с соавт., 2002). Заболевания ВНЧС с патологией , ". зубочелюстной системы связывают следующие авторы (Баданин ВВ., Морозова Т.В., 2001; Каламкаров Х.А. с соавт., 1993, 1997; Кибкало А.П. с соавт., 1996, 1997; Лебеденко ИЛО: с соавт., 2006; Рабухина НА с соавт., 1994; Хватова ВХ 1993; Ciancaglini R. et al., 2003; Loskin D.M., 1993; Magnusson Т. et al., 2005; Okeson J.P., 1985). Ю.А. Петросов (2007) при обследовании 6339 больных с различными заболеваниями ВНЧС установил большое количество этиологических факторов: широкое открывание рта, травма, удаление зубов, прием твердой пиши, ошибки протезирования, снижающийся прикус, простудные заболевания, грипп, ангина, неспецифический полиартрит, ревматизм и другое. Автор видит главную причину возникновения заболеваний сустава в дискоординационных соїфащениях жевательных мышц и выделяет три основных фактора развития заболеваний ВНЧС: нарушение нейромышечного комплекса (основной фактор); нарушение взаимоотношения зубных рядов; нарушение взаимоотношения элементов ВНЧС.
Окклюзионные факторы нарушают физиологическую активность мышц челюстно-лицевой области, приводят к неправильным движениям нижней челюсти, вовлекают в патологический процесс все органы зубочелюстной системы, тем самым развивается симптомокомплекс характерный для синдрома болевой дисфункции (СБД) (Баданин В .В., 2000, 2001; Банух В.Н., 1986; Лепилин А.В., Конов В.В., 2006; Хватова В.А., 1996; Kevilj R., 2007; Reinhardt R., 2006). Преждевременный окклюзионный контакт может быть основным этиологическим фактором в появлении триггерных точек в латеральной крыловидной мышце (Тревелл Дж., Симоне Д., 1989; Travell J.G., 1960).
Биохимические методы исследования ротовой жидкости у больных с патологией височно - нижнечелюстного сустава
Клиническая часть исследования проведена на кафедре ортопедической стоматологии Самарского государственного медицинского университета (ректор - академик РАМН, профессор Г.ІХ Котельников): на базе муниципального медицинского учреждения стоматологической поликлиники №3 г.о. Самара (главный врач - доктор медицинских наук, профессор В.П. Тлустенко); ММУ СП №2 г.о. Самара (главный врач - доктор медицинских наук, профессор В.П. Болонкин).
Для решения поставленных задач исследования были проанализированы клинические наблюдения 1446 человек. Обследование пациентов выполнялось в соответствии с «Протоколом ведения больных с частичным отсутствием зубов», который утвержден министерством здравоохранения и социального развития РФ 16 сентября 2004 г. Каждый пациент давал письменное добровольное информационное согласие на проведение клинического исследования с использованием его результатов в научной работе. Исследование было одобрено и утверждено этическим комитетом Самарского государственного медицинского университета (протокол № 47 от 31 января 2007 г.).
Для определения амплитуды и характера движений нижней челюсти в норме нами обследована контрольная группа, состоящая из 88 человек (33 мужчины и 55 женщин) в возрасте от 19 до 35 лет, не предъявляющих жалоб со стороны ВНЧС. Обязательными критериями обследованных являлось наличие интактных зубных рядов, ортогнатического прикуса, отсутствие острых и хронических системных заболеваний. Проводилось исследование движений нижней челюсти при помощи программы (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007610433 от 25.01.2007г.), устройства (патент РФ №50109 от 11.07.2005) м способа (патент РФ №2246917 от 13.11.2002), предложенных автором и детально описанных в главе 4.
Для изучения распространенности патологии ВНЧС у городского и сельского населения Самарской области обследовали 894 человек, в возрасте от 19 до 25 лет. Выявление симптомов патологии ВНЧС проводили при помощи анкет, составленных в виде опроса и объективного обследования. Анкета для обследования представлена в приложении.
Для сравнения эффективности диагностики и лечения больных нами обследованы и пролечены традиционными методами 30 человек (группа сравнения). Распределение 30 больных группы сравнения по полу и возрасту показано в табл. 1.
