Этиологическая диагностика и оптимизация лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе определения генетических маркеров микроорганизмов возбудителей [Электронный ресурс] Алексеева Юлия Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

Глава. 1 Обзор литературы .

1.1 Этиологическая роль микробных возбудителей в развитии одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и хронического травматического остеомиелита нижней челюсти .

1.3 Методы микробиологической диагностики анаэробных воспалительных процессов. 21

1.4 Принципы проведения антибактериальной терапии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. 31

Глава. 36 Материалы и методы исследования .

2.1 Характеристика больных . 36

2.2 Клинический метод обследования больных . 41

2.3 Рентгенологический метод обследования больных. 42

2.4 Лабораторные методы диагностики. 42

2.5 Бактериологический метод исследования с использованием техники анаэробного культивирования. 43

2.6 Молекулярно-генетические методы диагностики. 44

2.7 Метод определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. 48

2.8 Методы статистической обработки результатов. 48

Глава.3 Диагностика и лечение больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти на основании клинических и микробиологических методов исследования . 49

3.1 Результаты клинического обследования больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти . 49

3.2 Результаты сравнительного выделения анаэробных возбудителей бактериологическим и молекулярно-генетическим методами. 65

3.3 Обоснование тактики лечения пациентов с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти на основании результатов изучения чувствительности к антибиотикам традиционным методом и с помощью ПЦР. 76

Заключение (обсуждение результатов). 86

Выводы. 97

Практические рекомендации. 98

Список литературы. 100

• Этиологическая роль микробных возбудителей в развитии одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и хронического травматического остеомиелита нижней челюсти
• Характеристика больных
• Клинический метод обследования больных
• Результаты клинического обследования больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти

Введение к работе

Актуальность проблемы. Анализ литературы за последнее десятилетие указывает на высокую актуальность проблемы профилактики, диагностики и лечения гнойной инфекции в стоматологии (М.Э.Мухсинов 1989, Т.Г.Робустова и соавт. 1995, В.В.Шулаков 1995, А.Ю.Дробышев 1996, Р.В.Ушаков, В.Н.Царев 1997, Д.В.Балин 1998, В.В.Платонова 1999, Н.В.Шабанова 1999, А.Е.Терещенко, В.С.Агапов и др. 2000, Д.Е.Суетенков 2000, А.Г.Шаргородский 2001, M.A.Gosney et al. 1999, S.E.Lieblich, J.F.Piecuch 2000, E.Palacios, G.Valvassori 2001 и т.д.).

В большинстве научных публикаций сообщается о тенденции к увеличению частоты возникновения воспалительных заболеваний мягких тканей лица и челюстных костей (Ю.С.Захаров 1987, А.А. Левенец и соавт. 1988, А.М.Солнцев, А.А. Тимофеев 1989, Т.Г. Робустова, М.А.Губин и др. 1995, Н.Н.Бажанов, В.А.Козлов и др. 1997, В.С.Агапов и др. 1998). Среди них особое место занимают одонтогенные флегмоны, как наиболее тяжелые заболевания, и хронические травматические остеомиелиты, часто приводящие к формированию дефектов и деформаций, сопровождающиеся функциональными и эстетическими нарушениями.

Изучению этиологической роли микробных возбудителей в развитии этих инфекционно-воспалительных заболеваний уделяется большое внимание исследователей (А.Ю.Миронов, Е.П.Пашков 1986, М.Э.Мухсинов 1990, Р.В.Ушаков 1992, В.Н.Царев 1994, Л.В.Райнаули, А.Г.Шаргородский 1998, М.Т.Александров, А.И.Шейхалиев 2000, P.Bux, A.Mosca et al 1996, X.Li, L.Tronstad et al 1999, T.Kuriyama et al 2000).

Современные методы бактериологической диагностики позволили выявить, что определяющими в этиологии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области являются облигатные неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (В.И.Кочеровец и др. 1982, Я.М.Биберман и др.

1991, Р.В.Ушаков, В.Н.Царев 1997, М.А.Губин и др. 1998, С.В.Тарасенко и др. 2000, Д.Е.Суетенков 2000, P.Bux, A.Moska et al. 1996, T.Kuriyama et al. 1997, G.K.Sandor et al. 1998). Являясь условно-патогенными, эти микроорганизмы имеют такие свойства, как высокая адаптационная способность и устойчивость к большинству традиционных антибактериальных препаратов. В то же время, многие представители этой группы имеют широкий набор факторов вирулентности. При нарушении естественного баланса «организм-микроб» анаэробы проникают через тканевые барьеры, вызывая воспалительные процессы, иногда с летальным исходом (S.Finegold L985-90,1.Brook 2000).

