Введение к работе
Актуальность исследования.
Повышение эффективности профилактики и лечения воспалительных заболеваний является одной из наиболее актуальных проблем в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Широкое использование антибактериальных препаратов в различных областях медицины приводит к росту числа штаммов микробов, устойчивых ко многим антибактериальным препаратам (полирезистентность) (Робустова Т.Г., 2010, 2011; Царев В.Н, 2009). Увеличивается количество атипично развивающихся, вялотекущих воспалительных заболеваний со склонностью к хронизации и рецидивированию, что, несомненно, сопровождается увеличением количества местных и общих осложнений, порой весьма серьезных и требующих сложного, многоэтапного, длительного, дорогостоящего лечения (Ушаков Р.В., 2010; Шулаков В.В., 2006, 2011). Также, немаловажной особенностью профилактики и лечения воспалительных процессов полости рта является отсутствие четких данных о возможных этиологических факторах, способных приводить к развитию воспаления. Прежде всего, следует обратить внимание, что большинство пациентов в клинике хирургической стоматологии имеют сопутствующую патологию, как следствие нарушение иммунной защиты. Нарушения иммунитета может приводить к неэффективности, как профилактического назначения традиционных антибиотиков, так и быть причиной возникновения инфекционно-воспалительных осложнений. (Агапов В.С. и соавт., 2003; Балин Д.В., 1998; Бычков А.И., 2011; Дробышев А.Ю., 1996; Лепилин А.В., 2009; Майборода И.В., 1998; Панин А.М., 2011; Перова М.Д., 2005; Терещенко А.Е., 1999; Фомичев Е.В., 1999; Ушаков Р.В., Царёв В.Н., 1997).
Современное развитие медицинской науки позволило разработать и внедрить в диагностическую практику более совершенные, информативные и достоверные методы исследования, позволяющие по-новому оценить этиологию и патогенез воспаления, уточнить некоторые неясные до недавнего времени этиопатогенетические механизмы.
Современными и перспективными являются методы исследований, позволяющие выявлять генетические маркеры микроорганизмов-возбудителей инфекционного процесса с помощью полимеразной цепной реакции (Николаева Е.Н., 2008). Сопоставление полученных данных с данными бактериологического метода исследования, позволяет доказать этиологическую роль отдельных микроорганизмов в воспалительном процессе и определить тактику антибактериальной химиотерапии. Также новым и определенно заслуживающим внимания направлением исследований является исследование провоспалительных цитокинов. Обнаружение определенных закономерностей в динамике провоспалительных цитокинов поможет лучше понимать особенности патогенеза и клинического течения воспалительных процессов челюстно-лицевой области (Ушаков Р.В., Царёв В.Н., 2004; Шаргородский Л.Г., 2001 и др.).
Внедрение перечисленных методов исследования у пациентов, подготовленных к хирургическим стоматологическим вмешательствам, а также сопоставление полученных данных с традиционными лабораторными анализами позволит по-новому оценить подходы к медикаментозной профилактике и лечению воспалительных процессов полости рта и челюстно-лицевой области.
Цель исследования.
Повышение эффективности диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе данных бактериологического и молекулярно-генетического методов исследования и с использованием современных медикаментозных средств.
Задачи исследования
1. Обосновать клинические и лабораторные показания к назначению вариантов антибактериальной терапии пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области на основании мониторинга микрофлоры операционной раны и резистентности выделенных штаммов.
2. Уточнить этиологическую роль отдельных видов микробных возбудителей воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основании выявления их генетических маркеров методами молекулярной диагностики.
3. Сопоставить результаты бактериологического выделения микроорганизмов полости рта при стоматологических хирургических вмешательствах с данными молекулярной диагностики.
4. Определить динамику параметров микробиологической обсеменённости гнойной раны при разных нозологических формах воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
5. Изучить диагностическую и прогностическую роль определения цитокинов (интерлейкины-1, 2, 4, 6) при оценке течения раневого процесса в условиях антибиотикотерапии.
6. Обосновать выбор антибактериальных препаратов для профилактики воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах в челюстно-лицевой области.
7. Определить наиболее эффективные антибактериальные препараты для лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
Научна новизна исследования.
В результате проведенной работы впервые:
разработана программа медикаментозной профилактики и лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области;
с помощью молекулярно-генетических методов исследования определены генетические маркеры возбудителей воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области;
определена этиологическая роль отдельных микроорганизмов и установлена степень их участия в развитии воспаления в полости рта и челюстно-лицевой области после проведение хирургических вмешательств;
установлено изменение содержания интерлейкинов - 1, 2, 4, 6 при развитии инфекционного воспаления челюстно-лицевой области, что подтверждает диагностическую роль определения данных цитокинов;
по данным микробиологического мониторинга каждая нозологическая форма характеризуется индивидуальной динамикой количественных параметров (на 1-е, 3-и и 7-10-е сутки послеоперационного периода), что сопряжено с ростом штаммов устойчивых к применяемым антибактериальным препаратам;
на основании проведенного исследования определены наиболее эффективные антибактериальные препараты для проведения антибиотикопрофилактики воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах челюстно-лицевой области, разработаны схемы их применения;
на основании данных исследования определены наиболее эффективные антибактериальные препараты и разработаны схемы их применения для лечения воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах челюстно-лицевой области.
Практическая значимость.