Основное количество больных приходится на возраст от 40 до 49 лет, что составляет 30,0 %. Диагностика и обследование 30 больных группы сравнения проводилась с применением общеклинических и специальных методов. Из специальных методов использовали: компьютерную томографию ВНЧС, электромиографию, изучение диагностических моделей, оккшозиографию.
Лечение 30 (100 %) больных группы сравнения включало в себя санацию полости рта, массаж жевательных мышц, миогимнастику, выравнивание окклюзионной плоскости, рациональное протезирование. Срок лечения больных группы сравнения зависел от причины возникновения заболевания, выраженности клинической картины, времени использования пациентом каппы - протеза для устранения вторичной деформации окклюзионной плоскости, конструтсций протезов.
В основную группу вошли 346 больных с заболеваниями ВНЧС, вызванных нарушением функциональной окклюзии 91 мужчина и 255 женщин, в возрасте от 18 до 64 лет. Всем больным проводилась диагностика заболеваний с применением общеклинических и специальных методов обследования, позволяющих прямо или косвенно судить о связи заболевания с нарушением функциональной окклюзии. В указанное число обследованных, вошли больные с разными видами прикуса, без выраженных воспалительно — дистрофических изменений в области пародонта сохранившихся зубов. На момент исследования в анамнезе у всех больных отсутствовали ревматизм, полиартрит, не зарегистрировано признаков выраженной соматической патологии, обмена веществ и других причин, которые могли бы отрицательно влиять на течение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.
Из данных таблицы 2 следует, что заболевания ВНЧС чаще встречалось у женщин и реже у мужчин. Основное количество больных приходилось на возрастные группы: от 30 до 49 лет -56,9%. Реже, патологию наблюдали в возрасте от 10 до 19 лет - в 3,2% и от 50 до 64 лет - 2.0% случаев. 2.2. Методы клинического обследования
Обследование больного проводили согласно предложенной нами схемы (2004) начиная с субьеісгивньїх данных: жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни.
При выяснении жалоб обращали внимание на основные и второстепенные: характер, продолжительность и локализацию боли, иррадиацию, время возникновения, а также факторы, вызывающие и усиливающие боль; время появления, характер и механизм возникновения суставного шума, который определяли с помощью фонендоскопа; нарушение слюноотделения, вкусовой и тактильной чувствительности, заложенность ушей, пгум в ушах, понижение слуха. Выясняли привычную сторону жевания, наличие бруксизма и других парафункций жевательных мышц.
При сборе анамнеза выясняли давность возникновения первых симптомов, ранее проводимое лечение зубочелюстной системы, его успешность, причины, которые, по мнению больного, привели к возникновению данного заболевания. Обращали внимание на условия труда и быта, вредные привычки, наличие стрессовых ситуаций, их продолжительность и частоту. Перенесенные стоматологические заболевания и другие системные заболевания (туберкулез, гепатит, аллергию, СПИД).
Морфологические изменения основных и вспомогательных элементов височно-нижнечелюстного сустава при частичном и полном отсутствии зубов
Симметричность амплитуд движений влево и вправо с неизмененной линией сагиттальных движений, а также симметричность амплитуд при выдвижении с неизмененной линии трансверсальных движений соответствовало норме. Ограничение амплитуды, ее асимметричность или вынужденное выдвижение нижней челюсти при ее смещении в стороны, во время первого варианта исследования, свидетельствовало о нарушении функциональной окклюзии; а во время второго варианта - о патологии височно-нижнечелюстного сустава.
На основании результатов, полученных при регистрации сагиттальных и трансверсальных движений нижней челюсти в контрольной группе, состоящей из 88 человек (33 мужчин и 55 женщин) в возрасте от 19 до 35 лет, выявлено, что в первой фазе исследования амплитуда боковых движений симметрична, траектория гладкая, без скачков, вынужденные сагиттальные движения отсутствуют, что отражает изолиния на нижнем графике. Во второй фазе исследования отсутствуют боковые смещения при сагиттальных движениях нижней челюсти, которые изображены плавной изолинией.