Существующие микробиологические методы диагностики анаэробной инфекции основаны на классических методах высевания микроорганизмов на специальных питательных средах с последующей их родовой и видовой идентификацией и определением их чувствительности к антибиотикам. Эти методы имеют ряд недостатков: долгосрочность (5-7 дней), необходимость использования большого количества питательных сред, наличия специальных условий культивирования и транспортировки, высокая вероятность неправильной идентификации микроорганизмов (А.А.Бажанов 1985, М.И.Кузин 1989, A.Quayleetal 1987).

В последнее время к традиционным микробиологическим методам лабораторной диагностики заболеваний воспалительного характера добавились новые, основанные на использовании молекулярно-генетических технологий. Применение этих методов в практической лабораторной диагностике в немалой степени стало, возможным благодаря созданию в середине 80-х годов XX столетия процесса искусственного многократного копирования ДНК, в настоящее время известного как полгтеразная цепная реакция (ПЦР) (И.Г.Дубинина, С.Н.Щербо 1997, Л.В.Лопухов, М.В.Эйделынтейн 2000, Б.Дж. Маккреди, Д.А.Чимера 1999, F.R.Cockerill III 1999).

Универсальность, высокая чувствительность, возможность выявлять единичные молекулы ДНК возбудителей в течение нескольких часов сделали метод полимеразной цепной реакции идеальным для решения различных задач клинической диагностики, таких как прямое обнаружение и идентификация возбудителей инфекционных заболеваний.

Работ, непосредственно посвященных диагностике воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области методом полимеразной цепной реакции, в изученной литературе не встречалось.

Все вышеизложенное обусловливает актуальность настоящего исследования, посвященного изучению проблем этиологической диагностики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Цель исследования: совершенствование этиологической диагностики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и коррекция лечения больных на основании данных молекулярно-генетических и клинико-бактериологических исследований.

Задачи исследования.

1. Уточнение этиологической роли отдельных микробных возбудителей у больных с одонтогенными флегмонами и хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти с помощью полимеразной цепной реакции.

2. Проведение сравнительной оценки эффективности диагностики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области классическим бактериологическим и молекулярно-генетическим методами.

3. Выявление лекарственной устойчивости у возбудителей воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с применением бактериологического исследования, полимеразной цепной реакции, обратной гибридизации ДНК.

4. Оценка информативности показателей полимеразной цепной реакции, ее специфичности при выявлении анаэробных возбудителей воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

5. Формулировка новых подходов к проведению антибактериальной терапии на основании данных бактериологического и молекулярно-генетического исследований, выделение наиболее значимых препаратов.

Научная новизна.

Впервые на основании изучения данных полимеразной цепной реакции выявлены наиболее вирулентные микроорганизмы (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Actinobacillus actinomycetemcommitans и Treponema denticola) при одонтогенных флегмонах челюстно-лицевой области и хронических травматических остеомиелитах нижней челюсти.

Впервые проведено сравнение результатов этиологической диагностики одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и хронических травматических остеомиелитов нижней челюсти по данным молекулярно-генетического и бактериологического методов.

Полученные результаты позволили скорректировать антибактериальное лечение и разработать показания для назначения конкретных антибактериальных препаратов.

Практическая ценность.

В работе показана возможность применения полимеразной цепной реакции (ПЦР) с помощью тест-системы Mikro Dent в диагностике одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и хронических травматических остеомиелитов нижней челюсти. Это позволило сократить сроки и повысить эффективность миробиологического исследования с целью выявления этиологически значимого микробного возбудителя.

Важное практическое значение имеют, разработанные в результате комплексного микробиологического исследования с помощью ПЦР и бактериологического методов, схемы антибактериальной терапии одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и хронических травматических остеомиелитов нижней челюсти. Применение данных антибиотиков в комплексном лечении выше названных воспалительных заболеваний позволило ускорить процесс выздоровления таких больных, свести к минимуму возможность возникновения осложнений и дальнейшего развития заболевания.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Полимеразная цепная реакция отличается от традиционного бактериологического метода более высокой чувствительностью и специфичностью и дает возможность точно идентифицировать патогены для которых не разработаны или затруднены методы культивирования (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Actinobacillus actinomycetemcommitans и Treponema denticola).