По результатам проведенного исследования для практического здравоохранения предложены алгоритмы применения антибактериальных препаратов для проведения периоперационной профилактики, а также антибактериальные препараты для комплексного лечения пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.
С целью повышения качества диагностики воспалительных процессов челюстно-лицевой области предложено использование молекулярно-генетических методов исследования для выявления генетических маркеров возбудителей воспалительных процессов.
Проведен микробиологический мониторинг операционной раны с момента проведения операции и в ранний послеоперационный период при различных хирургических вмешательствах.
Проведено изучение уровня цитокинов у пациентов в разные сроки наблюдения, что улучшает понимание патогенеза воспалительных процессов челюстно-лицевой области, а также помогает определить роль определенных цитокинов в течении воспалительных процессов челюстно-лицевой области.
Положения, выносимые на защиту.
Микробная флора операционной раны при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области существенно различается в зависимости от происхождения (источника инфицирования) и нозологической формы.
При одонтогенной природе воспалительного процесса по частоте и степени обсеменённости доминируют представители облигатно-анаэробных грам-отрицательных неспорообразующих анаэробов а также микроаэрофильных стрептококков.
При смешанном одонто- и риногенном проихождении воспалительного процесса (синуситы) более, чем у пациентов выделяли ассоциации анаэробной флоры с аэробными бактериями родов Neisseria, Moraxella, Haemophilus (53-70%).
Тест-система Mult-Ident plus (Германия) и тест-система Мультидент-5 (Россия) могут быть использованы в диагностике одонтогенных воспалительных процессов с целью выявления агрессивных видов бактерий. Сопоставление результатов бактериологического выделения микроорганизмов с данными молекулярных исследований позволяет обосновать целесообразность применения молекулярных методов исследования для экспресс-диагностики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
Снижение уровней интерлейкина-1 без изменения содержания противовоспалительных цитокинов, при развитии инфекционного воспаления челюстно-лицевой области, подтверждает диагностическую роль определения цитокинов при оценке течения раневого процесса в условиях антибиотикотерапии.
Количественная обсеменённость раны является высокой (от 104 КОЕ до 107 КОЕ). По данным микробиологического мониторинга каждая нозологическая форма характеризуется индивидуальной динамикой количественных параметров (на 1-е, 3-и и 7-10-е сутки послеоперационного периода), что сопряжено с ростом штаммов устойчивых к применяемым антибактериальным препаратам.
Наиболее эффективными антибактериальными препаратами для профилактики воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах в челюстно-лицевой области являются цефепим, цефтибутен, левофлоксацин.
Наиболее эффективные антибактериальные препараты для лечения воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах в челюстно-лицевой области: цефепим, амоксиклав, левофлоксацин, доксициллин
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, а также кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ.
Результаты работы также внедрены в практику хирургического отделения клинико-диагностического центра МГМСУ, а также в практику Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.
Материалы диссертации используются в учебном процессе для студентов 3-4 курса, интернов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, а также кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии.
Внедрен в практику кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ набор реактивов Mult-Ident plus (Германия) для выявления 6 видов бактерий на основе молекулярно-генетических методов исследования - Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum/ periodonticum, Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum, Eikenella corrodents, Capnocytophaga sp. (S.gingivalis, C. ochraces, C.sputigena).
Получен патент РФ на изобретение №2415671 от 10.04.2011г. «Способ лечения воспалительных осложнений у пациентов при амбулаторных хирургических операциях». Соавт. Панин А.М., Царёв В.Н., Ахмедов Г.Д.
Личный вклад автора.
Провел обследование и лечение 418 пациентов с различными инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и подготовленных к хирургическим стоматологическим вмешательствам. Принимал участие в микробиологических и молекулярно-биологических исследованиях направленных на выявление микробной флоры операционной раны. Освоены методики хирургических вмешательств, при воспалительных процессах челюстно-лицевой области. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем освоены методы анаэробного культивирования бактерий, определение чувствительности к антибактериальным препаратам, иммуноферментный анализ, молекулярные методы (ДНК-гибридизация, полимеразная цепная реакция).
Апробация работы.
Основные положения диссеретационной работы доложены и обсуждены на:
- Конференции «Здоровье столицы», Москва, 2008
- Конференции «Современные технологии в стоматологии», Саратов 2008
- Международном конгрессе по инфекционным болезням. Куала-Лумпур, Малайзия, 2008
- Конференции «Дентал-Ревю», Москва – 2009
- XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2010.
- Конференции «Современные технологии в стоматологии», Саратов 2010
- На совместном заседании сотрудников кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников №2 ФУВС МГМСУ, Кафедры реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО МГМСУ, а также сотрудников Научно-исследовательского медицинского стоматологического института МГМСУ.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 41 научная работа, в том числе 1 учебное пособие. 19 научных работ опубликованы в научных изданиях, рекомендованных ВАК МО, в том числе 1 патент РФ и 1 монография.
Объем и структура диссертации.
Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 263 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 84 рисунками и содержит 29 таблиц. Список литературы включает 199 отечественных и 117 иностранных источников.
![Этиологическая диагностика и оптимизация лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе определения генетических маркеров микроорганизмов возбудителей [Электронный ресурс]](/i/i/4393/188529.png "Этиологическая диагностика и оптимизация лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе определения генетических маркеров микроорганизмов возбудителей [Электронный ресурс] Алексеева Юлия Владимировна")