Среднее значение величины смещения нижней челюсти с сохранением скользящего контакта зубов-антагонистов в выделенной группе составило: влево - 9,6+0,22 мм; вправо - 9,9+0,26 мм; вперед - 8,2+0,20 мм.
При смещении нижней челюсти с минимально разобщенными зубными рядами, в той же группе обследованных, среднее значение составило: влево -9,8+0,24 мм; вправо- 10,3+0,26 мм; вперед-9,1+0,21 мм.
Нами проведен расчет необходимого количества наблюдений в контрольной и основных группах для получения достоверных результатов исследования с надежностью Р = 0,95+0,05 и допустимой ошибкой.
Компьютерная программа для графической регистрации и измерения амплитуды сагиттальных и трансверсальных движений нижней челюсти разработана совместно с ГОУ ВПО Самарская государственная академия путей сообщения, на кафедре информатики при непосредственном участии кл\н., профессора Никищенкова С.А. (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007610433 от 25.01.2007).
Программа разработана для IBM PC, написана на языке Pascal, для операционной системы Windows. Объем занимаемый программой составляет 703 КБ.
Программа позволяет зарегистрировать сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти в норме, провести дифференциальную диагностику нарушений функциональной окклюзии с заболеваниями височно-иижнечелюстного сустава, выявить патологию ВЫЧС, проконтролировать проводимое ортопедическое лечение.
Запись сагиттальных и трансверсальных движений нижней челюсти для всех пациентов проводилась в идентичных условиях, при этом исследуемый находился в стоматологическом кресле. Пациент занимал удобное положение, голова во время исследования фиксировалась в подголовнике. Рядом со стоматологическим креслом находился компьютер. На голове, исследуемого, фиксировали устройство для регистрации (см. стр. 82), соединенное с компьютером. Врач с помощью клавиатуры записывал паспортные данные и вид исследования. Для точности проводимого исследования курсор устанавливался строго по центру экрана, который отмечен крестиком. После того, как пациент начинал совершать движения нижней челюсти информация, о последних, передавалась на электронно-вычислительную машину, в которой она преобразовывалась в два графика красного и синего цветов. График красного цвета регистрировал трансверзальные движения нижней челюсти, синий - сагиттальные. На дисплее помимо двух графиков фиксировалась фамилия, имя, отчество больного, дата и вид исследования, амплитуда сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти в миллиметрах, а также, так называемые «горячие клавиши», позволяющие быстро сохранить, удалить графики и выйти из программы (рис. 16). После сохранения параметров регистрации с головы пациента снимали аппарат, выключали компьютер. При необходимости результаты регистрации распечатывали на принтере. Описание программы представлено на языке Pascal в приложении №3. mm 20,00
Многие авторы (Баданин В.В., 2000; Василенко З.С. с соавт., 1988; Сёмкин В.А., Рабухина Н.А., 2000; Хватова В.А., 2008; Hans Sellmann, 2002; Guarda-Nardini L. et al., 2002;) считают, что медицинская реабилитация больных с нарушением функциональной окклюзии в основном зависит от раннего выявления заболевания, постановки правильного диагноза, выбора методов и эффективности ортопедического лечения.
Наши исследования направлены на усовершенствование отдельных методов комплексного лечения больных с патологией ВНЧС. В этой главе описаны усовершенствованные способы лечения на этапах: подготовки больного к протезированию; конструкции штифтовых культевых вкладок при завершающем протезировании. Указаны аппараты для ограничения открывания рта при лечении больных с вывихом и подвывихом ВНЧС и вывихом внутрисуставного диска. Приводятся устройства для снятия болевого синдрома в челюстно-лицевой области, и устройство для массажа жевательных мышц.