2. Полимеразная цепная реакция позволяет значительно сократить сроки микробиологического исследования и определить конкретного; вирулентного возбудителя в течение рабочего дня, то есть за 6-8 часов.

3. Выявление лекарственной устойчивости у возбудителей воспалительных., заболеваний с применением бактериологического исследования и полимеразной цепной реакции позволяет определить наиболее оптимальные схемы антибактериальной терапии в зависимости от характера микробного агента и патологии челюстно-лицевой области.

4. Комплексная антибиотикотерапия обладает высокой терапевтической эффективностью и позволяет ускорить очищение гнойной раны и сократить сроки лечения больных.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждались на 4-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке», Москва 23-25 мая 2003 года, IX международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург 25-27 мая 2004 года, а также на совместном заседании кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФКПС, микробиологии, детской челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии и патологической физиологии стоматологического факультета МГМСУ.

Объем и структура диссертации.

Текст диссертации изложен на 116 страницах компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками и 9 таблицами. Список литературы содержит 173 источника из них 112 отечественных и 61 зарубежных авторов.

Список научных трудов опубликованных по теме диссертации

1. Методы уточнения этиологической роли отдельных микроорганизмов при ; воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области // Учредительный съезд Национальной Ассоциации работников стоматологического образования. Российский научный форум с международным участием: «Стоматология нового тысячелетия». - М., 2002 г. - С.85. Алексеева Ю.В., Шулаков В.В., Царев В.Н., Агапов B.C.

2. Перспективы применения молекулярно-генетических методов исследований в диагностике острых и хронических воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии. Сборник науч. трудов. - Москва-Краснодар: «Советская Кубань», 2002. - С. 156 - 157. Шулаков В.В., Царев В.Н., Агапов В.С, Алексеева Ю.В.

3. Полимеразная цепная реакция в диагностике и лечении гнойно- воспалительных лицевой хирургии и нейропатологии // Материалы 4-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии» 11-14 сентября 2002г. - М., 2002. - С.84. Царев В.Н., Агапов B.C., Алексеева Ю.В.

4. Применение полимеразной цепной реакции в диагностике воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Науч. труды 4-й Международ, науч.- практ. конф. «Здоровье и образование в XXI веке» 23-25 мая 2003г. - М.,2003. — С.38. Алексеева Ю.В., Царев В.Н., Агапов B.C., Шулаков В.В.

5. Молекулярно-генетические методы в диагностике воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Перспективы развития последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные вопросы стоматологии: материалы науч.-практ. конференции посвящ. 15-летию образования стоматологического факул. РМАПО. - М. 2003.- С.274 - 276. Алексеева Ю.В., Шулаков В.В., Царев В.Н., Агапов В.С

6. Применение молекулярно-генетических методов исследования в диагностике гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Стоматология для всех. - 2004. - №2. - С. 46 - 49. Николаева Е.Н., Царев В.Н., Алексеева Ю.В., Агапов B.C.

7. Молекулярно-генетические методы в диагностике воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Новые технологии в стоматологии: материалы IX Между народ, конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов 25-27 мая 2004г. - Санкт-Петербург, 2004. - С. 19-20. Алексеева Ю.В., Царев В.Н., Агапов B.C., Шулаков В.В.

Особую благодарность автор выражает своим научным руководителям д.м.н., профессору кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС МГМСУ Виталию Сергеевичу Агапову, д.м.н., профессору, заведующему кафедрой микробиологии МГМСУ Виктору Николаевичу Цареву, к.м.н., доценту кафедры микробиологии МГМСУ Елене Николаевне Николаевой, к.м.н., заведующему 2-го стоматологического отделения 36 ГКБ Ата Иламановичу Оразвалиеву и всем сотрудникам этого отделения за оказанную помощь в выполнении работы.

Этиологическая роль микробных возбудителей в развитии одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и хронического травматического остеомиелита нижней челюсти

Несмотря на совершенствование методов профилактики и лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, имеется четкая тенденция к увеличению числа таких больных. По данным разных авторов количество больных, госпитализированных в челюстно-лицевые стационары по поводу флегмон, колеблется от 27 до 70% (А.П.Колесов и др. 1989, Т.К.Супиев 1994, Ю.И.Бернадский 1998, А.Г.Шаргородский 2000).

Даже в настоящее время отмечается увеличение числа тяжелых форм данной патологии и грозных осложнений - одонтогенного медиастенита, тромбоза синусов твердой мозговой оболочки, менингита, сепсиса, иногда с летальным исходом (Т.Г.Робустова и др. 1995, О.А.Егорова 2000, M.A.Gosney et al. 1999, H.Sakamoto et al. 2000).

Причин учащения случаев госпитализации больных по поводу флегмон челюстно-лицевой области множество. С одной стороны-это несвоевременное и некачественное лечение кариеса и его осложнений, недостаточность должной разъяснительной работы с населением по поводу важности лечения и сохранения зубов (Н.Н.Бажанов и др. 1997, Ю.И.Бернадский 1998, В.В.Платонова 1999). С другой стороны — это сенсибилизация организма антигенами (микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности), снижение антиинфекционной реактивности организма и повышение вирулентности резидентной микрофлоры под влиянием нерационального применения антибиотиков и других лекарственных препаратов, увеличение числа больных с общесоматическими заболеваниями (Н.Н.Бажанов и др. 1985, А.М.Солнцев и др. 1989, Л.С.Страчунский и др. 2000).

Вероятность возникновения флегмон челюстно-лицевой области зависит от предпосылок эндогенного и экзогенного характера. К причинам эндогенного характера относятся состояние иммунитета и факторов неспецифической защиты. Обязательным фактором экзогенного характера является инфекция, попадающая через верхушку корня зуба в периодонт.

В течение длительного времени ведущая роль в этиологии одонтогенных флегмон отводилась пиогенной аэробной и факультативной анаэробной микрофлоре: стафилококкам и стрептококкам. При этом моноинфекции составляли абсолютное большинство, а количество стерильных посевов доходило до 35,7% (Н.Н.Бажанов и др. 1984, Л.П.Жданова и др. 1986, А.А.Левенец, С.М.Шувалов 1987, М.Э.Мухсинов 1991, Andra et al. 1985). По данным этих исследователей удельный вес стафилококка достигал 69%. Авангардная роль этого микроорганизма обусловлена все усиливающейся вирулентностью и патогенностью, а так же способностью быстро вырабатывать фаготипы, стойкие к воздействию современных .антибактериальных препаратов (В.В.Платонова 1999). Однако, с точки зрения многих современных сследователей имеет место гипердиагностика факультативно-анаэробной кокковой микрофлоры (Р.В.Ушаков 1992, В.Н.Царев, А.В.Куракин 1992, Ю.И.Бернадский 1998).

В последние годы, благодаря развитию новых микробиологических методов с использованием техники анаэробного культивирования, произошли изменения во взглядах на видовой состав микрофлоры гнойных ран челюстно-лицевой области. Оказалось, что определяющую роль в развитии флегмон играют не монокультуры, а ассоциации облигатных неспорообразующих анаэробов с факультативными анаэробными и аэробными микроорганизмами (Н.Н.Бажанов и др. 1996, Р.В.Ушаков, В.Н.Царев 1997, М.А.Губин, Ю.М.Харитонов 1998, S.M.Finegold 1982, J.G.Hunter et al. 1996, G.K.Sandor et al. 1998). По данным В.Н.Царева и Р.В.Ушакова (1997) на долю облигатных анаэробных бактерий приходится 79% микробной флоры при флегмонах челюстно-лицевой области, в то время, как стафилококк высевается лишь в 15% случаев, а стрептококк в 6%.

Облигатные анаэробные микроорганизмы являются представителями нормальной микрофлоры слизистой оболочки полости рта, глотки, протоков слюнных желез, их обнаруживают в составе зубной бляшки. На поверхности зубов концентрация бактерий составляет 101 -1011 ю л/мл, концентрация

бактерий в соскобе с десны равна 10 -10 к: л/мл с преобладанием анаэробов в соотношении 1000:1 (G.Evaldson et al. 1982).

При снижении реактивности макроорганизма, нарушениях местного кровообращения происходит дисбаланс в отношении организм - микроб и микроорганизмы проникают через тканевые барьеры, вызывая при этом воспалительные процессы челюстно-лицевой области. Одним из важных факторов, способствующих началу воспалительного процесса, является повышение суммарного повреждающего фактора - вирулентности микрофлоры (А.И.Воложин и др. 1998).