Способ изготовления временных несъемных зубных протезов. При патологии ВНЧС, вызванной снижением высоты прикуса, нами изготавливались временные зубные протезы или каппы- протезы, нормализующие взаимоотношения внутрисуставных элементов. Известны способы изготовления временных коронок путем снятия слепка заполненного быстротвердеющей пластмассой по заранее подготовленной гипсовой модели (Жулев Е.Н., 2000). Данная методика не позволяет восстанавливать отсутствующие зубы; не представляет возможности быстро восстановить форму зубного ряда и предупредить развитие вторичных деформации. Известен также способ изготовления временных коронок путем снятия слепков до препарирования зубов и наложение его с быстротвердеющей инертной пластмассой на препарированные зубы (Каламкаров Х.А., 1996). Недостатком способа является невозможность обеспечить фиксацию реконструированного положения нижней челюсти.
С целью повышения эффективности ортопедического лечения больных с заболеваниями ВНЧС, нуждающихся в реконструкции прикуса, нами предлагается способ изготовления временных несъемных протезов (патент РФ №2280421 от 28.06.2004).
Способ реализуется следующим образом. Больным, нуждающимся в восстановлении высоты прикуса, определяют степень повышения при помощи предложенных нами резиновых шаблонов. На диагностических моделях изготавливают прикусные валики, с учетом определенной высоты нижнего отдела лица. Валики припасовывают в полости рта, фиксируют в положении центральной окклюзии. Проводят томографию височно-нижнечелюстного сустава, до и после изготовления временных конструкций. Констатируют отсутствие нарушений во взаимоотношении элементов височно-нижнечелюстного сустава. Далее проводят загипсовку диагностических моделей в артикулятор, в конструктивном прикусе с применением лицевой дуги (рис. 17), который настраивают на индивидуальную функцию. Ориентируясь на высоту прикусных валиков, зубной техник на диагностических моделях срезает зубы и моделирует конструкцию будущего временного протеза, которая согласовывается с врачом и пациентом (рис. 18).
С подготовленной диагностической модели снимали оттиск (рис. 19). Препарировали опорные зубы, замешивали и вносили пластмассу холодной полимеризации в предварительно снятый оттиск (рис. 20). Оттиск, с пластмассой вводили в полость рта и накладываит на зубной ряд, удаляя излишки. Получали временный мостовидный протез. После обработки протез фиксировали в полости рта.
Новые методы реабилитации больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава
Для того чтобы перенести артикуляционные взаимоотношения зубных рядов, с временного протеза на постоянный, загипсовывали в артикулятор модели: верхнюю диагностическую - с временными съемными и несъемными протезами, нижнюю рабочую - с препарированными зубами. После изготовления постоянного протеза на нижнюю челюсть, перегипсовывают модели: нижнюю - с постоянными нижними протезами, а верхнюю - с отпрепарированными зубами. Затем изготавливают постоянный протез на верхнюю челюсть в соответствии с нижним.
Временные протезы по данной методике изготовлены нами 16 больным с деформирующим остеоартрозом и сниженой высотой прикуса. Восстановление окклюзионной высоты проводили под контролем томографии височно-нижнечелюстного сустава, выполняемой до изготовления протезов и после.
Преимущества способа: основные функции зубочелюстной системы восстанавливаются до изготовления постоянных протезов; использование данной методики существенно снижает процент ошибок на этапе постоянного протезирования у больных с патологией ВНЧС; демонстрация макета будущего протеза предотвращает разногласия между врачом, зубным техником и пациентом. План ортопедического лечения согласовывается непосредственно у кресла пациента; имеется возможность одновременного изготовления временных несъемных и съемных протезов, что уменьшает время адаптации к постоянным протезам, значительно улучшает эстетику и как следствие - психологическое состояние пациента.