Характеристика больных

Работа основана на наблюдении и лечении 38 больных с флегмонами челюстно-лицевой области и хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти различной локализации и распространенности. По нозологическому признаку мы разделили всех больных на две группы. i группа.; Количество больных с флегмонами составило 21 человек: 12 мужчин и 9 женщин в возрасте от 25 до 62 лет. Распределение больных с флегмонами в зависимости от возраста представлено в таблице 1. 2! : группа; Количество больных с хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти составило 17 человек: 14 мужчин и 3 женщины в возрасте от 27 до 49 лет. По возрасту мы разделили больных по тому же принципу, что и при флегмонах, т. е. до 35 лет и старше 35 лет. Эти данные представлены в таблице 1. Все флегмоны были одонтогенными: у 18 больных причиной развития воспаления явилось обострение хронического периодонтита, у 2 -затрудненное прорезывание 38, 48 зубов. В основном, первичный очаг воспаления локализовался в области нижней челюсти (19 человек). Воспалительный процесс занимал одно клетчаточное пространство у 15 человек, два клетчаточных пространства у 5 человек, более двух - у 1 человека. Всех больных с флегмонами челюстно-лицевой области в зависимости от клинических проявлений заболевания, субъективных ощущений, характера течения воспалительного процесса, а также данных лабораторных исследований разделили на 2 подгруппы. [Ї;подгруппу составили 9 больных с нормергическим типом течения воспалительного процесса. У 8 больных флегмона была локализованной, т. е. занимала пределы одной анатомической области; и у одного больного в пределах двух анатомических областей. 2 подгруппу составили 11 больных с гипергическим типом течения воспаления. Флегмона, занимающая одну анатомическую область диагностирована у 4 больных, распространенная на две области - у 7 больных. Кроме того мы наблюдали одного больного с гиперергическим течением воспалительного процесса. У этого больного одонтогениая флегмона занимала три анатомических области. Примечание: — кроме того наблюдали одного больного с гиперергическим течением воспаления. Все пациенты были без видимой сопутствующей патологии внутренних органов. Они поступали в стационар в экстренном порядке. Общее состояние больных расценивали, в основном, как удовлетворительное (16 человек) и средней тяжести (4 человека). У больного с гиперергическим течением воспаления общее состояние было тяжелым. При поступлении проводили клиническое и рентгенологическое обследование: выясняли локализацию и распространенность воспалительного процесса; определяли причинный зуб, если до момента поступления зуб не был удален в другом лечебном учреждении. Под внутривенным наркозом проводили вскрытие гнойного очага с ревизией клетчаточных пространств и адекватным дренированием, удаляли причинный зуб. Во всех случаях флегмоны были вскрыты наружным доступом и не сообщались с полостью рта во избежание искажения результатов микробиологического исследования. Всем больным назначали комплекс лечебных мероприятий: антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, гипосенсибилизирующие препараты, витамины, симптоматическую и физиотерапию. В первой фазе раневого процесса использовали осмотически активные мази на водорастворимой основе («Левомеколь», «Диоксиколь»). Мазями пропитывали марлевые турунды и вводили в рану. Во второй фазе принимали меры по защите грануляций от травмы. С этой целью использовали препараты в форме пенного аэрозоля («Гипозоль», «Диоксизоль», «Суйодвизоль»). По показаниям проводили гипербарическую оксигенацию (у 1 больного).

Клинический метод обследования больных

Антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, гипосенсибилизирующие препараты, витамины, симптоматическую и физиотерапию. В первой фазе раневого процесса использовали осмотически активные мази на водорастворимой основе («Левомеколь», «Диоксиколь»). Мазями пропитывали марлевые турунды и вводили в рану. Во второй фазе принимали меры по защите грануляций от травмы. С этой целью использовали препараты в форме пенного аэрозоля («Гипозоль», «Диоксизоль», «Суйодвизоль»). По показаниям проводили гипербарическую оксигенацию (у 1 больного). Р больных 2 группы (с хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти) у 14 человек патологический процесс локализовался в пределах зубного ряда, причем наиболее часто в области тела нижней челюсти на уровне моляров, у 3 больных очаг локализовался в области ветви. Это объясняется двумя причинами. Во-первых, переломы нижней челюсти наиболее часто возникают на уровне моляров и премоляров. Во-вторых, в этой области, как правило, локализуются очаги хронической одонтогенной инфекции, что создает благоприятные условия для развития травматического остеомиелита. Распределение больных в зависимости от локализации патологического процесса представлено в таблице 3. Больные поступали в клинику в плановом порядке, когда воспалительный процесс уже достоверно принял хронический характер. Общее состояние больных расценивалось как удовлетворительное. У всех больных свищевые ходы открывались на коже. В дооперационном периоде проводили промывание свищевых ходов из шприца с затупленной иглой раствором хлоргексидина биглюконата 0,06%. Общее лечение у этих больных заключалось в назначении 10 дневного курса метилурацила по 0,5г 3 раза/день, витаминотерапии. По мере того, как секвестры были сформированы, что определялось рентгенологически и при зондировании, больных госпитализировали. В плановом порядке проводили оперативное вмешательство - секвестрэктомию наружным доступом по общепринятым правилам. После удаления секвестров, хирургической обработки костной раны у 10 больных отломки были репонированы титановыми минипластинами с шурупами, удерживающими фрагменты в правильном положении. В послеоперационном периоде повторно назначали курс метилурацила, антибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры, а также витаминотерапию гипосенсибилизирующую, симптоматическую и физиотерапию. Клинические методы оценки течения воспалительного процесса включали местные и общие показатели. При этом тщательно изучались жалобы и анамнез заболевания. При одонтогенных флегмонах обращали внимание на предшествующие воспалительные заболевания твердых и мягких тканей зуба и десны - множественный кариес и его осложнения, гингивит, парадонтит, характер и качество предшествующего лечения, возможные причины, которые могли послужить пусковым механизмом для обострения хронического периодонтита. При хроническом травматическом остеомиелите обращали внимание на время обращения к врачу после полученной травмы, наличие зуба в линии перелома, время, способ и качество иммобилизации костных фрагментов. В основу деления больных по типам воспалительной реактивности, с целью объективизации клинических данных, были положены критерии разработанные В.Н.Царевым (1994), Т.Г.Робустовой (1995), В.В.Шулаковым, В.В.Агаповым (1994, 1999). Для этого, оценивали общее состояние больного: температурную реакцию, объем и локализацию поражения, размер инфильтрата и отека, наличие и выраженность болевого синдрома, степень и характер функциональных нарушений, а также показатели лабораторных методов исследований. Во время операции оценивали количество и характер экссудата. В послеоперационном периоде оценивали выраженность и сроки гноетечения, сроки появления грануляций, общие сроки заживления ран. Рентгенологическое исследование является важнейшим методом распознания посттравматических осложнений. Наиболее ранние признаки посттравматического остеомиелита на снимках могут быть обнаружены уже через 4-8 дней от начала заболевания (Н.А.Рабухина, А.П.Аржанцев 1999). Для этого выполняли рентгенограммы нижней челюсти в прямой и боковой проекциях, ортопантомограммы, дентальные рентгенограммы. Исследование проводилось в день поступления больных, далее один раз в 7-8 дней до момента формирования секвестров. Затем в раннем послеоперационном периоде (5-е и 15-е сутки) с целью контроля качества операции, потом через 1 и 6 месяцев для оценки регенерации костной ткани. При флегмонах рентгенологическое обследование проводили для выяснения этиологического фактора заболевания.

Результаты клинического обследования больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти

Клиническая картина флегмон челюстно-лицевой области и хронических травматических остеомиелитов нижней челюсти разнообразна и проявляется как рядом общих расстройств, так и местными изменениями, во многом обусловленными локализацией и распространенностью очага воспаления.

Все больные (с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области) были разделены по типу течения воспаления на 2 подгруппы.

Г_подгруппу_ ботьных (с нормергическим типом течения воспаления) составили 9 человек. У 8 больных флегмона носила локализованный характер (в пределах одной анатомической области). Общее состояние этих больных расценивалось как удовлетворительное. У 1 больного флегмона распространялась на две анатомические области. Общее состояние этого больного было средней тяжести.

Из анамнеза следовало, что давность заболевания у больных этой группы с момента появления первых клинических признаков: припухлость, боль самопроизвольная или при дотрагивании, нарушение функций - составляла 2— З дня. В течение этого времени воспалительный процесс прогрессировал, симптомы усиливались. Болевой синдром у 6 больных был выражен умеренно или незначительно, боли усиливались при пальпации. Выраженный болевой синдром наблюдался у 3 человек. Степень нарушения функций (глотания, жевания, открывания рта) зависели от локализации и выраженности воспалительного процесса. Температурная реакция у больных этой группы была в основном в пределах 37,5-38,2С, лишь у одного больного повышалась до 38,7С. Выраженные клинические симптомы интоксикации (нарушение сна, общее недомогание, головная боль, озноб, потеря аппетита) наблюдались у одного больного с флегмоной, распространявшейся на два клетчаточных пространства.