Устройство и способ окклюзиографии для проведения индивидуального пришлифовывания зубов. При заболеваниях ВНЧС, связанных с нарушением функции зубочелюстной системы, одним из основных методов лечения является устранение преждевременных контактов, укорочение зубов и индивидуальное пришлифовывание. Для выявления супраконтактов применяется артикуляционная бумага или полоска базисного воска, вырезанная из пластины (Копейкин В.Н., 1977). Получаемые таким способом окклюзиограммы, неэстетичны и деформируются при изгибании и выведении из полости рта. Нами предложено и разработано устройство (рационализаторское предложение № 348 от 18.01.2001 г.), которое позволяет ускорить и облегчить процесс изготовления восковых шаблонов, усовершенствовать методику получения окклюзиограмм и создать возможности для переноса данных на контрольные модели. Устройство содержит матрицу - (1), которая имеет форму зубного ложа стандартной оттискной ложки №2 с армированными ребрами жесткости. Матрица неподвижно прикрепляется к рукоятке (2), которая помещается в сформированное ложе цилиндрического кронштейна и соединяется с ним подвижно через отверстие при помощи шплинта (3). Цилиндрический кронштейн (4) неподвижно фиксируется в основании (5) таким образом, что рукоятка образует рычажную систему с неподвижным основанием. Матрица подогнана так, чтобы ее рабочая грань имела контакт с основанием по всему периметру. В конструкции аппарата имеется пружина (6), закрепленная у основания. Во взаимодействии с рычагами она служит для извлечения воскового шаблона из матрицы (рис. 23).
Предлагаемый нами аппарат работает следующим образом. Пластину базисного воска помещают на основание устройства и, нажимая на рукоятку, получают шаблон стандартной формы и размера. Рукоятку отпускают и она, под действием пружины возвращается в исходное положение, а рычаги выдавливают полученный восковой шаблон из матрицы на основание. В конструкции предусмотрена регулировка рычагов по высоте и наклону с помощью регулировочного винта. Данное устройство позволяет изготовить 4 восковых шаблона из одной пластины базисного воска размером 80 на 180 мм, значительно облегчая процесс получения восковых заготовок.
Способ проведения динамической окклюзиографии (рационализаторское предложение № 419 от 1.02.2008), который позволяет более точно и наглядно выявлять преждевременные контакты и контролировать динамические изменения оккклюзионных взаимоотношений в процессе избирательного пришлифовывания зубов. Для получения окклюзиограммы использовали восковой шаблон, размягчали, вводили в полость рта и просили больного сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии. При этом выявлялись места преждевременных контактов. Полученную окклюзиограмму извлекали, маркировали, отмечая «ЦО-1». Затем использовали второй восковой шаблон, просили больного сомкнуть зубы в передней окклюзии и маркировали «ПО-1». Следующий шаблон использовали для выявления супраконтактов в левой окклюзии - «Л-1» и четвертый шаблон - в правой окклюзии - «Пр-1». После проведения индивидуального пришлифовывания осуществляли контроль за окклюзионными взаимоотношениями зубов. Для этого повторно изготавливали окклюзиограммы и маркировку выполняли следующим образом: «ЦО-2», «ПО-2», «Л-2», «Пр-2». В случае необходимости еще раз проводили пришлифовывание и проводили контроль с соответствующей маркировкой. Изготовленные по нашему способу окклюзиограммы объективизируют, документируют и позволяют перенести на контрольные модели выявленные нарушения функциональной окклюзии, могут храниться и служить подтверждением правильности врачебных манипуляций. Нами получено 884 восковых окклюзиограммы.
Своевременное ортопедическое лечение вывихов внутрисуставного диска и вывихов ВНЧС заключается в применении устройств, ограничивающих открывание рта. Для ограничения открывания рта, укрепления связочного аппарата и сокращения размеров суставной капсулы Ю.А. Петросов с соавт., (1996) предлагают несъемную ограничивающую шину, которая содержит: штампованные коронки, оси, шарнир, направляющие кольца, ограничитель, шплинт. Недостатками данной конструкции является то, что отдельные части шины изготавливаются в заводских условиях, а жесткое ограничение движений в сагиттальном и трансверсальном направлениях приводит к поломке частей шины и травмирует слизистую оболочку полости рта. Нами предложен аппарат, ограничивающий движения нижней челюсти в вертикальном направлении (рационализаторское предложение № 350 от 18.01.2001). При этом смещение челюсти в сагиттальном и трансверсальном направлениях не ограничиваются. Показания к применению данного аппарата: острые и хронические вывихи ВНЧС; привычные вывихи и подвывихи ВНЧС; легковправляемые и трудновправляемые вывихи внутрисуставного диска. Противопоказания: отсутствие премоляров и моляров на одной или обеих челюстях с двух сторон.