Местно определялся болезненный инфильтрат с умеренно выраженным перифокальным отеком. Границы инфильтрата определялись довольно четко. Кожа над инфильтратом была умеренно гиперемированна, в складку не собиралась. В большинстве случаев отчетливо определялся симптом флюктуации. Во время вскрытия гнойного очага и в течение первых суток после операции у 5 больных из раны выделялось умеренное количество гноя, у 3 больных отмечалось обильное гнойное отделяемое, и у 1 больного - было скудное. Местные деструктивные изменения были незначительными. В течение первых часов после операции размеры инфильтрата не изменялись или Рис.3 Больная Ю. 3 I год. История болезни №248. Госпитализирована в клинику 14.02.02г с жалобами на головную боль, чувство недомогания, повышенную температуру тела, болезненную припухлость подчелюстной области справа. Считает себя больной с 11.02.02г, когда после появления боли в области 46 зуба, к вечеру этого дня отметила повышение температуры тела до 37,9С. На следующий день, 12.02.02, обратилась в поликлинику по месту жительства, где был удален «причинный зуб», сделан внутриротовой разрез. Назначено противовоспалительное лечение. В дальнейшем заметного улучшения на фоне проводимой терапии не наблюдала, после повторного обращения к врачу-стоматологу была направлена на стационарное лечение. При поступлении в стационар 2-го челюстно-лицевого отделения 36 ГКБ общее состояние больной расценивалось как удовлетворительное, температура тела 38,0С. Объективно: выраженная асимметрия лица за счет коллатерального отека щечной области и передней поверхности шеи, воспалительного инфильтрата мягких тканей в области тела нижней челюсти и поднижнечелюстной области справа. Кожные покровы ги перем ированы, в складку не собираются, пальпация инфильтрата резко болезненная, в центре инфильтрата — флюктуация. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации. Сердце - ритм правильный, тоны приглушены. Пульс - 104 уд./мин. АД- 130/80 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выходит за края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Изменения со стороны гемограммы при поступлении (15.02.02г.): Эр -4,0-10/л, НВ - 106 г/л, Л - 11,4-10%, п/я- 12%, с/я - 82%, л - 2%, м - 4%; СОЭ - 20 мм/ч. Общий анализ мочи: Л — 4-5 в поле зрения, белка нет. В результате микробиологического исследования выделялись представители патогенной анаэробной микрофлоры, преимущественно P. anaerobius, P. intermedia, Fusobacterium spp. в ассоциации со S. aureus. С помощью ПЦР выявлена ДНК P. gingivalis и P. intermedia. Клинический диагноз: одонтогенная флегмона поднижнечелюстной области справа.

Похожие диссертации на Этиологическая диагностика и оптимизация лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе определения генетических маркеров микроорганизмов возбудителей [Электронный ресурс]

Оптимизация комплексного лечения воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области путем сочетанного применения радиоволнового воздействия и перфторанаШвылева Ольга Сергеевна

Лечение воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области на основе низкочастотного ультразвука и перфторанаВласова Ольга Сергеевна

Повышение эффективности диагностики и лечения больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области на основе лазерно-флюоресцентных технологий в условиях стоматологической поПопов, Сергей Николаевич

Оптимизация диагностики и лечения стоматологических заболеваний у студентовГолубь, Анна Аркадьевна

Особенности развития, клинического течения и лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у женщин репродуктивного возрастаМингазаева Альфия Закреевна

Комплексное лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей с включением антиоксидантовКурбанов, Шамнрза Шарасулович

Атипично текущие и хронические гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. Диагностика, лечение и профилактикаФомичев, Евгений Валентинович

Клиника, диагностика и лечение острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей раннего возрастаХахалкина, Лидия Константиновна

Применение конкурентной бактериотерапии в лечении одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (клинико-экспериментальное исследование)Виноградов, Сергей Юрьевич

Комплексное лечение больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области с использованием современных перевязочных материалов и физических факторов воздействияМалыченко Нелли Всеволодовна